Copia di Layout 1 - Aogoi | Aogoi · della comunicazione del rischio sia in ostetricia che in...

Organo Ufficiale dell’Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani

4 l’appuntamento annuale dei ginecologi italianiÈ stato un anno intenso, ricco di novità, buone e meno buone

8 il contributo del ministro della salute La futura madre ha bisogno di sapere che il Servizio sanitario è dalla sua parte

11 anteprima CongressoNel vivo degli argomenti

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2018

nUmeRospeCiale

CongResso2018MEDICINA

DELL’EVIDENZA E SFIDE FUTURE

Roma 28-31 ottobRe 201893° CongResso nazionale sigo58° CongResso nazionale aogoi25° CongResso nazionale agUi

Materiale destinato agli operatori sanitari. Vietata la diffusione al pubblico.

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dal 28 al 31 ottobre si terrà a Roma ilcongresso nazionale, un’occasioned’incontro tra le varie anime dellaginecologia Italiana eun’opportunità per riflettere sullanostra professione.anni fa discutemmo se nell’era delweb avesse ancora sensomantenere un appuntamento comequesto e la conclusione fu che era sìimportante perché incontrarci,confrontarci, conoscere esperienzediverse dalle nostre è una ricchezzache può garantire solo unostrumento come il congressonazionale che ci consente dicondividere aule, ore di ascolto,discussione vera, contatto.donna, salute, benessere: medicinadell’evidenza e scelte future.Già il titolo mostra il programma chelo sottende: l’obiettivo ambizioso èquello di coniugare piùsfaccettature della salute delledonne, che necessita di approccioclinico, di tecnologie sempre piùavanzate ma anche dellaconsapevolezza che salute ebenessere costituiscono un binomioindissolubile che passa attraversoaspetti sociali ed etici ma cherispecchia anche il ruolo e leopportunità che le donne rivestononella società: donne al centro,dunque, ma accanto a loro la nostraprofessione, con una particolareattenzione alla formazione e all’appropriatezza delle cure e allapersonalizzazione di esse.

si parlerà dunque di molti aspettidella salute delle donne e del lorobenessere: temi caldi restano lamultidisciplinarietà, il bisogno diricostituire un rapporto di fiducia tramedico e donne attraverso glistrumenti che possiamo avere adisposizione, come ad esempio ilrischio clinico e l’analisi dei “nearmiss”, ovvero errori sfiorati.ma parleremo anche di risorse e dicome “fare meno e fare meglio”,della crisi della nostra professione,della comunicazione del rischio siain ostetricia che in ginecologia, dellenuove sfide che la genetica ci staponendo, e di prevenzione. nellaprima giornata sarà possibileseguire live session chirurgiche cherappresentano sempre una grandeattrattiva offrendo la possibilità diseguire da vicino interventi eseguitiin diretta.le novità sono uno spazio dedicato aquelle che abbiamo chiamato “mainsession”: uno spazio nel quale sitratteranno argomenti che siritengono innovativi e rilevanti e chesi terranno in plenaria senza altresessioni contemporanee.Questo ha lo scopo di nondisperderci su temi scottanti e difavorire la partecipazione di tuttinell’ascolto di essi.l’altra grande sfida è stata nonseparare temi ospedalieri datematiche territoriali ma diaffrontare ogni tematica vedendolada entrambe le prospettive: questo

nella consapevolezza che unacomponente non può fare a menodell’altra, sia per la sostenibilità delnostro sistema sanitario che,soprattutto, per un offerta di saluteche risponda a criteri di qualità ecompetenza.Infine lo spazio dedicato allaformazione: in apertura verrannotrattati una serie di argomenti conlezioni didascaliche in modo dapotere offrire una concretaopportunità di formazione dariportare nel nostro quotidianolavoro con le informazioni “evidencebased” più aggiornate.saranno poi presentati i gruppi distudio istituiti all’interno della sIGo,che porteranno indicazioni eprogetti ai quali sarà possibilepartecipare, concordandone lemodalità.Insomma un’offerta ricca che ciauguriamo vada incontroall’aspettative dei nostri colleghi: unconvegno in continuità con iprecedenti con uno sguardo rivoltoal futuro.augurandoci che questaimpostazione possa incontrarel’interesse di tutti i professionistiche ruotano intorno all’ampioarcipelago ostetrico-ginecologico, viaspettiamo numerosi a Roma 2018.

Pierluigi Benedetti PaniciValeria DubiniMaria Giovanna SalernoCo-Presidenti del Congresso

numero 4 - 2018anno XXIX

Presidenteelsa Viora

Comitato ScientificoClaudio CresciniGiovanni monniPasquale PirilloCarlo sbiroliVito trojanosandro Viglino

Direttore ResponsabileCesare FassariCoordinamento Editorialearianna albertiemail: [email protected]

Editore edizioni HealthCommunication Pubblicitàedizioni HealthCommunication via Vittore Carpaccio, 1800147 Roma

StampastRpressPomezia - RomaAbbonamentiannuo: euro 26. singola copia: euro 4Reg. trib. di milano del 22.01.1991 n. 33Poste Italiane spa -spedizione in abbonamentopostale 70% - dcb - RomaFinito di stampare: ottobre 2018tiratura 8.000 copie.

la riproduzione e laristampa, anche parziali, diarticoli e immagini delgiornale sono formalmentevietate senza una preventivaed esplicita autorizzazioneda parte dell’editore. Icontenuti delle rubriche sonoespressione del punto divista degli autori. Questarivista le è stata inviatatramite abbonamento:l’indirizzo in nostro possessoverrà utilizzato, oltre che perl’invio della rivista, anche per

l’invio di altre riviste o perl’invio di proposte diabbonamento. ai sensi dellalegge 675/96 è nel suo dirittorichiedere la cessazionedell’invio e/ol’aggiornamento dei dati innostro possesso. l’editore èa disposizione di tutti glieventuali proprietari deidiritti sulle immaginiriprodotte, nel caso non sifosse riusciti a reperirli perchiedere debitaautorizzazione.

Testata associata

A.N.E.S.ASSOCIAZIONE NAZIONALE EDITORIAPERIODICA SPECIALIZZATA

NUMERO SPECIALECONGRESSO

GynecoAogoiorgano Ufficialedell’associazione ostetrici Ginecologi ospedalieri Italiani

gyneco aogoi Numero 4 - 2018

93° CongResso nazionale sigo58° CongResso nazionale aogoi25° CongResso nazionale agUi

Roma 28-31 ottobRe 2018

Donna, salute, benessere: Medicina dell’evidenza e scelte future

Pierluigi Benedetti Panici Valeria Dubini

i Co-pResidenti del CongResso

Maria Giovanna Salerno

sigoaogoiagUi2018

il salUto dei pResidenti del CongResso

4 gyneco aogoi Numero 4 - 2018

anche quest’anno siamo arrivati al nostro congresso nazio-nale che rappresenta il momento in cui ci si incontra e si fa ilpunto della situazione.Quello passato è stato un anno intenso, ricco di novità, buonee meno buone.Io, che sono un’inguaribile ottimista, ricorderò solo quelle buo-ne, tralasciando, almeno in quest’occasione, tutte le difficoltàche ogni giorno incontriamo nel nostro lavoro (la scarsità di or-ganico, di risorse strutturali e tecnologiche, la difficoltà di dia-logo e le incomprensioni tra di noi operatori e con le donne).Ne riparleremo nel prossimo numero di GynecoAogoi…Abbiamo continuato e consolidato il progetto di collaborazio-ne fra le nostre Società scientifiche, Aogoi - Sigo - Agui e spe-riamo presto anche Agite, tutte unite nella FederazioneSigo.L’ostetricia-ginecologia italiana è sempre più compatta,pur nei diversi ruoli e competenze, e questo non può che esse-re utile a tutti noi operatori, nel dialogo con le istituzioni e nel-la collaborazione scientifica, ma soprattutto alle donne. Il no-stro Segretario nazionale, Antonio Chiantera, sempre presente,ha svolto e svolge un ruolo essenziale in questo percorso.La collaborazione fra i nostri Ospedali e le Università non po-trà che essere sempre più intensa nella formazione dei giovanimedici, anche in base a quanto previsto dal decreto intermini-steriale 402 del giugno 2017. Gli ospedali d’insegnamento, dicui tanto si è parlato nell’ultimo decennio, diventeranno unarealtà alla quale tutti dobbiamo contribuire per rendere sem-pre più efficace il percorso formativo dei nostri colleghi più gio-vani.Come ben sappiamo, nella nostra professione l’aggiornamen-to deve essere continuo, un medico non smette mai di esserestudente! L’attività formativa di Aogoi come provider ECM è con-tinuata intensa anche nel 2018, grazie anche al lavoro di Car-lo Maria Stigliano e Anna Gallicchio.

È stato un annointenso, ricco di novità,buone e menobuone

Elsa VioraPresidente Aogoi

le attività e le iniziative messe in campodall’Aogoi, il rapporto con le altre Societàscientifiche e la collaborazione con leIstituzioni, la stesura di documenti e l’attivitàdell’Ufficio legale. Il tutto con al centro la vitadelle donne e delle famiglie in un momentoparticolare delle loro vite.

aogoi

4 SPECIALE CONGRESSO

SPECIALE CONGRESSO 5gyneco aogoi Numero 4 - 2018

I dati aggiornati a settembre 2018 sono certamente soddisfa-centi.Vi sono stati 53 corsi residenziali con 6.196 partecipanti e 7 cor-si FAD con 30.403 iscritti: in netto aumento rispetto ai già cor-posi numeri del 2017.La Fondazione Ragonese-Confalonieri con la Presidenza di An-tonio Ragusa è stata molto attiva: ha prodotto tre nuove Li-nee-guida su nutrizione in gravidanza, endometriosi e moni-toraggio cardiotocografico (sono scaricabili gratuitamente dalnostro sito) ed ha promosso l’interessante iniziativa di istitui-re un fondo ad hoc per risarcire le famiglie con un bambino af-fetto da paralisi cerebrale, indipendentemente dalla eventua-le colpa medica, come già avviene in Giappone.La collaborazione con le Istituzioni è stata intensa.Con l’Istituto Superiore di Sanità è continuato il progetto sul-la mortalità materna e sui near miss, eventi che avrebbero po-tuto esitare in danno importante o morte materna. Lo studiodi questi eventi è particolarmente importante perché permet-te di comprendere meglio la dinamica dell’evento e le moda-lità con cui è stato gestito.L’Istituto Superiore di Sanità ha inoltre avviato il progetto pi-lota sulla “Sorveglianza della mortalità perinatale” e il pro-getto nazionale sulla “Analisi delle attività della rete dei con-sultori familiari per una rivalutazione del loro ruolo con rife-rimento anche alle problematiche relative all’endometriosi”:di entrambi Aogoi è stata chiamata a far parte dello SteeringCommittee.Siamo stati coinvolti dal Ministero della Salute nel progettonazionale per l’inclusione e l’integrazione dei bambini rom,sinti e caminanti (progetto RSC), svolto in collaborazione conil Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, il Ministerodell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca, il Ministero del-la Salute e l’Istituto degli Innocenti.Con l’AIFA è stato terminato e pubblicato il position paper su“Approccio farmacologico all’infertilità di coppia - le gonado-tropine” ed abbiamo lavorato a lungo per la stesura di un do-cumento sulla “Contraccezione ormonale”.È stato terminato il progetto Agenas per la Rete oncologica ter-ritorio-ospedale-territorio a cui hanno partecipato attivamen-te Vito Trojano e Paolo Scollo. Si tratta di un documento com-pleto che comprende tutti gli aspetti della gestione multidi-sciplinare della malattia ponendo la persona assistita, nel no-stro ambito la donna, al centro del percorso assistenziale.Su invito del prof. Pierpaolo Mastroiacovo, professionista difama mondiale e da decenni in prima fila su questo argomen-to, siamo stati tra i promotori italiani della Giornata mondia-le sui difetti congeniti (World Birth Defect Day - WBDD) che il3 Marzo 2018 è stata celebrata per la quarta volta e a cui ade-riscono numerose organizzazioni di tutto il mondo. È stataun’occasione importante per condividere le conoscenze e dif-fonderle il più possibile sia fra le donne che fra noi operatori.Abbiamo aderito a Slow Medicine e quindi facciamo parte delgruppo Choosing Wisely italia: saremo impegnati nella elabo-

razione di valutazione di appropriatezza delle nostre pratichee nella indicazione di pratiche da abbandonare, sulla scortaanche di quanto già fatto da altre Società Scientifiche norda-mericane.È ormai quasi terminato, e a breve sarà pubblicato, il docu-mento “Nascere prima del termine: strumenti per il counsel-ling perinatale alle famiglie” promosso da SIMP, in collabo-razione con Aogoi, SIN, FNOPO, Vivere onlus ed Iris, sullacomunicazione in caso di prematurità: è stato il frutto di unlungo lavoro che ha coinvolto professionalità diverse ed incui la discussione è stata sempre molto vivace con condivi-sione sincera dei diversi saperi. La stesura finale, dopo i com-menti dei revisori, sarà disponibile sul sito e verrà inviatacon la Newsletter.Sempre in collaborazione con SIMP e SIN, è in fase finale unostudio Delphi sulla gestione di alcune complicanze della gra-vidanza fra 34 e 36 settimane (“late pre-term”) per le quali viè assenza di solide linee guida.È proseguita sempre più intensa l’attività dell’Ufficio legalecon consulenze peritali e pareri pro-veritate grazie all’impe-gno personale di Antonio Chiantera, Pasquale Pirillo ed al-tri che hanno condiviso le loro competenze e dedicato tempoal sostegno, non solo professionale ma anche di amicizia e disolidarietà, dei soci che si sono trovati in difficoltà.Su iniziativa di Giuseppe Ettore, Aogoi è stata promotrice delPatto delle Società scientifiche che s’impegnano in un’azionecomune, nel rispetto delle singole competenze e dei rispettiviambiti d’intervento e propongono un percorso comune perquanto riguarda la formazione e l’aggiornamento, la parteci-pazione a tavoli di lavoro, la promozione e la realizzazione distudi e ricerche.Vi ricordo alcuni appuntamenti importanti: la nostra Assem-blea che si terrà come di consueto martedì pomeriggio, a cuivi invito tutti a partecipare, e la relazione di Fabio Parazziniche ci presenterà i risultati del questionario sulla qualità per-cepita dalle donne in sala parto, argomento che, come sap-piamo, è stato oggetto di particolare attenzione sui media. An-che se so bene quanto sia difficile, forse impossibile, trasfor-mare in numeri le sensazioni, le emozioni, i sentimenti pro-vati in un momento così particolare della vita delle donne, del-le famiglie e così coinvolgente per noi operatori, mi auguro etutti noi ci auguriamo che dai dati emergano buoni risultati,segno che le donne percepiscono l’impegno e la passione cheprofondiamo ogni giorno nel nostro lavoro. Un grazie davvero di cuore a tutto il Direttivo Aogoi, alle se-gretarie Elsa, Laura, Martina, Mariana e a tutti i soci perquanto fanno ogni giorno, ognuno con le proprie competen-ze e con estrema disponibilità: l’Aogoi siamo tutti noi!Un grazie di cuore ai Presidenti del Congresso 2018, PierluigiBenedetti Panici, Valeria Dubini e Giovanna Salerno chehanno lavorato con passione a questo progetto in un momen-to difficile anche dal punto di vista economico.

Corsi realizzati

53 6.196CoRsi paRteCipantiResidenziali

7 30.403CoRsi fad isCRitti

È proseguita sempre piùintensa l’attività dell’Ufficiolegale con consulenzeperitali e pareri pro-veritategrazie all’impegnopersonale di professionistiche hanno condiviso le lorocompetenze e dedicatotempo al sostegno, non soloprofessionale ma anche diamicizia e di solidarietà, dei soci che si sono trovati in difficoltà.

6 SPECIALE CONGRESSO gyneco aogoi Numero 4 - 2018

sigo

la sfida è perfezionare sempre più la medicina delladonna mediante la ricerca, l’applicazione di tecnologiee strumentazioni avanzate, lo sviluppo di nuoveterapie, le competenze trasversali, sicurezza ottenutaesercitando abilità tecniche e non tecniche, ladiffusione delle verità scientifiche.

Giovanni ScambiaPresidente Sigo

Annalisa Vidiri

Anna Franca Cavaliere

una delle sfide più interessanti in ambito disalute della donna è la medicina personalizzatache ambisce a divenire medicina di precisione:gli specialisti in ginecologia e ostetricia devonodiventare abili sarti capaci di “cucire”, su ciascu-na paziente, “l’abito” adatto alla condizione fi-siologica o patologica che la donna si trova ad af-frontare. Quest’abilità si basa su 2 elementi fon-damentali: “cosa so” e “cosa so fare”.La gravidanza è uno dei momenti più complessipoiché la sua gestione è nel contempo mirata al-la donna, al feto, alla placenta, al cordone e a tut-te le possibili interazioni. Una medicina di preci-sione in ambito ostetrico deve iniziare ancor pri-ma del concepimento, svolgersi con sapienza neinove mesi di gestazione e proseguire nel post par-tum, di recente definito “quarto trimestre”. Gli “hot items” dell’ostetricia sono gli stessi dasempre: continuiamo a confrontarci con i distur-bi ipertensivi, la patologia di crescita fetale, il par-to pretermine, le infezioni, l’emorragia, la pato-logia placentare e le urgenze /emergenze in salaparto. Quello che è cambiato sono le nostre co-noscenze, che ci permettono di guardare a tali “gi-ganti” della patologia ostetrica in maniera diffe-rente, con l’obiettivo di mettere in atto tutto ciò

che può assicurare la prevenzione primaria (evi-tare l’insorgenza) o, garantire l’individuazioneprecoce al fine di prevenire le conseguenze piùdrammatiche (morbilità e mortalità materno e fe-to-neonatale). L’espressione più alta della moderna cultura oste-trica consiste nell’avvalersi di conoscenze tra-sversali, come apportato dalla medicina multidi-sciplinare. Tuttavia, la conoscenza scientifica anche la piùavanzata (know-how) non è sempre sufficiente agarantire un outcome ottimale, in particolare inambiti clinici complessi come quelli delle emer-genza-urgenze in ostetricia, dove l’equipe è chia-mata ad affrontare casi di non frequente evenienzama ad alto rischio e complessità come la distociadi spalla, l’emorragia del peri-partum o il partooperativo vaginale. In tali scenari bisogna essere in grado di eserci-tare abilità tecniche (“technical skills”) ma anchecapaci di esercitare abilità non tecniche (“non te-chnical skills”) poiché solo in tal maniera è pos-sibile ottenere la risoluzione rapida e ottimale delcaso. In pratica, significa acquisire le conoscen-ze scientifiche dell’ostetricia più attuale (spessoriassunte in Linee Guida), arricchire di tecnolo-gie avanzate il setting in cui si opera, ma signifi-ca anche appropriarsi di competenze apparente-mente non correlate alla medicina, che permet-tono di ridurre l’errore umano (human error), erendono più “efficaci” le competenze tecniche cheogni equipe è chiamata ad esercitare.La simulazione medica è una forma di apprendi-mento universalmente riconosciuta che permet-

te di esercitarsi riproducendo situazioni clinicheanaloghe a quelle reali e di acquisire abilità tec-niche e non tecniche in un ambiente completa-mente privo di rischi. Con tale finalità vengono organizzati Corsi di Si-mulazione in Ostetricia in Centri avanzati. Tale metodologia di apprendimento pone il di-scente al centro del percorso formativo affidan-dogli un ruolo attivo e si avvale di tecnologie avan-zate e dell’esperienza di un team di istruttori qua-lificati. I partecipanti possono sperimentare unasimulazione interattiva e dinamica delle princi-pali urgenze ed emergenze ostetriche mediantel’utilizzo di prompt training e simulatori ad altafedeltà, e acquisire abilità per manovre e proce-dure richieste in sala parto ma, nel contempo, mi-gliorare le capacità di lavoro in team, team-buil-ding, leadership, followership e comunicazioneefficace. Il segreto per l’apprendimento è l’azione diretta:tutti noi ricordiamo il 10% di quello che leggia-mo, il 20% di quello che ascoltiamo, il 30% diquello che vediamo, il 50% di quello che vedia-mo ed ascoltiamo contemporaneamente, il 70%di quello che diciamo e scriviamo e il 90% di quel-lo che facciamo! Dunque, per esser capaci bisogna fare esperien-za diretta, poiché, come descritto da Edgar Dalenel 1946, questa è la chiave della piramide del-l’apprendimento (“Cone of experience”). La sfida è, quindi, perfezionare sempre più la me-dicina della donna mediante la continua ricercain laboratorio dei meccanismi alla base della fi-siologia e patologia, l’applicazione di tecnologiee strumentazioni avanzate, lo sviluppo di nuoveterapie, il coinvolgimento di competenze trasver-sali, la garanzia della sicurezza ottenuta eserci-tando abilità tecniche e non tecniche, la diffu-sione delle verità scientifiche. Questa è la stradada percorrere per raggiungere l’obiettivo di unamedicina dell’evidenza che garantisca la salute eil benessere della donna!

La piramide dell’apprendimento: dal “sapere” al “saper fare”

il segreto per l’apprendimentoè l’azione diretta: tutti noi ricordiamo il10% di quello che leggiamo, il 20% diquello che ascoltiamo, il 30% di quello chevediamo, il 50% di quello che vediamo edascoltiamo contemporaneamente, il 70%di quello che diciamo e scriviamo e il 90%di quello che facciamo!

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RMAZIONE

RICERCA

SVILUPPOSPECIALE CONGRESSO 7gyneco aogoi Numero 4 - 2018

cari colleghi e amici, “Donna, salute e benessere: medicina dell’evi-denza e sfide future” questo il titolo del 93° Con-gresso Nazionale Sigo - 58° Aogoi - 25° Agui cheha scelto di porre al centro del dibattito scientifi-co le buone pratiche assistenziali attuali e le sfi-de future per tutelare la salute ed il benessere del-la donna. La medicina basata sull’evidenza è oggi conside-rata il riferimento per le cure della persona in ognicampo della Medicina ma non per questo deveporsi in antitesi completa con la medicina del-l’esperienza intesa come bagaglio culturale cheogni specialista ha maturato nella sua vita pro-fessionale. Affrontare le sfide future significa nonsolo divulgare informazioni e raccomandazioniin tavoli di esperti alla luce delle più recenti evi-denze scientifiche, ma anche sapersi confronta-re con le diverse forme di pensiero, ascoltare ilterritorio e le differenti componenti della gineco-logia del nostro paese, per cogliere gli aspetti piùcritici della nostra realtà assistenziale. Questa op-portunità non può che essere colta nell’incontroannuale della Sigo. Le sfide future implicheranno inevitabilmentel’abilità di sviluppare tecnologie diagnostiche eterapeutiche sempre più avanzate, la nostra ca-pacità dovrà essere quella da un lato di non per-dere di vista l’aspetto umanizzante della nostraprofessione e dall’altro di non trovarci in con-flitto con le esigenze di controllo della spesa sa-nitaria. Se gestita con lungimiranza e saggezza,il progresso tecnologico ha già mostrato di sa-per garantire la salute riproduttiva della donnain tutte le fasi della sua vita ed in tutti gli ambi-ti di applicazione (penso alla diagnostica oste-trica e ginecologica, alle terapie farmacologicheper il dolore pelvico, per il trattamento conser-vativo di patologie prima destinate alla chirur-gia, per la sterilità, agli straordinari progressidella chirurgia mininvasiva, alle terapie onco-logiche). Siamo quindi chiamati come societàscientifiche di riferimento nel futuro prossimoa ardue sfide: ripensare i servizi socio-sanitaried individuare percorsi assistenziali persona-lizzati ed innovativi in funzione di un’utenzasempre più attenta ed informata, svilupparli inun’ottica sostenibile dal punto di vista econo-mico, pensare ai percorsi formativi di base e post-

base in modo da preparare i futuri professioni-sti della salute della donna capaci di destreg-giarsi con competenza con i nuovi strumenti chel’innovazione tecnologica metterà a disposizio-ne. L’acquisizione delle corrette “skills” da par-te delle nuove generazioni di ginecologi e oste-triche è la mission dell’Agui: la nostra sfida nel-la sfida sarà di riuscire a formare sanitari chesviluppino la sensibilità di ascoltare i bisognidella donna e, conseguentemente, sappiano sce-gliere, con le giuste indicazioni cliniche, tra stru-menti “vecchi” e “nuovi”, quelli più adeguati al-la problematica da affrontare.

agUi

il ruolo delle societàscientifichenelle sfidefutureRiuscire a formare sanitari che sviluppino la sensibilità diascoltare i bisogni della donna e che sappiano scegliere,con le giuste indicazioni cliniche, tra strumenti “vecchi” e“nuovi”, quelli più adeguati alla problematica daaffrontare. Questo l’impegno dell’AGUI

Nicola ColacurciPresidente AgUi

le sfide futureimplicherannoinevitabilmentel’abilità disvilupparetecnologiediagnostiche eterapeutichesempre piùavanzate, la nostracapacità dovràessere quella da unlato di non perderedi vista l’aspettoumanizzante dellanostra professionee dall’altro di nontrovarci in conflittocon le esigenze dicontrollo dellaspesa sanitaria

8 SPECIALE CONGRESSO gyneco aogoi Numero 4 - 2018

rischio di recidiva della lesione ovarica dopo l’intervento chirurgico? Qual èil miglior approccio alla paziente infertile? e molto altro ancora. la terza, la raccomandazione n. 6 “Monitoraggio cardiotocografico intravaglio”, riprende e adatta alla realtà clinica italiana il documentoemesso dalla Federazione Internazionale di Ginecologia e ostetricia (Figo)nel marzo 2015. la Consensus Figo è stata integrata e parzialmenterielaborata, aggiornandola ad oggi. nella raccomandazione i lettoritroveranno i vantaggi dell’auscultazione intermittente; le tecniche diauscultazione intermittente; come stimolare lo scalpo fetale per valutare ilbenessere fetale; informazioni sulle nuove tecniche di monitoraggio, indefinitiva impareranno come valutare le caratteristiche fondamentali dellaCtG e come prendere le decisioni cliniche più appropriate nelle situazioni disospetta ipossia/acidosi fetale e molto altro ancora. Inoltre, è statoaggiunto un utile allegato, che spiega come differenziare il battito cardiacofetale dal battito cardiaco materno. Le tre raccomandazioni possono essere lette a due livelli, quellodidascalico: basta leggere rapidamente il sommario delle raccomandazioniper avere un’idea chiara e sintetica sul da farsi; oppure ad un livello piùapprofondito, per entrare diffusamente nell’argomento e nelle ragioni chehanno determinato la stesura delle raccomandazioni. Infine, il ricco corredobibliografico accluso, consente ulteriori approfondimenti scientifici.la Fondazione ha nominato i facilitatori che, avvalendosi di ottimicollaboratori ed estensori, hanno già cominciato ad elaborare le prossimeraccomandazioni, che vedranno la luce l’anno prossimo. sono: GiuseppeBattagliarin per la Distocia delle spalle; Enrico Vizza per la Prevenzione egestione delle complicanze durante gli interventi chirurgici laparoscopici;Rinaldo Denise per l’Assistenza al travaglio e al parto della donneprecesarizzate; Emilio Arisi per l’utilizzo appropriato della Contraccezioneormonale e Nicoletta Biglia per il Trattamento della menopausa dopo lamalattia oncologica. la preparazione di una raccomandazione è un processo lungo e complesso,i facilitatori e gli estensori elaborano il documento, dapprima in pienaautonomia, successivamente il documento è inviato ai presidenti dellesocietà scientifiche che lo analizzano e lo integrano, avvalendosieventualmente di ulteriori collaboratori. Il documento è poi ulteriormenteesaminato dal facilitatore e dal Presidente della Fondazione e solo allora,se giudicato adeguato, viene pubblicato in veste ufficiale sui diversi sitidelle società scientifiche. alcune raccomandazioni, dopo essere state sottoposte al giudizio delPresidente sigo e dell’editor in chief per un’eventuale pubblicazionesull’organo ufficiale della sigo, Italian Journal of Gynæcology & Obstetrics,saranno ivi pubblicate in lingua inglese. l’obiettivo è dare una risonanzainternazionale al nostro lavoro. Inoltre è cominciato anche il lavoro diaggiornamento delle raccomandazioni n. 1,2 e 3, prodotte nel 2016, chesaranno pubblicate nella nuova veste nel 2019. Il nuovo progetto, condivisocon il Direttivo della Fondazione, è di preparare delle indicazioni snelle eagevoli da consultare rapidamente su argomenti utili per i colleghiimpegnati nella quotidiana fatica dell’assistenza: “cosa fare in caso di…”.abbiamo preso spunto dall’iniziativa di alcune prestigiose organizzazioniInternazionali come Choosing Wisely (http://www.choosingwisely.org/) eribaltando il loro concetto di don’t (le cinque cose da non fare) stileremo,invece, le cinque cose da fare, per esempio le cinque cose da fare inisteroscopia, durante l’applicazione di una ventosa ostetrica, etc.La Fondazione, di concerto con i collaboratori italiani dell’Oms, statraducendo il documento ufficiale emanato dalla organizzazione mondialedella sanità nel marzo del 2018, dal titolo:”Making childbirth a positiveexperience” (http://www.who.int/reproductivehealth/intrapartum-care/en/). Questo per rendere noto a tutti i ginecologi italiani (anche a chinon parla inglese) il contenuto di un documento molto importante cuiispirare l’azione ostetrica nelle nostre sale parto.la Fondazione inoltre si è fatta promotrice, insieme al Centro regionale perla gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente della Regionetoscana, di promuovere un disegno di legge per creare un sistema chepreveda il rimborso alle famiglie cui è nato un bambino affetto da paralisicerebrale infantile senza che vi sia la necessità di dimostrare la colpamedica (sistema no fault). tale sistema già attivo da più di dieci anni inGiappone, ha ridotto di due terzi le denunce contro gli operatori della sala parto. Per questo la Fondazione ha pubblicato un appello su Quotidiano Sanità(http://www.quotidianosanita. it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=61116) e ha organizzato e condotto un importante convegnosulla paralisi cerebrale infantile, che si è tenuto lo scorso settembre amilano presso la Clinica mangiagalli, invitando anche il responsabilegiapponese del progetto; tale convegno ha goduto di una buona risonanzadi stampa (http://www.aogoi.it/fondazione-confalonieri-ragonese/).Infine devo ringraziare tutti i colleghi che generosamente si mettono adisposizione per aiutarci a redigere le raccomandazioni e a portare avanti lenostre iniziative. senza di loro a nulla varrebbe il nostro sforzo. oltre a quelle descritte, altre iniziative sono in cantiere, seguiteci!

La Fondazione Confalonieri Ragonese ha ricevuto mandato ufficiale dalletre principali Società Scientifiche del settore ostetrico ginecologicoItaliano, Sigo-Aogoi-Agui, di stilare le linee guida e i protocolli di interessespecialistico. A giugno 2018 sono state pubblicate, sui siti delle Società,tre nuove raccomandazioni.la prima, la raccomandazione n. 4 “Nutrizione in gravidanza e durantel’allattamento”, risponde alle numerose domande che, chi assiste la donnadurante la gestazione e il puerperio, si pone in termini dialimentazione/nutrizione: qual è il significato del peso fetale? Com’èinfluenzato dal fenomeno del “fetal programming”? Quali sono le principalirichieste nutrizionali e come fare un bilancio energetico in gravidanza?Come trattare, dal punto di vista nutrizionale, disturbi diffusi comel’iperemesi, la costipazione, l’anemia, ecc.? Come prevenire le malattie diorigine alimentare in gravidanza? Che consigli alimentari dare alleadolescenti e alle teenager, o alle donne obese? In allegato al documento, i colleghi troveranno un’interessante checklistnutrizionale, da utilizzarsi come promemoria alla dimissione della donna, ilposter nutrizionale, da affiggere o stampare e donare alle donne, comepromemoria sul piatto ”ideale” in gravidanza, la spiegazione di cosas’intende per porzioni e infine, un’agevole informazione nutrizionale per ladonna in gravidanza. la seconda, la raccomandazione n. 5 “Diagnosi e trattamentodell’endometriosi”, fornirà risposte ad alcune domande, come: qual è ilruolo dell’ecografia e delle altre tecniche di imaging? la terapia medica èuna valida alternativa all’intervento chirurgico? Quali sono le più efficacimodalità chirurgiche nel trattamento dell’endometrioma? Come ridurre il

fondazione: avviate tante iniziative, molte altre in cantiere

fondazione ConfalonieRi Ragonese

AntonioRagusaPresidenteFondazioneConfalonieriRagonese

Tre nuove raccomandazioni pubblicate a giugno, altre che vedranno la luce nel2019 e l’aggiornamento di quelle prodotte nel 2016. Inoltre la Fondazione,insieme ai collaboratori italiani dell’Oms, sta traducendo in italiano ildocumento ufficiale sul parto. Infine allo studio un Ddl per ridurre le denuncecontro gli operatori della sala parto

giulia grilloMinistro della Salute

Vi ringrazio,perché il vostrosettore è tra quelliche più faticanoquotidianamentenelle corsie e negliambulatori e chealtrettanto èbersagliato daicittadini quandomalauguratamentequalcosa nonfunziona

SPECIALE CONGRESSO 9gyneco aogoi Numero 4 - 2018

il ministRo

Ho scoperto checi sono esami eanalisi da fare(tanti!), che unadonna che comeme ha superato i40 anni habisogno di farneancora di più

la futura madre ha bisogno di sapere che il servizio sanitario è dalla sua parte

per la prima volta da quando sono ministro del-la Salute mi trovo a scrivere di ginecologia ed èuna sensazione strana, perché in questo momentonon sono solo a capo di uno dei dicasteri più im-portanti per la vita di tutti i cittadini, ma sono an-che una futura madre, e come se non bastasse,sono anche medico. Insomma mi sento parte incausa e il vostro congresso assume per me un’im-portanza particolare. Sono quasi al nono mese di gravidanza e mai co-me prima, in questo lungo periodo, che però è vo-lato, mi sono trovata alle prese con i problemi diqualunque donna che scopre di aspettare un fi-glio. Ho scoperto di non sapere molte cose, no-nostante anni e anni di studio in Medicina. Ho ca-pito che ogni futura madre ha momenti difficili.Alti e bassi emotivi, dubbi, paure, ma anche en-tusiasmo e voglia di fare tutto e farlo al meglio,perché la gravidanza non è una malattia, guai adimenticarlo. Ho scoperto che ci sono esami e analisi da fare(tanti!), che una donna che come me ha supera-to i 40 anni ha bisogno di farne ancora di più. Enon è semplice. Bisogna informarsi, bisogna es-sere guidati da un medico ginecologo competen-te, ma non è solo di professionalità che una fu-tura madre ha bisogno. Le donne hanno bisognodi un riferimento umano. Di un professionista ingrado di fornire risposte quando una futura mam-ma ha mille dubbi, spesso immotivati, che la fan-no restare sveglia di notte. Io sono un medico ep-

pure non avevo mai riflettuto abbastanza sul-l’importanza della fertilità, che non è infinita. Nonci pensavo che potesse essere difficile rimanereincinta, non avevo dato peso al fattore tempo. Ba-nalmente per anni, come tante mie amiche e col-leghe, ho messo davanti a tutto lo studio prima,il lavoro poi. Non mi sono preoccupata abba-stanza del fatto che il mio desiderio di ave-re dei figli, una famiglia numerosa, po-tesse non realizzarsi. Con il mio storicocompagno Gianluca abbiamo prova-to per un po’ ad avere figli, ma senzafarcene mai un cruccio particolare.Ero quasi rassegnata a non diventa-re madre. La vita aveva invece un pro-getto diverso per me. Sono stata for-tunata, nonostante i 43 anni so-no rimasta incinta e la mia gra-vidanza è stata serena e ai primidi novembre, Andrea nascerà.Ho un po’ paura, certo, non po-trebbe essere diverso. E fin quiho parlato da madre. Come mi-nistro, ho il dovere di fare qual-che valutazione ulteriore.In questi mesi ho vissuto in pri-ma persona tutto ciò che affron-ta qualsiasi donna che vive in Ita-lia. L’iter per le prenotazioni, iltempo delle attese per trovare le ri-sposte, i costi non sempre a portatadi tutte.Ho dovuto cercare un ginecologoche mi accompagnasse inquesti mesi. Ho scelto unadonna, una collega delPoliclinico Gemelli,dove partorirò.Ogni donna hadiritto a sen-

l’ambito ostetrico-ginecologico èparticolarmente importante perché lasalute femminile resta la cartina ditornasole di un Paese. Investire nelsettore materno-infantile significamigliorare le condizioni di salute dellegenerazioni future.

segUe a pagina 10


tirsi sicura, sostenuta durante la gravidanza. Hadiritto ad essere ascoltata e consigliata. La futuramadre ha bisogno di sapere che il Servizio sanita-rio è dalla sua parte. E questo deve succedere inogni angolo del nostro Paese. Nessuno ha la bac-chetta magica per risolvere i problemi della sani-tà italiana, innanzitutto io, ma ho ben chiaro chebisogna mantenere quanto di buono c’è e correg-gere quello che non funziona.L’ostetricia-ginecologia italiana è certamenteuna delle migliori in Europa e nel mondo. Ab-biamo un servizio sanitario che molti ci invi-diano e che consente un accesso alle cure a tut-ti ed è mio impegno lavorare affinché questo pa-trimonio che si è creato nei decenni non vengaperduto né ridimensionato: questo è il primo efondamentale messaggio che voglio dare a voiprofessionisti. La salute dei cittadini è un beneimprescindibile. E investire nella salute è fon-damentale. Va ristabilita una nuova alleanza tra gli operato-ri sanitari e la popolazione, valorizzando il ruolodell’informazione ai cittadini e delle competenzedei professionisti nel reciproco rispetto. Salute e benessere della donna dalla pubertà al-la menopausa a tutto campo: l’informazione sul-la fisiologia, la contraccezione, la fertilità. Ognimedico sa che la salute non è semplicemente as-senza di malattia, ma riguarda il benessere del-la sfera psico-sessuale e affettiva. Per questo varipensato il sistema dei consultori familiari chedevono essere valorizzati perché possono e de-vono svolgere un ruolo essenziale se presenti inmodo capillare sul territorio e se dotati di risor-se adeguate. La contraccezione deve tornare a es-sere gratuita, per lo meno per le fasce fragili o amaggiore rischio sociale: la prevenzione in que-sto ambito non è mai un costo, ma un investi-mento. Sul corpo delle donne non si devono piùfare battaglie ideologiche. Sulla legge 194 trop-po è stato detto, ma continua a mancare la ga-ranzia del diritto per ogni donna in ogni parted’Italia. Le leggi dello Stato si applicano in tuttele loro parti e il ministro deve adoperarsi perchéciò avvenga. Abbiamo poi la questione dei nuovi Lea su cui ilprecedente governo non ha previsto le copertu-re necessarie. Il mio ministero sta monitorandol’erogazione di queste prestazioni con strumentidi Health Technology Assessment finalmente aregime. Avremo presto dati più affidabili.L’ambito ostetrico-ginecologico è particolar-mente importante perché la salute femminile re-sta la cartina di tornasole di un Paese. Investi-re nel settore materno-infantile significa mi-gliorare le condizioni di salute delle generazio-ni future. Sono consapevole che, quando ci si addentra inriflessioni come queste, il rischio di farsi prende-re la mano enunciando ‘principi’ teorici, dunqueastratti. Ma voglio comunque correre questo ri-schio perché penso che senza principi, senza idea-li diventiamo dei burocrati della medicina. Tristipassacarte, senza bussole verso il cambiamento.Per fare tutto ci vuole tempo, ma bisogna inizia-re con il piede giusto e io sto cercando di fare ilmassimo, con la consapevolezza che il sistemasanitario e fatto di 22 mondi separati, le Regionie Province autonome, ognuno con le sue caratte-ristiche.Per anni i finanziamenti alla sanità sono statiin calo costante, nonostante le dichiarazionidel mondo politico. Ho il massimo rispetto perl’impegno che ogni giorno, ogni notte, il per-

sonale sanitario in questi anni ha portato avan-ti in condizioni a volte estremamente difficili,per questo vi dico che le porte del ministero so-no aperte per ascoltare e per trovare soluzionicondivise. Per formare un medico specialistaservono in media 15 anni, e dopo tutto questo,troppi giovani decidono di spostarsi all’esteroperché in Italia il sistema non riesce ad acco-gliere tutti i professionisti che pure sarebberonecessari. Stiamo mettendo mano al percorsoformativo post laurea e presto lanceremo unprovvedimento che metterà fine a situazioni in-tollerabili.Faremo emergere e regolarizzare i medici “fanta-smi”, quelli che già lavorano nel nostro Ssn, macon contratti atipici di ogni tipo, in totale assen-za di controllo e di prospettive di futuro. C’è ca-renza di ginecologi come di altri specialisti, suquesto stiamo cercando di porre rimedio, altri-menti la sanità pubblica è destinata in pochi an-ni a collassare.Il nostro Ssn ha compiuto 40 anni, l’età della ma-turità. Ha qualche acciacco, ma come ho sempredetto, resta un riferimento internazionale, un mo-dello da valorizzare e da rilanciare correggendoquelle storture che nel tempo hanno portato dis-servizi e difficoltà. La storia si fa ogni giorno, e icambiamenti si portano avanti fino in fondo conl’aiuto di chi lavora nelle corsie ed è sempre alfianco dei pazienti, nonostante tutto. Forse quan-do leggerete questo articolo sarò già diventatamamma o starò arrivando in sala parto, in ognicaso ci sarà un ginecologo al mio fianco, che do-vrò ringraziare.

segUe da pagina 9ministRo gRillo

le porte del ministerosono aperte perascoltare e per trovaresoluzioni condivise

MEDICINADELL’EVIDENZA E SFIDE FUTURE

donnasalUtebenesseRe

ANTEPRIMA CONGRESSO

i temi, i pRotagonisti le stoRie al CongResso sigo 2018

Roma 28-31 ottobRe 201893° CongResso nazionale sigo58° CongResso nazionale aogoi25° CongResso nazionale agUi

la violenza in gravidanza è un aspetto che ap-partiene in maniera specifica alla nostra professio-ne, ed è qualcosa che i sanitari devono conoscereper poterla riconoscere : in effetti i servizi perina-tali incontrano molte volte le donne in gravidanzae il professionista che segue la gravidanza, gineco-logo o ostetrica, crea un rapporto di continuità e fi-ducia che può essere di aiuto nel disvelare un dram-ma che molte donne tengono nascosto per paura,vergogna e timore di non essere credute.La gravidanza, ricordava l’ACOG anni fa, rappre-senta una “finestra di opportunità” per parlare diquesto problema, anche perché rappresenta unmomento in cui la donna acquisisce consapevo-lezza che è in gioco anche della salute del suobambino . Certo sta ai sanitari trovare il modo diporre domande, ascoltare anche richieste ine-spresse o osservare indicatori e comportamentiche caratterizzano la gravidanza di chi vive in unacondizione di abuso.I sanitari devono imparare a fare questo perchénon si può più ignorare che la violenza in gravi-danza rappresenta un fattore di rischio più fre-quente di altri che noi indaghiamo con attenzio-ne ( diabete o placenta previa) e che può condur-re a tutta una serie di patologie che la letteraturaci mostra in modo significativo.Tutti i Paesi che effettuano una sorveglianza sul-la mortalità materna hanno presto scoperto chementre su molti fattori siamo riusciti ad interve-nire ( emorragia, tromboembolismo) restano an-cora madri che muoiono per fattori riconducibilia violenza domestica, come traumi, esiti di trau-

mi, suicidi, distacco di placenta o direttamentefemminicidi . In molti paesi questo ha indotto astrategie specifiche di politica sanitaria, e anchenel nostro Paese, dove i dati dell’ISS sulla mor-talità materna ci mostrano una realtà che forsenon avevamo previsto, sta nascendo la consape-volezza che i sanitari devono essere formati e sa-pere mettere in gioco il loro impegno per ridurrequeste morti certamente evitabili.Nel primo report dell’ISS su 391 morti in gravi-danza o nell’immediato post-partum sono ben 12le morti per violenza domestica a cui dovremmoaggiungere un 5% di suicidi che sappiamo benepotere essere collegati in modo significativo a con-dizioni di violenza.Basterebbe questo per comprendere come sia ne-cessario che i nostri servizi si attivino per inda-gare meglio la presenza di questo fenomeno, mapossiamo aggiungere come anche il rischio di al-tre importanti patologie possa risultare aumen-tato : depressione postparto (OR 13.7), Iperten-sione (OR=1.37), perdite ematiche (OR= 1.54) par-to pretermine (OR=1.37), tanto per citarne alcune.Infine potremmo ricordare le gravidanze non de-siderate e il ricorso all’IVG, soprattutto ripetuta :

uno studio multicentrico condotto da AOGOI nel2012 mostrava un’incidenza di violenza domesti-ca del 22.3% nelle donne che ricorrevano a un IVGripetuta contro il 14.8 % delle donne che eranoalla prima IVG. Le società scientifiche interna-zionali (ACOG,RCOG,SGOC) danno da tempo in-dicazioni mandatorie per porre domande direttesulla presenza di una condizione di violenza ogniqualvolta si incontri una donna in gravidanza nel-lo svolgimento della nostra professione. Già al-cune Regioni si sono attivate e anche nella nostrastiamo cercando le parole più adeguate per in-trodurre il tema in forma di screening.Ricordiamo che le linee guida Nazionali sulla vio-lenza contro le donne considerano una storia diviolenza in gravidanza come un grave fattore dirischio per la vita della donna ( è una delle 4 do-mande del “danger assestment” consigliato ), esi ricorda anche che ci sono alcuni indicatori chedovremmo imparare e sapere riconoscere ( ritar-do all’accesso alle cure, ritardi o dimenticanze de-gli appuntamenti, presenza di un partner moltopresente che risponde per la donna, presenza dilividi in vario stadio di guarigione, storie di IVGripetute tanto per citarne alcuni).Insomma la strada è ancora lunga ma è impor-tante che la percorriamo tutti insieme anche conil coinvolgimento delle nostre società scientifi-che, e la presenza di questo argomento nel nostroCongresso Nazionale, come accade ormai da an-ni, è la testimonianza più concreta di questo im-pegno.

12 ANTEPRIMA CONGRESSO gyneco aogoi Numero 4 - 2018

ValeriaDubiniFirenze

01 ContRibUti

la violenza come fattore di rischio in gravidanzasi torna a parlare di violenza contro ledonne in un momento in cui sembranon arrestarsi il fenomeno e le suedrammatiche conseguenze, e in cui cisi interroga su quello checoncretamente può essere fatto peroffrire un supporto reale a chi vive insilenzio questo dramma.

gyneco aogoi Numero 4 - 2018 ANTEPRIMA CONGRESSO 13

le emergenze ostetriche come la distociadi spalle, la grave emorragia postpartum,l’eclampsia ed altre ancora sono eventimolto rari nei Paesi occidentali mapossono verificarsi in ogni gravidanzaanche in assenza di fattori di rischio.

una gestione inadeguata può causare morte ogravi danni materno-neonatali, contenzioso me-dico-legale con onerosi risarcimenti economici econseguenze negative sul personale di assisten-za coinvolto nell’evento.L’eccezionalità di questi eventi rende difficileavere personale di assistenza con adeguata espe-rienza nella gestione delle emergenze ostetrichee la necessità di un intervento tempestivo e ap-propriato da parte di un gruppo multidisciplina-re spesso mal si concilia con l’organizzazione deinostri punti nascita e con le scarse risorse eco-nomiche ed umane messe in campo. Tra le cause principali alla base degli eventi av-versi in medicina ne sono riportate due: il difet-to di comunicazione e l’insufficiente coordina-zione del gruppo di lavoro (1).Per rispondere a queste criticità prima nei Paesianglosassoni e più recentemente in Italia, si so-no diffuse pratiche di formazione del personalebasate sulla riproduzione fittizia, ma il più pos-sibile realistica e stimolante l’immedesimazione,di uno scenario nel quale si simula una emer-genza ostetrica e si apprende a svolgere le ma-nualità operative necessarie a risolverla e ad or-ganizzare il lavoro di gruppo coordinato dei variprofessionisti coinvolti.L’efficacia di questo metodo di training del per-sonale ostetrico di sala parto è stato oggetto distudi e verifiche per valutarne i risultati in ter-mini di riduzione della mortalità e morbilità ma-terna e neonatale e dei contenziosi medico-lega-li. Una recente revisione della letteratura ha di-mostrato l’efficacia della simulazione nel mi-gliorare sicurezza ed esiti per i pazienti (2).Anche l’efficacia in ambito sanitario del metododidattico basato sulla simulazione con manichi-ni è stata validata e codificata da numerosi stu-di (3-4) come sistema per sostituire la realtà conesperienze guidate che riproducono situazioniche accadono nel mondo reale.Le basi teoriche che sostengono l’assoluta supe-riorità dell’apprendimento fondato sull’espe-rienza sono state sistematizzate da David Kolb(5) che ha dimostrato con i suoi studi che il no-stro cervello acquisisce concetti, nozioni e rela-zioni molto più velocemente se è spinto a met-terli in pratica, se li vive in prima persona.

02

ClaudioCresciniBergamo Edgar Dale (6) successivamente con il suo “co-

no dell’apprendimento” constatò che la nostramemoria è profondamente influenzata dalle espe-rienze: più queste sono nuove, particolari e ca-riche di emozioni e più le ricorderemo con facili-tà e non solo, anche la durata dei ricordi è corre-lata positivamente alle esperienze fatte.È sulla base di queste conoscenze teoriche che sisono sviluppate negli anni numerose forme di in-segnamento in ambito medico basate sulle eser-citazioni pratiche o simulazioni.L’ostetricia con le sue emergenze rare, com-plesse ma con potenziali esiti drammatici ha,tra le prime specialità, compreso la necessitàdi una formazione dei propri professionistibasata sulla simulazione.Il percorso formativo ispirato a questi principi di-dattici si articola in diversi momenti che non pos-sono prescindere dalla conoscenza approfondi-ta teorica della materia ottenuta con lo studio tra-dizionale e con le lezioni frontali. Successivamente è necessario impadronirsi del-le manualità (techical skills) richieste ad un ope-ratore di sala parto per affrontare in sicurezza erisolvere le complicanze correlate all’evento na-scita e le emergenze quali ad esempio la distociadi spalle, l’emorragia postpartum, la crisi eclam-ptica, l’inversione d’utero ed altre ancora.L’apprendimento di queste manovre avvienecon la ripetizione costante nel tempo delle ma-novre/ interventi appropriati su manichino/si-mulatore che consenta l’esecuzione di esercizi ilpiù possibili vicino alla realtà sebbene su mate-riale sintetico o organico di origine animale.Anche la scelta e l’acquisto dei simulatori dispo-

ContRibUti

la simulazionecome tecnica per formareil teamwork di sala parto

segUe a pagina 14


nibili in commercio richiede esperienza nella pra-tica di insegnamento della simulazione perchéesiste una vasta offerta commerciale all’internodella quale si deve selezionare con oculatezza af-finché il prodotto sia perfettamente aderente aifini didattici. È anche possibile costruire con ma-teriali semplici e a costo molto basso simulatoriartigianali che ben si adattano all’insegnamen-to di alcune manovre ostetriche. Apprese quindile abilità tecniche, non solo mediante lezioni fron-tali e video ma con la diretta esecuzione manua-le degli interventi, è necessario poi essere in gra-do di gestire l’emergenza nella sua complessitàfacendo parte di un gruppo interdisciplinare diprofessionisti (team work) che agisce in sinergiaper ottenere l’obiettivo prefissato (risolvere l’emer-genza) e dove ogni elemento svolge il proprio ruo-lo coordinato con gli altri e sotto la guida di unteam leader. Questa seconda fase della forma-zione definita anche come non technical skill osimulazione di scenario per la costruzione del te-am work è più complessa e si avvale di differen-ti metodiche. Innanzitutto è necessario che ven-ga ben definita l’emergenza ostetrica che si vuo-le affrontare nei vari step di progressione dellapatologia o della complicanza e che vengano di-stribuiti i ruoli tra i singoli partecipanti.Nella simulazione di scenario cosiddetta a bassafedeltà non si dispone di simulatori robotizzati edi ambienti che riproducono fedelmente il set disviluppo dell’azione e la protagonista che simu-la la paziente ostetrica è un membro del gruppodocenti. Ci si avvale di presidi medici in parte rea-li ed in parte riprodotti e sono disponibili sul mer-cato kit economici per facilitare lo svolgimentodella simulazione come MamaNatalie di Laerdal.La simulazione a bassa fedeltà ha come limite laminor immersione o immedesimazione dei par-tecipanti nell’azione essendo meno realistica maè economica, ripetibile con facilità e soprattuttopuò essere svolta nella propria sede (in situ) conil proprio team.L’evoluzione delle conoscenze nell’ambito dellasimulazione ha ampliato l’offerta formativa consimulazioni di scenario ad alta fedeltà e con larealtà virtuale. Questo tipo di formazione ne-cessita un ambiente dedicato riproducente il piùpossibile la sala parto o la sala operatoria, unacabina di regia con vetro unidirezionale, un si-stema di registrazione video, un manichino ro-botizzato che riproduca le manifestazioni clini-che dell’emergenza selezionata, di presidi me-dico-chirurgici reali e di un gruppo di formatoriesperti.L’alta fedeltà ha il vantaggio di garantire il mas-simo dell’immedesimazione dei discenti nelloscenario e di conseguenza di vivere l’esperienzacon sensazioni ed emozioni il più vicino possibi-le alla realtà (7).

peR sapeRne di più

1. Rogers so, Gawande aa,Kwaan m, et al. analysis ofsurgical errors in closedmalpractice claims at 4liability insurers. surgery2006;140:25–33

2. sallie J Weaver, sydney mdy, michael a Rosen. team-training in healthcare: anarrative synthesis of theliterature. bmJ Qual saf2014;23:359–372

3. Gaba dm. the future visionof simulation in healthcare. Qual saf Health Care.2004;13 suppl 1:i2–10

4. dieckmann P, Gaba d, Rallm. deepening thetheoretical foundations ofpatient simulation associal practice. simulHealthc 2007;2:183–93

5. Kolb d. experientiallearning: experience asthe source of learning anddevelopment (englewoodCliffs, Prentice Hall, 1984

6. dale e. audio-Visualmethods in teaching, 3rded., Holt, Rinehart &Winston, new York, 1969

7. magnus anderssonHagiwara, Per backlund,Hanna maurin söderholm,lars lundberg, mikaellebram and Henrikengström. measuringparticipants’ immersion inhealthcare simulation: thedevelopment of aninstrument advances insimulation (2016) 1:17

segUe da pagina 13emeRgenze ostetRiCHe

Cabina di regia nellasimulazione ad alta fedeltà

Alta fedeltà. Ricostruzionedi un setting realistico


la metabolomica è la più giovane delle disci-pline omiche, e si basa sull’analisi di molecole abasso peso molecolare (aminoacidi, carboidrati,lipidi ecc). I metaboliti rappresentano il prodot-to di tutti i processi biologici influenzati da fat-tori esterni quali stati patologici, terapie, stili divita ecc. La possibilità quindi, di porre a confrontodiversi sistemi biologici perturbati da fenomenidiversi con sistemi di controllo ha determinato lapossibilità di riflettere eventuali cambiamentinella composizione metabolica, facendo dellametabolomica una tecnica versatile in molti set-tori biomedici e catturando l’attenzione di diver-se figure professionali, con lo scopo ultimo di tro-vare nuovi marcatori diagnostici e spiegare e in-terpretare meccanismi fisiopatologici. La composizione metabolica misurabile in bio-fluidi e tessuti è estremamente varia, pertanto èfondamentale utilizzare diverse piattaforme ana-litiche per una visione quanto più completa pos-sibile. A tale scopo, la risonanza magnetica nu-cleare (NMR) e la spettrometria di massa (MS) so-no le tecniche analitiche più utilizzate. Entram-be consentono di misurare simultaneamente piùmetaboliti di un singolo campione biologico inun unico esperimento. La NMR permette la misurazione di una finger-print metabolica con la possibilità di recuperareil campione dopo l’analisi ma ha lo svantaggio dipossedere una bassa sensibilità, mentre la MS ècaratterizzata da elevata sensibilità e possibilitàdi misurare una gran quantità di metaboliti (or-dine delle centinaia) ma è distruttiva e pertantoil campione dopo l’analisi non può essere recu-perato. Tutte e due le tecniche producono gran-di quantità di dati (centinaia di metaboliti perogni singolo campione/paziente) che vengonoorganizzati in matrici le quali sono sottoposte adanalisi multivariata. Quest’applicazione consen-te d’individuare, all’interno di tutte le variabili(metaboliti) misurate, quelle effettivamente re-sponsabili della presenza del fenomeno che si stastudiando consentendo successivamente l’indi-viduazione dei pathway metabolici alterati e lostudio quindi della fisiopatologia.Nel campo clinico ostetrico, la metabolomicaattualmente si muove ancora lentamente e lesue applicazioni riguardano principalmente lostudio di pre-eclampsia, ritardi di crescita feta-li, diabete gestazionale, parto pretermine ma an-che aspetti fisiologici della gravidanza. In defi-nitiva si può affermare che la metabolomica vie-ne sfruttata per studiare sia i meccanismi diadattamento dell’organismo umano alla gravi-danza sia aspetti patologici legata alle compli-cazioni prenatali. Nella nostra esperienza, lametabolomica è stata applicata in vari studi. Traquesti, uno è stato condotto su villi coriali e mi-rava a chiarire alcuni aspetti fisiologici dellagravidanza e alcuni aspetti patologici delle cro-mosomopatie fetali mentre l’altro è stato svi-luppato su liquidi amniotici e il fenomeno stu-diato era quello delle traslucenze nucali au-mentate in feti euploidi.Nel primo studio i villi coriali sono stati analiz-zati con la spettrometria di massa (GC-MS), con

l’NMR e con la cromatografia liquida ad alta pre-stazione (HPLC) e i dati ottenuti sono stati ela-borati con tecniche di analisi statistica multiva-riata. Lo studio era costituito da una classe di con-trollo e da una classe di feti con cromosomopa-tie (trisomie 21, 13 e 18). Inizialmente è stato esplo-rato il profilo metabolico dei campioni di con-trollo per individuare gli adattamenti metaboli-ci relativi alle diverse settimane di gestazione.Dai dati è emerso che al proseguire della gravi-danza aumentavano i livelli di mio-inositolo, ino-sitolo, nucleotidi e ribitolo mentre si aveva unadiminuzione dei livelli di polioli, evidenziandodei cambiamenti importanti soprattutto nei pa-thway energetici. Successivamente la classe deicontrolli è stata confrontata con la classe dellecromosomopatie, per individuare la presenza dieventuali differenze metaboliche a parità di epo-ca gestazionale. In tal caso la classe dei patolo-gici mostrava un aumento di lattato, polioli, aci-do deidroascorbico e una diminuzione di mio-inositolo, inositolo, colesterolo e molecole an-tiossidanti come acido ascorbico, evidenziandola presenza di stress ossidativo e uno sbilancia-mento dei pathway energetici.Nel secondo studio, sono stati analizzati 90 cam-

pioni di liquidi amniotici. Le pazienti arruolateerano suddivise in 2 classi: una classe di controlloe una classe di donne con feti con traslucenzanucale aumentata. I campioni in questo caso so-no stati analizzati con NMR e HPLC e i dati otte-nuti sono stati elaborati con tecniche di analisistatistica multivariata.Il confronto tra le due classi mostrava una signi-ficativa differenza caratterizzata dal fatto che laclasse delle traslucenze aumentate mostrava unforte aumento di lattato, formato, asparagina,creatinina, glucosio e glutammina mentre il mio-inositolo era notevolmente diminuito cosi comemolecole antiossidanti come glutatione ridotto eacido ascorbico suggerendo la presenza di un am-biente con forte stress ossidativo. I pathway mag-giormente alterati risultavano essere il metabo-lismo della alanina, aspartato e glutammato, me-tabolismo dell’azoto, glicolisi and gluconeoge-nesi. La metabolomica ha dimostrato essere un po-tenziale mezzo per lo studio di aspetti fisiopato-logici di fenomeni in ambito prenatale ancora po-co chiari e inesplorati, ponendo le basi per unamiglior comprensione biologica e biochimica.

03applicazioni della metabolomica in medicina prenatale

ContRibUti

GiovanniMonniCagliari

AmbraIuculano

FedericaMurgia

la metabolomica ha dimostrato essere un potenziale mezzo per lo studio di aspettifisiopatologici di fenomeni in ambito prenatale ancora poco chiari e inesplorati,ponendo le basi per una miglior comprensione biologica e biochimica

la visione olistica rappresenta laprospettiva dominante per larisoluzione di molti quesiti medici. Inquesto panorama le discipline omiche,come la metabolomica, sono diventateun mezzo rivoluzionario in molti campidella biomedicina. Nello specifico,l’impiego di analisi di genomica,proteomica e metabolomica hacontribuito alla miglior conoscenza dimeccanismi biochimici e biologici neisistemi complessi.

la nascita delle linee guida nellalegislazione sanitaria scaturisce dauna serie di concause che possonoessere così riassunte: la crisi econo-mica dei sistemi sanitari, contempo-ranea alla crescita della domanda edei costi dell’assistenza; la crescitaesponenziale del volume e della com-plessità della letteratura biomedica;l’evidenza che l’assistenza ricevutadai pazienti non riflette integralmentei risultati della ricerca, il cui trasferi-mento nella pratica clinica è ostaco-lato da numerosi fattori; lo sviluppodelle tecnologie informatiche, cul-minato nell’esplosione del fenome-no Internet.Le linee guida, così come i protocol-li, le procedure e i percorsi diagno-stico-terapeutici - il cui comune obiet-tivo è ridurre la variabilità di com-portamento ingiustificata tra gli ope-ratori - rispondono a uno dei princi-pi ispiratori del nostro Ssn ovveroquello dell’efficacia e dell’appropria-tezza degli interventi: le risorse de-vono essere indirizzate verso le pre-stazioni la cui efficacia é riconosciu-ta in base alle evidenze scientifichee verso i soggetti che maggiormentene possono trarre beneficio.Si tratta di raccomandazioni di com-portamento clinico assistenziale pro-dotte attraverso un processo siste-matico di revisione della letteraturascientifica e delle opinioni di esper-ti finalizzate ad assistere sanitari epazienti nel decidere quali siano lemodalità di assistenza sanitaria piùappropriate in specifiche circostan-ze cliniche. Hanno funzione di edu-

Rispondono ai principiispiratori del nostro Ssnquelli dell’efficacia edell’appropriatezza degliinterventi. Hanno funzione dieducazione, formazione edaggiornamento.Rappresentano unostrumento di ‘utilità pratica’,indispensabile per ogniazione di governo clinico.

cazione, formazione ed aggiorna-mento ma rappresentano soprattut-to uno strumento di ‘utilità pratica’in quanto creano le condizioni perrendere possibile il monitoraggio del-la pratica clinica individuando i com-portamenti clinici e organizzativi piùappropriati. In sintesi sono uno stru-mento indispensabile per ogni azio-ne di governo clinico. La costruzione delle Linee Guida av-viene attraverso un percorso meto-dologico complesso supportato daevidenze che impedisce l’autorefe-renzialità attribuendo loro forzascientifica. E sebbene la loro appli-cazione non sia obbligatoria, qualo-ra le raccomandazioni siano espres-sioni di evidenze dimostrate e rico-nosciute, è molto rischioso non ri-spettarle se non si è in grado di giu-stificarne e documentarne la manca-ta adesione.La loro rilevanza in ambito medicolegale è riconosciuta ovunque, anchese non sono considerate sostitutive odi maggior valore rispetto alle peri-zie dei consulenti tecnici. L’orienta-mento internazionale è pertanto in li-nea con quello italiano che conside-ra le linee guida uno strumento di la-voro “citabile in giudizio”. A questo riguardo, la portata inno-vativa della Legge 24/17 per la qualeci siamo tanto battuti in questi annipuò essere colta proprio attraverso idue articoli che riguardano le lineeguida. L’articolo 5, che individua le buonepratiche cliniche assistenziali e le rac-comandazioni previste dalla linee

guida, da utilizzare nel giudizio pe-nale, alle quali il sanitario deve atte-nersi per evitare una responsabilitàovvero quelle che sono definite e pub-blicate ai sensi di legge. E che devo-no essere “elaborate dalle societàscientifiche iscritte in apposito elencoistituito e regolamentato con decretodel Ministero della salute, da emana-re entro 180 gg dalla data di entratain vigore della presente legge. Ai finidella presente legge, le linee guida so-no inserite nel Sistema nazionale perle linee guida (Snlg) e pubblicate nelsito internet dell’istituto superiore disanità e sotto la vigilanza del Mini-stero della salute”. E l’articolo 6 ”Responsabilità pe-nale dell’esercente la professione sa-nitaria, che “Introduce nel codicepenale l’articolo 590-sexies recante“Responsabilità colposa per morteo lesioni personali in ambito sani-tario”, escludendo la punibilità perimperizia, quando sono rispettatele linee guida e/o le buone praticheclinico assistenziali. In tal modo vie-ne decretata l’abrogazione del com-ma 1 dell’articolo 3 della Legge Bal-duzzi, che prevedeva che il sanita-rio che rispetti le linee guida ri-spondeva penalmente solo per col-pa grave e dolo.Anche le recenti, e già numerose sen-tenze della Corte di Cassazione, sug-gellano l’importanza del rispetto del-le linee guida o, in mancanza, dellebuone pratiche che risultano ade-guate o adattate al caso concreto.È grazie alla lungimiranza dell’Aogoise possiamo contare sulla grande

esperienza acquisita dalla Fonda-zione Confalonieri-Ragonese che haprodotto e continua produrre, oggiin collaborazione con la Sigo e l’Agui,Lg di grande utilità nelle nostre re-altà ospedaliere. Questo percorso e il relativo bagagliodi esperienza accumulato negli an-ni è parte integrante del patrimoniodelle nostre società scientifiche di gi-necologia e ostetricia che ci ha con-sentito di essere anche un interlocu-tore attivo con le istituzioni, in pri-mis Ministero della salute e Agenas.Mi limiterò qui a ricordare, tra le col-laborazioni più recenti che mi han-no visto personalmente coinvolto co-me Aogoi, il contributo delle nostresocietà scientifiche nell’elaborazio-ne del Piano Nazionale per la Ferti-lità, nelle Linee di indirizzo clinicoorganizzative per la prevenzione del-le complicanze legate alla gravidan-za e nella Revisione delle Linee gui-da organizzative e delle raccoman-dazioni per la Rete Oncologica cheintegra l’attività ospedaliera per acu-ti e post acuti con l’attività territo-riale. Al di là di un sano ’orgoglio as-sociativo’, l’importanza di queste col-laborazioni – che ha tra i suoi puntidi forza i percorsi diagnostico tera-peutici elaborati dalle nostre Socie-tà Scientifiche – risiede nell’obietti-vo che è anche un nostro principio-guida: quello di favorire una mag-giore ricaduta dei risultati del nostrosapere e della nostra esperienzascientifica, clinica e assistenziale sul-la salute femminile e materno-in-fantile.

04 ContRibUti

linee guida, strumentoindispensabile per ogni azione di governo clinico

Vito TrojanoBari


18 ANTEPRIMA CONGRESSO

i primi 1000 giorni: dal percorso nascita al per-corso crescitaSe L’uomo è ciò che mangia il figlio sarà ciò chemangia la mamma soprattutto nei primi 1000 gior-ni, cioè nei 9 mesi della gravidanza (270 giorni) enei primi 2 anni di vita (730 giorni). In questo arcodi tempo si costruiscono le “fondamenta” dell’or-ganismo ed è bene che siano solide. Nei primi 1000giorni gli organi completano la loro maturazione epresentano il cosiddetto periodo critico durante ilquale si adattano all’ambiente in cui si sviluppano. Nel periodo critico gli stili di vita materni, so-prattutto l’alimentazione, agendo sulla mo-dulazione dei geni che controllano le NCD,hanno un ruolo importante nel programmarela salute del nascituro. Questi periodi cri-tici si collocano prevalentemente nei pri-mi 270 giorni; quindi è grande la re-sponsabilità di noi operatori delpercorso nascita. Programmi diprevenzione per le NCD sono piùefficaci se attuati nei primi 1.000giorni, ma soprattutto nei primi270 di questi 1000 giorni. Educa-

re agli stili di vita sani e alla buona alimenta-zione soprattutto in gravidanza è un buon in-vestimento per il benessere della popolazione.È difficile dare consigli sull’alimentazione alla ge-stante, a tale proposito è stato proposto di tutto maanche il contrario di tutto. Necessario stabilire al-cuni punti fermi. Mangiare italiano e leggere at-tentamente le etichette: la nostra legge sull’eti-chettatura è tra le più avanzate al mondo. Seguirela stagionalità: coltivazioni intensive che danno

frutta e verdura fuori stagione usano molta ac-qua diluendo i nutrienti. Prediligere alimen-ti a Km 0: per consumare alimenti freschi epromuovere la sostenibilità ambientale.Comunque gli esseri viventi da sempre sanno

cosa è bene mangiare. Noi però stiamo per-dendo la memoria e, aiutati dalla pubbli-cità, diventiamo grandi consumatori deicosiddetti “cibi spazzatura”. La nostrabiologia però è ferma a milioni di anni faquando mangiare era il problema, non ci

siamo evoluti a fronteggiare questo mon-do opulento con troppo cibo disponi-bile, anche di bassa qualità, consu-

05 ContRibUti

educare alla buona alimentazione in gravidanza: un investimento per il benessere della popolazione

MaurizioSilvestriSpoleto

a spoleto nasCe il pRogetto “1000 gioRni insieme”migliorare la nutrizione delle gestantie dei bambini rappresentaun’opportunità di benessere ma ancheuno strumento efficace e di bassocosto per la sostenibilità economicadel ssn. Il progetto, che ho curatoinsieme a Giulia de Iaco e SimonettaMarucci, vuole stimolare la diademadre e figlio, all’adozione di stili divita sani e soprattutto di una correttaalimentazione nei primi 1000 giorni. nei giorni successivi non perdiamoci divista continuando quest’attività,insieme ai pediatri, nell’ambito dellafamiglia.

La salute è un bene prezioso e, come il denaro, non abbiamo maiuna vera idea del suo valore fino a quando la perdiamoJosh billings


Stiamo perdendo lamemoria e, aiutatidalla pubblicità,diventiamo grandiconsumatori deicosiddetti “cibispazzatura”


mabile ogni qual volta si voglia. La nostra evoluzio-ne lenta e progressiva, attraverso una selezione na-turale, ci ha portati ad essere la specie dominante.Il consumo del cibo spazzatura, associato ad altristili di vita sbagliati, sta deteriorando il nostro fe-notipo. Per la prima volta potremmo assistere al suopeggioramento con la conseguenza che le genera-zioni successive avranno una qualità di vita peg-giore e un’aspettativa di vita minore rispetto alleprecedenti. Non è mai accaduto se non duranteguerre e/o epidemie.La Repubblica italiana la tutela come fondamen-tale diritto dell’individuo e interesse della colletti-vità (Costituzione, articolo 32). Per tutelarla ha isti-tuito il Sistema Sanitario Nazionale pubblico, uni-versalistico e solidaristico. È tra i migliori al mon-do ma a rischio di sostenibilità economica poichétroppo costoso.La prevenzione delle NCD, che assorbono circal’80% della spesa sanitaria, è una via percorribileper abbassarne le spese; si libereranno così risor-se da reinvestire nel nostro sistema sanitario e ren-derlo ancora sostenibile alle future generazioni.Per l’OMS le NCD rappresentano l’emergenza sa-

nitaria del terzo millennio e pone l’obiettivo di ri-durre di 1/3, entro il 2030, la morte determinata daesse. Lancia lo slogan “Salvare vite umane, spen-dendo meno: una risposta strategica alle N.C.D.”, enel suo ultimo rapporto dimostra che: perogni dollaro USA investito in azioni mi-rate per affrontare le malattie nontrasmissibili nei paesi a basso e me-dio reddito, il ritorno previsto perla società sarà di almeno 7 dolla-ri USA in termini di aumento del-l’occupazione, della produttivi-tà e di una vita più lunga.Per raggiungere questo scopol’OMS propone tra l’altro latassazione dissuasiva su ta-bacco e alcol e la riformula-zione del NaCl nei prodottialimentari per ridurre l’as-sunzione di questo sale. Nel frattempo nel Re-gno Unito è istituitala Sugar Tax, im-posta sulle

bibite zuccherate per prevenire l’obesità infantile.Analoga iniziativa è già stata adottata in Messico do-ve, dopo alcuni mesi di ridotto consumo di bevandezuccherate, progressivamente è aumentato l’acqui-sto di quelle di minore costo ma anche di minore

qualità. Si è così bilanciato l’aumento di prezzo do-vuto alla tassa consumando prodotti peggiori e

con peggiore impatto sulla salute. Dal percorso nascita al percorso crescita.

Programmi di educazione alla buona ali-mentazione e ai corretti stili di vita nei pri-

mi 1000 giorni sono l’alternativa alla tas-sazione “dissuasiva”. L’obiettivo è pre-

venire le NCD e soprattutto l’obesità,il malessere nel benessere, che è an-che concausa di molte malattie noncomunicabili. Quella infantile, inol-tre, favorisce i disturbi del com-

portamento alimentare perla maggiore insoddi-

sfazione del lorocorpo che hanno

gli adolescen-ti obesi.

il 22 giugno 2003 si è concluso il progettogenoma. l’entusiasmo per il completamento delprogetto è stato mitigato dalla costatazione cheil 99,8 dei geni sono risultati identici in ogniindividuo. eppure non siamo tutti uguali! lericerche successive hanno dimostrato che solouna piccola parte dei geni, contenuti nei circadue metri di dna presente in ognuna delle nostrecellule, viene trascritta e fornisce informazioniper la costruzione del fenotipo. essi non sonosempre gli stessi ed è per questo che, puravendo tutti i medesimi geni, non siamo tuttiuguali. In ogni individuo sono differenti i geniche vengono espressi e quelli silenziati.l’epigenetica, la branca della genetica chestudia i cambiamenti dei caratteri ereditari nonattribuibili alla modifica del genoma, permette dispiegare quanto sopra. se consideriamo ilgenoma un catalogo con le informazioni per lacostruzione del fenotipo, l’epigenoma indicaquali sono le informazioni da prendere (geni datrascrivere) e quelle da ignorare (geni dasilenziare).l’epigenoma è modificato dall’interazione conl’ambiente. stress, contaminanti ambientali ealimentazione possono cambiare “leindicazioni” sui geni da trascrivere, quindicambiare il fenotipo. l’epigenetica affascinapoiché è liberale: non siamo predeterminati,prigionieri del dna, ma artefici del nostrodestino. Un corretto stile di vita contribuisce a silenziare, oalmeno a ritardare l’attivazione, di geni checontrollano le not Communicable diseases (nCd)malattie non comunicabili cioè le malattie nontrasmissibili.

mentre le malattie trasmissibili o infettive hannoun vettore batterico o virale, le non trasmissibilisono favorite dalla modulazione, espressione osilenziamento, dei geni che le controllano. lamortalità per malattie infettive è in diminuzione,quella per le malattie non trasmissibili, contro lequali abbiamo soprattutto la prevenzione, è inforte aumento. I costi per la diagnosi, iltrattamento e follow up delle nCd assorbono circal’80% della spesa sanitaria. L’uomo è ciò che mangia (ludwing Feuerbach)Fra gli stili di vita è l’alimentazione quella conmaggiore impatto sulla modulazione dei geniche controllano le nCd, quindi sulla loroprevenzione. senza farci contaminare dallafilosofia basta guardarci attorno. nel mondodelle api. l’ape regina vive più a lungo, hadimensioni maggiori ed è fertile, eppure ha glistessi geni dell’ape operaia. la pappa reale fa ladifferenza! nel mondo dei gemelli. Gemelli omozigotiseparati alla nascita ed allevati con differenti stilidi vita, svilupperanno fenotipi differenti. nel mondo dei topi. I topi con pelo giallo, obesi econ espresso il “Gene agouti”, presentano unelevato rischio di diabete e cancro. Quelli con pelomarrone, non obesi e con basso rischio di malattiapresentano silenziato il Gene agouti. topi femmina con pelo giallo e obese, alimentatein gravidanza con dieta ricca di folati, avrannomolte probabilità di partorire topi con pelomarroni e non obesi. durante la gravidanza inquesti feti viene silenziato il Gene agouti che èespresso nella madre. differente alimentazione ingravidanza, differente modulazione del Geneagouti, differente fenotipo nei figli.

L’obesità infantilefavorisce i disturbidelcomportamentoalimentare per lamaggioreinsoddisfazionedel loro corpo chehanno gliadolescenti obesi

genetica, ambiente, nutrizione e stili di vita


Il direttivo Sigo, all’atto del suo insediamento, fa-cendo propria una proposta del Presidente Scam-bia, ha ritenuto strategico attivare alcuni gruppi distudio su altrettante aree di interesse scientifico eclinico in cui realizzare una sinergia tra centri ospe-dalieri ed universitari sotto l’egida della Sigo con-dividendo l’esperienza clinica. Inoltre, la finalità èquella di interfacciarsi con realtà istituzionali qua-li l’Iss e le Regioni per sviluppare dei Big Data utiliscientifici e clinici appetibili per il mondo della ri-cerca privata farmaceutica e strumentale. In questoprimo biennio di presidenza Sigo del Prof. Scambiasono stati attivati operae resi operativi i primi 6 pro-getti di studio multicentrici per produrre dati italia-ni Evidence Based sui seguenti hot-points in gine-cologia e ostetricia che vi vengo qui presentati sin-teticamente con lo stato di avanzamento dei lavorial settembre 2018.1) Un gruppo di studio sulle differenze tra lo scree-ning ecografico precoce (28-32 settimane) o tar-divo (35-37 settimane) per migliorare la diagno-si dei difetti di accrescimento intrauterino coor-dinato dal Prof. E. Ferrazzi. Il protocollo tradizionaleprevede che venga eseguita l’ecografia per la valu-tazione dell’accrescimento fetale a 28-32 settimane,questo studio valuta se sia più efficace uno scree-ning più tardivo per la diagnosi del ritardo di cre-scita tardivo e della macrosomia fetale. Lo studioviene eseguito in pazienti senza fattori di rischio perdifetti di crescita fetale e con gravidanze fisiologi-che. Ad oggi è stata ottenuta l’approvazione del co-mitato etico del centro promotore, sono stati reclu-

tati 16 centri italiani ed istituita una piattaforma diraccolta dati online.2) Gruppo di studio Tumori in Gravidanza che siprefigge di definire la reale incidenza dei tumori ingravidanza. Il gruppo composto da 34 centri ospe-dalieri e universitari coinvolti nel raccogliere datiepidemiologici e clinici dei casi studiati in un data-base condiviso è coordinato dal Prof. E. Sartori edopera in collaborazione dell’Airtum e dell’Iss. Sonostati identificati dei Referenti Regionali e si è pro-ceduto al censimento utilizzando i dati delle SDO edei registri tumori registrando al momento 4849 ca-si su 3.497.911 gravidanze, pari all’1,39%, un dato ri-levante, si attendono i dati da altre 3 Regioni. 3) Gruppo Perineal Card. Un progetto diretto dalProf. Mauro Cervigni, con la partecipazione di 26 cen-tri, finalizzato ad identificare i fattori di rischio nel-le disfunzioni pelvi-perineali fin dal post partum me-diante l’istituzione di una perineal card, come mi-sura di prevenzione e contenimento del danno peri-neale da parto vaginale. Questo strumento, istituitodalla Topp (Team Ostetriche Pavimento Pelvico) inseno all’Aiug, permette di quantificare il danno pel-vi-perineale subito durante il parto per ogni pazien-te, attribuendo un punteggio ad ogni singolo fatto-re di rischio. La perineal card viene compilata alladimissione e poi a 3 e a 6 mesi dopo parto vaginalea termine, consentirà così il riconoscimento delle si-tuazioni ad alto rischio in modo da poter proporreuno specifico programma di cura conservativo.4) Gruppo di studio sui Sarcomi uterini e pelvici.Sotto il coordinamento della Prof.ssa G. Ferrandinaè stata avviata una raccolta dati multicentrica siaprospettica che retrospettiva dal 2010 relativa allepazienti con sarcomi uterini e pelvici. Nello specifi-co, le patologie in studio sono i sarcomi uterini, isarcomi ovarici, gli STUMP, la leiomiomatosi intra-venosa e intraperitoneale. La diagnosi prevede unarevisione centralizzata dei preparati istologici eduna acquisizione di tutti i dati clinici, epidemiolo-gici, patologici, terapeutici e prognostici delle pa-zienti arruolate in un apposito database multime-diale. I dati raccolti dovranno portare tra l’altro al-

la realizzazione sotto l’egida Sigo di una consensusconference italiana sui sarcomi uterini e pelvici e lasuccessiva stesura di linee guida nazionali.5) Gruppo di studio sulla violenza sessuale coor-dinato dalla dott.ssa Valeria Dubini. È stato istitui-to un gruppo nazionale violenza sessuale che hamesso a punto una scheda clinica per aiutare i me-dici nella valutazione e nella gestione della violen-za sessuale sulle donne e dell’abuso sessuale sul mi-nore in accordo con le linee guida.6) Gruppo di studio sulla Valutazione del rapportocosto-beneficio nei trattamenti di PMAIl gruppo composto attualmente da 7 centri PMA ecoordinato dal prof.Luca Gianaroli è finalizzato avalutare alla luce dei nuovi Lea il costo sostenutoper ogni individuo nato attraverso le tecniche di PMAattualmente disponibili in diverse categorie di pa-zienti, in un’ottica di perseguimento del principiodi cost-effectiveness. Lo studio prevede un’analisiretrospettiva della storia clinica e dei trattamentiche hanno portato agli ultimi 100 parti consecutiviin ognuno dei centri coinvolti nello studio e preve-de sia analisi stratificate per patologia e percorsodiagnostico-terapeutico con comparazione del-l’efficacia e dell’efficienza dei diversi protocolli dia-gnostici e terapeutici utilizzati, individuazione delmiglior percorso diagnostico-terapeutico in base alfattore di infertilità individuato, all’età delle pazientie al TTP. Inoltre, si prefigge l’elaborazione di un pos-sibile test prospettico dei protocolli diagnostici e te-rapeutici ottimali. Attualmente il gruppo ha defini-to il metodo e l’organizzazione del flusso dati e la fa-se di arruolamento dei casi è in fase avanzata aven-do i 7 centri arruolato 640 casi sui 700 previsti nel-la prima fase.Il Presidente, con l’attivazione di questi gruppi distudio e di altri che seguiranno, intende dare un ruo-lo operativo e scientifico alla Sigo oltre che politicorendendo la Sigo un catalizzatore della migliore at-tività di ricerca in campo Ginecologico ed Ostetricoper aumentare la visibilità della Ginecologia Italia-na sia verso le Istituzioni che verso mondo scienti-fico internazionale.

i gruppi di studio sigo: uno strumento di crescitascientifica e clinica per l’intera ginecologia italiana

06

Enrico VizzaRoma

ContRibUti


in questo primo biennio di presidenzaSIGO del Prof. Scambia sono stati attivatioperae resi operativi i primi 6 progetti distudio multicentrici per produrre datiitaliani Evidence Based sui seguenti hot-points in ginecologia e ostetricia che vivengo qui presentati sinteticamente conlo stato di avanzamento dei lavori alsettembre 2018.


oggi che abbiamo a disposizione molti tipi dicontraccezione, ormonale e non, abbiamo anchela possibilità di qualificare la scelta contraccettivamisurandola con i desideri, i problemi, i bisognidella donna e della coppia. Il metodo adeguato perarrivare ad una scelta individualizzata è certamentequello di un buon counselling, che valuti la storiapersonale e familiare della donna, i suoi desideri,le sue caratteristiche fisiche, le eventuali condi-zioni di fisiologia e di patologia, che permettano oescludano la possibilità di utilizzare un certo me-todo anticoncezionale e quale, se possibile, sce-gliere in alternativa. In questo lavoro tratteremoprincipalmente delle scelte di SARC (short actingreversibile contraception) e LARC (long acting re-versible contraception).

Gli estrogeni e i progestiniciL’etinilestradiolo rappresenta tuttora l’estrogenopiù utilizzato nei contraccettivi ormonali. Negliultimi anni sono entrati però in commercio i co-siddetti estrogeni naturali, l’estradiolo valerato el’estradiolo micronizzato, che sono in grado di li-mitare gli effetti metabolici estrogeno correlati,indurre una minore sintesi di proteine a livelloepatico, come la SHBG, l’angiotensinogeno, fat-tori della coagulazione. Questo rende gli estro-geni naturali teoricamente preferibili nell’età fer-tile più avanzata quando aumentano i rischi car-diovascolari.Sono i progestinici che in dose adeguata bloccanol’ovulazione (Tabella a pagina seguente). Tra i pro-gestinici vengono in generale oggi preferiti quelliad attività anti-androgenica, che, oltre a garanti-re un adeguato blocco dell’ovulazione, associano

07 smiC

nella contraccezione, per arrivare ad una sceltaindividualizzata, è bene conoscere la storia personale delladonna, le sue caratteristiche fisiche, le condizioni di fisiologiae patologia, che permettano o escludano la possibilità diutilizzare un certo metodo anticoncezionale

alcune capacità importanti come quella di ridurrei fenomeni periferici quali l’acne, la pelle grassa,la peluria abbondante. I principali rappresentan-ti di questo gruppo sono il ciproterone acetato(CPA), il drospirenone (DRSP), il dienogest (DNG),il clormadinone acetato (CMA).Il DRSP ha una struttura molecolare diversa daglialtri progestinici. È un derivato del 17alfa-spirolat-tone e ha effetto natriuretico, per cui previene laritenzione idrica, l’aumento di peso, l’aumento del-la pressione arteriosa, che talora si associano al-l’uso dei contraccettivi orali. È indicato anche nel-le donne con sindrome premestruale fino alla sin-drome disforica perimestruale.

Anamnesi e counsellingIl presupposto fondamentale per una corretta scel-ta è un’anamnesi dettagliata, empatica, che riescaa ricavare non solo gli eventuali bisogni clinici con-traccettivi, ma che riesca anche a individuare de-sideri extra contraccettivi proiettati sul metodo an-ticoncezionale.

Età Comunemente l’età dei 35 anni viene indicata co-me limite massimo di utilizzo della contraccezio-ne ormonale nelle donne che fumano. L’adolescenza e l’inizio dell’età fertile sono certa-mente punti di grande interesse per il ginecologo,che, oltre agli aspetti medici, non può esimersi dalcollocare la contraccezione anche all’interno delvissuto personale, come quello di evitare gravi-danze precoci o malattie sessualmente trasmissi-bili capaci di influenzare negativamente la fertili-tà futura della donna. Ne deriva dunque la neces-sità di indicare preferibilmente strumenti di lungoperiodo, come i LARC, poiché la giovane donna èpiù spesso irrazionale, facile a dimenticanze, nonadusa a ponderare i rischi, tentata più spesso disfidare il destino. I LARC sono i metodi di elezio-ne, perché permettono di affrontare la scelta con-traccettiva in un tragitto temporale di lungo pe-riodo, ma al tempo stesso sono complessivamen-

te gli strumenti meno costosi e più sicuri. Verran-no dunque più facilmente consigliati i sistemi in-trauterini al levonorgestrel, ed eventualmente gliimpianti sottocutanei. Se queste scelte non saran-no possibili si potrà ricorrere alla via orale o al-l’anello vaginale. Verrà possibilmente evitato il ce-rotto per il suo eccesso estrogenico.Se invece l’esigenza dell’adolescente è quella dicombattere le frequenti forme di iperandrogeni-smo, allora sarà opportuno ricorrere ad anticon-cezionali per via orale, che contengano progesti-nici a bassa attività androgenica come il dienogesto il drospirenone. Se i fenomeni sono importanti,a maggior ragione se si correlano con una PCO, sa-rà da preferire un estro progestinico che contengail CPA, pur se non ufficialmente registrato comeanticoncezionale.Se si sceglie la via orale è opportuno fare atten-zione al dosaggio dell’estrogeno, che non deve an-dare al di sotto di certi livelli (30 microgrammi) pernon implicare perdita di calcio dalle ossa in un mo-mento in cui la formazione della struttura ossea èin corso.Andrà inoltre raccomandato l’utilizzo contempo-raneo del preservativo maschile o femminile perridurre la possibilità di diffusione delle malattiea trasmissione sessuale, che a questa età galop-pano.Nell’età fertile intermedia il bisogno sarà più spes-so quello di evitare o posporre ulteriori gravidan-ze, di evitare ripetizioni dell’esperienza abortiva,talora quello di correggere eventuali anomalie del-la mestruazione. L’anamnesi permetterà di indivi-duare facilmente le scelte, che cadranno su un si-stema intrauterino al levonorgestrel, se vi fosseroflussi mestruali abbondanti, o se l’esigenza con-traccettiva fosse assoluta. Allo stesso livello potràessere scelto l’impianto sottocutaneo. In generalel’uso della contraccezione orale, di quella per viavaginale e di quella transcutanea potranno esserecomunque prese in considerazione. In questo mo-mento della vita la donna sarà più sensibile a undiscorso sulla prevenzione di alcuni tumori. Nella età fertile avanzata e premenopausale l’usodi una contraccezione ormonale estroprogestinicapuò essere utile come accompagnamento verso lamenopausa nella donna che non fumi, essendovidati della letteratura che dimostrano come ciò noncomporti o comunque limiti la perdita di calcio dal-le ossa. La frequente presenza di flussi mestruali

Emilio ArisiTrento

l’importanza di un buon counselling nella contraccezione personalizzata

segUe a pagina 22


abbondanti conseguenti all’iperestrogenismo im-plicherà l’uso dei sistemi intrauterini al levonor-gestrel, che vengono indicati come prima sceltadalle nostre linee guida in nazionali e da quelle in-ternazionali. Al di là del puro aspetto anticonce-zionale in quest’età una particolare attenzione sa-rà posta sui benefici extra contraccettivi. Anchequi la donna e il medico non potranno non porreattenzione alla possibile prevenzione dei tumoridell’utero e dell’ovaio.

I desideri della donnaLa contraccezione dovrà anche tener conto di esi-genze di sicurezza, più o meno elevata, in relazio-ne con le esperienze riproduttive precedenti, co-me: numero di figli già presenti, aborti spontaneie aborti volontari pregressi e altro ancora, inclusifattori economici e sociali che possano condizio-nare le scelte riproduttive future. Precedenti espe-rienze con metodi contraccettivi ormonali e nonormonali e relativi fenomeni collaterali in corsod’uso, che creano o meno resistenza verso uno opiù metodi, saranno certamente alla base dellascelta di un metodo piuttosto che di un altro.

Le varie forme della contraccezioneLa contraccezione ormonale di oggi diventa variae percorre diverse vie, orale , cutanea, vaginale,uterina, andando a coprire ognuna una parte di bi-sogno specifico, sia medico che personale.Non va dimenticata la frequente presenza di aller-gia al lattosio, che è contenuto in ogni formula-zione per via orale.

Le scelte personali - i desideri della donnaIl problema dell’ormonofobia è radicato in certi set-tori della popolazione femminile, in particolarenelle nazioni anglosassoni. In questi casi ovvia-mente è meglio che la donna si rivolga alla cosid-detta Green contraception.

I falsi miti e i benefici extra contraccettivi del-la contraccezione ormonaleOrmai sappiamo, in modo molto chiaro, che la pil-lola non facilita i tumori ginecologici, semmai neriduce il numero. In questo senso il nostro coun-selling dovrà aiutare la donna a liberarsi di falsimiti e di molte leggende metropolitane, come quel-la che i sistemi intrauterini siano abortivi o che fa-cilitino le infezioni pelviche, che l’uso della pillo-la vada ogni tanto interrotto o che siano necessa-ri esami di laboratorio per prescriverla o per con-tinuarne l’uso. Sembra invece assodato che l’in-terruzione dell’uso della pillola faciliti piuttosto legravidanze indesiderate, in particolare nella cop-pia non più abituata a pratiche come il coito in-terrotto. Gli esami vanno fatti solo in condizioniparticolari, che una precedente e buona anamne-si hanno individuato, come ad esempio la presen-za di fenomeni tromboembolici od emorragici nel-la famiglia. Eseguirli di routine implica inutili spe-se per il sistema sanitario nazionale e superflui im-pegni organizzativi, e talora anche economici, perla donna utilizzatrice.

I fenomeni collaterali e come correggerliL’eccesso di estrogeni può determinare nausea, vo-mito, edema, tensione al seno, tensione preme-struale. La carenza di estrogeni potrebbe determi-nare sudorazioni, vampate di calore, irritabilità,distrofia vaginale, ipomenorrea, diminuzione del-la libido. L’eccesso di attività progestinica può in-durre sintomi simili a quelli della carenza estroge-nica, inclusi la ipomenorrea-amenorrea, la dimi-

nuzione della libido, la secchezza vaginale. La ca-renza di attività progestinica determina disturbidel comportamento mestruale (spotting, menor-ragia, metrorragia). La scelta della componenteprogestinica sarà guidata dalle sue caratteristichebiochimiche (vedi Tabella). La riduzione delle do-si dell’EE a 35, 30, 20, 15 microgrammi permette dimodulare al basso i fenomeni collaterali estroge-no-correlati. La riduzione dell’intervallo libero daormoni con i regimi 24/4 ha permesso di ridurre ifenomeni collaterali peri-mestruali come l’emicra-nia e la dismenorrea, così come la quantità dellamestruazione.

Eventuali patologie presentiMolte sono le condizioni cliniche particolari in cuil’utilizzo della contraccezione ormonale è permessoo addirittura indicato, come ad esempio la PCO,l’endometriosi, o il diabete senza complicazioni va-scolari. La donna con dismenorrea si gioverà di untrattamento estro progestinico.

ConclusioniLa contraccezione del futuro permetterà ancorameglio di personalizzare le scelte con l’aiuto dellafarmaco genomica e della proteomica e ci sarannostrumenti informatici che permetteranno una som-ministrazione dei farmaci in dosi minime, suffi-cienti e al momento opportuno su comando delladonna. L’esperienza e la scienza permetteranno dicreare un imbuto in cui si riverserà tutto ciò cheprogressivamente la ricerca ci fornisce permetten-do sempre più di personalizzare il metodo con-traccettivo. Le scelte andranno fatte insieme con ladonna attraverso un counselling adeguato, che an-drà sempre ripetuto con valutazioni in itinere, chea volte obbligheranno a ripartire da zero all’eternaricerca del metodo contraccettivo ideale che è unpo’ come l’araba fenice.


segUe da pagina 21ContRaCCezione peRsonalizzata

la contraccezione del futuro permetterà ancorameglio di personalizzare le scelte con l’aiutodella farmaco genomica e della proteomica e cisaranno strumenti informatici chepermetteranno una somministrazione deifarmaci in dosi minime, sufficienti e al momentoopportuno su comando della donna

23gyneco aogoi Numero 4 - 2018

Questa edizione congressuale si annuncia mol-to interessante proprio perché la scelta dei temisottende l’impegno che i Presidenti hanno volu-to concentrare soprattutto su alcuni aspetti delladisciplina, in particolare laddove si sottolineal’importanza delle sfide future che ci attendonoin molti ambiti della Ginecologia e soprattuttodella Ostetricia.Secondo quanto deliberato nel 2016, anche que-st’anno Agite non terrà il suo Congresso nazio-nale che avrà cadenza triennale e coinciderà colrinnovo delle cariche statutarie: quindi si terrànel 2019 a Napoli perché quella sarà la sede deiCongressi Sigo-Aogoi-Agui nei prossimi tre anni.Si terrà invece un’Assemblea nazionale per fa-re il punto sull’organizzazione e sulle attività del-le diverse delegazioni regionali dell’Associazio-ne che anche quest’anno (così come accadrà ilprossimo) si sono distinte per una serie di ini-ziative scientifiche estremamente interessanti emolto partecipate. Ma Agite sarà comunque pre-sente al Congresso nazionale portando il suo con-tributo in diverse sessioni scientifiche attraversosuoi rappresentanti, a partire dal sottoscritto. I temi sui quali verteranno relazioni e parte-cipazioni sono i temi classici di competenza ter-ritoriale alla luce però di quanto sta avve-nendo nella nostra specialità. È ormainoto – e gli ultimi dati non fanno checonfermarlo – che nei prossimi an-ni, a causa di un massivo ricorsoal pensionamento di molti col-leghi, si apriranno enormivarchi negli organici sia inambito ospedaliero che sulterritorio. Tutte le branchespecialistiche (per non par-lare dei medici di medici-na generale e dei pediatridi libera scelta) andran-no in sofferenza e la

Ginecologia, insieme ad Ortopedia e Anestesio-logia, sarà tra quelle che più avvertirà questa ve-ra e propria crisi degli organici. Già oggi si sta assistendo ad un fenomeno nuo-vo. Spesso i concorsi per nuove assunzioni in re-altà provinciali o comunque al di fuori dei gran-di centri urbani vanno deserti per assenza o perrinuncia dei candidati. Non solo, a tutto questosi associano tre nuovi fenomeni.Il primo è legato al fatto che i posti messi a di-sposizione nelle varie Scuole di specialità nonsempre vengono coperti dai futuri specializzandi(con la peculiarità che quelli che accedono alleScuole sono prevalentemente e talvolta esclusi-vamente soggetti di sesso femminile). Il secondo fa seguito alle modalità con cui ven-gono svolte le prove di selezione per l’accessoalle specialità: unico test nazionale con asse-gnazione per graduatoria della specialità e del-la sede geografica con la conseguenza che, altermine della specialità, i neo specialisti moltofrequentemente tendono a tornare nella loro cit-tà di origine, inficiando in qualche misura l’in-vestimento didattico e culturale della Scuolapresso la quale sono stati formati. Infine, il ter-zo fenomeno è legato alle conseguenze di que-sto lungo blocco delle assunzioni che hanno in-dotto una sorta di gap generazionale tra chi siappresta ad andare in pensione e chi è o è sta-to assunto relativamente da poco: manca quel-la generazione di mezzo che può garantire concontinuità la trasmissione delle conoscenze edel “mestiere” alle generazioni più giovani.Tutto questo induce e indurrà profonde mu-tazioni nel tessuto e nell’organizzazione della no-stra professione, soprattutto nell’ambito ospeda-liero ma anche in quello territoriale, dove l’etàmedia supera i 55 anni e dove l’incuria e la scar-

sa attenzione da parte delle ammini-strazioni negli ultimi 10-15 an-

ni hanno contribuito acreare un clima di di-

saffezione, di demo-tivazione e di atte-

sa infinita, quasisempre delusa

dai fatti. Damolto tem-

po vadodicendo

e scri-

vendo che occorre superare le diffidenze e quellacultura un po’ classista che hanno sempre fram-mentato la nostra categoria. Università, ospe-dale e territorio: tre realtà che spesso non si so-no considerate e non hanno fatto nulla per im-parare un linguaggio comune. Ora i tempi im-pongono obbligatoriamente la caduta di quellebarriere e l’osmosi tra questi comparti che devo-no imparare a colloquiare e a rispettarsi.Mi auguro che, oltre alle numerose sessioni scien-tifiche, questa edizione congressuale offra l’oc-casione per una riflessione in questo senso per-ché resta un nostro diritto-dovere indicare a chiha la gestione politica del Paese la strada da per-correre per tutelare uno dei più importanti patri-moni culturali, professionali e sociali della nostraMedicina: la scienza che si occupa della donna,della coppia e della famiglia. E sarebbe utile chea queste sessioni “professionali” venissero invi-tati gli studenti di Medicina degli ultimi anni e igiovani medici per chiarire loro dubbi e perples-sità e per raccontare loro il fascino della nostraprofessione.

08 agite

Sandro M.Viglinogenova

ginecologi a congresso:un’occasione per dare anche un messaggio alla politicaÈ nostro diritto-dovere indicare a chi hala gestione politica del Paese la stradada percorrere per tutelare uno dei piùimportanti patrimoni culturali,professionali e sociali della nostraMedicina: la scienza che si occupa delladonna, della coppia e della famiglia

mi auguro che, oltre alle numerosesessioni scientifiche, questa edizionecongressuale offra l’occasione per unariflessione in questo senso perché restaun nostro diritto-dovere indicare a chiha la gestione politica del Paese lastrada da percorrere per tutelare uno deipiù importanti patrimoni culturali,professionali e sociali della nostraMedicina


La sessione “Il presente e il prossimo futu-ro”, in programma lunedì 29 ottobre 2018 (ore16,30 - Aula I), sarà composta da relazioni sia acarattere scientifico sia clinico con un taglioestremamente pratico. Il titolo richiama quan-to presentato dalla nostra Società alla III Gior-nata Nazionale della Salute della Donna, tenu-tasi il 21 aprile scorso presso il Ministero dellaSalute a Roma nell’ambito della formazione edell’aggiornamento in endocrinologia gineco-logica che da sempre ha rappresentato la Sigi-te, come verrà puntualizzato dal sottoscritto, investe di Presidente della Società, in apertura delSimposio.I recenti dati della letteratura sembrano indi-rizzarci verso una strada giusta di equilibrio e dideterminazione per il mantenimento della buo-na salute e della prevenzione delle malattie tipi-che della donna nella terza età. In un momentodove la cura della malattia e dell’assistenza sa-nitaria stanno diventando una progressiva emer-genza, per costi e per fattibilità, la prevenzioneassume sempre più un ruolo chiave. In quest’ot-tica assumono sempre più valore le nostre racco-mandazioni raccolte nel folder “Menopausa,istruzioni per renderla migliore in 10 punti”proposte lo scorso anno che sono state e conti-nuano a essere un punto di riferimento nel defi-nire corretti stili di vita e di salute e a fornire ade-guate indicazioni terapeutiche per problematicherelative al periodo della menopausa Per questi

motivi abbiamo scelto i seguenti argomenti:

sintomi neURoVegetatiVi e sistema neRVosoCentRale massImo stomatIl’atRofia VUlVoVaginale: Un tabù dainfRangeRe FRanCesCa noCeRatos e appaRato CaRdioVasColaResIlVIa maFFeIteRapie ComplementaRi in menopaUsa: nUoVeeVidenze sCientifiCHe domenICo GUllo

Nella prima relazione si puntualizzeranno, oltrealle alterazioni dell’omeostasi termoregolato-ria ipotalamica, le modificazioni dei sistemi neu-roendocrini e neuro-trasmettitoriali, correlate al-la diminuzione degli estrogeni, progesterone e an-drogeni che sono in grado di influire negativa-mente sul benessere psico-fisico della donna e chepotrebbero spiegare, almeno in parte, l’aumenta-ta incidenza di disturbi psichici e neurologici inepoca postmenopausale, rispetto a quella osser-vata nelle donne in età fertile. In quest’ottica l’ap-proccio alla paziente in menopausa risulta di tipointegrato tenendo conto della donna nella sua to-talità, corpo e psiche, considerando la prevenzio-ne e la cura sia delle patologie organiche che deisintomi neuro-vegetativi menopausa correlati.Verrà successivamente trattata l’atrofia vulvova-ginale, patologia cronica e inevitabile in assenzadi specifici trattamenti, che ha alla base una pro-fonda “involuzione” dello stato nutrizionale e del-la vascolarizzazione delle cellule vaginali, vulva-ri e delle base vie urinarie (vescica ed uretra) e cheè sostenuta dalla carenza estrogenica protratta.La scarsa informazione delle donne circa l’origi-ne e la cronicità di questi sintomi e ancora di piùil non adeguato inquadramento del problema daparte del medico, fa sì che ancora oggi questa pro-blematica venga sottovalutata da entrambe le par-ti e trattata in maniera inadeguata se non addirit-tura impropria con conseguente grave compro-missione della vita di coppia e della percezionedel benessere personale. È quindi fondamentaleesportare le conoscenze degli “addetti ai lavori” atutte le figure professionali che si prendono cari-co della salute femminile, dal medico di famigliaall’oncologo. La sessione si concluderà con dueargomenti di estrema attualità. Verranno prese in

esame le novità in tema di salute cardiovascolaree terapia ormonale sostitutiva confermando i van-taggi della TOS nelle formulazioni estro-progesti-niche “classiche” e presentando nuove strategieterapeutiche quali SERM e T-SEC. Queste argo-mentazioni cercheranno di superare le pessimi-stiche conclusioni dello studio WHI che per anniha condizionato l’opinione scientifica mondialenon solo in ambito ginecologico, ma anche onco-logico e cardiovascolare verso la sfiducia negli ef-fetti positivi della terapia ormonale sostitutiva(TOS) nelle donne in postmenopausa. L’ultima relazione prende spunto dal fatto che ènotevolmente aumentato sia il numero di richie-ste per alleviare i sintomi della menopausa sial’utilizzo autonomo di approcci terapeutici natu-rali, non ormonali, alternativi e/o complementa-ri alle ufficiali terapie convenzionali fornendospunti di riflessione e approfondimenti per colo-ro che hanno interesse ad offrire un’arma sanita-ria in più a questo delicato settore della salutedella donna. Verrà fatta chiarezza sui termini “complementa-ri/non convenzionali” e fornite adeguate infor-mazioni sul profilo di sicurezza e di efficacia di ta-li trattamenti prendendo in esame le prove scien-tifiche disponibili seppur limitate a causa di biaslegate ai pochi studi randomizzati e controllati conrigore metodologico. Particolare attenzione saràrivolta alla fitoterapia in quanto i fitoterapici, com-mercializzati come integratori alimentari di origi-ne naturale autorizzati alla commercializzazionedall’Efsa (European Food Safety Authority) e dal-l’Agenzia Italiana del Farmaco (Aifa) hanno mo-dalità di coltivazione, stoccaggio, estrazione, pu-rificazione, titolazione che se non ben conosciu-te possono esporre a maggiori rischi di eventi av-versi o interazioni in occasione di contemporaneoutilizzo con farmaci convenzionali. I discussant Angela Maria Becorpi (Firenze) eCarlo Mapelli (Milano) e i moderatori StefanoLello (Roma) e Maria Concetta Pandolfo (Pa-lermo) stimoleranno il dibattito e il confronto conl’uditorio. Al termine del congresso nazionale le relazioni ei commenti verranno pubblicati sul sito www.si-gite.eu

09 sigite

il presente e il prossimo futurola presentazione dei discussant e dellerelazioni che saranno discusse nel corsodel Simposio satellite della SocietàItaliana Ginecologia Terza Età inprogramma lunedì 29 ottobre nel corsodel congresso nazionale Sigo, Aogoi, Agui

Mario GalloTorino


le nostreraccomandazioniraccolte nel folder“Menopausa,istruzioni per renderlamigliore in 10 punti”proposte lo scorsoanno continuano aessere un punto diriferimento neldefinire corretti stili divita e di salute

gyneco aogoi Numero 4 - 201826 ANTEPRIMA CONGRESSO

percorso assistenziale improntato sulla fisiologia, in seguitoai risultati dei questionari che presenteremo nel Simposio AIOdel Congresso Nazionale SIGO 2018, proseguiremo in questaattività per attribuire un CUORE alle Maternità e ai Consulto-ri Italiani rispettosi delle donne, delle famiglie e dei 10+7 pas-si. L’obiettivo è sensibilizzare e supportare le strutture assi-stenziali per il miglioramento dell’appropriatezza e dell’uma-nizzazione della nascita attraverso i nostri passi e al tempostesso fornire alle donne e alle famiglie uno strumento per ri-conoscere (tramite il simbolo del cuore) ospedali e consultoririspettosi della fisiologia.

l’associazione italiana di ostetricia in seguito all’Assem-blea Nazionale dei soci svoltasi a fine Maggio 2018 nella suasede di Milano, ha stabilito di promuovere dieci passi perl’ospedale + sette passi per il territorio per sostenere il tra-vaglio ed il parto fisiologico vaginale.Nei primi giorni di giugno il Dipartimento Scientifico AIO in-vierà un breve questionario ai Direttori di struttura comples-sa e alle Posizioni Organizzative e Coordinatori Ostetriche alfine di comprendere (in modo anonimo) qual è la realtà assi-stenziale Italiana, riguardo all’organizzazione dei luoghi delparto. Poiché da sempre impegnati nella promozione di un

10 a.i.o.

AntonellaMarchiSiena

RobertaGiornelligorizia

ospedale e territorio per favorire il travaglio e il parto fisiologico

1. Definire una politicaaziendale per l’assistenza altravaglio e al parto vaginale,attraversol’implementazione el’adozione del percorsonascita, promuovendo lacollaborazione tra iprofessionisti dellastruttura, del territorio, igruppi di sostegno, i medicidi famiglia e la comunitàlocale, per creare reti disostegno cui indirizzare lefuture madri. la primaazione che le strutturedevono attuare è che ladonna abbia a disposizioneun’ostetrica per tutto iltravaglio e parto (one-to-one).

2. Definire un protocollo scrittoo una procedura perl’assistenza al travaglio e alparto vaginale da farconoscere a tutti iprofessionisti sanitari.

3. Preparare tutti iprofessionisti sanitari perattuare compiutamentequesto protocollo, formandoi clinici, i medici e leostetriche a una gestione deltravaglio e del parto basatasull’evidenza, sugli auditclinici e sull’utilizzo delfeedback clinico.

4. Informare tutte le donne ingravidanza e i loro familiaridei vantaggi e dei metodi direalizzazione dell’assistenzaal travaglio e al partovaginale, anche durante icorsi di accompagnamentoalla nascita che devonoessere aperti anche aifamiliari, offrendo aiuto senecessario.

5. Non accondiscendere allarichiesta volontaria di tagliocesareo elettivo tranne chesu precisa prescrizionemedica.

6. Organizzare e gestire unambulatorio dedicato allepazienti pre-cesarizzateincontrandole all’inizio dellagravidanza allo scopo di

favorire il parto vaginale(VbaC).

7. Organizzare e gestire unambulatorio dedicato allepazienti con feto inpresentazione podalicadove offrire metodichealternative al taglio cesareo.

8. Incoraggiare l’utilizzo dimetodiche nonfarmacologiche diipoanalgesia secondo ilmodello dell’Empowerment:- movimento- uso di posizioni libere- massaggio- respiro con vocalizzazione- uso dell’acqua- applicazioni caldo-freddo- agopuntura- moxibustione- iniezioni di acqua distillata- shiatsu- medicine naturali- ascolto del proprio corpo

per sentire la potenzadell’ossitocina e delleendorfine

- contatto fisico dei partnerpelle a pelle per stimolarela produzione degli ormonidell’amore

- supporto emotivodell’ostetrica e deifamiliari, un ambienteprotetto: silenzioso, lucibasse, evitare la presenzanumerosa di persone,curare il bisogno di intimitàe sicurezza, privacy ecalore umano)

- essere accompagnata dallapropria ostetrica liberaprofessionista.

e farmacologiche per ilcontenimento del dolore intravaglio.9. Implementare una lista delle

principali indicazioni altaglio cesareo elettivo,collaborando con i diversispecialisti interessati:ortopedici, oculisti,neurologi, psichiatri, e viadicendo.

10.Creare ambienti accoglientiper favorire l’assistenza altravaglio e al parto vaginale.

1. Definire una politicaaziendale per l’assistenza altravaglio e al parto vaginale,attraversol’implementazione el’adozione di un percorsonascita, promuovendo lacollaborazione tra ilpersonale della struttura,l’ospedale, i gruppi disostegno, i medici difamiglia e la comunitàlocale, per creare reti disostegno cui indirizzare lefuture madri.

2. Formare tutti i professionistiper attuare la politicaaziendale.

3. Informare tutte le donne ingravidanza e le loro famigliesui benefici e sulla praticadell’assistenza al travaglio eal parto vaginale.

4. Organizzare e condurre icorsi di accompagnamentoalla nascita fin dall’iniziodella gravidanza, finalizzatia sviluppare l’empowermentdella donna e della coppiaed a migliorare il livello diconsapevolezza dei futurigenitori, promuovendo ediffondendo la cultura delparto vaginale.

5. Organizzare e gestire unambulatorio di fisiologiadella gravidanza condottodalle ostetriche.

6. Sostenere le madri eproteggere l’avvio e ilmantenimento del travagliovaginale.

7. Creare gruppi di sostegnonelle comunità locali.

teRRitoRioospedale


segUe a pagina 38

la sanità definanziata, gli specialisti incalo, il medico appiattito dalle normecontrattuali e dal blocco del salario.Queste alcune delle cause che stannodeterminando la crisi del Ssn a tuttosvantaggio dei cittadini e del personalemedico. Serve un’inversione di tendenza

la crisi del ssn è causa della progressiva insod-disfazione dell’utenza e dei professionisti per i nu-merosi problemi oramai da lungo tempo croniciz-zati. A causa del crescente definanziamento dellaSanità il numero degli specialisti è in forte calo ela professione medica è appiattita dalle attuali nor-me contrattuali e dal blocco del salario.La carenza dei medici è l’emblema:• dell’elevato disagio professionale con una pro-

gressiva fuga verso la sanità privata a causa dipessime condizioni di lavoro e di trattamentieconomici sempre meno gratificanti;

• della mancata programmazione dei fabbisognidi nuove leve di specialisti;

• della ridotta scelta di specializzazioni ad eleva-to rischio professionale ed impegno formativo.

Il contratto di lavoro 2016-2018 di circa 150.000dirigenti medici, dopo nove anni, attende ancorainterventi legislativi che rappresentino la reale vo-lontà politica nei confronti della Sanità pubblica. In merito alla carenza di medici specialisti che siregistra nel SSN, la FESMED e le OO.SS. rappre-sentative dei medici, a fronte: • dell’inadeguato programma di accesso alla facoltà

di medicina e alle scuole di specializzazione; • di un meccanismo “non performante” di in-

gresso alle scuole stesse; • dell’insufficiente formazione post-laurea; • dell’estrema difficoltà a completare l’iter tecni-

co-culturale;hanno più volte denunciato:• la mancanza di un’attenta analisi del fenomeno;• le anomalie del sistema di selezione e formazio-

ne del personale; • il numero insufficiente di specialisti prodotto at-

tualmente dalle scuole di specializzazione percoprire il fabbisogno indotto dai progressivi pen-sionamenti;

• lo squilibrio tra medici laureati e accesso alla for-mazione specialistica post laurea;

• l’inadeguata programmazione universitaria del-le varie discipline che non tiene conto delle rea-li esigenze del mercato del lavoro.

L’attuale programmazione si è rilevata inadegua-ta e richiede un significativo aumento del nume-ro di borse di specializzazione. Considerato chesi prevede il pensionamento di circa 30.000 me-dici nel prossimo quinquennio riteniamo che sidovrà andare al raddoppio delle borse attuali. Èstata inoltrata ufficiale istanza e auspichiamo unpreciso e reale impegno da parte del Ministerodella Salute, delle Regioni e del MIUR nel defini-re un percorso uniforme e sinergico e del MEF perdisporre le risorse necessarie.Il concorso nazionale, basandosi su una gra-duatoria in cui i candidati scelgono il tipo e la se-de della scuola in base alle loro preferenze, ponevarie criticità e in alcuni ambiti, come quello chi-rurgico, questo sistema ha determinato l’ingres-so nelle scuole di specializzazione di neo laurea-ti che in prima battuta avevano scelto disciplinedel tutto differenti e non affini alla chirurgia. Ilcambio d’indirizzo dopo un anno lascia posti va-canti e contratti perduti o, peggio ancora, vannoavanti in maniera passiva in un percorso chirur-gico che li porta a specialisti “chirurghi non chi-rurghi”. Analogamente, anche nell’area di oste-tricia si è registrato un forte decremento delle te-chnical skills a causa di percorsi formativi in-sufficienti, non supportati da programmi di si-mulazione e la fuga dei medici dalle sale parti perl’elevato contenzioso medico legale e gli onerosirisarcimenti. Inoltre, alcune Università non sonoin grado di far fronte a tale richiesta e di conse-guenza occorrerà rivalutare la proposta, a suo tem-

po presentata dalle OOSS, di istituire gli ospeda-li di insegnamento con compiti integrativi rispet-to a quelli dell’Università, per garantire adegua-ti standard quantitativi e qualitativi di formazio-ne e consentire agli specializzandi una reale for-mazione sul campo per prepararli all’ingresso nel-l’ambito lavorativo con una buona autonomia.Per favorire il miglioramento della formazioneFESMED ritiene insostituibile il coinvolgimentodelle Società Scientifiche che dovrebbero colla-borare alla stesura dei programmi formativi, deicriteri per l’individuazione dei Reparti più idoneiper la formazione specialistica e dei requisiti chedevono avere i tutor ai quali verranno affidati glispecializzandi.Altro tema critico è rappresentato dal calcolodel fabbisogno di personale correlati ai volumie alla complessità delle attività specialistiche, perridare sicurezza ai luoghi di lavoro e applicare almeglio la direttiva europea sull’orario di lavoro.Per tale tema, ancora allo studio del Ministero del-la Salute, è stato chiesto:• che la riorganizzazione della rete di assisten-

za secondo il DM 70 identifichi standard assi-stenziali strettamente legati a dotazioni orga-niche definite e condivise con le OO.SS e le So-cietà scientifiche;

• di coprire le carenze di personale, che hannodato origine al crescente fenomeno del preca-riato, con lo sblocco del turnover e l’avvio deiconcorsi.

ContRatto• Dopo otto anni, la trattativa per il rinnovo del

Contratto di lavoro è iniziata lo scorso febbra-io con la convocazione da parte dell’ARAN del-le OO.SS. rappresentative dell’Area della Diri-genza sanitaria.

• Le risorse economiche disponibili sono risul-tate immediatamente inferiori a quanto stabi-

11

GiuseppeEttoreCatania

fesmed

declino del ssn: i rischi per la professione medica e i cittadini. l’attuale ruolo del sindacato

Per favorire il miglioramentodella formazione FESMEDritiene insostituibile ilcoinvolgimento delle SocietàScientifiche che dovrebberocollaborare alla stesura deiprogrammi formativi, deicriteri per l’individuazionedei Reparti più idonei per laformazione specialistica edei requisiti che devonoavere i tutor ai quali verrannoaffidati gli specializzandi

La grande promessa contro Questo 2018 ha portato maggiorottimismo nel trattamento del cancroovarico. Stiamo vivendo un momento digrande speranza per nuove strategie dicura dei tumori basate principalmentesul sistema immunitario.


“Quello che stiamo vivendo è l’avverarsi di unsogno” dice Alberto Mantovani, immunologo edirettore scientifico dell’Istituto Clinico Humani-tas di Milano. “Un sogno cominciato con i padrifondatori dell’immunologia, a partire da PaulEhrlich che agli inizi del secolo scorso aveva im-maginato di usare le armi del sistema immunita-rio contro il cancro. Un sogno non realizzato perquasi un secolo”. Si deve giungere, infatti, agliinizi degli anni Novanta del secolo scorso per iprimi trial clinici nello studio dell’immunotera-pia dei tumori, grazie agli anticorpi monoclona-li. Studi che, col passare degli anni, diventaronoterapie consolidate per diverse forme di cancro,come quelli della mammella, del colon-retto, del-le leucemie e linfomi. Nei primi anni del 2000 si registrò poi un note-vole incremento della ricerca in questo settore,perché le case farmaceutiche, fino a quel momentopoco interessate all’argomento, cominciarono ainvestire. Seguirono anni di intensa attività di ri-

cerca, compiuta attraverso strade diverse, ma cheportò ben presto a risultati importanti, tanto chenel 2013 l’Associazione Americana per il Progres-so della Scienza (Aaas) e gli editori della presti-giosa rivista Science decisero di porre l’immuno-terapia in cima alla lista delle scoperte fonda-mentali, proprio in virtù dei notevoli successi rag-giunti in alcuni trial clinici. In quella occasioneTim Appenzeller, caporedattore di Science, scris-se: “siamo alla soglia di una nuova era come ac-cadde a partire dagli anni Sessanta con la sco-perta dei primi farmaci con attività antitumoralee gli esordi della chemioterapia. Prima di alloraper decenni la medicina era rimasta impotente el’unico tentativo di cura era rappresentato dallachirurgia, che però da sola non si era mostrata ca-pace di curare definitivamente la gran parte deimalati”.Il cancro ovarico è un tumore che è giunto ab-bastanza tardi alla ricerca clinica immunoterapi-ca. I primi risultati stanno suscitando grandi en-

l’immunoterapia staottenendo ottimi risultati neltrattamento del cancro ovarico.Gli attuali studi probabilmentecambieranno le sorti di questamalattia. Vediamo a che puntoè arrivata la ricerca clinica

IMMUNOTERAPIA a cura di Carlo sbiroli

FOCUS /

il cancro ovarico


tusiasmi, anche se la maggior parte dei trial cli-nici sono ancora in fase iniziale di test (fase I e II).Tanto che in attesa di solidi dati, l’ultima edizio-ne dell’Asco del giugno dello scorso anno a Chi-cago ha parlato poco di immunoterapia nel can-cro ovarico. Ha preferito discutere ancora e so-prattutto di “combinazione” di farmaci, cioè diun mix di approcci e di molecole diverse. Il tumore ovarico ha sempre mostrato notevoli dif-ficoltà terapeutiche. Un cancro che, fra le altre co-se, non è un’unica neoplasia. Sotto questo nome,infatti, ricadono malattie eterogenee per istolo-gia, morfologia, genetica e che comprendono an-che i tumori delle tube, del peritoneo e dell’en-dometrio. Nel 2014, l’Organizzazione Mondiale della Sa-nità e l’International Federation of Gynecolo-gy and Obstetrics (Figo) pubblicarono una nuo-va classificazione dei tumori dell’ovaio, divisa indue gradi: basso e alto. “È importante che i me-dici riconoscano questa distinzione, perché i due

tipi rispondono in maniera diversa alla chemio-terapia”, ha ricordato Elise C. Kohn del NationalCancer Institute di Bethesda nel Maryland, du-rante una sessione educazionale dell’ASCO: “Quel-li di alto grado rappresentano circa il 70% dei ca-si e rispondono bene alla chemioterapia. Per quel-li a basso grado e per tutti gli altri sottotipi, inve-ce, non sono ancora stati validati trattamenti spe-cifici”. I numeri del cancro ovarico sono scoraggianti,soprattutto in termini di guarigioni. È una neo-plasia gravata da un’alta mortalità. Ogni anno inItalia vengono diagnosticati circa 5.000 nuovi ca-si di questa malattia: la fascia di età più colpita ècompresa tra 60 e i 74 anni. Per la maggior parte(9 su 10) si tratta di tumori epiteliali che recidi-vano nell’80 per cento dei casi.Attualmente il trattamento di prima linea del car-cinoma ovarico si basa sulla rimozione chirurgi-ca della massa tumorale (debulking), seguita dachemioterapia che fondamentalmente combina

figURa 1. teRapia CaR-t(terese Winslow llC, national Cancer Institute 2017)

nobel mediCina 2018

allison e Honjo per le ricerche su immunoterapia anticancro

il premio nobel per la fisiologia e la medicina quest’anno èandato a due pionieri delle ricerche sull’immunoterapia: James P.Allison e Tasuku Honjo. Il primo, immunologo all’anderson CancerCenter dell’Università del texas (Usa) ha scoperto una proteina (laCtla-4, alla base del primo immunoterapico arrivato sul mercato,l’ipilimumab) che funziona come un ‘freno’ per il sistemaimmunitario ed ha avuto l’intuizione geniale che rimuovere questofreno avrebbe significato lasciar libero il sistema immunitario discatenarsi contro le cellule tumorali. Un concetto tradotto poi inuna terapia che viene attualmente utilizzata per trattare varie formetumorali. le prime ricerche su Ctla-4 sono degli anni ’90; lo studioclinico che ha dimostrato la grande efficacia di ipilimumab sulmelanoma è del 2010. tasuku Honjo dell’Università di Kyoto, hainvece scoperto una proteina (Pd-1), presente sulla superficie dellecellule t, che si è rivelata anch’essa funzionare come una sorta difreno, ma con un diverso meccanismo d’azione. anche in questocaso, una scoperta epocale che è stata rapidamente tradotta interapie anti-tumorali di successo. lo studio clinico che ne hadimostrato la grande efficacia su tumori in fase metastatica è del2012. sono scoperte fondamentali nella lotta contro il cancro che,grazie al lavoro di questi due ricercatori può avvalersi di nuovipotentissimi farmaci che sfruttano le difese immunitarie dellostesso paziente.

Ogni anno in Italia vengonodiagnosticati circa 5.000 nuovicasi di questa malattia: la fasciadi età più colpita è compresa tra60 e i 74 anni. Per la maggiorparte (9 su 10) si tratta di tumoriepiteliali che recidivano nell’80per cento dei casi.

FOCUS / IMMUNOTERAPIA30 gyneco aogoi Numero 4 - 2018

un trattamento a base di platino (di solito carbo-platino) e un texano (solitamente paclitaxel). Manonostante questa massiccia aggressività la pro-gnosi complessiva resta infausta e la recidiva pres-soché inevitabile. Di qui la necessità di testaresempre nuovi trattamenti, che negli ultimi annisono stati indirizzati prevalentemente verso l’im-munoterapia nel tentativo di guidare le cellule Ta distruggere in modo selettivo le cellule tumora-li ovariche. È stato visto però che trovare un ber-saglio adatto per il trattamento del cancro ovari-co non è facile. In questi ultimi anni l’immuno-terapia sta mostrando tutta le sue potenziali-tà nella cura del tumore ovarico. Le ricerche sisono focalizzate soprattutto sugli inibitori delcheckpoint immunitario e i vaccini terapeutici.Mostrano invece qualche difficoltà gli studisulla cosiddetta CAR-T (Chimeric Antigen Re-ceptor T), che fino a qualche anno fa era stata pro-spettata come “la nuova frontiera delle terapieanticancro” anche nei tumori solidi, come il can-cro ovarico. In sintesi, questa metodica isola lecellule T del paziente, le modifica geneticamen-te rendendole reattive contro il tumore (Figura 1).La terapia CAR-T ha mostrato invece buoni risul-tati nel trattamento di alcune malattie del san-gue. Tanto che nell’agosto scorso la Commissio-ne Europea per il Farmaco ha dato parere favore-vole all’ammissione in commercio dei primi duefarmaci prodotti con questa tecnologia per la leu-cemia linfoblastica acuta a cellule B, per il linfo-ma diffuso a grandi cellule B e per due forme ag-gressive di linfoma non Hodgkin. Sui tumori so-lidi invece la CAR-T non ha esibito risultati sod-disfacenti, e in particolare sul cancro ovarico.Inoltre, vi sono anche difficoltà tecniche in que-sto tipo di ricerca, tanto da far dire a David Geffendella Scuola di Medicina dell’Università di Cali-fornia a Los Angeles: “la procedura che porta aquesti super-linfociti richiede tempo e può esse-re portata avanti solo in centri ad altissima spe-cializzazione: bisognerà attendere ancora primache diventi disponibile, ma gli studi proseguono”.Inibitori di checkpoint/modulatori immuni-tari: è uno dei trattamenti immunoterapici piùpromettenti e più studiati per il carcinoma ovari-co. Una review attenta e precisa sull’argomento èstata pubblicata dal team di Benedetti Panici (Jimmunol Res 2015) a cui rinviamo il lettore per una

figURa 3. sCHema peR la CReazione e somministRazione del VaCCino teRapeUtiCo peR il CanCRo oVaRiCo(da tanyi e coll. 2018, modificato)

I vaccini terapeuticisono progettati pertrattare i tumoriaccertati e possonoessere utilizzatinell’induzione dellarispostaimmunitariatumorale deipazienti attraversol’introduzione diantigeni tumorali.

tumore

vaccino

iniezione intranodale

cellule tumorali

debulking aferesi

4

monociti

5

cellule tumoralilisate

cellule tumoralilisate

Estratto di cellule tumorali prelevate

al momento dell’intervento

creazione dell’estratto

sviluppo del vaccino e somministrazione

Creazione di un lisato di cellule tumorali

Il plasma viene filtrato per ottenere monociti

Prelievo di sangue alla paziente e successiva aferesi per separare

il plasma dai globuli rossi e bianchi

celluledendriticheimmature

6

1

2

3

I monociti sono trattati con alcune sostanze fino a

diventare cellule dendritiche

celluledendritiche

7

Le cellule dendritiche sono unite e mescolate con le cellule tumorali lisate,

preparate in precedenza

vaccino8

La miscela (vaccino) viene infusa nel

paziente per iniezione

intranodale

+

1 La proteina PD-1 si legaa PD-L1 impedendo lamorte della cellulatumorale

2 La presenza di unfarmaco Anti-PD-L1sblocca l’attivitàantitumorale delcheckpoint

figURa 2. immUne CHeCkpoint pd-1 (terese Winslow llC, national Cancer Institute 2015, modificato)

1 2


più attenta precisazione delle diverse linee di evi-denza. In questi ultimi anni molte ricerche clini-che hanno sperimentato nuovi tipi di farmaci ca-paci di sbloccare gli snodi (cosiddetti checkpoint)che impediscono al sistema immunitario di agirein modo diretto ed efficace contro le cellule delcancro. Come si sa il sistema immunitario, per evi-tare una inappropriata e negativa autoimmunitàdelle cellule T, attiva una proteina (regolatore ne-gativo dell’immunità delle cellule T) presente sul-la superficie delle cellule T - PD-1 - che interagi-sce con il corrispondente ligando - PD-L1 - pre-sente sulla superficie della cellula cancerosa (Fi-gura 2). La formazione di questo legame inibiscel’attività immunitaria della cellula T rendendolaincapace di attaccare e distruggere la cellula can-cerosa. In altri termini, il complesso PD-1/PD-L1 co-stituisce un vero e proprio “meccanismo adatti-vo” di resistenza immunitaria delle cellule tumo-rali in risposta all’attività antitumorale immuneendogena. Al contrario, quando interviene un far-maco capace di bloccare l’attività delle proteinedel checkpoint, allora “i freni del sistema immu-nitario vengono rilasciati e le cellule T sono in gra-do di agire meglio sulle cellule tumorali”. Questifarmaci costituiscono una grande promessanel trattamento di alcuni tumori. Farmaci co-me Pembrolizumab (Keytruda) e Nivolumab (Op-divo), inibitori di PD-1, o Atezolizumab (Tecen-triq), Avelumab (Bavencio), inibitori di PD1-L1,hanno dimostrato di essere utili in diversi tipi dicancro.Il CTLA-4 è un’altra proteina presente sulla su-perficie delle cellule T. Anche questa funziona co-me immunomodulatore, in grado di tenere sottocontrollo il sistema immunitario. In particolare,quando la cellula T è attivata attraverso il propriorecettore (TCR) si verifica la sua soppressione. Ipo-limumab (Yervoy) e Tremelimumab sono rispet-tivamente anticorpi monoclonali umani IgG1 eIgG2 che agiscono sul CTLA-4 e gli impedisconodi funzionare. Conseguentemente aumentano larisposta immunitaria contro le cellule tumorali.Sempre nell’ambito degli inibitori del check-point il gruppo di Cavallaro, direttore dell’Uni-tà di ricerca in Ginecologia Oncologica dell’Isti-tuto Europeo di Oncologia di Milano, ha pubbli-cato di recente (aprile 2018) su Stem Cell Report

uno studio in cui riporta i dati che si riferisconoal CD73: una nuova molecola capace di bloccarel’attività immunitaria del checkpoint. Spiega Ca-vallaro: “CD73 è un freno al sistema immunitario.Noi abbiamo scoperto che esso è espresso sullecosiddette cellule staminali del tumore ovarico(OCIC – Ovarian Cancer-Initiating Cell)”. La ri-cerca appare importante perché queste cellule incerti momenti potrebbero non svilupparsi secon-do una linea regolare verso una cellula normaleovarica. E in questo modo diventare invece il mo-tore non solo della tumorogenesi, ma anche del-la diffusione peritoneale, della recidiva del tumoredopo citoriduzione primaria ed essere alla basedella chemioresistenza alla malattia ricorrente. Tutto questo si verificherebbe per la presenzadi una proteina – CD73 – sulla superficie di cel-lule staminali mesenchimali. Questo marcatoreagisce, come si è già visto per il PD-1 e il CTL-4,come regolatore negativo delle cellule T. Ne con-segue che bloccare CD73 potrebbe significare at-tivare non solo la risposta immunitaria, ma ancheinterferire con la vita di queste particolarissimecellule. Aggiunge Cavallaro: ”tutto ciò induce asperare che ci possa essere un effetto anche piùpotente rispetto a quelli degli anti-checkpoint”.Sono già in studio anticorpi specifici di tumoriovarici che sembrano poter inibire sia l’attecchi-mento delle cellule di carcinoma ovarico, sia l’ul-

FOCUS / IMMUNOTERAPIA

Ormai si guarda con moltafiducia all’immunoterapiacome strada maestra nellaterapia del cancro ovarico. E si è convinti che benpresto bisognerà resettare,e di un bel po’, l’attualetrattamento estremamenteaggressivo conchemioterapici.

La battaglia interna. Questa immagine sta asignificare la lotta dell’organismo contro ilcancro. Coglie un momento di stallo trabelligeranti: da una parte le cellule tumorali,raccolte nel centro del disegno, dall’altra lecellule immunitarie che si avvicinano per labattaglia finale.

Copertina del numero di aprile 2018 diScience Translational Medicine

FOCUS / IMMUNOTERAPIA32 gyneco aogoi Numero 4 - 2018

• aerts JGJV, de Goeje Pl, Cornelissen R,Kaijen-lambers meH, bezemer K, van derleest CH, mahaweni nm, Kunert a, eskensFalm, Waasdorp C, braakman e, van der Holtb, Vulto aG, Hendriks RW, Hegmans JPJJ,Hoogsteden HC. autologous dendritic CellsPulsed with allogeneic tumor Cell lysate inmesothelioma: From mouse to Human. ClinCancer Res 2018 Feb 15; 24(4): 766-776

• Clifford C, Vitkin n, nersesian s, Reid-schachter, Francis Ja, Koti m: multi-omics inhigh-grade serous ovarian cancer:biomarkers from genome to the immunome.am J Reprod Immunol 2018aug;80(2):e12975

• drakes ml, mehrotra s, aldulescu m, PotkulRK, liu Y, Grisoli a, Joyce C, o'brien te, stackms, stiff PJ. stratification of ovarian tumorpathology by expression of programmed celldeath-1 (Pd-1) and Pd-ligand- 1 (Pd-l1) inovarian cancer. J ovarian Res 2018 may30;11(1):43

• de Felice F, marchetti C, Palaia I, musio d,muzii l, tombolini V,https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PaniciPb%5bauthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=26236750 Panici Pl. Immunotherapy ofovarian Cancer. the Role of CheckpointInhibitors. J Immunol Res. 2015; 2015:191832

• Guo Y, lei K, tang l. neoantigen Vaccinedelivery for Personalized anticancerImmunotherapy. Front Immunol 2018 Jul2;9:1499

• Hao d, liu J, Chen m, li J, Wang l, li X, zhao Q,di lJ: Immunogenomic analyses of advancedserous ovarian Cancer Reveal Immune scoreis a strong Prognostic Factor and an Indicatorof Chemosensitivity. Clin Cancer Res 2018aug 1;24(15):3560-3571

• Holtan sG, md, Creedon dJ, Haluska P,markovic sn: Cancer and pregnancy:parallels in growth, invasion, and immunemodulation and implications for cancertherapeutic agents. mayo Clin Proc 2009nov; 84(11): 985–1000

• latha ts, Panati K, Gowd ds, Reddy mC,lomada d : ovarian cancer biology andImmunoterapy. Int Rev Immunol 2014 oct;33(5):420:40

• lupia m, angiolini F, bertalot G, Freddi s.,sachsenmeier KF, Chosci e, Kutrib-zajac b,Confalonieri s, smolenski Rt, Giovannoni R,Colombo n, bianchi F, Cavallaro U. Cd73Regulates stemness and epithelial-mesenchymal transition in ovarianCancer-Initiating Cells. stem Cell Reports2018 aprile 10; 10(4):1412-1425

• mcCaw tR, Randall td, arend RC:overcoming immune suppression withepigenetic modification in ovarian cancer.2018; 000:1-8 (article in press)

• owens Gl, sheard Ve, Kalaitsidou m, blountd, lad Y, Cheadle eJ, edmondson RJ, KoonerG, Gilham de, Harrop R. Preclinicalassessment of CaR t-Cell therapy targetingthe tumor antigen 5t4 in ovarian Cancer. JImmunother 2018 apr;41(3):130-140

• tanyi Jl, bobisse s, ophir e, tuyaerts s,Roberti a, Genolet R, baumgartner P,stevenson bJ, Iseli C, dangaj d, Czerniecki b,semilietof a, Racle J, michel a, Xenarios I,Chiang C, monos ds, torigian da,nisenbaum Hl, michielin o, June CH, levinebl, Powell dJ Jr, Gfeller d, mick R, dafni U,zoete V, Harari a, Coukos G, Kandalaft le.Personalized cancer vaccine effectivelymobilizes antitumor t cell immunity inovarian cancer. sci transl med 2018 apr11;10(436)

• Uppendahl ld, dahl Cm, miller Js, Felices m,Geller ma. natural Killer Cell-basedImmunotherapy in Gynecologic malignancy:a Review. Front Immunol 2018 Jan 5;8:1825

• Wang l, Xu t, Cui m. are ovarian cancer stemcells the target for innovativeimmunotherapy? onco targets ther 2018may 8;11:2615-2626

• zsiros e, tanyi J, balint K, Kandalaft le.Immunoterapy for ovaria cancer: recentadvances and perspective. Curr opin ocol2014 sep; 26(6): 492-500

peR sapeRne di più

anzitutto va detto che questa rewiew frettolosa e superficialesull’immunoterapia nel cancro ovarico ha lo scopo di stimolare il lettore (comeavviene con temi diversi su ogni numero di Gynecoaogoi) ad approfondiremeglio questo importante settore dell’oncologia ginecologia. non ha certo lapretesa di “aver detto tutto”. I target di immunoterapia descritti sono quelli piùcomunemente studiati in immunoterapia oncologica in generale, non sonospecifici del cancro ovarico. Ve ne sono molti altri che risultano cruciali neipathways di immune escape, uno fra tutti quello che coinvolge i tlRs (es.tlR4/myd88, per rimanere nell’ambito dei pathways più conosciuti). Inoltre,per quanto riguarda più specificatamente il cancro ovarico, si registra un semprecrescente interesse verso l’immuno-epigenetica. In particolare, si sta cercandodi individuare dei target per terapie epigenetiche, capaci di potenziare gli agentiimmunoterapici, in quanto agirebbero nello stimolare “l’immunitàantitumorale”. si parla, inoltre, anche nell’ambito del cancro ovarico, di“immunomica” in relazione, in particolare, all’ “immune-checkpoint blockade”,nel predire l’eventuale resistenza ad agenti chemioterapici, in combinazionecon studi di genomica, proteomica e metabolomica; per poi arrivare ai tentatividi identificazione mediante immunogenomica di un “immunoscore” nel HGsC,come fattore prognostico sulla risposta alla chemioterapia.da tutto questo appare evidente che siamo in una fase avanzata della ricerca nelsettore dell’immunoterapia del cancro. ormai si guarda con molta fiduciaall’immunoterapia come strada maestra nella terapia del cancro ovarico. e si è convinti che ben presto bisognerà resettare, e di un bel po’, l’attualetrattamento estremamente aggressivo con chemioterapici.

Considerazioni conclusive

teriore espansione di tumore già formati. Attual-mente sono in corso diversi studi sulla messa apunto di anticorpi capaci di agire sul CD73. Que-sta ricerca sta offrendo risultati promettenti nelcampo del cancro ovarico e lascia ben sperare diaprire in questo modo la strada a nuove strategiemirate alla eradicazione del tumore ovarico.I vaccini terapeutici sono progettati per trattarei tumori accertati e possono essere utilizzati nel-l’induzione della risposta immunitaria tumoraledei pazienti attraverso l’introduzione di antigenitumorali. Nell’aprile scorso è stato pubblicato su ScienceTranslational Medicine (Tanyi et al, 2018) una ri-cerca clinica su un nuovo vaccino terapeutico te-stato su pazienti recidivanti di cancro ovarico.Questi studi hanno riscosso subito un notevoleinteresse per due motivi: anzitutto per i risultatiottenuti e, in secondo luogo, perché si tratta di unvaccino autologo. La ricerca è stata condotta da un team inter-nazionale guidato da Lana Kandalaft, i suoi col-leghi della Perelman School of Medicine del-l’Università di Pennsylvania a Philadelphia in-sieme a ricercatori dell’Università di Losanna inSvizzera. Questi hanno condotto uno studio pilo-ta su 25 pazienti con carcinoma ovarico recidi-vante avanzato impiegando un vaccino “perso-nalizzato” (autologo) per ciascuna paziente e cheutilizza cellule del tumore (prelevate al momen-to dell’intervento) e cellule dendritiche prelevatedal sangue della stessa paziente (Figura 3).Un primo gruppo di 5 pazienti ha ricevuto solovaccino. Ad un secondo gruppo di 10 pazienti èstato somministrato vaccino più bevacizumab(Avastatin, 10 mg/Kg) per via endovenosa. E infi-ne un terzo gruppo di 10 pazienti ha ricevuto vac-cino e bevacizumab più ciclofosfamide a bassodosaggio (Cytoxan, 200mg/m2) endovena 24 oreprima di ogni vaccinazione. Tali somministrazio-ni sono andate avanti fino all’esaurimento del vac-cino o alla progressione della malattia. Il follow-up è stato di 2 anni. Durante questo pe-riodo ciascuno delle 25 pazienti ha ricevuto in me-dia 16 vaccinazioni: in totale sono state sommi-nistrate 392 dosi. Nessuno delle pazienti vacci-nate ha mostrato effetti collaterali gravi. La so-pravvivenza globale a 2 anni è risultata più altatra le pazienti che hanno ricevuto il vaccino e due

chemioterapici. E più precisamente, il 78% dellepazienti a cui sono stati somministrati farmacichemioterapici più vaccino è sopravvissuto 2 an-ni (periodo del follow-up), rispetto al 44% dei con-trolli istituzionali storici e della letteratura. Va in-fine segnalato che una paziente in cui era statosomministrato solo vaccino ha presentato remis-sione di malattia per cinque anni dopo lo studio.Prima della vaccinazione il cancro si era presen-tato due volte dopo chemioterapia.“Questi risultati, ha commentato Kandalaft,hanno dimostrato che in un prossimo futuroil vaccino autologo di cellule dendritiche po-trà essere inserito in strategie terapeutichestandard. E se studi clinici più ampi, randomiz-zati e controllati con placebo, confermassero ri-sultati simili a quelli ottenuti con questo studio,allora nuove strategie terapeutiche potrebbero es-sere programmate e realizzate con la possibilitàdi ottenere ottimi risultati”.

lana Kandalaftalla guida di un teaminternazionale di ricercatori dellaPerelman School ofMedicine dell’Università di Pennsylvania edell’Università di Losannain Svizzera


la vera forza della legge gelli: la gestione dei rischi e laformazione dei professionistidopo un lungo e travagliato dibattito che ha animato per anni e spesso diviso forzepolitiche e sociali, addetti ai lavori e utenti, dando vita a diverse proposte, a disegnidi legge più volte rimaneggiati e mai andati in porto, finalmente con la legge24/2017 il legislatore ordinario ha voluto dare un nuovo assetto alla sanità italiana,apportando un sostanziale rinnovamento e un mutamento di prospettiva, pursenza intaccare i principi ispiratori del sistema fin dalla legge 833/78. noi dell’aogoi l’avevamo chiesto dal 2008!

la continuità col passato è garantita dall’obiet-tivo di “sicurezza della persona assistita” che ri-chiama quelle pluralità di situazioni soggettivein cui si manifesta il diritto alla salute e che si ri-collega all’articolo 32 e 2 della Costituzione. L’articolo 1 della legge 24/2017 pertanto lungi dal-l’essere una mera e ovvia declamazione, come er-roneamente sostenuto da alcuni frettolosi com-mentatori, si pone come norma di principio dal-la portata straordinariamente innovativa nel com-plesso dell’originario sistema sanitario. Con l’af-fermazione “la sicurezza delle cure è parte costi-tutiva del diritto alla salute” il legislatore ha af-fermato qualcosa finora mai enunciato e che nonpotrà più essere revocato in dubbio e che è an-che gravida di conseguenze. Da oggi tra la plu-ralità di situazioni soggettive in cui si articola ildiritto alla salute, e a cui l’ordinamento ricono-sce tutela, rientra anche la sicurezza delle cure. Pertanto poiché la garanzia offerta dal sistemas’indirizza a ciascuna di tali situazioni, essa an-drà espressa esplicitamente anche nei confrontidella sicurezza delle cure, intesa come dirittoprimario caratterizzato da assolutezza e inviola-bilità e giustiziabilità in caso di mancato ot-temperamento all’obbligo normativo.In altre parole, nella pluralità di situazioni sog-gettive, in cui si manifesta il diritto alla salute,

viene ad essere incluso il diritto ad essere cura-to in sicurezza, come espressione di un interes-se positivo del cittadino ad una protezione attivadella salute. Interesse che, proiettato nella di-mensione sociale del rapporto tra cittadino e Sta-to, richiede, per la sua realizzazione, l’interven-to del legislatore nella definizione dei mezzi edell’organizzazione necessari per l’attuazionenell’ambito dei servizi sanitari. Nella definizione e concretizzazione dei contenutidel diritto alla salute, al di là della classificazio-ne delle prestazioni dovute in essenziali e non es-senziali, il cittadino potrà vantare nei confrontidella pubblica amministrazione che le presta-zioni di cura siano erogate rispettando stan-dard di sicurezza coerentemente al c. 2 dell’art.1 della L. 24/2017. Il legislatore coerentementedefinisce poi i mezzi e l’organizzazione per rea-lizzare l’interesse protetto della sicurezza dellecure, stabilendo che: la sicurezza delle cure sirealizza anche mediante l’insieme di tutte le at-tività finalizzate alla prevenzione e gestione delrischio connesso all’erogazione di prestazioni sa-nitarie. Al comma 3 si stabilisce che: alle attività di pre-venzione del rischio messe in atto dalle struttu-re sanitarie e sociosanitarie è tenuto a concorre-re tutto il personale. Finalmente la sicurezza dei

cittadini, fornitori o fruitori dei servizi sanitaridiventa una priorità delle performance dei si-stemi sanitari e finalmente le principali strategiemesse in atto per farli funzionare al meglio – ge-stione dei rischi (risk management), governo cli-nico, miglioramento della qualità, trovano nellasicurezza del cittadino il punto d’incontro e so-vrapposizione del loro campo di azione. La si-curezza, definita come “il grado con cui vengo-no evitati i potenziali rischi e minimizzati gli even-tuali danni nel processo di erogazione dell’assi-stenza sanitaria” è stata posta al centro dell’at-tenzione del legislatore. Dopo aver definito nell’articolo 1 comma 2 e 3 imezzi e l’organizzazione necessari per dare at-tuazione alla sicurezza delle cure, il legislato-re agli articoli 2 e 3 mostra di conoscere bene idue modelli epidemiologici dell’errore in sani-tà: quello attribuito alle singole persone e quel-lo attribuito al sistema e poiché ciascun mo-dello propone una differente causalità e una dif-ferente gestione dei rischi e degli eventi avver-si, il legislatore pone giusta attenzione agli er-rori di sistema. Infatti, rischi e sicurezza sono sia caratteristichedell’intero sistema di servizi sanitari, sia prero-gative dei singoli operatori e delle loro azioniod omissioni. Poiché l’assistenza sanitaria vieneerogata dai sistemi sanitari e fornita dagli indi-vidui che vi lavorano, la gestione dei rischi de-ve riguardare tanto le organizzazioni che isingoli individui. Di conseguenza la riduzione/eliminazione dei ri-schi e la prevenzione/correzione degli errori/eventi avversi si fonda su due possibilità: la pri-ma si focalizza sul comportamento umano co-me fonte di errori. In tal caso lo sforzo si deve con-centrare sul miglioramento della conoscenza edella formazione dei professionisti; la secon-da si focalizza sulle condizioni in cui si verifical’errore che è visto come l’esito di un fallimen-to del sistema, inteso come insieme di elemen-ti umani, tecnologici, relazionali, fortemente in-terconnessi ed interagenti, finalizzati ad un obiet-tivo comune. Il legislatore di conseguenza ha pensato alle con-tromisure sui due versanti: sui cambiamenti disistema quando la presenza dei rischi e il veri-ficarsi di errori riguardino la struttura (orga-nizzazione dell’assistenza, processi, esiti di cu-ra). Quest’obiettivo si consegue introducendoun sistema aziendale, regionale, nazionaledi monitoraggio, prevenzione e gestione delrischio clinico (articolo 2 c. 4; articolo 3 c. 3),nonché prevedendo linee di indirizzo e indica-zioni di misure anche per la formazione e l’ag-giornamento del personale esercente le pro-fessioni sanitarie, che del resto è tenuto nel-l’esecuzione delle prestazioni sanitarie ad atte-nersi alle raccomandazioni previste da lineeguida ufficiali e pubblicate, emesse da eroga-tori accreditati e iscritti in un apposito elenco(art. 5). L’Osservatorio Nazionale delle buone pratichesulla sicurezza in sanità previsto dalla L. 24/2017e allocato presso l’Agenas è al lavoro per assol-vere ai nuovi compiti assegnati dal legislatore eriserva grande attenzione alla formazione dei pro-fessionisti chiamati a collaborare nel percorsodella sicurezza nell’ erogazione delle cure.Nella maggior parte dei Paesi con l’espressione“clinical risk management” si fa riferimento aun sistema organizzato e articolato di compe-tenze atte a ridurre il rischio clinico che coin-volge tutto il personale nonché quello ammi-

12 Responsabilità pRofessionale / 1

Vania CireseAvvocato,Roma

segUe a pagina 38


che tutti gli atti, le sentenze, le perizie,le consulenze, le ricerche bibliografichenecessarie a produrli siano introdotte inun data-base informatizzato e centraliz-zato. Una tale concentrazione di dati, seda una parte costituisce uno strumentoessenziale ad elaborare gli atti dei pro-cedimenti ( consulenze tecniche, pareripro veritate ed altro), contestualmentericostruisce ed offre una visione reale delproblema medico legale in ostetricia eginecologia in Italia.Analizzando i dati è possibile valutarequali sono gli argomenti più “caldi” do-ve si forma il contenzioso e offrire al-l’Associazione indicazioni valide per laformulazione di Linee Guida, per orien-tare l’attività educazionale insomma persvolgere quella finalità precipua del-l’Associazione stessa volta alla preven-zione e alla gestione del rischio clinicoin campo ostetrico-ginecologico. Nel mese di giugno, su esplicita richie-sta del Direttivo Aogoi, la FondazioneConfalonieri Ragonese ha pubblicato lalinea guida “Il Monitoraggio Cardioto-cografico in Travaglio”; l’elaborato puòessere agevolmente scaricato dai siti Ao-goi e Sigo.L’archivio bibliografico che contiene tut-te le pubblicazioni utilizzate alla com-pilazione delle consulenze sarà reso uti-lizzabile dai Soci quale motore di ricer-ca utile all’accrescimento culturale de-gli utilizzatori e soprattutto per tutti que-

gli atti richiesti nella gestione del rischioclinico. L’obiettivo futuro è offrire unostrumento efficace ed efficiente a tutti iGinecologi italiani e alle aziende sani-tarie e assicurative Non è azzardato asserire che l’Ufficio le-gale si è trovato pronto ad interpretarelo spirito del legislatore che all’art 1 del-la legge 24/17 recita: “La sicurezza dellecure si realizza anche mediante l’insie-me di tutte le attività finalizzate alla pre-venzione e alla gestione del rischio con-nesso all’erogazione di prestazioni sa-nitarie e l’utilizzo appropriato delle ri-sorse strutturali, tecnologiche e orga-nizzative.”In definitiva l’obiettivo è assistere i no-stri associati nel contenzioso rendendoil percorso un momento di crescita cul-turale che possa riverberarsi sull’assi-stenza offerta alle nostre pazienti.È possibile contattare l’Ufficio legale perrichieste di assistenza legale o consu-lenza tecnica chiamando:

pRof. antonio CHianteRa e- mail [email protected] tel 39 334 6975661

dott. pasQUale piRilloe- mail [email protected] 39 340 8024440

segReteRia: sig.Ra laURa bRignonee- mail [email protected] tel 02 29525380

analizzando l’attività dellostudio legale è possibile valutaregli argomenti più “caldi”, dovesi forma il contenzioso, e offrireall’Associazione indicazioni perla formulazione di Linee Guida eorientare l’attività educazionale.Insomma, come prevede l’art 1della legge 24/17, fareprevenzione e gestione delrischio clinico in campoostetrico-ginecologico.

l‘ufficio, nato da un’idea di solidarie-tà e generosità verso i Soci del nostro Se-gretario Nazionale Antonio Chiàntera,si pone quale obiettivo quello di assisterlilegalmente e tecnicamente nel conten-zioso medico legale. Ciò nella consape-volezza che un’associazione come la Ao-goi ha le competenze atte a mettere in-sieme un gruppo di legali di alto profilopenalistico, civilistico e gius-lavoristicoe farli lavorare all’unisono con i massi-mi esperti in campo ostetrico-ginecolo-gico offrendo tale percorso a titolo com-

pletamente gratuito per gli associati. Do-po quattro anni di attività i risultati di-mostrano che circa un quarto dei proce-dimenti iniziati in Italia, sono gestiti dalnostro Ufficio legale con un numero cre-scente di affidamenti proporzionale aicasi che si sono risolti in maniera posi-tiva per i Soci. Sono ormai più di 310 icasi gestiti con una netta prevalenza deicontenziosi in ostetricia e in ambito pe-nale. Oltre 50 casi si sono risolti con as-soluzione in primo grado o con derubri-cazione dell’associato dal contenzioso.Nel corso dell’anno è stato raggiunto unaccordo con il Direttivo dell’Agui (Asso-ciazione Ginecologi Universitari Italia-ni) per cui è possibile affermare che l’Uf-ficio legale può tutelare tutti i Ginecolo-gi Italiani. Da evidenziare poi che, dalmomento che la nostra associazione èconfederata con la Sigo (Società Italia-na di Ginecologia ed Ostetricia), l’Uffi-cio legale può produrre pareri pro-veri-tate che, sotto l’egida della Società stes-sa, conferiscono un maggior peso al-l’azione difensiva verso i nostri associa-ti. Lavorare in un tale ambito permette

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PasqualePirilloRossano

Responsabilità pRofessionale / 2

l’Ufficio legale ha interpretato lo spirito della legge gelli


poco più di quarant’anni fa nasceva il primoPersonal Computer: era il 1976 e pochi potevanominimamente immaginare quanto ciò avrebbecambiato il nostro modo di vivere, lavorare e per-sino pensare. Tra le nostre mani non c’erano nételefonini né tantomeno smartphone: perchiamare qualcuno giravamo con i gettonitelefonici in tasca alla ricerca di una ca-bina della SIP o di un telefono pubblicoin qualche bar, esperienze vissute danoi ‘anziani’ ma che ai nostri giovanirisultano incomprensibili e forse de-menziali!La tecnologia, l’elettronica hannocambiato fortemente anche la nostraprofessione: senza ecografia, TAC,risonanza magnetica, microteleca-mere ad alta risoluzione, pc da cuigestire le attività, sofisticate appa-recchiature elettroniche di controlloe sorveglianza, la moderna endosco-pia, era certamente un altro modo difare l’ostetrico-ginecologo. Ma soprat-tutto come si poteva vivere senza Inter-net? Soltanto nel 1994 divennero dispo-nibili i primi servizi di collegamento “aper-ti al pubblico” nella ‘Rete’: fino ad allora adesempio cercare una bibliografia, studiare untesto, trovare una spiegazione, richiedeva spo-stamenti, ricerche manuali, applicazione e so-prattutto… tempo! Oggi tutto ciò lo facciamo pra-ticamente all’istante e con una possibilità di ri-cerca enormemente ampia.I nostri smartphone sono oggi lo strumento indi-spensabile della nostra vita e della nostra attivi-tà professionale: sono eccezionali mezzi d’inte-grazione e d’interazione con gli altri e con tuttociò che compone il nostro mondo circostante. Congli smartphone ormai gestiamo quasi tutto ciò checi serve e se ne rimaniamo senza ci sentiamo og-gettivamente “persi” nel vuoto perché privi dellaconnettività con il resto del mondo.Tuttavia le cose stanno ulteriormente cambian-do forse senza che le persone se ne rendano con-to. Si stanno diffondendo sempre più i cosiddettiassistenti vocali, capaci di fornire immediata-mente le stesse informazioni ottenibili attraver-so i motori di ricerca di Internet e questo, unitoalla sempre maggiore miniaturizzazione delleapparecchiature, porterà ad avere ampie cogni-zioni su quanto ci troviamo di fronte in temporeale: chiederemo a google come gestire un par-to problematico, come rispondere a una situa-zione di emergenza, quali sono le indicazionidelle letteratura internazionale riguardo al casoche stiamo trattando? L’assistente informatico cicorreggerà se sbagliamo durante una manovrachirurgica? Questo non è il “futuro”: è già così...!Gli Smart glasses, sono una realtà: attraversoquesti occhiali collegati a Internet vedremo e im-partiremo comandi vocali. Come sul nostro at-tuale smartphone leggeremo tutte le informazioninecessarie su ciò che stiamo guardando, avremola traduzione simultanea di quanto il nostro in-terlocutore straniero ci sta dicendo in qualun-que altra lingua, potremo avere il riconoscimentofacciale delle persone che incontriamo e guar-diamo in ambiente digitale. I piloti degli aerei

militari questo lo hanno già sulla visiera dei lo-ro caschi! E queste sono soltanto alcune ap-plicazioni minime di questi nuovi device! È la “re-altà aumentata”, quella con cui ci integreremo(ci annulleremo?) e nella quale non esisterannopiù gli attuali telefonini/smartphone ma avremopresto minuscoli bottoncini ai quali impartire-mo a voce istruzioni (un domani con il pensie-ro, come si fa già con certe protesi altamente tec-nologiche?) mentre vedremo sugli Smart glassesla realtà aumentata con tutte le informazioni co-me se fossimo davanti allo schermo del nostroPC. Sembra futuribile ma in realtà tutto ciò è im-minente (gli “Smart glasses” tra poco verrannodiffusi in commercio). L’Assistente Informaticosarà il regalo che faremo tutti a Natale (costa as-sai poco ed è fantastico). “Ehi, google, conside-ri la situazione? Come gestisco questo parto? Chefaccio, incido questa formazione? Le linee Gui-da cosa suggeriscono? Che riporta la Cocrane?Vado?” Sarà così, inevitabilmente! Ed è proba-bile che gli attuali robot-chirurghi sotto l’occhiovigile della telecamera a breve opereranno mol-to meglio autonomamente di quanto possano fa-re oggi guidati dalla mano dell’uomo rifacendo-si a migliaia di modalità operative precaricatenella memoria del suo software. Ripeto non è fu-

turibile, tutto ciò avviene già! Ad esempio, quan-do un aereo deve atterrare su una pista co-

perta dalla nebbia, ci si affida ai compu-ter di bordo che “leggono” le indica-

zioni che provengono dalla pista edeffettuano un atterraggio perfetto

e in estrema sicurezza senza l’in-tervento dei piloti che non

avendo visuale non potreb-bero farlo. E le auto non siguidano già da sole, me-glio, con più sicurezza e at-tenzione e con resistenzaillimitata rispetto a quan-to avvenga se al volanteci sono gli umani?Dunque ciò è già il pre-sente!Occorre poi tenere contodel fatto che in informati-

ca ogni 3 anni le prestazio-ni dei microprocessori che

costituiscono il cuore dei no-stri apparecchi divengono 4

volte più potenti: ciò significache quello che orgogliosamente

e con ammirazione oggi stringia-mo tra le mani come il gioiello più

avanzato della tecnologia, tra soli 3 an-ni sarà già superato!

E inoltre vi è un continuo processo di minia-turizzazione delle apparecchiature che ci con-sentono di realizzare strumenti dalle dimensioniormai microscopiche.Tutto questo preoccupa o addirittura spaventa ipiù: quale ruolo avrà la componente umana nel-la nostra professione? Insegneremo al robot ol-tre che l’ottima e perfetta chirurgia anche il mi-glior approccio al dialogo con la paziente? Ma-gari sarà poco empatico ma sicuramente sarà al-tamente professionale e non tradirà alcuna emo-zione o stanchezza nella comunicazione con lenostre pazienti. Darà ascolto e risponderà a tut-te le loro domande in maniera scientificamentedocumentata e senza alcuna difficoltà. Non soimmaginare se riuscirà a comprendere appienolo stato d’animo e le criticità psicologiche dellepersone come potrebbe fare un buon medico incarne ed ossa. In realtà esistono già software ingrado di comprendere le emozioni dall’intona-zione della voce e dall’espressione del volto e ilneuromarketing si basa proprio su questo. Quin-di non metto in dubbio che i pc/robot saprannoanche essere ‘abbastanza’ empatici. Succederà.Piuttosto ciò che difficilmente sapranno fare èuscire dall’universo del “probabile” (calcolandostatisticamente come hanno reagito ad una datanotizia le persone che avevano una particolareespressione e intonazione della voce) per entra-re in quello del “possibile”. Per fare ciò è neces-saria la creatività, l’inventiva, l’estro, l’irrazio-nalità, la pancia. Vedremo…Oggi alle aspettative generate dall’enorme svi-luppo tecnologico non sempre può corrisponde-re un riscontro puntuale e perfetto da parte di noioperatori “umani”: in effetti le persone si stupi-

Oggi alle aspettative generatedall’enorme sviluppo tecnologico nonsempre può corrispondere un riscontropuntuale e perfetto da parte di noioperatori “umani”

Carlo MariaStiglianoCastrovillari

la tecnologia, l’elettronica hanno cambiato il modo di fare l’ostetrico-ginecologo, nel bene e nel male. Arrestare il progresso tecnologico èimpossibile. Quale ruolo avrà la componente umana nella nostra professione?Non sarà facile ma è certamente meglio cercare di governare il progressopiuttosto che rimanerne schiacciati.

14 Che ne sarà di noi?

Ehi, Google, che cosadovrebbe fare il ginecologoin questa circostanza…? segUe a pagina 38


Tecnica mista su tela cm 390 x120, opera esposta alla mostra permanente nel reparto di ginecologia del PoliclinicoUniversitario Agostino gemelli di Roma

RUBRICHE/ARTEINOSPEDALE

le opeRe di gioVenale

LE TRE ETÀ DELLA VITA

segUe da pagina 27fesmed

segUe da pagina 35la VeRa foRza della legge gelli

segUe da pagina 37CHe ne saRà di noi

lito dal Governo per tutto il pubblico impiego e a quan-to le Regioni hanno concesso alla medicina conven-zionata e ambulatoriale. Nella massa salariale dei di-rigenti medici non viene riconosciuta l’indennità diesclusività di rapporto, riducendo così gli aumenti dal3,48% previsto al 3,02% reale.

• I rappresentanti delle OO.SS., dopo aver costatato chenon c’era certezza sul finanziamento, il 14 marzo scor-so hanno abbandonato il tavolo politico, consenten-do di proseguire il confronto con Aran solo sul piano“tecnico”, per puro senso di responsabilità e in atte-sa di risposte positive.

Il lavoro svolto dalle OO.SS. non ha fatto registrare con ilnuovo Governo aperture e impegni politici attendibili, nonsolo per la componente economica, ma anche per la com-ponente normativa (relazioni sindacali, responsabilitàdisciplinare, contratto individuale di lavoro, carriera, pre-mialità, formazione, tutela giudiziaria e assicurativa). Il27 settembre le OO.SS. hanno abbandonato il tavolo tecni-co all’ARAN e interrotta la contrattazione in ogni sua for-ma. Per contrastare il totale appiattimento della profes-sione medica e il blocco del salario, che ha portato negliultimi anni una riduzione media pro capite per medico di260 euro, la disponibilità sindacale è stata massima; oraGoverno e Regioni trovino le risorse e le soluzioni giuridi-che ai problemi che abbiamo evidenziato e diano risposteprecise per evitare ai cittadini i disagi che, agitazioni, as-semblee e scioperi inevitabilmente determineranno. La FESMED, per contrastare l’indifferenza della politica, ul-teriori rischiosi arretramenti della rappresentatività sinda-cale e qualificare le azioni necessarie a tutela della nostradignità professionale, ha avviato un forte dialogo con altreOO.SS. di esclusiva rappresentanza medica; ciò per costruireun patto federativo che possa numericamente determina-re una linea sindacale e “politica” autorevole che tenga con-to, dei professionisti e dei pazienti. La tutela del personalemedico non può e non deve privarsi dei contenuti cultura-li, scientifici e professionali, caratterizzati dalla formazio-ne e dalla crescita professionale al passo dei tempi, per go-vernare le innovazioni e i profondi cambiamenti organiz-zativi in sanità.

scono del fatto che nonostante la disponibilità di tantaperfetta tecnologia e di così ampie possibilità legate al-lo sviluppo informatico, a volte i medici non siano in gra-do di risolvere bene e in sicurezza TUTTE le situazioniche la patologia ci pone di fronte. Il costante avanza-mento della scienza e della tecnologia finirà per aggra-vare questo gap tra aspettative (illimitate) e prestazioni(umanamente contenute). E del resto, anche le nostrepazienti e i loro familiari in tempo reale potranno rivol-gersi all’assistente informatico (“Ehi, google, che cosadovrebbe fare il ginecologo in questa circostanza…?”)contestando dal loro punto di vista ‘informato’ le nostrecondotte professionali!E i giudici, verificheranno le perizie e le nostre condottealla luce dell’assistente informatico che tutto sa e… tut-to vedrà?È un mondo inesplorato e una professione completa-mente diversa da quella attuale, con strumenti, regole einevitabili comportamenti tutti da riscrivere. Viviamouna realtà che si muove così in fretta che le proiezionistatistiche sul passato rischiano di non poter dare le ri-sposte giuste. Nel nostro campo è leggermente diverso,ma chi può immaginare le ripercussioni da utilizzo pro-lungato di social media? Nessun computer e nessun uma-no. Non c’è serie statistica che tenga. E prima che potre-mo farlo i Social Media saranno stati soppiantati da al-tro… Solo l’uomo può immaginare le possibili ripercus-sioni in un contesto in cui le probabili ripercussioni so-no incalcolabiliTuttavia anziché chiudere gli occhi credo che bisogne-rebbe incominciare a parlarne e a costruire nuovi mo-delli di indirizzo e di formazione: gli operai inglesi del-la fine del 1700 volevano bruciare i nuovi telai meccani-ci a vapore perché le macchine avrebbero sostituito lemaestranze, creando disoccupazione e rendendo super-flua l’attività degli uomini e delle donne. Era evidente-mente impossibile arrestare il progresso tecnologico. Og-gi cerchiamo di non assumere un identico atteggiamen-to di rifiuto del nuovo: non è facile ma è certamente me-glio cercare di governare il progresso piuttosto che ri-manerne schiacciati.

nistrativo-organizzativo, al fine di stimolare compor-tamenti proattivi che non si limitino all’osservanza nor-mativa.A livello dell’Unione europea è stata emanata nel 2009un’importante raccomandazione (la 2009/C 151/01) aven-te a oggetto: l’implementazione della patient safety co-me una delle priorità della politica sanitaria, l’empo-werment del paziente e la promozione della cultura del-la sicurezza tra i professionisti sanitari.Nel 2014 la Commissione europea ha pubblicato un re-port sull’implementazione di tale raccomandazio-ne da cui risulta una buona diffusione della cultura del-la sicurezza e una progressiva implementazione di stra-tegie e di programmi e azioni concrete.Tra le aree deficitarie quella relativa all’empowermentdel paziente e, soprattutto, quella della formazione delpersonale sanitario.Dal contesto internazionale emerge che la gestione delrischio clinico richiede oltre al rigoroso rispetto delleprocedure per la sicurezza nei processi diagnostico-terapeutici e assistenziali, la creazione di una formamentis che dia una centralità culturale all’evidenzadel rischio in senso lato.Nella sostanza, tutto il personale deve essere sensi-bilizzato rispetto a questa fondamentale esigenza e ciòcomporta una formazione ampia e continuativa che do-vrebbe essere presente in modo diffuso sin dai percor-si formativi universitari post laurea e aziendali.L’Osservatorio presso l’Agenas sta mettendo sempre piùin rilievo il ruolo chiave della formazione per il risk ba-sed thinking e sta consacrando grande attenzione allaricognizione dei modelli di gestione del rischio sanita-rio e formazione del personale presenti nelle aziende enelle regioni. Non c’è dubbio che l’Aogoi sia chiamata asvolgere un ruolo di fondamentale importanza nel pro-cesso di aggiornamento e formazione degli speciali-sti affinché siano raggiunti elevati livelli di competen-za in materia di gestione del rischio sanitario e sicurez-za dei pazienti soprattutto in ambito ostetrico-gineco-logico per ridurre gli eventi avversi e di conseguenza an-che il contenzioso medico-legale.

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