Risk Management Evolution

Milano 15 ottobre 2013

Gestione del rischio clinico in un’Azienda Ospedaliera

Marco Rapellino

Tipi di errore

Errori attiviAzioni o decisioni pericolose commesse da coloro che sono in contatto diretto con il paziente. Sono più facilmente individuabili, hanno conseguenze immediate

Errori latentiCondizioni presenti nel sistema determinate da azioni o decisioni manageriali, da norme e modalità organizzative e quindi correlate ad attività compiute in tempi e spazi lontani rispetto al momento e al luogo reale dell'incidente.

Un errore può restare latente nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidente solo quando si combina con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso.

Errori attivi

Errore di commissione: risultato di un’azione che non doveva essere eseguita

Errore di esecuzione: fallimento degli obiettivi prefissati a causa di una errata esecuzione di azioni adeguatamente pianificate

Errore d’attenzione o di percezione (slip)

Errore di memoria (lapse)

Errore di giudizio (mistake): incorre nella formulazione di un giudizio, si manifesta nei processi inferenziali coinvolti nella analisi di un problema, nella selezione di un obiettivo o nella esplicitazione dei mezzi per raggiungerlo. Può essere dovuto o a scelta di regole errate o a conoscenze inadeguate

Errore di omissione: mancata esecuzione di un’azione che doveva essere eseguita

La teoria degli errori latenti

Reason, 1981

Paradigma fondamentale

Errore: fonte di apprendimento per evitare il ripetersi delle circostanze

che hanno portato a sbagliare

Qualche dato

Gestione del Rischio Clinico

Processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di metodi, strumenti e azioni che consentono di identificare, analizzare, valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti

(La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, GLOSSARIO Ministero della Salute, 2006)

Le fasi del Risk Management

1. Identificazione del rischio e degli eventi avversi2. Analisi degli eventi avversi3. Impostazione e applicazione di misure di

prevenzione e correzione4. Monitoraggio dei processi e degli outcome5. Revisione della situazione e nuove misure

➢ Reclami presso URP➢ Richieste di risarcimento o contenzioso➢ Analisi delle SDO➢ Analisi documentale delle cartelle cliniche➢ Riunioni con operatori (SWR)➢ Analisi di eventi sentinella➢ Incident Reporting➢ Osservazione dell’assistenza diretta sul paziente

1. Identificazione degli eventi avversi

Safety walkaround

Visita che un gruppo di professionisti, individuati dalla direzione, effettua presso le unità aziendali intervistando gli operatori e i cittadini per raccogliere informazioni su quelle condizioni che sono considerate come fattori di rischio per la sicurezza del paziente.

Allan Frankel – Institute for Healthcare Improvement, Boston, 2004Allan Frankel – Institute for Healthcare Improvement, Boston, 2004

Obiettivi principali

➢ aumento delle segnalazioni di eventi avversi o quasi eventi, di criticità e di rischi

➢ aumento del numero di persone che partecipano attivamente alla gestione della sicurezza con una

cultura matura

➢ aumento del numero di interventi di prevenzione

➢ incremento dell'impegno della direzione e di tutti per la sicurezza dei pazienti

Alcune domande

➢ Quali sono per voi le tre maggiori aree problematiche per la vostra pratica lavorativa (inerenti la sicurezza del paziente)

➢ Ci sono stati quasi eventi che avrebbero potuto provocare danno al paziente?

➢ Quando commettete/intercettate un errore avete la possibilità di discuterne all’interno della Vs Struttura senza timore?

➢ Avete discusso di problemi legati alla sicurezza con i pazienti e i loro familiari?

Analisi delle criticità emersee proposte di risoluzione

➢ Reclami presso URP➢ Richieste di risarcimento o contenzioso➢ Analisi delle SDO➢ Analisi documentale delle cartelle cliniche➢ Riunioni con operatori (SWR)➢ Analisi di eventi sentinella➢ Incident Reporting➢ Osservazione dell’assistenza diretta sul paziente

1. Identificazione degli eventi avversi

Incident Reporting

Raccolta volontaria di schede anonime

per la segnalazione di eventi avversi.

“Risk management in sanità. Il problema degli errori”Commissione Tecnica sul rischio clinico (DM 5 marzo 2003)

….altri dati per l’identificazione degli eventi avversi

▪Segnalazioni volontarie, firmate

▪Segnalazione di incidente/mancato incidente con Dispositivi Medici con danno potenziale/effettivo al paziente

▪Segnalazione di eventi avversi correlati all’utilizzo di farmaci in corso di sperimentazioni cliniche, con danno al paziente

▪Scheda di rilevazione stravaso farmaci antiblastici

Esperienza:

inserite nel DataBase 859 schede di rilevamento di

eventi sfavorevoli e “quasi errori”

Categoria

settembre 2013

La mappa dei rischi

Analisi preliminare che consente di definire, attraverso tecniche diverse, dove intervenire e con quale ordine di priorità.

ObiettiviFornire una rappresentazione delle situazioni critiche (in termini di probabilità e di gravità del danno) supportando in modo conseguente le scelte critiche ed organizzative volte al contenimento/prevenzione degli errori.

Stefano La Rovere, Rosanna Trisolini “La Gestione del Rischio Clinico” ed. Mc Graw Hill, 2013

La mappa dei rischiIl progetto

1. definizione delle possibili categorie di rischio, mutuate dalla letteratura internazionale e nazionale e dall’esperienza locale

2. successivo adattamento alla singola Area funzionale3. inserimento dei dati raccolti suddivisi per singola

Struttura dell’Area funzionale individuata4. individuazione qualitativa dei processi che risultano

essere a maggior rischio5. analisi con metodologia FMEA/FMECA di almeno uno

dei processi individuati

La mappa dei rischi

per slides MAPPA DEI RISCHI.xls

Le fasi del Risk Management

1. Identificazione del rischio e degli eventi avversi2. Analisi degli eventi avversi3. Impostazione e applicazione di misure di

prevenzione e correzione4. Monitoraggio dei processi e degli outcome5. Revisione della situazione e nuove misure

2. Analisi degli eventi avversi

Analisi reattiva

Studio a posteriori degli eventi avversi, mirato ad individuare le cause che hanno permesso il loro verificarsi.

Analisi proattiva

Approccio preventivo al sistema per evitare che si verifichino eventi avversi, attraverso l’applicazione di metodi e strumenti per identificarne ed eliminarne le criticità.

APPROCCIO REATTIVO

APPROCCIO PROATTIVO

Analisi delle cause radice (Root Cause Analysis)

Metodologia di indagine sistematica per la ricerca ed identificazione dei fattori primari che causano variazioni della performance o che contribuiscono al verificarsi di un evento avverso. Serve ad indagare le radici di un problema, al fine di identificare le soluzioni più appropriate.La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico, GLOSSARIO Ministero della Salute, 2006

3. Impostazione e applicazione di misure di prevenzione e correzione

Buone pratiche AGENAS Trend ASO-ASL Piemonte

2008 2009 2010 2011 2012

ASO 26(60%)

8(20%)

1(4%)

1(8%)

2(29%)

ASL 17(40%)

40(80%)

23(96%)

12(92%)

5(71%)

Argomenti Eventi Avversi

• Percorso chirurgico 32 (23,7%)• Altri eventi clinici 20 (14,8%)• Percorso del farmaco 19 (14,1)• Processo trasfusionale 12 (8,8%)• Cadute 8 (5,9)

✓ Indicazioni ministeriali e regionali(raccomandazioni, manuale sicurezza in sala operatoria…)

✓ Segnalazioni (Incident Reporting, Eventi Sentinella, cadute,….)

✓ Dati emersi dalle verifiche

✓ Collaborazione con il gruppo EBM aziendale

Procedure per la sicurezza dei pazientiIn base a:

1. Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio - KCl – ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio, marzo 2008

2. Prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all'interno del sito chirurgico, marzo 2008

3. Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura, marzo 2008

4. Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale, marzo 20085. Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO,

marzo 2008

6. Prevenzione della morte materna, correlata al travaglio e/o parto, marzo 2008

7. Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica, marzo 2008

8. Prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori sanitari, novembre 2007

Contestualizzazione delle raccomandazioni ministeriali

Contestualizzazione delle raccomandazioni ministeriali9. Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei

dispositivi medici/apparecchi elettromedicali, aprile 2009

10. Prevenzione dell'osteonecrosi della mascella/mandibola bifosfonati, settembre 2009

11. Prevenzione della morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto, gennaio 2010

12. Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look -alike/Sound - alike”, agosto 2010

13. Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie, novembre 2011

14. Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici, ottobre 2012

15. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso, febbraio 2013

Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO, marzo 2008

▪ elaborazione procedura aziendale (gruppo di lavoro multiprofessionale e multispecialistico)

▪ informatizzazione del processo trasfusionale (integrazione con braccialetto identificativo)

▪ attivazione corsi di formazione residenziali

▪ verifiche nei reparti

▪ inserimento obiettivi aziendali

Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie, novembre 2011

▪ revisione della procedura aziendale (gruppo di lavoro multiprofessionale e multispecialistico)

▪ informatizzazione del sistema di segnalazione

▪ attivazione corsi residenziali

▪ valutazione problematiche specifiche in collaborazione con Psichiatria

(letti, mezzi di contenzione)

▪ inserimento obiettivi aziendali

Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici, ottobre 2012

• elaborazione procedura aziendale con opuscolo informativo dedicato (gruppo di lavoro multiprofessionale e multispecialistico)

• lavori del gruppo accreditati con modalità FSC

• attivazione prescrizione informatizzata (ad oggi attiva per tutto il Dipartimento di Oncologia)

1. FAD (Posizionamento e controllo del paziente su letto operatorio, Risk management e l’errore di terapia)

2. Residenziali (Elementi di gestione del rischio e cultura della sicurezza, Strumenti e metodi per il miglioramento della qualità e della sicurezza del paziente,Tecniche e strumenti di comunicazione per la prevenzione del rischio clinico, Gestire e comunicare gli eventi avversi, Dinamica del lavoro in team secondo LG CRM, La prevenzione delle cadute in ospedale, Identificazione paziente, sito chirurgico, intervento e sicurezza in sala operatoria/altra sede – Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: raccomandazione e Check List, L'informazione del paziente e l'acquisizione del consenso informato)

3. FSC (Il percorso del farmaco, La comunicazione in reparto)

Corsi di formazione

✓ “Gestione terapie croniche con medicinali di proprietà dei pazienti ricoverati”, febbraio 2011

✓ “Prevenzione e gestione dei danni odontoiatrici da manovre invasive”, rev. 3 gennaio 2013 (rev. 3)

✓ “La gestione del dolore nel paziente chirurgico in ricovero ordinario”, settembre 2013

Problemi specifici

1. cinque reparti coinvolti2. richieste ad personam3. confezionamento penna singola con etichetta

identificativa per singola penna4. addestramento personalizzato del paziente5. somministrazione questionario soddisfazione

professionisti coinvolti6. estensione progetto a tutti i reparti

Progetto penne insulina

• Trasfusioni sangue

• Cardiostimolatori esterni

• Cadute (in particolare per eventi sentinella)

• Esami di laboratorio

Riunioni strutturate

Determinazione n. 292 del 24/04/2012

La regione Piemonte ha istituito… a supporto del Gruppo Regionale Rischio Clinico sottogruppi di lavoro negli ambiti tematici:

• Prevenzione delle cadute nelle strutture sanitarie

• Sicurezza in sala operatoria

Le fasi del Risk Management

1. Identificazione del rischio e degli eventi avversi2. Analisi degli eventi avversi3. Impostazione e applicazione di misure di

prevenzione e correzione4. Monitoraggio dei processi e degli outcome5. Revisione della situazione e nuove misure

4. Monitoraggio dei processi e degli outcome

❑ Verifiche nei reparti

❑ Analisi dei dati (es. segnalazioni cadute)

❑ Verifiche cartelle cliniche

(es. Scheda Unica Terapia, scala di Conley, Check List identificazione

paziente)

Per concludere

Supporto ai professionisti

❑ Identificare le problematiche inerenti la gestione del rischio

❑ Individuare le modalità di analisi

❑ Condividere e applicare le soluzioni/azioni di miglioramento

Il Programma Assicurativo Regionale 2011-2013

IMPORTO MAX SINGOLO SINISTRO

IMPORTO MAX ANNUO COPERTURA

fino a € 5.000,00 Illimitato FRANCHIGIA

€ 5.000,00- € 500.000,00

( € 1 mle area ostetrico-ginecologica)

€ 26 milioni/anno Fondo Speciale regionale

Tra € 0,5/1 mle ed € 5 milioni € 30 milioni/anno

Polizza Primary LayerLloyd's New Line Group)

fino a € 15 milioni € 25 milioni/annoPolizza Excess Layer

( Zurich SA )

La Gestione dei sinistri

del Fondo Speciale Regionale

➢2005-2009 : affidamento contrattuale a Loss Adjuster per la gestione dei sx di valore € 1.500-€500 mila➢2010-2011 : gestione mista

• Comitati Gestione Sinistri (CGS) ASR operanti in Aree di Coordinamento Sovrazonale per la gestione dei sx di valore compreso tra € 1.500/5.000 ed € 30 mila • affidamento contrattuale a Loss Adjuster per la gestione dei sx di valore € 30 mila-€500 mila , con compiti di consulenza supervisione e coordinamento attività dei CGS e statistica sx

IL CONFRONTO ECONOMICO

Anno 2004 : polizze RCT/O singole per ASR: montepremi € 50 milioni

Attualizzazione del costo assicurativo stimato per un programma “tradizionale” ( singole polizze per ciascuna ASR piemontese ) : € 94 milioni annui

Modello piemontese con Fondo :€ 42.418.000 annui, di cui € 26 mli Fondo, € 14.418.000 premi di polizza, € 1,8/2 milioni stimati per franchigie ASR

CRITICITA’

Uno degli esempi di applicazione del fondo regionale per risarcimento dei danni causati da colpa medica grave, ha riguardato nel 2013 proprio la Città della Salute e della Scienza di Torino. Il caso è interessante soprattutto perché è arrivato fino alla Corte dei Conti, la quale ha dichiarato che il medico condannato con sentenza al risarcimento dei danni subiti dal paziente (liquidato attraverso il fondo regionale), crea un danno all’erario dal momento che la copertura del fondo regionale è sostenuta da finanziamenti di natura pubblica.