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EMERGENZA SANITARIA. E CRISI EMERGENZA URGENZA Il Senato fotografa in un’indagine le criticità del sistema alle pagine 3-4 DDL GOVERNO CLINICO Il nuovo testo all’esame della Camera ancora non soddisfa l’Intersindacale Medica a pagina 5 RIPARTO FSN Le Regioni trovano l’accordo sulla ripartizione del fondi 2011 per il Ssn a pagina 11 COSMED Il parere della Confederazione sul Piano sanitario nazionale 2011-2013 alle pagine 13-16 I sindacati incontrano il ministro Fazio. “Vogliamo una riforma vera a partire dallo sblocco degli organici” DIRIGENZA MEDICA Anno X - n. 4 - 2011 - Poste Italiane Spa - Sped. in Abb. Postale D.l. 353/2003 (Conv. in l. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, dr Commerciale Business Roma N.11/2006 - www.anaao.it Il mensile dell’Anaao Assomed 4 • 2011 contiene IP
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EMERGENZASANITARIA.E CRISI
EMERGENZAURGENZAIl Senato fotografa inun’indagine le criticitàdel sistemaalle pagine 3-4
DDLGOVERNOCLINICOIl nuovo testo all’esame dellaCamera ancora non soddisfal’Intersindacale Medicaa pagina 5
RIPARTOFSNLe Regioni trovano l’accordosulla ripartizione del fondi2011 per il Ssna pagina 11
COSMEDIl parere della Confederazionesul Piano sanitario nazionale2011-2013alle pagine 13-16
I sindacatiincontrano ilministroFazio.“Vogliamouna riformaveraapartiredallo sbloccodegli organici”
DIRIGENZAMEDICAAnno X - n. 4 - 2011 - Poste Italiane Spa - Sped. in Abb. Postale D.l. 353/2003 (Conv. inl. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, dr Commerciale Business RomaN.11/2006 - www.anaao.it
Il mensile dell’Anaao Assomed
4•2011contiene IP
Riformare il sistemadi emergenza-ur-genza affidando al-le strutture territo-
riali il compito di curare i co-dici bianchi e verdi. L’obietti-vo ambizioso del ministro del-la Salute Ferruccio Fazio, a se-guito dell’incontro con i sin-dacati, ha mosso un altro pas-so dopo le prime reazioni al-l’indagine svolta dalla commis-sione Igiene e Sanità del Se-nato sulle criticità del sistemadi emergenza-urgenza (cfr. ar-ticolo nelle pagine successi-ve). I medici hanno condivisoil target ministeriale sottoline-ando, tuttavia, come vi sial’esigenza di maggiori risorsedi personale. L’Anaao Asso-med ha sottolineato che leazioni di riorganizzazione nonpossono però limitarsi alla ri-duzione dell’affluenza dei co-dici bianchi e verdi. Le attua-li difficoltà dei Pronto Soccor-so riconoscono, infatti, origi-
ni multifattoriali per cui le so-luzioni debbono tenere con-to di questa complessità e nondi un unico tassello, pur im-portante, rappresentato daicodici minori. Ecco perchél’Anaao ha proposto al Mini-stro specifiche linee di inter-vento volte a: garantire ade-guati standard strutturali ed
organizzativi di tutti i puntidella rete dell’emergenza; im-plementare gli investimentitecnologici; potenziare l’assi-stenza territoriale con la con-seguente riorganizzazione de-gli ospedali per acuti; defini-re una adeguata e coerenteprogrammazione delle dota-zioni organiche, anche in de-
roga ai piani di rientro, e del-la formazione del personale.Tutte le sigle - Anaao-Asso-med, Fimmg, Cimo Asmd, Aa-roi-Emac, Fp Cgil Medici, CislMedici, Fassid, Fesmed, An-po-Ascoti-Fials Medici, UilFpl Federazione Medici, Smi,Sumai, Snami e Fimp – hannopoi concordato sul fatto che
il vero problema dei ProntoSoccorso “è l’eccesso di do-manda di ricovero soprattut-to nell’area medica per causeepidemiologiche e demogra-fiche cui si è accompagnatanegli anni una progressiva ri-duzione del numero dei postiletto per acuti e di personalededicato, specie nelle Regio-ni soggette ai piani di rientro”.Con la riduzione drastica deiposti letto avvenuta negli ul-timi anni, i Ps si sono lenta-mente trasformati in luoghi diricovero inadeguati e non at-trezzati. Fattore, quest’ultimo,che blocca l’attività delle stes-se ambulanze (il barellamen-to selvaggio) con barelle oc-cupate e ferme all’interno deiPs anche per giorni. Insomma,i Pronto Soccorso sono diven-tati in sostanza dei veri e pro-pri ‘imbuti’ assistenziali e gliunici luoghi dove i cittadinivedono la possibilità di esse-re immediatamente visitati
INDAGINETDM-ANAAOEcco lecriticitàdelProntosoccorsoAmbienti sovraffollati nel 40% dei Pronto soccorso,posti letto di osservazione oltre il previsto e barelleparcheggiate nei corridoi (fino a 22 oltre il numeroprevisto), nel 24,3% dei casi ambulanze bloccate etempi di attesamolto lunghi. Per codici gialli si vaanche oltre le cinque ore. Sono queste le criticitàdel sistema di emergenza-urgenza emerse daun’indagine condotta da Cittadinanzattiva-Tdm incollaborazione con l’Anaao Assomed.“Il monitoraggio del Tdm a cui abbiamo dato ilnostro contributo – ha spiegato Costantino Troise –conferma la posizione dell’Anaao, che ho ribadito alMinistro della Salute, ossia la necessità di pensarela riorganizzazione del sistema di emergenza inmaniera complessiva, affrontando cioè tutti iproblemi che il sistema pone. A partire dallecriticità emerse dal monitoraggio e cioè la carenzadi personale rispetto agli accessi; i tempi di attesa
per trasferire il paziente nei reparti; i deficitstrutturali resi ancora più pesanti dal fatto che i Pssono trasformati in luoghi di vera e propriadegenza”.L’indagine del Tdm ha riguardato 70 Ps sui 100giunti, per il 18,5% provenienti dal Nord, per il 31,5%dal Centro (escluso il Lazio), per il 35,7% dal Lazio eper il 18,5% dal Sud. E a emergere, come hasottolineato il Tdm, è proprio “l’esiguo numero dipersonale, che si riduce nei giorni festivi e nelle orenotturne. Personalemedico e paramedicocompetentema non quantitativamente adeguatorispetto ai frequenti accessi”. I tempi medi di attesaper l’accesso al triage variano da pochi minuti a unmassimo di trentaminuti, ma una volta attribuito ilcodice, i tempi si dilatano enormemente. Per icodici gialli possono raggiungere le cinque ore, peri codici verdi anche dodici.Ma ci sono tanti altri aspetti damigliorare. Anche alivello strutturale. Se sono presenti locali di attesacon posti a sedere, infatti, i posti non sonosufficienti: su 24 Ps, si sono trovati da unminino didue ad unmassimo di dieci malati in piedi in attesa.
Gli ambienti sono sovraffollati nel 40% dei casi, conbarelle aggiunte (inmedia cinque per prontosoccorsomonitorato, ma si è registrato anche ilcaso di ventidue barelle aggiunte), mentre scarsisono i posti letto di osservazione, che devonoessere aggiunti nel 21,5% dei Pronto soccorso.Fuori dal Ps, nel 24,3% dei casi, ci sono ambulanzeferme in attesa di riconsegna della barella indotazione del mezzo di soccorso. Dentro, intanto,nel 37,7% dei casi i malati in attesa da oltre 6 oreper un ricovero/ assegnazione posto letto. Ma itempi di attesa, in caso di assegnazione di posto edi necessità di osservazione breve, possonoaddirittura superare i 3 giorni.Bocciato anche l’esame della privacy: nellamaggior parte dei Pronto soccorso le personevengono chiamate per nome o non vi sono spaziadeguati per garantire la riservatezza. Scarsa lacomunicazione. Spesso, infatti, viene segnalata ladifficoltà a reperire informazioni sulle condizioni disalute del proprio familiare. Nel 24% dei casi nonc’è una comunicazione regolare, nel 65,8% dei Psnon esiste un servizio di mediazione culturale.
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I SINDACATI INCONTRANOFAZIO
RIFORMADELSISTEMADIEMERGENZA-URGENZA
CODICIBIANCHIEVERDISULTERRITORIO
Pronti 350 milioni di euro per avviare il progetto. Ma perl’Anaao Assomed, le azioni di riorganizzazione nonpossono limitarsi alla riduzione dell’affluenza dei codici
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senza essere sottoposti allelunghe attese e pastoie buro-cratiche del territorio. Nododuro da sciogliere è quello del-la carenza di organici causatadal blocco del turnover. Perquesto le sigle hanno sottoli-neato al Ministro “la necessi-tà di risposte urgenti soprat-tutto in merito al problemadegli organici, procedendo an-che a rivedere le linee guidache governano il sistema da-gli anni ‘90”.La proposta ministeriale par-te dall’assunto che bisogna uti-lizzare la medicina del terri-torio per affrontare i codicibianchi e verdi in modo da ar-rivare a dei Pronto soccorsodivisi sia fisicamente che perteam di professionisti che vilavorano. Altro aspetto sui cuiinsiste il Ministro è quello del-la canalizzazione delle chia-mate per limitare alla fontel’accesso improprio al ProntoSoccorso che nemmeno i tic-ket in questi anni ha placato.Sempre seguendo questi para-digmi generali si dovrà arriva-re alla creazione di una vera epropria quarta Macroarea del-l’Emergenza Urgenza al fian-co di quelle della prevenzio-ne, dell’ospedale e del territo-rio) e di una cabina di regiaospedale-territorio che possaanche ridefinire le proceduredi triage del servizio 118. Èevidente, però, che se si deci-de di accollare sul territoriouna mole così elevata di do-manda vi dovrà essere ancheun incremento delle risorse. Ilministro Fazio ha messo sulpiatto della bilancia il 25% delFondo dedicato agli obiettividi piano per le cure primarie.In cifre si tratta di circa 350milioni di euro che sono a di-sposizione delle Regioni perl’attivazione di progetti speri-mentali sul tema. Negli ultimidue anni queste risorse sonostate utilizzate per far decol-lare le strutture H24 e H12per garantire la continuità as-sistenziale.Insomma, Fazio punta fortesullo sviluppo del territorioanche per curare le ‘emergen-ze’ e chissà se riuscirà a ‘estor-cere’ al Ministero dell’Econo-mia qualche deroga per sbloc-care il turnover come chiestodai Sindacati. Il cammino siannuncia ancora lungo ancheperché, ad oggi la domanda:“Dove vado a curarmi se misento male?” ha ancora unasola risposta: al Pronto soc-corso.
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ATTESELUNGHEANCHE7ORE
ILNORDPIÙVELOCEEDEFFICIENTE
L’INDAGINECONOSCITIVADELSENATOSULTRASPORTODEGLIINFERMI ESULLERETI DI EMERGENZAURGENZA
IPronto soccorso italianisono in affanno. Negli ul-timi dieci anni il numerodegli accessi è cresciuto
del 50 per cento fino ad arri-vare a quasi 30 milioni di ri-chieste. Con un eccedenza dicodici bianchi e codici verdiche finisco per mandare in tiltil sistema. Tanto che, ancheper i casi più gravi i tempi diattesa si protraggono in mo-do “inammissibile”. Le attesapre-intervento medico sonomediamente di 200 minuti sulterritorio nazionale, con pic-chi di quasi 600 minuti nelSud Italia. Una situazione cri-tica determinata anche dalmancato adeguamento delpersonale e dall’assenza neglianni di un percorso formati-vo specialistico ad hoc.È questo il quadro tracciatodall’indagine conoscitiva del-la Commissione Igiene e Sa-nità del Senato sul “Traspor-to degli infermi e sulle reti diemergenza e urgenza” presen-tata a Palazzo Madama allapresenza del ministro della sa-lute Ferruccio Fazio. Uno stu-dio che mette sul banco degliimputati la mancanza di un’ef-ficiente organizzazione in re-te di tutto il sistema.I dati dell’indagine si basanosu questionari inviati alle strut-ture coinvolte nella gestionedelle emergenze-urgenze a cuihanno aderito l’84 per centodelle strutture del Nord, l’81per cento del Centro e il 54per cento delle strutture delSud. Dall’indagine sono emer-se in particolare forti criticitànel soccorso di emergenza alpaziente con evento cardio-patico acuto, la cui tempesti-vità è essenziale per ridurre ilrischio di attacco cardia-
co/infarto miocardico acuto.“Solo il dieci per cento dei pa-zienti con evento cardiacoraggiunge l’Utic entro le pri-me due ore – ha detto il rela-tore Raffaele Calabrò – e unaltro 30 per cento tra le due ele sei ore dall’inizio dell’even-to acuto e il restante 60 percento oltre le sei ore”.Ma i senatori puntano il ditoanche sulla carente prepara-zione del personale. “Occor-re sviluppare un progetto diformazione specifica e univo-ca in medicina di emergenza-urgenza”, ha affermato il se-
natore Michele Saccomanno.Mentre Ulisse Di Giacomo hasottolineato la necessità di po-tenziare i servizi territoriali,sia come filtro al pronto soc-corso che per garantire la con-tinuità assistenziale per la di-missione dei pazienti dagliospedali.E che serva una riforma del si-stema di emergenza-urgenzane è convinto anche il mini-stro Fazio che ha incontratotutte le sigle sindacali dell’areamedica ospedaliera e del ter-ritoriale proprio per “esami-nare la possibilità di riforma-
re il sistema attraverso la co-struzione di una cabina di re-gia tra ospedale e territorio eridefinire le procedure di tria-ge del servizio di 118 affinchésolo i codici gialli e rossi sia-no portati in ospedale, men-tre i codici verdi dovranno es-sere assistiti sul territorio”.“I risultati ottimali non potran-no essere immediati” ha rile-vato il ministro nel corso del-la presentazione dell’indagi-ne ma “se già riuscissimo amettere sul territorio l’80%”dei codici meno gravi “sareb-be un buon risultato”.
Il sistema dell’emergenza urgenza è in ginocchio. Le attese pre-intervento medico sono mediamente di 200 minuti sul territorio nazionale,con picchi di quasi 600 minuti nel Sud Italia. Il personale scarseggia e laformazione è inadeguata. Manca un’efficiente organizzazione in rete ditutto il sistema. A scattare la fotografia è un’indagine conoscitiva diPalazzo Madama condotta sull’intero territorio nazionale
Nei Pronto Soccorso ad altaspecialità (Eas) i tempi di at-tesa possono arrivare anche a450minuti, come nel caso del-l’Abruzzo. Tempi che la Com-missione di palazzo Madamaha definito “inammissibili”. Co-sì come “obiettivamente trop-pi” sono anche i 241 minuti diattesa media nei Dipartimen-ti di emergenza sanitaria (Dea)sempre in Abruzzo. Attese lun-ghissime che fanno appariresoddisfacenti persino i 100mi-nuti di attesa media nelle Re-gioni del Nord. O almeno “am-missibili”. In generale, Eas delNord e del Sud sembrano, in-fatti, essere più efficienti ri-spetto a quelli del Centro, conun’attesa media dimezzata.Le ambulanze stazionano trop-
po in ospedale, sottraendo inquesto modo risorse al terri-torio. Un tempo di staziona-mento accettabile per le am-bulanze che trasportano pa-zienti in codice verde è di 30minuti. Per i Dea in Liguria lamedia è di 46 minuti; in Sar-degna di 60 minuti. Impropo-nibili invece i picchi che si re-gistrano per alcuni Eas, quali127 minuti per il Lazio e 152minuti per la Puglia, in cui i pa-zienti sostano quasi 3 ore sul-la barella dell’ambulanza”. Da-ti che, secondo la Commissio-ne, sollevano anche il dubbioche la “medicina di base nonsia in grado di svolgere un fat-tivo ruolo di filtro” con l’ospe-dale. Per quanto riguarda iltrasporto, la Commissione ri-
leva come siano presenti “va-rie tipologie di mezzo di soc-corso e svariate composizionidi equipaggi (rianimatore,me-dico di guardia medica, infer-miere professionale, volonta-rio del soccorso) passando at-traverso diversificate forme disoccorritori più o meno pro-fessionali. Tutte queste figuresono variamente intersecatetra salariate e volontarie, an-dando ulteriormente a diver-sificare le situazioni, con mo-dalità estremamente difforminon solamente tra le varie Re-gioni, ma spesso anche all’in-terno della stessa Regione”.Questo, secondo i senatori,“produce ripercussioni nega-tive sull’offerta assistenzialeal paziente (ritardi, lesioni ia-
I RISULTATIDELL’INDAGINEDELSENATO
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a cura diLucia Conti e EsterMaragò
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trogene, gravi errori e ritardi dia-gnostico-terapeutici) a causadell’inappropriatezza della for-mazione medica”.
CINQUE AREESOTTO LA LENTEVediamo, in sintesi, le rilevazio-ni della Commissione su cinquearee: emergenza cardiovasco-lare, emergenza traumatologi-ca, emergenza cerebrovascola-re, personale e formazione inmedicina di urgenza e su altriaspetti particolari come l’attiva-zione di un numero unico perl’emergenza, la trasmissione diinformazione, l’elisoccorso, iltrasporto neonatale.
1. EMERGENZACARDIOVASCOLARE
L’ottimizzazione dell’assistenzaal cardiopatico acuto in Italia de-ve prevedere una riorganizzazio-ne volta ad attenuare l’attualedisomogeneità organizzativa sulterritorio nazionale. In tal sen-so, la Rete integrata cardiova-scolare presuppone la realizza-zione di un modello operativobasato sulla centralità delle car-diologie conUtic ed emodinami-ca, collegate con gli ospedali pe-riferici che non hanno questadotazione, secondo l’articolazio-ne Hub and Spoke.Nel contesto della Rete integra-ta vanno in particolare definiti ipercorsi dei pazienti complessi(angina instabile, infartomiocar-dico complicato) per poteremet-tere a disposizione le procedu-re diagnostiche e terapeuticheinvasive inmaniera uniformeper
tutti i pazienti della provincia. Atal fine, l’istituzione del centra-lino operativo cardiologico ap-pare uno strumento essenzialeper coordinare al meglio il per-corso terapeutico del pazientecon infarto miocardio acuto.
2. EMERGENZATRAUMATOLOGICA
� Dall’indagine scaturisce lapropostadi avviareunasperi-mentazione triennale suiTraumacenter, regionali oso-vraregionali, in accordo traStatoeRegioni,monitorando-ne gli outcome per tre anni.
� Per l’organizzazione del per-sonale, risulta vincente l’ap-procciomultidisciplinare of-ferto dal trauma team.
� Nell’ambito della fase preo-spedaliera, si reputa neces-sario disporre di ambulanzemedicalizzate al fine di assi-curare sul luogo del traumala diagnosi e le prime cure,nonché garantire la continui-tà dell’assistenza con l’inter-vento del trauma team a li-vello ospedaliero, nella pro-spettiva di ridurre i tempi deltrasporto del ferito.
� Quanto alla formazione delpersonale, occorre incenti-vare idonei programmi for-mativi concernenti il mana-gement del trauma teamnelle situazioni di emergen-za-urgenza. Si sottolineal’esigenza di ricorrere anchead incentivi economici per itraumatologi, nonché di of-frire un’adeguata formazio-ne degli specializzandi.
3. EMERGENZACEREBROVASCOLARE
� Si evidenzia la necessità diimplementare in ogni Pro-vincia un’organizzazione del-l’emergenza cerebrovasco-lare basata sulmodello huband spoke, fermo restandoche ogni DEA individuato co-me centro hub deve dispor-re di una stroke unit in gra-do di svolgere operazioni dinatura complessa, quali latrombolisi intrarteriosa.
� In ogni centro spoke sia pre-sente uno stroke team in col-legamento telematico con uncentro hub.
� Si ribadisce altresì l’esigen-za che ogni struttura dedi-cata al trattamento dell’ic-tus assicuri l’assoluta osser-vanza alle linee guida inma-teria, nonché garantisca l’av-vio della riabilitazione del pa-ziente nelmodo più precocepossibile al fine di consenti-re il massimo recupero ria-bilitativo del pazientemede-simo.
4. GESTIONE DELPERSONALE E FORMAZIO-NE INMEDICINAD’URGENZA
I pronto soccorso italiani stannosoffrendomoltissimo per il cre-scente numero degli accessi, perle difficoltà legate al mancatoadeguamento del personale eper il fatto di non aver usufruitoin passato di un percorso forma-tivo specialistico nel settore. Èstato evidenziato che, oltre al-l’insegnamento di introduzioneal pronto soccorso al primo an-
no e a un corso specifico e pro-fessionalizzante in emergenzae urgenza al sesto anno nell’am-bito del corso di laurea inmedi-cina e chirurgia, occorrerebbeprevedere una specifica forma-zione in tema di medicina diemergenza.
5. ASPETTI PARTICOLARI(attivazione del numero uni-co per l’emergenza, trasmis-sione informazione, elisoc-corso, trasporto neonatale)
Attivazione del numero unicoÈ stato illustrato il progettoattuativo del Numero unicoper l’emergenza “112” isti-tuito a livello europeo, desti-nato a conglobare le nume-razioni attualmente dedica-te al 113, al 112, al 115 e al118 al fine di garantire, at-traverso il sistema di telefo-nia fissa emobile, la localiz-zazione effettiva del chia-mante. Al riguardo, l’Italia èfortemente in ritardo rispet-to agli altri Statimembri nel-l’esecuzione di tale progettoa livello tecnico-operativo.
Trasmissione informazioniQuanto alle tecnologie di co-municazione e connessione,è stata evidenziata l’impor-tanza delle tecnologie utiliz-zate per l’interconnessionedella rete hub and spoke at-traverso la telemedicina,mediante l’utilizzo delle so-luzioni a banda larga per ilconsulto da remoto.
ElisoccorsoSono stati evidenziati i limi-ti operativi dell’elisoccorsolegati all’impossibilità di cu-
rare ad alta quota e all’inca-pacità degli elicotteri di vo-lare in assenza di visibilitàcon il solo supporto stru-mentale. In proposito sonostate illustrate le prospetti-ve evolutive degli apparec-chi di nuova generazione,come il convertiplano, chepotrebbe essere utilizzatonel campo dell’elisoccorsoin modo da consentire lanavigazione strumentaleautonoma. È necessariopredisporre un piano di in-terconnessione per l’elisoc-corso al fine di ottimizzarela rete hub and spoke a li-vello regionale, nazionale eanche internazionale, non-ché l’adeguamento dei re-lativi regolamenti di naviga-zione.
Trasporto neonataleIl servizio dedicato è attivo24 ore su 24 e provvede atutte le richieste di trasferi-mento da e per qualsiasistruttura con personale chesvolge prevalentemente oesclusivamente attività ditrasporto neonatale. Lamancata organizzazione deltrasporto del neonato inemergenza in molte Regio-ni italiane, costituisce unodei fattori critici dell’assi-stenza neonatale in Italia. Alriguardo forte è l’esigenzadi ottimizzare il numero deipunti nascita e di assicura-re la concentrazione dellegravidanze a rischio e il ser-vizio di trasporto in emer-genza del neonato e dellegestanti a rischio.
1. ARMONIZZAZIONE del soc-corsoextraospedaliero, conpar-ticolare riguardoall’omogeneiz-zazione dei mezzi dedicati allostesso e alla previsione di unaforma di accreditamento delleorganizzazioni di soccorsoedel-le relative società o cooperativeche forniscono il personale, perlomeno subase regionale, pos-sibilmenteapartire già dai pros-simi rinnovi delle convenzioni inessere, con la finalità di ottem-perareadunadeguatoe costan-te livello qualitativo. Particolareattenzione deve essere presta-ta allo sviluppo dell’elisoccorsoe soprattutto del trasporto neo-natale oggi ancora insufficientein vaste aree del Paese.
2. RAZIONALIZZAZIONE dellefigure professionali impegna-te, prevalentemente in riferi-mento ai requisiti curriculari eformativi dei medici, che deb-bono possedere specifici trai-ning specialistici ed intrapren-dere percorsi formativi estre-mamente mirati. Necessità diraggiungere l’obiettivo di dota-re i Dea (Dipartimenti di emer-genza-urgenza accettazione) egli Eas (Dipartimento d’Emer-genza ad alta Specialità) di per-sonale, medico e paramedicoqualificato, con una pianta or-
ganica dedicata e con un rap-porto di lavoro stabile.
3. IMPLEMENTAZIONE deisupporti informativi ed infor-matici con standardizzazioneper lo meno su base regiona-le, con l’obiettivo di uniforma-re tutti i sistemi regionali.
4. IMPLEMENTAZIONE dei ser-vizi di stroke unit e di emodina-micacardiologica interventisticanell’ambito dei Dea e degli Eas.
5. RIORGANIZZAZIONE di Dea
edEas, con l’identificazionepun-tuale di percorsi diagnostico-te-rapeutici privilegiati e procedu-re specifiche integrate per pa-tologia, graduati per codiced’ac-cesso, in grado di rispondereadeguatamente al livello di gra-vità dell’emergenza-urgenza eridurre drasticamente i tempi distazionamento dei pazienti al-l’interno delle strutture di Pron-to soccorso e delle ambulanzeall’esterno degli stessi.
6. RIORGANIZZAZIONE dellamedicina territoriale, finalizza-ta all’incremento della capaci-tà di filtro nei confronti delle inu-tili richieste di prestazioni dipronto soccorso.
7. PROMOZIONE ed amplia-mento delle indicazioni e del-l’utilizzo della telemedicina peril teleconsulto anche nella ca-tena dei soccorsi extraospeda-lieri.Dall’indagine, infatti, emergeche, “malgrado sia avvenutal’elaborazione di apposite lineeguida da parte della Conferen-za Stato-Regioni, ancora pro-fondamente diversificati appa-iono i modelli gestionali dellarete dell’emergenza-urgenza,a partire dal trasporto prima-rio finanche all’accettazione eal trattamento presso i Dea. Leuniche Regioni che hanno isti-tuito delle Agenzie regionali perl’emergenza-urgenza sono laLombardia (Areu) e il Lazio(Ares)”.
LEPROPOSTEDELLACOMMISSIONE IGIENEESANITÀDELSENATO
Comedarescaccoallecriticità insettemosse�
Sono riassunte in sette punti le proposte dei senatoriper risolvere le criticità del sistema di emergenza-urgenza emerse dall’indagine conoscitiva
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LA POSIZIONE DELL’INTERSINDACALE MEDICA sul Ddl in discussione alla Camera
GOVERNO CLINICO:Il nuovo testoancora non va
“Ipresupposti e gliobiettivi che ren-dono utile, e ne-cessario, un inter-
vento legislativo in materia,più volte enunciati dai propo-nenti, quali una più netta se-parazione tra politica e sani-tà, l’individuazione di nuoviequilibri nelle aziende sanita-rie tra valori professionali e lo-giche organizzative nonché lari-definizione di ruolo e re-sponsabilità del Medico sonopienamente condivisi. Ma nonpossiamo, però, fare a menodi registrare che i contenutidel testo, così come formula-ti, rispetto alla odierna gravi-tà e complessità del disagio deiMedici all’interno del sistemasanitario, appaiono, quandonon peggiorativi, insufficien-ti rispetto ai problemi che pu-re si dice di volere risolvere”.È questo il parere sul Ddl“Principi fondamentali in ma-teria di governo delle attivitàcliniche per una maggiore ef-ficienza e funzionalità del Ser-vizio sanitario”, all’esame del-la Commissione Affari Socia-li che le Organizzazioni sin-dacali della Dirigenza Medi-ca e Veterinaria del Ssn (Ana-ao Assomed, Cimo-Asmd, Aa-roi-Emac, Fp Cgil Medici,Fvm, Cisl Medici, Fassid, Fe-smed, Anpo-Ascoti-Fials Me-dici, Uil Fpl Federazione Me-dici) hanno raccolto in unalettere indirizzata all’attenzio-ne del Presidente e dei com-ponenti della CommissioneAffari Sociali della Camera,del relatore del Ddl sul Go-verno clinico e dei responsa-bili Sanità dei Partiti.“La sentenza n. 1873/2010della IV Sezione Penale dellaSuprema Corte di Cassazione– scrivono i sindacati – benedescrive il moderno parados-so del ruolo del medico nelle
organizzazioni sanitarie: tan-to piccolo e marginale, maga-ri da controllare con sanzionidisciplinari, negli aspetti or-ganizzativi, quanto grande,centrale ed esclusivo nelle suefunzioni di garanzia del citta-dino e di responsabilità sull’ef-ficacia e sicurezza dell’interosistema delle cure e nella tu-tela dei diritti costituzionalida questo protette. La corni-ce legislativa degli assetti or-ganizzativi del Ssn, che nonimpedisce alla politica di in-vadere la sfera della sanità néad una certa cultura azienda-lista di minimizzare i valoridella professione medica, si ètradotta in una rigida catenadi comando che tutto ha sa-crificato sull’altare del pareg-gio di bilancio, senza nemme-no raggiungere l’obiettivo, co-me il disastro dei conti dimo-stra. Le Aziende Sanitarie
adottano regole di ingaggiosempre più radicate in un ef-ficientismo gestionale cheesercita un controllo presso-ché assoluto dei Medici, prividi un coinvolgimento opera-tivo nei percorsi organizzati-vi, considerati solo come co-stosi fattori di produzione.Evidente il conflitto, latente omanifesto, tra i loro obblighideontologici, che la Magistra-tura sempre più frequentemen-te richiama, e le regole del si-stema. Un nuovo modello ge-stionale deve, allora, origina-re dall’idea del governo clini-co nata, ormai molti anni fa,per reclutare le competenze,le autonomie, le responsabili-tà e i valori dei professionistialle logiche ed agli obiettividel management aziendale,per contrastare una cultura chenelle organizzazioni sanitarieriduce i Medici alla stregua di
macchine banali ed anonime,rinunciando alle loro compe-tenze e professionalità.La sfida della sostenibilità eco-nomica, sociale, etica e tecni-co-professionale di un sistemasanitario equo, accessibile edefficace richiede da una partedi ri-definire ruolo e respon-sabilità del Medico, il cui com-pito fondamentale è governa-re le cure , dall’altra di dise-gnare l’integrazione dellecompetenze e dei poteri nel-le aziende sanitarie anche at-tribuendo agli organismi rap-presentativi dei professionistireali margini di autonomia eresponsabilità per orientare esupportare il managementaziendale nelle scelte tecni-che. Una governance integra-ta, che individui procedure diselezione e verifica delle car-riere meno discrezionali ed au-toritarie, sottraendole, a co-
minciare dalla nomina deiDirettori di struttura, alpuro rapporto fiduciariocon il Dg, e quindi alleincursioni della politica,per valorizzare la valuta-zione professionale ancheai fini del rinnovo degliincarichi”.Sono questi, secondo isindacati, i principi fon-damentali e presuppostidel “governo clinico”, in-teso come espressione diun sistema pluridiscipli-nare e pluriprofessionale
di indirizzo e governo delleattività tecnico sanitarie fina-lizzato all’efficacia, appropria-tezza e sicurezza delle presta-zioni, pur nell’ambito di risor-se definite, che esigono un so-stanziale cambio di paradig-ma culturale e politico.Il testo in esame appare, inve-ce, sottolineano le sigle “limi-tarsi a dettare norme di fun-zionalità delle aziende sanita-rie lambendo solo il nocciolodel problema. Il risultato ditante discussioni è, insomma,una legge, forse non priva diqualche merito, ma del tuttoinadatta alla soluzione dei pro-blemi che ne sono alla origi-ne. Infine, la determinazionedella età di quiescenza nonpuò essere avulsa da quelladell’età di ingresso nel siste-ma, pena un irrigidimento del-le carriere ed un ulteriore con-tributo all’invecchiamento del-la categoria. Ci sembrano ma-turi i tempi, e favorevole la oc-casione, per restituire un ruo-lo formativo professionaliz-zante al Ssn anticipando l’in-contro tra mondo della forma-zione e mondo del lavoro, vi-sta l’eccessiva lunghezza di unpercorso che nega ai giovanimedici la massima tutela pre-videnziale. Anche in vista del-la annunciata, e ormai prossi-ma, carenza di risorse profes-sionali.Auspichiamo, pertanto, unosforzo congiunto di rivisita-zione del testo in linea conqueste considerazioni, condi-zione imprescindibile per ilsostegno della categoria e pre-messa di un Patto che passi at-traverso la definizione di unanuova cornice culturale, giu-ridica e amministrativa. Il Ddlnon sia l’ennesima occasionesprecata lungo questo percor-so, ma evidenzi il coraggio diaprire strade nuove”.
Il nuovo testo sul Governo clinico si limita a dettare normedi funzionalità delle aziende sanitarie senza affrontare inconcreto i problemi dei medici. Non mancano i meriti,ma è del tutto inadatto a trovare soluzioni soddisfacenti.È questo in estrema sintesi il giudizio dell’IntersindacaleMedica sul Ddl in discussione alla Commissione AffariSociali, contenuto in una lettera inviata a Deputati eresponsabili Sanità dei partiti
Auspichiamo uno sforzocongiunto di rivisitazione deltesto in linea con le nostreconsiderazioni, condizioniimprescindibili per il sostegnodella categoria e premessa di unPatto che passi attraverso ladefinizione di una nuova corniceculturale, giuridica eamministrativa
PRIMOPIANO6 DIRIGENZA MEDICA - Il mensile dell’Anaao Assomed | 4-2011
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Ecco il Documento di Economia e Finanza
Non vengono an-nunciati nuovi ta-gli per la sanità, maessa, insieme a
pensioni e prestazioni socia-li, è trattata un po’ come un“osservato speciale” al qualeprestare massima attenzioneai fini dell’attuazione del Pat-to di stabilità e crescita. Perfarlo la ricetta del Documen-to di economia e finanza(Def) è fondamentalmentequella della governance del si-stema attraverso una piena at-tuazione del federalismo. Delresto che il comparto sanita-rio sia uno dei grandi perico-li per la finanza pubblica nonè una novità e lo confermanoanche le previsioni contenu-te nello stesso Def che indi-cano una crescita costantedella spesa sanitaria pubblicacon un’incidenza sul Pil chepasserà dal 6,7% del 2005 al-l’8,1% del 2035, fino all’8,8%del 2055.E, anche restandopiù vicini nelle proiezionitemporali, il Def valuta co-munque una crescita nel pe-riodo 2012-2014 con un tas-so medio del 3,3% e conun’incidenza sul Pil, alla finedell’arco temporale, del 7,2%.Queste ultime previsioni sibasano su:• l’acquisizione dei dati di
costo relativi al IV trime-stre 2010;
• il quadro macroeconomicoprevisto per il periodo inesame;
• la manovra di contenimen-to della spesa per gli anni
2012 e 2013 e il loro tra-scinamento sull’anno 2014(ci si riferisce in particola-re alle misure sul persona-le adottate dalla manovradel luglio 2010);
• gli oneri per la correspon-sione della indennità di va-canza contrattuale per il2014, relativamente altriennio 2013-2015;
• un andamento della spesafarmaceutica convenziona-ta coerente con il tetto del13,3 % della territoriale euna stima delle entrate delpay back farmaceutico indiminuzione della spesa;
• gli effetti del ripristino delticket di 10 euro sulle pre-stazioni specialistiche (la-sciando quindi intendereche non vi sarà alcuna nuo-va copertura per le Regio-ni degli oneri del mancatogettito. È bene ricordare,comunque, che salvo sor-prese per quest’anno sonocoperti solo i primi cinquemesi);
• i risparmi derivanti dai pia-ni di rientro.
LEPREVISIONIDISPESA2011-2014In soldoni, secondo questeprevisioni, la spesa sanitariapubblica si assesterà su114.836 milioni (pari al 7,2%del Pil) nel 2011, per passarea 117.391 milioni (7,1% delPil) nel 2012, a 122.102 mi-lioni (7,2% del Pil) nel 2013e a 126.512 milioni (7,2% delPil) nel 2014.
Il Documento di Economia e Finanza, approvato alla Camera alla fine di aprile,non anticipa misure particolari per la sanità, ma punta tutto sulla governancefederalista e sulla responsabilità delle Regioni. Previsioni caute sul trend dellaspesa che tra tre anni raggiungerà i 126,5 miliardi. Confermato che anche nel2012 non vi sarà copertura per il ticket di 10 euro sulla specialistica. Per l’Anaaoil Documento non contiene rassicurazioni sul futuro della Sanità pubblica
“Il Documento di Economia eFinanza prodotto dal Governo,con chiarezza espositiva emassa di informazioni, noncontiene rassicurazioni sul fu-turo della Sanità pubblica”. Èquesto il giudizio dell’AnaaoAssomed al Def. “Per la spe-sa sanitaria pubblica – sotto-linea il sindacato – è previstoun incremento quantificato nel1,2 % per il 2011 (con la spe-sa pari al 7.2%del Pil), nel 2,2%per il 2012 (anno in cui si re-gistrerà addirittura una ridu-zione rispetto al Pil che scen-derà al 7,1%) e solo per gli an-ni 2013 e 2014 del 4%edel 3,6%,nel quadro, però, di una dra-stica manovra per la riduzio-ne del debito pubblico.I freddi dati si colorano di tin-te forti se sono accompagnatidalle seguenti considerazioni:• È appena passato un bien-nio terribile per la Sanitàpubblica: nel 2009 la cre-scita è stata solo dell’1,8 %e nel 2010 del 2,7 %;
• La riduzione della spesa è
in gran parte determinatadal blocco delle retribuzio-ni e la presunta razionaliz-zazione del settore consi-ste semplicemente nel farstringere la cinghia aglioperatori senza interveni-re veramente sugli elemen-ti di spreco che una classepolitica molto attenta al-l’auto-mantenimento delpotere si guarda bene dal-l’intaccare;
• La crescita di costi, nel set-tore, sarà sicuramentemolto più elevata rispettoalle percentuali di incre-mento del finanziamentostatale, ma non viene indi-cato come si potrà concilia-re il mantenimento dellaqualità con un finanziamen-to così basso.
Oggi gli operatori sanitari so-no costretti a superare rego-larmente gli orari di lavorocontrattuali perché il bloccodel turn-over ha reso inade-guati gli organici, mentre sichiede empatia e adeguata in-
formazione ai pazienti ed alleloro famiglie senza considera-re che il tempo viene a man-care sempre di più comportan-do una riduzione della quali-tà. In altri termini il Def ci ri-corda che la spirale suicidadella sanità pubblica, innesca-ta qualche anno fa, continue-rà per i prossimi anni”. L’Ana-ao chiede quindi che il Gover-no riveda la programmazionee conduca una politica di verarazionalizzazione, avendo co-me elementi di confronto glialtri sistemi sanitari naziona-li a finanziamento e gestionepubblica, in cui vengono con-tinuamente aumentati gli in-vestimenti, impegnandomol-to più del 7 % del Pil: “Lo ri-chiede l’economia e lo richie-dono i cittadini che, alle milleangosce generate da una lun-ga crisi, non vogliono aggiun-gere la perdita della sicurez-za fornita da un sistema sani-tario nazionale efficace, effi-ciente ed adeguatamente fi-nanziato”.
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ZAMEDICA-Ilmensiledell’Anaao
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Pergarantire
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Chivieneassicurato
TuttiiMedicidipendentidelServizio
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durantel’esercizio
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81/2008(codice
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Avvocatodi
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_Scadenza01/01/2012
(v.avvertenzee
obblighi)
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itepersinistro
art.1CondizioniParticolari
€25.000,00
Premio
annuolordo
€50,00
Premio
lordoalla
firma
€50,00
OPZIO
NE
2-
Massim
alein
eccessoallim
itepersinistro
art.1CondizioniParticolari
€50.000,00
Premio
annuolordo
€70,00
Premio
lordoalla
firma
€70,00
OPZIO
NE
3-
Massim
alein
eccessoallim
itepersinistro
art.1CondizioniParticolari
€75.000,00
Premio
annuolordo
€90,00
Premio
lordoalla
firma
€90,00
1Ilpresente
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ènecessario
perpoteraderirealla
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ore24.00
delgiornodivaluta
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possonoaderire
soloed
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iscrittiadAN
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Ilsottoscrittodichiara
sottola
propriaresponsabilità,aisensidell’art.1892
ss.c.c.:
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haavuto,negliultim
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itreanni-
nésono
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dinonessere
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diattiofattiche
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determinare
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Ilpagamento
delpremio
èstato
corrispostom
ediantebonifico
bancarioa:
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BROKERS
SRLIBAN
:IT49E05696
22900000003074X10
-Banca
PopolarediSondrio
-Sede
diLeccoCausale:nom
e,cognome,soluzione
presceltaAllegare
allapresente
disposizionedibonifico
IlpresenteM
odulodiAdesione
forma
parteintegrante
dellaPolizza
diassicurazionenr.4666
TutelaLegale
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attenzione
Pagamento
delpremio
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adadesione
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Legale-
Ilrischio
DATI PERSONALIPRESTAZIONI PRESCELTEAVVERTENZE E OBBLIGHI PAGAMENTO
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Accordo raggiunto,dopo continui stopand go, tra Gover-no e Regioni sul ri-
parto del Fondo sanitario2011. Una torta di 106 miliar-di, 800 milioni e 300 mila eu-ro sulla quale si è giocato il 20aprile scorso un primo impor-tantissimo round tra Governoe Regioni (e soprattutto tra leregioni del Nord e quelle delSud che avevano puntato sul-l’introduzione del criterio del-la deprivazione sociale) chehanno convenuto su comespartirsi la fetta più consisten-te dei fondi, quella non vinco-lata, pari a 104.380.906.387euro. La differenza è costitui-ta dai fondi finalizzati e vin-colati per un totale di circa 2,4miliardi di euro.Il secondo round si giocheràsul come suddividersi gli im-porti, pari a circa 1,3 miliar-di, relativi alla mobilità sani-taria interregionale, mentreun terzo possibile round è ap-peso alla decisione del Gover-no di coprire o meno il getti-to del ticket di 10 euro sulleprestazioni specialistiche, lacui copertura arriva solo finoal 30 maggio, versando alleRegioni altri 486,50 milionidi euro come promesso nelPatto per la Salute. Insomma,la palla passa di nuovo a Tre-monti, che dovrà chiarire see quando metterà sul piattoquesti fondi e se scongiureràil pagamento dei ticket sulleprestazioni specialistiche giàa partire, come abbiamo vi-sto, dal prossimo 1 giugno.In attesa di conoscere comeandrà a finire la partita è in-teressante la lettura della pro-posta di delibera per il Cipe,predisposta dal Ministero del-la Salute il 19 aprile scorso,sulla quale le Regioni hannooperato con la “lima” della po-litica per rimodulare le singo-le assegnazioni regionali, ar-rivando a quell’accordo checostituirà la nuova base di cal-
colo per il riparto definitivo,una volta definite le quote dimobilità, in attivo o passivo,spettanti alle singole Regioni.Nella proposta della Salute(da considerare solo per i cri-
teri e non per le tabelle poimodificate a seguito dell’esa-me delle Regioni) sono infat-ti illustrati tutti i passaggi chehanno portato alla determi-nazione del fondo 2011 ed
anche i criteri di riparto usa-ti (al netto della citata “lima-tura” delle Regioni), per ognibranca di assistenza.In particolare è stato usato ilparametro della popolazione
non pesata per distribuire il5% delle risorse destinate al-la prevenzione, mentre per ilriparto del 51% delle risorseper l’assistenza distrettuale siè usato un mix tra non pesatae pesata, come per l’ospeda-liera alla quale è andato il44% delle risorse disponibili.
ILRIPARTOPERETÀPENALIZZAILSUDCHE“PERDE”PERSTRADA681MILIONIDIEUROUn altro aspetto da conside-rare, sempre al netto dellamobilità sanitaria che incide-rà ulteriormente sui totali, èquello di quanto, in soldoni,hanno ottenuto a livello procapite le singole Regioni (ta-bella 1). La media pro capitenazionale è di un finanzia-mento pari a 1.730 euro, conpicchi in Liguria di 1.866 eu-ro (che è l’unica a superare lasoglia dei 1.800 euro) cui fariscontro la Campania con so-li 1.673 euro pro capite.Una differenza che trova spie-gazione nel criterio della po-polazione pesata che premiale Regioni più “anziane” a di-scapito di quelle con popola-zione più giovane. Tra questidue picchi, si collocano soprai 1.750 euro procapite: Pie-monte, Friuli Venezia Giulia,Emilia Romagna, Toscana,Umbria, Marche e Molise.Subito dopo, al di sopra la so-glia dei 1.700 euro: Abruzzo,Valle d’Aosta, Basilicata, Sar-degna, Lombardia, Veneto,Lazio, Trento e Calabria. In-fine, sotto i 1.700 euro: Sici-lia, Puglia e Bolzano.Complessivamente (tabella 2),al Nord è andato il 46,18%delle risorse a fronte di unapopolazione pari al 45,73%del totale italiano, al Centroil 19,86% delle risorse su unapopolazione pari al 19,67%e al Sud (comprese le Isole)il 33,95% a fronte di una po-polazione meridionale pari al34,60. Ciò vuol dire che, alnetto della mobilità sanitariache storicamente ha semprepenalizzato il Sud, già oggile Regioni del Nord hannoavuto 485 milioni in più inproporzione alla loro popo-lazione. Il Sud, al contrario,ha avuto 678 milioni in me-no, mentre il Centro si è ag-giudicato 193 milioni in piùrispetto alla quota capitariasecca.
DIRIGENZA MEDICA - Il mensile dell’Anaao Assomed | 4-2011ATTUALITÀ
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La Conferenza Stato Regioni raggiunge l’accordo sulla suddivisione del Fsn 2011
Il Riparto tagliail traguardoDopo mesi di estenuanti tira e molla le Regioni e il Governo hannotrovato l’accordo su come ripartire i fondi 2011 per il Ssn. In tuttooltre 106 miliardi di euro. Ancora da distribuire le quote per lamobilità sanitaria interregionale. Resta inoltre l’incognita sullacopertura del Governo di ulteriori 486,5 milioni necessari ascongiurare il ripristino del ticket sulla specialistica dal 1 giugnoprossimo
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ATTUALITÀ12 DIRIGENZA MEDICA - Il mensile dell’Anaao Assomed | 4-2011
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LEOSSERVAZIONI SULL’ATTODI INDIRIZZOALL’ARANpredisposto dalla funzione pubblica
“Evidentemen-te il MinistroRenato Bru-netta soffre
di una grave fobia nei con-fronti delle organizzazionisindacali visto che continua,imperterrito, la sua opera dimarginalizzazione delle rap-presentanze dei lavoratori,delineando una pubblica am-ministrazione che procedesulla strada dell’efficienzasenza subire i fastidiosi ral-lentamenti determinati daforme, evidentemente da luiritenute anacronistiche, dipartecipazione sindacale. Setutto ciò avesse determinatoun effettivo aumento dell’ef-ficienza della pubblica am-ministrazione non muove-remmo alcuna critica e, co-me sempre, continueremmoa dare il nostro contributofattivo, ma purtroppo assi-stiamo alla progressiva per-dita di diritti, peraltro costi-tuzionalmente garantiti, e alconseguente inevitabile peg-gioramento del clima lavo-rativo nelle aziende e negliuffici pubblici, senza vedercrescere la tanto agogna-ta produttività”. È questoil giudizio secco del-l’Anaao Assomed allabozza di Atto di indiriz-zo all’Aran relativa alle“nuove” relazioni sinda-cali, elaborata dal Dipar-timento della FunzionePubblica, che confermagli intenti negativi messiin atto dalla Fp, e denun-cia ”una pericolosa, quan-to sterile, schizofrenia trale dichiarazioni di prin-cipio e le decisioni assun-te”. (La bozza dell’atto di in-dirizzo è consultabile sul sitointernet www.anaao.it)“In premessa, infatti, –sottolinea l’Anaao – vie-ne attribuito alle modifi-che introdotte con ilDLgs. 150/2009 la capa-cità di realizzare relazio-ni sindacali ‘tali da deter-minare nei luoghi di la-
voro le condizioni confacen-ti agli obiettivi generali del-l’economia, perseguendo l’in-cremento dei redditi dei cit-tadini, delle imprese e deglistessi dipendenti pubblici at-traverso la spinta alla com-petitività, all’innovazione, al-la flessibilità produttiva’. Poi
in realtà il documento riba-disce che ‘sono escluse dallacontrattazione collettiva lematerie attinenti all’organiz-zazione degli uffici, quelleoggetto di partecipazionesindacale, quelle afferenti al-le prerogative dirigenziali, lamateria di conferimento e
della revoca degli incarichidirigenziali, nonché quelledi cui all’articolo 2, comma1, lett. C) della legge 23 ot-tobre 1992, n, 421’.Mentre in Italia assistiamo atale clamoroso ridimensio-namento, a colpi di decretilegislativi, della partecipa-
zione sindacale, nel RegnoUnito, ed in particolare aproposito del Servizio Sani-tario (il National Health Sy-stem), proprio in conseguen-za delle stesse dichiarate esi-genze di efficienza gestiona-le si è deciso poche settima-ne fa di affidare ai Medici an-cora maggiori ambiti deci-sionali, rendendoli respon-sabili di un budget vero, pre-vedendo incentivi nel casoin cui riescano ad ottenereun uso più razionale delle“scarse” risorse disponibili.Se fossimo ritenuti da que-sto Governo interlocutoridegni di avanzare proposte,chiederemmo di investire dipiù sulla competenza gestio-nale dei Dirigenti Sanitari.Quindici anni di aziendaliz-zazione hanno formato unaclasse di dirigenti consape-voli dei risultati economicidelle proprie scelte clinicheed organizzative; è giunto ilmomento di metterci allaprova affidando anche aimedici ospedalieri un bud-get “vero”; responsabilizzan-doli sui risultati complessividi gestione, prevedendo in-centivi che non turberebbe-ro i sonni di Tremonti inquanto sarebbero in relazio-ne ad essi”.“Sappiamo che il nostro ap-pello non sarà ascoltato – haconcluso l’Anaao – moltomeglio fare riforme radicalisolo nei comunicati stampache non intaccano il poteredei politici e dei loro bracciarmati; riforme che basanola loro efficacia su draconia-ne riduzioni dei costi, senzafarsi carico dei rischi di ridi-mensionamento della quali-tà dell’assistenza che inevi-tabilmente si determineran-no quando non basterannopiù i sacrifici a cui quotidia-namente gli operatori sani-tari si sottopongono, nono-stante il ministro Brunetta edi suoi tanto amati decreti le-gislativi”.
ANAAOASSOMEDLOMBARDIASULLACARENZADEIMEDICI
Trasformiamo il contratto di formazione lavoroin contratto a tempo determinatoL’ANAAOASSOMEDperprimahasollevato il problemadellaprossimacarenzadimedici, fruttodellagobbademograficaedel peggioramentodelle condizioni economicheedi lavoro, edel suo impattonegativo sulla tenutadel sistemasanitario. Eda tempohadenunciato l’insufficienzaquantitativaequalitativadi unmodello formativoancoratoalle logichedelleFacoltàdiMedicina che, in spregiodileggi enecessitàdi sistema,di fattoesclude il Ssne le competenzedei suoi professionisti.“Occorre–hacommentato il SegretarioAnaaoAssomeddellaLombardia,MassimoBocca -anticipare l’incontro tra ilmondodella formazioneequellodel lavoro, oggi estranei l’unoall’altro,animati da conflittualità latenteomanifestaecontenziosi infiniti, consentendoai giovanimedici diraggiungere ilmassimodella tutelaprevidenzialeedal sistemasanitariodi utilizzare leenergiepiùgiovani. Aumentare il numerodegli studenti iscritti al corsodi laurea, comeèallo studio inLombardia,non risolve, però, il problemaseèvero, comeèvero, che la strozzaturaèdatadallaprevisionedeltitolodi specializzazionecomerequisitod’accessoal sistema. Inoltre richiededi farsi caricodell’aumentodellenecessitàdidattichecoinvolgendo il Ssnanchenella formazionepre-laurea. Lasoluzionevera–haaggiuntoBocca–è la trasformazionedel contrattodi formazione lavoro incontratto a tempodeterminato cononeri previdenziali edaccessori a caricodelleRegioni el’inserimentodei giovani apieno titolonella rete formativa regionale.Recuperare il ruoloprofessionalizzantedegli ospedali rappresenta la stradamaestrapergarantire insieme il futurodeigiovani equellodei sistemi sanitari”.
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Il ministro Brunetta continua, imperterrito, la sua opera diattacco alle relazioni sindacali e di marginalizzazione dei dirittidei lavoratori. Tutto in nome del recupero di una efficienza cheper il momento resta solo un annuncio
Lenuove relazioni sindacaliELEFOBIEDIBRUNETTA
DIRIGENZA MEDICA - Il mensile dell’Anaao Assomed | 4-2011CONTRIBUTI
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PREMESSALo schema di Piano Sanita-rio Nazionale previsto per il2011-13 presenta numerosiaspetti condivisibili e si pro-pone finalità ed azioni utili almiglioramento del Serviziosanitario nazionale.Appare positivo il metododella concertazione “strumen-to facilitatore dell’incontrodelle responsabilità e delle ri-sorse” nonché il coordina-mento con la Conferenzadelle Regioni.Del resto il governo di un si-stema complesso quale quel-lo sanitario non può prescin-dere da un forte coordina-mento nazionale delle diver-se realtà regionali, specie do-po la devoluzione alle Regio-ni dell’organizzazione sani-taria, né dal contributo deglioperatori, medici e dirigentisanitari in particolare, chenon devono essere emargina-ti e devono poter sviluppare,in autonomia, quel governoclinico delle strutture, da tut-ti auspicato, ma che non tro-va adeguato e coerente ri-scontro sia negli atti norma-tivi che nella abituale praticadi governo delle strutture sa-nitarie. Si condivide la neces-sità di un rilancio della pre-venzione come scelta strate-gica, prevenzione che nonpuò essere solo sanitaria, da-to che i soggetti interessati ap-partengono ad amministrazio-ni diverse (Ssn, Arpa, provin-ce e comuni) che richiedonoun forte coordinamento e in-tegrazione.Fondamentale appare la pro-blematica della salute e sicu-rezza nei luoghi di lavoro cherichiede specifici investimen-ti nonché il coinvolgimentodi diversi soggetti e, in parti-colare, la valorizzazione delruolo sanitario dell’Inail le cuiattività andranno integrate conquelle del Ssn. Risulta neces-saria una politica sulla sicurez-za delle strutture che devonorispondere a precisi requisitistrutturali ed organizzativi,con investimenti sia per l’edi-lizia sanitaria che per l’ammo-dernamento e la sicurezza del-le apparecchiature.La sicurezza delle cure richie-de necessariamente una dota-zione organica quantitativa-mente adeguata, capace di as-sicurare il rispetto della nor-
mativa europea sull’orario dilavoro, nonché della presen-za di specifiche figure specia-listiche e di strutture in gradodi fornire prestazioni adegua-te ed appropriate. Sarebbe uti-le se il piano cominciasse a de-lineare livelli essenziali orga-nizzativi che le Regioni devo-no essere in grado di assicura-re per la erogazione delle pre-stazioni sanitarie. In tal sensova inquadrata anche la proble-
matica dei piccoli ospedali edella loro riconversione, se-condo modelli di intensità dicura compatibili con le risor-se umane e strumentali dispo-nibili. Si segnala peraltro chein questi anni alla chiusura deipiccoli ospedali pubblici è cor-risposto un incremento di pic-coli ospedali privati, accredi-tati in numero crescente e in-seriti nella rete ospedaliera, inevidente controtendenza con
gli orientamenti generali.Per quanto riguarda la riabili-tazione si condivide la neces-sità di un percorso riabilitati-vo unico con riferimento aprestazioni sanitarie e assisten-ziali con una reale integrazio-ne tra il Ssn e gli enti di pre-videnza e assistenza (Inail edInps in particolare) mentre la-scia perplessi l’ipotizzata com-partecipazione alla spesa daparte del cittadino “per la par-
te non sanitaria”. La ricercabiomedica trova due ostacoliprincipali: la spesa per la ricer-ca troppo bassa e la fuga deicervelli per cui le proposte ela-borate risultano più un ipote-si che un vero e proprio pia-no. Importante è l’attenzionesui dispositivi medici e la lorosicurezza. Appare necessarioimplementare le competenzetecniche proprie delle azien-de sanitarie che devono esse-
Sono numerosi gli aspetti positivi contenuti nel nuovo Psn 2011-2013 che aspetta soloil via libera del Presidente della Repubblica per tagliare il traguardo. Tuttavia, per laCosmed sarà difficile raggiungere gli obiettivi prefissati nel Piano se non si intervienesu quattro temi fondamentali: finanziamento del sistema, carenza di posti letto,liste di attesa e risorse umane
PSNIRREALIZZABILESENONSI INTERVIENESUFINANZIAMENTO,POSTILETTO,LISTED’ATTESAEPERSONALE
PSN2011-
2013IL PAR
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COSMED
Leosservazioni della Cosmedsull’accordoper il rinnovo delleRsu
Vigiliamo sul rinnovo delle rappresentanze sindacaliL’ACCORDOSULLEELEZIONIDELLERSURAGGIUNTOL’11APRILENON INTERESSALADIRIGENZAMEDICA,MACOSTITUISCECOMUNQUEPERLACONFEDERAZIONEUNSEGNALEPOSITIVOPERRIPRISTINARE ILREGOLARERINNOVODELLERAPPRESENTANZESINDACALI
IL PARERE DELLA COSMED sullo schema di Piano sanitario nazionale 2011-2013
�
ÈSTATORAGGIUNTO inAran l’11aprilel’accordoper il rinnovodelleRsucheprevede leelezioni per il prossimo5marzo2012.Si voterà con i nuovi compartiaccorpati se si raggiungerà traArane leConfederazioni generali unaccordoentronovembre2011, in casocontrario si voteràcongli attuali comparti. LaCosmednonerapresentealla riunione inquantononinteressataalleRsu, organismoperaltrononprevistoper ladirigenza, tuttaviahaespresso le sueosservazioni inmerito.“Vasegnalato chementre leRsunonciriguardanodirettamente– rileva la
Confederazione– l’accorpamentodelleareeedei comparti ci coinvolgepienamente inquanto interesseràl’articolazionedella contrattazionedelladirigenza.Èpositivo che la trattativa sulleareeecomparti nonsiapiù subordinataallaquestionedelleRsuchenehacondizionatolo svolgimentoechepossasvolgersiliberamentecomepiù volteaffermatodaCosmed.Èaltresì auspicabile che lerappresentanzesindacali possanoessererinnovate secondoscadenze regolari, comeprevistodallanormativa, con rilevazionidelledelegheentro l’ultimoannodi vigenza
contrattualeovverodicembre2011-gennaio2012 (per ladirigenza) e conrilevazioni di delegheeRsuper i comparti.Dovrebbe in talmodoessere ripristinata laregolaredeterminazionedellerappresentanzesindacali, a tutt’oggicongelataalla rilevazionedel 2006 inseguitoad interventi legislativi chehannoprorogato le rappresentanzeesistenti finoal 2012. Lademocrazia sindacaleesigetempi certi per lo svolgimentodellerilevazioni cheesprimono la volontàdeilavoratori edeterminano le rappresentanzeai tavoli negoziali”.
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CONTRIBUTI14 DIRIGENZA MEDICA - Il mensile dell’Anaao Assomed | 4-2011
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re in grado di esprimere valu-tazioni autonome sugli im-pianti e le attrezzature delleaziende senza subalternità econdizionamenti da parte daifornitori. In tal senso andran-no sviluppate adeguate e au-tonome competenze di inge-gneria clinica.Non possiamo non evidenzia-re e apprezzare un livello diattenzione e di dettaglio final-mente adeguati per le politi-che di Prevenzione in genera-le e per la Sanità pubblica ve-terinaria in particolare con lospecifico richiamo alle logi-che di filiera e agli aspetti le-gati a una politica della pre-venzione sempre più mirata elegata a una corretta analisi delrischio.La sicurezza alimentare dovràessere parte di un sistema incui oltre ai Lea siano garanti-ti dei livelli organizzativi mi-nimi che ci consentano di cer-tificare la salubrità delle no-stre produzioni tipiche, sia dicontinuare a garantire una ri-sposta professionale ed unifor-me alle emergenze sanitarie.Lo scenario globale interna-zionale richiede inoltre mag-giori investimenti nel campodella profilassi internazionalee della sicurezza alimentaredelle merci. La ricostituzionedel ministero della salute è unfatto estremamente positivo,ma il nuovo Ministero dovràvalorizzare le proprie funzio-ni sanitarie integrandole conil servizio sanitario nazionaleanche a garanzia di uniformeerogazione dei Lea su tutto ilterritorio nazionale. In tal sen-so andrà completata la rifor-ma del ministero della Salute,portando a termine l’inquadra-mento giuridico del suo per-sonale sanitario e il supera-mento del precariato.In definitiva si concorda pie-namente sulla validità del mo-dello di sistema sanitario pub-blico del nostro Paese, rico-nosciuto a livello internazio-nale come uno dei migliori intermini di accessibilità, equi-tà e sostenibilità economica,così come si rende indispen-sabile un recupero di consen-so da parte dei cittadini neiconfronti del servizio sanita-rio. Infatti, la qualità percepi-ta del sistema, che per partesua negli ultimi anni sembraassestato in una mediocre sta-bilità, è assai inferiore rispet-to a quella scientificamente ri-conosciuta, come dimostranole ricerche di settore in tema
di aumento della sfiducia deicittadini verso il sistema ed isuoi attori.Il principale obiettivo di un si-stema sanitario resta l’effica-cia e la capacità di soddisfarei bisogni essenziali su tutto ilterritorio nazionale, in manie-ra tale da evitare di declinareil diritto alla salute, che è di-ritto di cittadinanza, in fun-zione del luogo in cui ci si tro-va a vivere. Le pur legittimeesigenze di contenimento del-la spesa non devono produrrefenomeni di razionamento in-cardinati in logiche economi-cistiche. La tutela della salu-te delle persone resta la piùrazionale forma di investi-mento in una società evolutae deve costituire una dellepriorità nell’agenda politicadel Paese.Questa Confederazione, purriconoscendo la validità com-plessiva dell’impianto propo-sto, ritiene che il raggiungi-mento degli obiettivi sia di dif-ficile realizzazione soprattut-to in termini di soddisfazionedegli utenti se non si intervie-ne su quattro temi fondamen-tali:1. Il finanziamento del siste-
ma2. La carenza di posti letto3. Le liste di attesa4. Le risorse umane
La spesa sanitaria pro ca-pite negli ultimi 50 an-ni è costantemente au-
mentata in tutti i Paesi del-l’Ocse, non vi è Paese che nonincrementi ogni anno la spe-sa sanitaria dell’anno prece-dente (con due sole eccezio-ni negli ultimi 50 anni riferitiall’Islanda nel 2005 e 2006 eall’Ungheria nel 2007).Nel 2007 la spesa sanitariacomplessiva pro capite negliUsa ha raggiunto i 7.290 dol-lari pro-capite, contro i 2686dell’Italia (cfr. Oecd HealthData 2009).I dati dell’ultimo rapporto Oc-se dimostrano ancora una vol-ta come i servizi sanitari pub-blici risultano molto meno co-stosi rispetto ai sistemi priva-tistici. Inoltre i servizi sanita-ri pubblici ottengono risulta-ti migliori in termini di acces-sibilità e di efficacia delle cu-re e in termini di salute, mor-talità evitabile, concorso alprolungamento della vita me-dia di tutta la popolazione.Va quindi ribadita la scelta di
fondo del servizio sanitariopubblico respingendo la ten-tazione di “collocare sulmercato” il bene salute, mo-derando approcci ideologi-ci che tendono a ricondurrela sanità a logiche di “liberomercato”.Il recente rapporto Istat 2011analizza la spesa sanitaria pub-blica dell’Italia nel contestoeuropeo e conclude che: “laspesa sanitaria pubblica italia-na è molto inferiore rispetto aquella di altri importanti pae-si europei. A fronte dei circa2.200 dollari per abitante inparità di potere d’acquistospesi in Italia nel 2008, pocopiù della spesa sostenuta dal-la Spagna, il Regno Unito de-stina quasi 2.600 dollari, men-tre la Francia e la Germaniasfiorano i 2.900 dollari pro ca-pite”.Lo stesso rapporto ricorda cheoltre il 20% della spesa sani-taria totale è sostenuta dallefamiglie, in analogia con quan-to accade in Francia e Germa-nia e in percentuale maggiore
del RegnoUnito.Il sottofinanziamento del ser-vizio sanitario pubblico è tan-to più grave nel nostro Paeseove si consideri:� l’alta percentuale di anzia-
ni presente nel nostroPaese
� la scarsa spesa pubblica perprestazioni assistenzialiil basso livello delle pensio-ni (importo medio 10219euro annui)
� l’alto livello di disoccupa-zione
� l’assenza di un efficace ediffuso “secondo pilastro”di assistenza sanitaria inte-grativa.
A causa dello scarso incremen-to del sistema sanitario, nume-rose Regioni presentano defi-cit sanitari, sebbene le Regio-ni stesse destinino alla spesasanitaria più del 80% dei lorobilanci. Sono ormai 15 le Re-gioni che presentano deficitda ripianare oltre a quelle sto-ricamente deficitarie e sogget-te a commissariamento.
I deficit sanitariregionali produ-cono inoltre unblocco del tur-nover indiscri-minato che ri-schia di compro-mettere la pre-senza in serviziodi figure specia-listiche sanitarieindispensabiliper assicurarecon i necessarirequisiti di pro-fessionalità i li-velli essenziali diassistenza.Occorre pertan-to un rapido rifi-nanziamento sesi vuole mante-nere standardtecnologici eprofessionaliadeguati, ricono-scendo alla sani-tà pubblica quelruolo prioritarioche le competein termini diqualità della vitae di sviluppoumano.
PPaaeessii 11996600 11997700 11998800 11999900 22000000 22000011 22000022 22000033 22000044
AAuussttrraalliiaa 90 644 1203 2271 2402 2573 2672 2865AAuussttrriiaa 77 196 783 1618 b 2824 2874 3057 3200 3392BBeellggiiuumm 150 643 1357 2377 2484 2685 3059 b 3272 eCCaannaaddaa 125 301 780 1738 2516 2734 2876 3066 3220CCzzeecchh RReeppuubblliicc 559 980 b 1082 1195 1339 b 1387DDeennmmaarrkk 896 1544 2378 2521 2696 2832 b 3055FFiinnllaanndd 63 185 571 1366 1853 1967 2144 2254 2459FFrraannccee 69 194 668 1449 2542 2718 2922 2985 3115GGeerrmmaannyy 269 971 1768 2671 2808 2937 3088 3160GGrreeeeccee 161 491 853 1449 b 1755 1965 2029 2092HHuunnggaarryy 852 970 1114 1284 b 1305IIcceellaanndd 57 175 755 1666 2736 2845 3156 3196 b 3335IIrreellaanndd 43 117 513 791 b 1805 2128 2367 2521 2753IIttaallyy 1359 2052 2214 2223 2271 2399JJaappaann 30 152 585 1125 1967 2080 2137 2224 2337KKoorreeaa 107 357 809 951 997 1068 1155LLuuxxeemmbboouurrgg 2553 2737 3081 3580 b 4080MMeexxiiccoo 296 508 551 584 629 670NNeetthheerrllaannddss 728 1416 2337 2555 2833 3099 b 3310 eNNeeww ZZeeaallaanndd 215 509 990 1605 1708 1842 1846 2049NNoorrwwaayy 49 144 668 1369 3039 3265 3629 3837 4079PPoollaanndd 289 583 642 733 b 748 808PPoorrttuuggaall 48 276 636 1509 b 1568 1657 1823 1912SSlloovvaakk RReeppuubblliicc 603 665 730 792 1058 bSSppaaiinn 16 95 363 872 1536 1636 1745 2017 b 2126SSwweeddeenn 312 946 1596 2283 2508 b 2697 2829 2950SSwwiittzzeerrllaanndd 166 346 1017 2033 3217 3428 3673 3779 3938TTuurrkkeeyy 70 155 432 456 483 502 576UUnniitteedd KKiinnggddoomm 84 160 470 963 1833 2003 2190 2324 2557UUnniitteedd SSttaatteess 149 356 1091 2810 4704 5053 5453 5851 6194
LLeeggeennddaa:: bb==BBrreeaakk iinn sseerriieess ee==EEssttiimmaattee
FINANZIAMENTODELSISTEMA1 PSN
2011-2013
IL PARERE
DELLA
COSMED
SpesasanitariaprocapiteneipaesiOcseaparitàdipoterediacquisto (DollariUsa)
DIRIGENZA MEDICA - Il mensile dell’Anaao Assomed | 4-2011CONTRIBUTI
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Il recente rapporto Istat“Noi Italia 2011” dedicagiustamente un intero ca-
pitolo alla ormai acclarata ca-renza di posti letto ospedalie-ri sintetizzata nel titolo: “l’of-ferta di posti letto ospedaliericontinua a diminuire ed è al disotto del valore medio del-l’Unione europea”.In fatti nel 2008 a fronte di unnumero di posti letto medionell’unione europea di 5,6 po-sti per 1000 abitanti l’Italia di-sponeva di soli 3,7 posti permille abitanti. La nazione conil maggior numero di posti let-to risultava la Germania con8,2 posti letto per mille abitan-ti con l’Italia al 24° posto (siveda allegato rapporto Istat).L’Italia inoltre è l’unico Paeseeuropeo che ha dimezzato dal1990 a oggi la dotazione diposti letto che era di 7,2 permille nel 1990 e di 6,2 nel1995.E’ convinzione diffusa, cometrapela anche da alcune affer-mazioni contenute nel piano,che la riduzione dei posti let-to coincida con la riduzione
del deficit sanitario. Tutto que-sto è contraddetto dal fattoche tra le Regioni con il mag-gior numero di posti letto tro-viamo l’Emilia Romagna e ilTrentino (entrambe con 4,2posti letto per mille abitanti)regioni notoriamente virtuosee in equilibrio di bilancio,mentre tra le Regioni con ilminor numero di posti lettotroviamoCampania e Calabria(rispettivamente con 3,1 e 3,2per mille) che risultano tra lepiù indebitate.La carenza di posto letto ren-de drammatica la condizionedei pronto soccorso ospeda-lieri, specie metropolitani, conlunghi periodi di attesa in ba-rella nelle strutture di emer-genza. Si tratta di una vera epropria emergenza sociale checrea gravi disagi ai pazienti edisaffezione dei cittadini nelservizio sanitario pubblico, ol-tre che una lesione dei dirittidel malato e un grave pregiu-dizio alla serenità e alla sicu-rezza delle cure.Stupisce che proprio in unPaese con una elevata percen-
tuale di anziani, spesso soli edin condizioni di disagio eco-nomico, si persegua una ridu-zione dei posti letto. Si trattadi una evidente stortura del si-stema a finanziamento me-diante Drg che rende necessa-rio ridurre i posti letto per cal-mierare la produzione deglistessi Drg che costituiscono labase di calcolo della spesaospedaliera. L’introduzione del-la contabilità a Drg ha poi spo-stato nel tempo risorse dallecompetenze sanitarie a quelleamministrative in modo signi-ficativo. Ad una riduzionedrammatica dei posti letto deiposti letto passati dal 2002 al2007 da 4,3 a 3,7 posti per mil-le abitanti con una riduzionedi oltre 23 mila posti letto (-14%) non ha fatto seguito unasignificativa riduzione del nu-mero di strutture (ridotte da1286 a 1197 con un calo del6,9 %), che risultano dotatemediamente di 185 posti let-to. Una logica di tagli lineariche rischia di trasformare l’in-tera rete ospedaliera in picco-li ospedali, in contra-
sto con gli orientamenti sani-tari universalmente riconosciu-ti. Si sta inoltre sviluppandoun orientamento quasi di con-trapposizione tra ospedale eterritorio che non tiene contodi come, storicamente, l’ospe-dale appartenga al territorio etrova radicamento nel territo-rio stesso.L’ospedale nel tempo ha arric-chito l’offerta di servizi di tipoambulatoriale, superando unaesclusiva attività di ricoveromettendo al servizio del terri-torio sia le competenze spe-cialistiche che gli strumentidiagnostico di cui dispone.Esiste inoltre il fondato sospet-to che ai tagli alla spesa ospe-daliera non corrisponda un al-trettanto potenziamento ter-ritoriale. Del resto nonostan-te i progressi della medicinaterritoriale restano alcuni no-di scoperti sul territorio: la co-pertura h 24 dei servizi di ba-se, la difficoltà di una rispostaintegrata tra valutazione clini-ca ed accertamento diagnosti-co strumentale e di laborato-rio, la possibilità di una valu-tazione plurispecialistica. A di-mostrazione di tali difficoltà viè l’evidenza di un sempre mag-giore ricorso dei cittadini allestrutture di pronto soccorso
che si contrappone al
trasferimento della spesa dal-l’ospedale al territorio stessoverificatosi in questo anni: laspesa ospedaliera è infatti in-feriore al 50% della spesa to-tale. Le politiche di integrazio-ne, necessarie ed auspicate de-vono superare posizioni teori-co-ideologiche e confrontarsicon le risorse umane disponi-bili.Del resto le cure domiciliarinon sono meno costose diquelle ospedaliere se si con-teggiano gli oneri che restanoa carico delle famiglie. Inoltrel’efficacia delle cure domicilia-ri è possibile solo in ambientifamiliari culturalmente ed eco-nomicamente elevati, non cer-to alla portata di tutti i pazien-ti specie se anziani, soli e nonabbienti. Certamente la domi-ciliarizzazione delle cure è unobiettivo da perseguire, ma ri-chiede notevoli disponibilitàeconomiche non alla portataattualmente di larghi strati del-la popolazione.Questa Confederazione per-tanto non può che riaffermarel’importante stato di disagio dicittadini ed operatori per lagrave carenza di posti letto,elemento che rischia di pre-giudicare in tempi brevi la cre-dibilità e l’efficacia dell’interosistema sanitario.
L’allungamento delle li-ste di attesa rappre-senta un punto critico
per la credibilità del sistema.Il rischio è di fornire una ri-sposta tecnicistica, ideologi-ca e inadeguata al fenomenoclassificando la grande richie-sta di accertamenti clinici, dia-gnostici e strumentali comeper lo più il prodotto di ri-chieste non appropriate.In realtà l’inappropriatezzaviene troppo spesso valutataa posteriori, dopo l’accerta-mento, mentre è assai menoevidente e quantitativamenteridotta se valutata all’iniziodell’iter diagnostico.Le liste di attesa esprimono inrealtà un bisogno di salutenon soddisfatto e resta incom-prensibile per il cittadino la
lunga attesa per effettuare unaccertamento prescritto da unmedico di fiducia.Si tratta di uno dei fenomeniche minano la fiducia del cit-tadino nel servizio sanitarioche compromette gravemen-te la credibilità nel sistema ela soddisfazione dell’utenza.In realtà le liste di attesa so-no in buona parte generatedalle scelte di politica e diprogrammazione della spesasanitaria.Le Aziende ospedaliere e sa-nitarie pubbliche e privatenon hanno interesse a imple-mentare l’offerta di prestazio-ni ambulatoriali assai menoremunerative rispetto a quel-le correlate al ricovero e allafatturazione mediante Drg.Lo smantellamento del siste-
ma dell’incenti-vazione alla pro-duttività e il ricor-so sempre più ridot-to alle prestazioni aggiunti-ve da richiedere al personalesanitario hanno ulteriormen-te inciso nell’offerta di presta-zioni ambulatoriali. In gene-rale, al pari dell’attività di ri-covero, le Regioni rispondo-no ai deficit di bilancio chie-dendo una riduzione dellaproduttività e imponendo tet-ti di produzione per tutte leattività, tale fenomeno è piùmarcato in quelle organizza-zioni dove si è verificato loscorporo tra le funzioni di go-verno della spesa e le struttu-re deputate all’erogazione deiservizi fino ad assumere unruolo di committente da par-te delle Aziende sanitarie neiconfronti delle aziende ospe-daliere deputate alla produ-zione.In realtà l’attività ambulato-riale è resa economicamente
sconveniente inquanto gravata da
ticket che non costi-tuiscono entrata aggiun-
tiva, ma che vengono sottrat-ti al finanziamento ordinariodelle attività sanitarie, ciò ren-de le tariffe di rimborso net-tamente inferiori ai costi so-stenuti per erogare la presta-zione. Di fatto incrementarel’attività ambulatoriale deter-mina un incremento del defi-cit nonostante l’aumento diproduzione.Per converso il ticket è in gra-do di coprire parte significa-tiva della spesa sostenuta, indefinitiva il cittadino in que-sto sistema non riesce a tro-vare prestazioni tempestiveanche in presenza di un am-pia compartecipazione allaspesa. Di fatto le risorse rica-vate dai ticket costituisconoanticipazione di finanziamen-to per tutte le attività sanita-rie e non per implementare leattività ambulatoriali.
Infine va flessibilizzata conopportuni incentivi l’offertadi prestazioni ambulatoriali,considerato che il costo delticket è solo uno dei costi chele famiglie devono sopporta-re, a cui si aggiungono glioneri per l’accompagnamen-to del paziente in termini diperdita di giornate lavorative.Occorre un’azione specificanel merito che consenta dievitare il circolo vizioso chesi è cercato di descrivere me-diante una chiara iniziativa dipolitica sanitaria:� trasformare i ticket come
risorsa aggiuntiva dedica-ta all’attività ambulatoria-le o comunque non pena-lizzare le regioni che im-plementano l’attività am-bulatoriale
� incentivare il ricorso a pre-stazioni aggiuntive per l’ab-battimento delle liste di at-tesa nell’ambito di accordicontrattuali aziendali checoinvolgano non solo de-
LISTED’ATTESA3
POSTILETTOOSPEDALIERI2
PSN2011-
2013IL PAR
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CONTRIBUTI16 DIRIGENZA MEDICA - Il mensile dell’Anaao Assomed | 4-2011
16DIRIGENZAMEDICAIl mensiledell’Anaao Assomed
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Finito di stampare nel mese di aprile 2011
terminati specialisti, ma tut-to il personale mediante unfondo di perequazione
� estendere ai programmi diabbattimento delle liste diattesa i benefici fiscali econtributivi previsti perl’incremento della produt-tività (fiscalità di vantaggioper straordinari e raggiun-gimento di obiettivi) daestendere a tutto il perso-nale sanitario coinvoltoincentivazioni per l’eroga-zione di servizi in orari se-rali o prefestivi.
Appare indispensabile supe-rare la logica dei tagli finaliz-zati alla riduzione della spesaed incentivare la produttivitàper perseguire un minor co-sto per unità di prodotto. Per-lomeno si incrementerà laspesa sanitaria correlandolaalla produttività e alla soddi-sfazione dell’utenza.
A ssai condivisibile ap-pare la preoccupazio-ne per la progressiva
carenza di medici che si pro-spetta nei prossimi anni, ri-solvibile non già con il pro-lungamento dell’età lavorati-va fino al 70° anno di età ocon l’apertura indiscriminatadel corso di laurea di medici-na, bensì con la trasformazio-ne, almeno a partire dal ter-zo anno del percorso forma-tivo, del contratto di forma-zione-lavoro in contratto dilavoro a tempo determinatoche consenta, al pari di quan-to avviene in tutti i Paesi del-la comunità europea, un gra-duale inserimento dei medi-ci specializzandi all’internodelle attività assistenziali. Laformazione specialistica delmedico, essendo un primariointeresse di chi fornisce l’as-
sistenza sanitariapubblica, nonpuò, infatti, noncoinvolgere ilSsn al quale ilD.Lgs. 502/92 es.m. attribuisce unruolo rilevante vistal’eccessiva lunghezza di ta-le percorso e la sostanzialeinefficacia dell’attuale orga-nizzazione dell’attività digran parte delle scuole di spe-cializzazione, che in moltediscipline continua a esserelontana dal garantire gliobiettivi formativi previstidalle indicazioni della Ue.Un forte rinnovamento deipercorsi formativi, in gradodi far fronte alla continuaespansione di una domandaa carattere eminentementepratico deve prendere in con-siderazione nuovi contenito-ri ove la preparazione teori-ca sia immediatamente em-bricata nella attività pratica ele funzioni tutoriali sul cam-po accompagnino e comple-tino le conoscenze teoricheacquisite in aula. In tal sensosi auspicano coerenti modifi-che legislative.Si ricorda che la carenza dipersonale laureato coinvol-gerà non solo i medici, maanche i veterinari pubblici,dai dati in nostro possesso ri-sulta che nel prossimo trien-nio il 35% dei medici veteri-nari andrà in pensione.Appare indispensabile un in-vestimento nella formazionespecialistica per tutte le pro-fessioni sanitarie valorizzan-do la funzione formativa del-la dirigenza del Ssn.La carenza di figure profes-sionali, medici in particolare,nasce non solo dall’approssi-marsi della gobba demogra-fica ma anche da un sostan-
ziale peggioramento dellecondizioni di lavoro nelleAziende sanitarie. Il combi-nato disposto tra blocco diogni progressione economi-ca e aumento delle condizio-ni di disagio lavorativo, stan-
te anche il blocco delturnover ormai ge-neralizzato, informa latente omanifesta, chepriva il sistemadi forze giovani-
li e ripartisce trapochi una mole di la-
voro crescente, spinge difatto i medici fuori dal siste-ma. Fattori strutturali e sovra-strutturali determinano unacrisi di ruolo in cui sembrasmarrirsi la stessa identitàprofessionale. Ma una parteimportante è giocata dall’at-tuale modello di governancedelle aziende sanitarie dive-nuto conflittuale con la posi-zione di garanzia che il me-dico è chiamato a svolgeredal codice deontologico e daquello penale.La recente sentenza della Su-prema Corte di Cassazionebene descrive il moderno pa-radosso del ruolo del medi-co nelle organizzazioni sani-tarie: tanto piccolo e margi-nale, magari da controllarecon sanzioni disciplinari, ne-gli aspetti organizzativi,quanto grande, centrale edesclusivo nelle sue funzionidi garanzia del cittadino e diresponsabilità sull’efficacia esicurezza dell’intero sistemadelle cure e nella tutela deidiritti costituzionali da que-sto protette.La cornice legislativa degliassetti organizzativi del Ssn,che non impedisce alla poli-tica di invadere la sfera del-la sanità né ad certa culturaaziendalista di minimizzarei valori della professione me-dica, si è tradotta in una ri-gida catena di comando chetutto ha sacrificato sull’alta-re del pareggio di bilancio,senza nemmeno raggiunge-re l’obiettivo, come il disa-
stro dei conti dimostra. LeAziende Sanitarie si compor-tano come pure aziende con-tabili, smarrendo le loro fi-nalità istituzionali, e adotta-no regole di ingaggio sem-pre più radicate in un effi-cientismo gestionale cheesercita un controllo presso-ché assoluto dei Medici, pri-vi di un coinvolgimento ope-rativo nei percorsi organiz-zativi, considerati solo comecostosi fattori di produzio-ne, generatori di altri costi.Risorse umane nei discorsiufficiali, costi aziendali da ta-gliare nella pratica quotidia-na. La idea del governo cli-nico, nata ormai molti annifa, per reclutare le competen-ze, le autonomie, le respon-sabilità e i valori dei profes-sionisti alle logiche ed agliobiettivi del managementaziendale, esige un sostan-ziale cambio di paradigmaculturale e politico per con-trastare una cultura che nel-le organizzazioni sanitarie ri-duce i Medici alla stregua dimacchine banali ed anonime,rinunciando alle loro compe-tenze e professionalità La sfi-da della sostenibilità econo-mica, sociale, etica e tecnico-professionale di un sistemasanitario equo, accessibile edefficace richiede di ri-defini-re ruolo e responsabilità delMedico, anche attribuendo-gli reali margini di autonomiae responsabilità per orienta-re e supportare il manage-ment aziendale nelle sceltetecniche. Una governance in-tegrata, che individui proce-dure di selezione e verificadelle carriere meno discrezio-nali e autoritarie, sottraendo-le al puro rapporto fiduciariocon il Dg per valorizzare lavalutazione professionale an-che ai fini del rinnovo degliincarichi.Se è l’ora delle risorse umanevanno messe in campo poli-tiche in grado di supportar-ne la crescita professionale edil coinvolgimento nei model-li di governance aziendali.
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PSN2011-
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