Menopausa, HRT Mastopatia fibrocistica, mastiti e altre patologie mammarie non neoplastiche

Menopausa, HRTMenopausa, HRT

Mastopatia fibrocistica, mastiti e altre Mastopatia fibrocistica, mastiti e altre patologie mammarie non neoplastichepatologie mammarie non neoplastiche

Prof. G. AmbrosiniProf. G. Ambrosini

Università degli Studi di PadovaUniversità degli Studi di Padova

CLIMATERIO e MENOPAUSA

premenopausa

perimenopausa

senilitàpostmenopausa

40 anni

comparsa sintomi del climaterio

menopausaultima emorragia

spontanea

1 anno dopo la menopausa

65 anni

CLIMATERIO

CLIMATERIO

Il climaterio è la sequenza di eventi che porta dalla condizione di

fertilità alla senescenza.

PremenopausaPremenopausa : modificazioni del ciclo mestruale e dell’assetto endocrino

MenopausaMenopausa : cessazione dei cicli mestruali da almeno 12 mesi consecutivi,indipendentemente da altre cause

PerimenopausaPerimenopausa : periodo intorno alla menopausa, da 2 a 10 anni prima fino a 12 mesi la cessazione del ciclo

PostmenopausaPostmenopausa : periodo che inizia dalla fine delle mestruazioni

La menopausa si manifesta all’età di 50-51 anni, ma si considera

normale che avvenga tra i 45 anni e i 55 anni.

Se la menopausa inizia:

prima dei 45 anni si parla di menopausa precocemenopausa precoce

se inizia oltre i 55 anni si parla di menopausa tardivamenopausa tardiva

MENOPAUSA

CAUSE PERIFERICHE riduzione

dei follicoli

CAUSE CENTRALI modificazioni della pulsatilità del GnRH con alterazioni del rapporto LH/FSH

EZIOPATOGENESI

MODIFICAZIONI DELL’ASSETTO ORMONALE

La caratteristica neuroendocrina del climaterio è rappresentata La caratteristica neuroendocrina del climaterio è rappresentata

dall’ dall’ innalzamento dei valori sierici di FSH e LH.innalzamento dei valori sierici di FSH e LH.

1) PROFILO ORMONALE DELLA PRE- MENOPAUSA:

Aumento livelli di FSHAumento livelli di FSH → a causa della diminuzione della produzione di inibina da parte delle cellule della granulosa. Questo processo cala con il numero di follicoli attivati in ogni ciclo e quindi con l’età

Saltuari aumenti di LHSaltuari aumenti di LH → è sottoposto prevalentemente al controllo del GnRH ipotalamico

Riduzione degli estrogeniRiduzione degli estrogeni Deficit funzionali del corpo luteoDeficit funzionali del corpo luteo → la secrezione di progesterone

diventa dapprima ridotta e poi assente Frequenti cicli anovulatoriFrequenti cicli anovulatori

2) PROFILO ORMONALE DELLA POST-MENOPAUSA:

Elevazione di LHElevazione di LH

Bassi livelli di estrogeniBassi livelli di estrogeni → il principale estrogeno circolante diventa l’estrone che deriva dalla conversione nel tessuto adiposo degli androgeni in estrogeni

Cessazione della produzione di estradiolo ovaricoCessazione della produzione di estradiolo ovarico

MODIFICAZIONI DELL’ASSETTO ORMONALE

Disfunzione diencefalo-ipofisaria

Esaurimento ovarico

↓ tono serotoninergico

↓ oppioidi endogeni

↓ attività dopaminergica

↑ LH

↓ produzione di inibina ed E2

↑ FSH

ESTROGENI IN MENOPAUSA

• 17-ß estradiolo: - produzione prevalente extraovarica

- ↓ i livelli circolanti

- ↓ clearance per legame SHBG

• Estrone: - è più abbondante

- deriva dalla conversione di testosterone e androstenedione nel tessuto

adiposo

↓ dell’attività biologica sui tessuti bersaglio

ITER ENDOCRINO

Cicli regolari e ovulatori ma corti per raccorciamento fase follicolare Fertilità ridotta per scadente qualità ovocitaria ↑ isolato FSH per carente feed-back da parte dell’inibina

↑ reclutamento follicolare con ↑ atresia e deplezione follicolare

Cicli lunghi ma con fase luteale corta ↑ ulteriore dell’FSH Iperestrogenismo assoluto e relativo

FASE FOLLICOLARE CORTA

FASE CORPO LUTEO INADEGUATO

PERIMENOPAUSA:ANDROGENI

↓ DHEA e DHEAS correlata con l’età (2 % anno) per : ↓ num cell zona reticolare ↓ attività desmolasica

↓ del 40% livelli SHBG 4 anni prima della menopausa fino a 2 anni dopo, associazione con riduzione estrogeni dopo questo periodo

Testosterone: ↓ 20% immediato post menopausa poi lieve aumento fino a 80 aa

ATROFIA ENDOMETRIO

ESTROGENI, PROGESTERONE

FSH, LH

ENDOCRINOLOGIA DELLA MENOPAUSA

SINTOMI

Modificazioni del ciclo mestrualeModificazioni del ciclo mestruale:

1. Riduzione o aumento della quantità di flusso (< 20 ml o > 40 ml)

2. Alterazioni della durata (flusso < 2 gg o > 5-6 gg)

3. Alterazioni del ritmo

4. Periodi di amenorrea

Circa il 90% delle donne prima della menopausa sperimenta irregolarità mestruali che possono durare da 4 a 8 anni

SINTOMI

Alterazione cicli mestruali:

sanguinamenti uterini anomali

diagnosi differenziale

PerimenopausaPerimenopausa

Anovulazione

Fibromi

Adenomiosi

Patologia

endometriale

DistiroidismoAlterato sviluppo

follicolare↑ Livelli LH Mancata

ovulazionema transitorio

↑ E2Proliferazioneendometrialeintermittente

Emorragie disfunzionali in peri-menopausa

VasomotoriVasomotori: vampate di calore, sudorazioni, palpitazioni

PsichiciPsichici: ansia, depressione, insonnia, irritabilità, diminuzione della concentrazione, riduzione della libido, senso di affatticamento

Fenomeni legati alla carenza di estrogeniFenomeni legati alla carenza di estrogeni:

- locali

- sistemici

SINTOMI

SINTOMI

Vampata di calore (“hot flush”)Vampata di calore (“hot flush”) → “…sensazione intensa di calore che insorge improvvisamente a livello del torace e si diffonde verso il collo ed il viso, talvolta a tutto il corpo…”. Tale sensazione, che dura 1-2 minuti, è seguita da un’intensa sudorazione, palpitazioni e tachicardia.

IPOESTROGENISMO

NORADRENALINA DOPAMINAβENDORFINASEROTONINA

IPOTALAMO ANTERIOREAbbassamento del set-point del termostato centrale,

con reazione vasomotoria (vasodilatazione e sudorazione)atta ad abbassare la T corporea

Modificazioni del tono dell’umoreModificazioni del tono dell’umore possono essere già presenti, con accentuazione talvolta della sindrome premestruale, nel 10% delle donne in perimenopausa.

Ansia, umore depresso, mancanza di concentrazione ed irritabilità possono insorgere sia per cambiamenti fisici, sia per cambiamenti della propria vita (problemi nel rapporto col coniuge,figli che lasciano la casa), ma possono essere conseguenti alla deprivazione di sonno dovuta alle vampate e alla sudorazione notturna.

SINTOMI

SINTOMI

Effetti locali della carenza di estrogeniEffetti locali della carenza di estrogeni

- Disturbi del trofismo genitale (irritazione vaginale, secchezza e dispareunia, prurito ed irritazione vulvare)

- Atrofia mucosa vescico-uretrale (disuria, pollachiuria, incontinenza urinaria, infezioni urinarie recidivanti)

- Atrofia e assottigliamento fascia pelvica (prolasso, incontinenza urinaria)

Effetti sistemici della carenza di estrogeniEffetti sistemici della carenza di estrogeni

- Aumentato rischio di malattie cardiovascolari (il rischio di malattia coronarica è più basso per le donne in epoca fertile rispetto agli uomini, pareggia a 65 anni)

- Osteoporosi (riduzione della massa ossea)- Invecchiamento cutaneo- Aumentato rischio di patologie degenerative tipo

Alzheimer

SINTOMI

SINTOMI DISMETABOLICIpatologie cardiovascolaripatologie cardiovascolari

In menopausa aumenta l’incidenza di patologie cardiovascolari rispetto alla vita fertile per:

Alterazioni dell’assetto lipidico: ↑ colesterolo totale ↑ colesetrolo LDL ↓ colesterolo HDL

Alterazioni del metabolismo glucidico: ↓ secrezione pancreatica di insulina ↑ resistenza periferica all’insulina

Ipertensione arteriosa:1. ↓ effetto diretto (di tipo vasodilatatorio) e vasoprotettivo degli

estrogeni

2. ↓ effetto del progesterone (inibisce la proliferazione delle cellule muscolari lisce e il rimodellamento vasale)

È difficile separare l’effetto della menopausa da quello prodotto dall’invecchiamento sulla pressione arteriosa.

INVECCHIAMENTO MENOPAUSA

IPERTENSIONE

SINTOMI DISMETABOLICIpatologie cardiovascolaripatologie cardiovascolari

AUMENTORISCHIO

CARDIOVASCOLARE

Modificato assettolipidico plasmatico

(inversione del rapporto HDL/LDL)

Effetti emodinamicinegativi correlati

all’ipoestrogenismo

Stile di vita (stress,fumo, cattiva

alimentazione, scarsa attività

fisica)

Patologie concomitanti (diabete, ipertensione,

ipertrigliceridemia)

OsteoporosiOsteoporosi: patologia sistemica multifattoriale caratterizzata da riduzione di massa ossea per unità di volume e alterazioni della microstruttura ossea, con conseguente aumento del rischio di frattura.

Menopausa ipoestrogenismo aumento del turnover osseo

Nell’osteoporosi post-menopausale le fratture più frequenti sono localizzate alle vertebre (32%), all’estremo distale dell’avambraccio e al femore (16%).

In una donna il rischio di sviluppare una frattura durante la vita è del 40-50%

SINTOMI DISMETABOLICIpatologie muscolo-scheletrichepatologie muscolo-scheletriche

SINTOMI UROGENITALI

Atrofia vulvo-vaginaleAtrofia vulvo-vaginale

- Secchezza (27-40%)

- Dispareunia (9-25%)

- Vaginiti ricorrenti

(9-23%)

- Bruciore (9-23%)

- Prurito vulvare (2-10%)

Atrofia basse vie urinarieAtrofia basse vie urinarie

- Urgenza (43-63%)

- Frequenza (28-33%)

- Nicturia (22-31%)

- Infezioni ricorrenti

(8-13%)

Carenza di estrogeni di estrogeni

Diminuzione del collageneAssottigliamento epitelialeModificazione della flora

Riduzione della lubrificazione

Atrofia del tratto urinario

Secchezza vaginaleDispareunia

Atrofia vaginale

Suscettibilitàalle infezioni

Cistiti recidivantiVaginiti ricorrenti

UrgenzaUrgenzaFrequenzaFrequenza

DisuriaDisuria

ProlassoProlasso

Discesa delle pareti vaginali associata a discesa dell’utero per cedimento dei tessuti di sostegno del perineo

SINTOMI UROGENITALI

Sintomi del prolassoSintomi del prolasso

Dolore variabile di solito localizzato in sede lombo-sacrale accompagnato da senso di peso

Fuoriuscita dei genitali dalla rima vulvare in ortostatismo

Sintomi urinari (pollachiuria,incontinenza) e rettali

Dal momento che esiste una solidarietà tra gli organi della pelvi, il prolasso utero-vaginale si associa spesso a discesa di vescica/retto cistocele

enterocele

Gradi del prolasso utero-vaginale

1. Cervice endovaginale

2. Cervice a livello imene

3. Cervice esterna

DIAGNOSI

La storia clinica, le caratteristiche dei cicli mestruali, insieme alla sintomatologia, sono sufficienti a

confermare la menopausa.

CLINICACLINICA

PERCORSO DIAGNOSTICO

Anamnesi familiareAnamnesi familiare: per patologia cardiovascolare ed ostoeporotica, familiarità per menopausa precoce, patologia oncologica e neurologica

Anamnesi personaleAnamnesi personale: per patologie cardiovascolari e dismetabolismi, patologie endocrine e autoimmuni, presenza di situazioni di stress ed affatticamento, alterazioni del ritmo sonno-veglia e del tono dell’umore, facilità alle cadute e storia di osteoporosi

Anamnesi fisiologicaAnamnesi fisiologica: consumo di alcool, fumo, caffè, dieta, stile di vita, esercizio fisico, percezione del proprio stato di salute, assunzione di farmaci

Anamnesi ostetrico-ginecologicaAnamnesi ostetrico-ginecologica: notizie sul ciclo mestruale (rqd), sanguinamenti uterini anomali, patologie organiche, precedenti interventi chirurgici-ginecologici, uso corrente o pregresso di contraccettivi, storia ostetrica

Esami di laboratorioEsami di laboratorio

Esami strumentaliEsami strumentali

PERCORSO DIAGNOSTICO

DIAGNOSI

Valutazione dello stato di saluteValutazione dello stato di salute atto a:

1. Inquadrare la donna rispetto alla definizione di climaterio e menopausa

2. Identificare i fattori di rischio correlati alla menopausa

3. Fare diagnosi precoce di malattia

4. Individuare le terapia necessarie e stabilire un piano di prevenzione

DIAGNOSI

1. Valutazione della presenza di sintomi riferibili a patologia sintomi riferibili a patologia climatericaclimaterica :

vampate, sudorazioni, palpitazioni, insonnia, diminuzione della concentrazione, irritabilità, astenia, secchezza vaginale, disturbi urinari, dolore rachideo (cervicale, dorsale o lombare)

2. Identificare i fattori di rischiofattori di rischio:

- cardiovascolari- per osteoporosi- per patologia tumorale- per incontinenza urinaria

Valutazione specifica

DIAGNOSI: esami di laboratorio

Valutazione dello stato ormonaleValutazione dello stato ormonale

FSHFSH: valore estremamente fluttuante in peri-menopausa, risulta aumentato di circa 10-20 volte subito dopo la menopausa; la sua misurazione può essere utile per valutare la capacità riproduttiva residua dell’ovaio

EstradioloEstradiolo: livelli irregolari e lievemente aumentati in peri-menopausa, notevolmente ridotto in menopausa (E2= 10-20 pg/ml, la maggior parte dei quali deriva dalla conversione periferica dell’estrone)

DIAGNOSI: esami di laboratorio

LH e ProgesteroneLH e Progesterone: in peri-menopausa e menopausa hanno limitato valore diagnostico se usati come singoli test. LH aumenta più tardivamente rispetto all’FSH, e di circa 3 volte la norma

Androstenedione e testosteroneAndrostenedione e testosterone: l’androstenedione è il principale ormone secreto dall’ovaio nella post menopausa, e diventa comunque la metà rispetto ai valori della premenopausa. La produzione di testosterone si riduce del 15-25%, non per riduzione della produzione ovarica, ma per diminuita conversione periferica dell’androstenedione; tuttavia i livelli di T libero aumentano per riduzione della SHBG.

Esami di laboratorio: stato ormonale

LH (mUI/ml)

Fase follicolare

Metà ciclo

Fase luteale

MenopausaMenopausa

1.5-7.5

2.7-50.6

0.5-9.3

10.8-61.4

FSH

(mUI/ml)

Fase follicolare

Metà ciclo

Fase luteale

MenopausaMenopausa

2.0-8.2

2.3-14

0.9-6.3

30-150

17 beta estradiolo

(pg/ml)

Fase follicolare

Fase luteale

MenopausaMenopausa

25-155

31-200

<20

Estrone

(pg/ml)

Fase follicolare

Fase luteale

MenopausaMenopausa

30-150

40-200

10-60

Prolattina

(ng/ml)

Età fertile

MenopausaMenopausa

2.5-25

1.8-17.9

DIAGNOSTICA MIRATA

Valutazione del rischio cardiovascolarerischio cardiovascolare:- colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi, glicemia,

indici di funzionalità epatica e renale, fattori della coagulazione (PT, PTT, AT III, fibrinogeno...)

- Valutazione BMI, pressione arteriosa, ECG

Approfondimenti specifici in relazione al tipo di rischio, a discrezione del medico curante

Valutazione del rischio osteoporoticorischio osteoporotico: la valutazione dell’osteoporosi post-menopausale si avvale della misurazione della densità minerale ossea (BMD)

Profilo osteo-metabolico: calcemia, fosforemia ,TSH, calciuria/24 h, fosfatasi alcalina, paratormone, 25-OH-vitamina D…

Analisi strumentali:densitometria ossea a raggi X densitometria mediante tomografia computerizzatadensitometria ad ultrasuoni

DIAGNOSTICA MIRATA

La diagnosi densitometrica di osteoporosi si basa sulla valutazione con tecnica a raggi X a doppia energia (DEXA), eseguita sul rachide lombare e sull’estremità superiore del femore, e raffrontata a quella media di soggetti adulti sani dello stesso sesso.

Osso normale: T score < -1 DSOsteopenia: T score da –1 a –2.5 DSOsteoporosi: T score < -2.5 DSOsteoporosi grave: T score < 2.5 DS con frattura osteoporotica

DIAGNOSTICA MIRATA

Densitometria: quando e a chi

1. Menopausa precoce (< 45 aa)

2. In previsione di prolungati (> 3 mesi) trattamenti corticosteroidi (> 5 mg/die di prednisone o equivalenti)

3. Donne in post menopausa con anamnesi familiare positiva per fratture non dovute a traumi efficienti verificatesi prima dei 75 aa

4. Donne in post menopausa con ridotto peso corporeo

(< 57 kg) o BMI < 19

5. Pregresso riscontro di osteoporosi (documentata)

6. Condizioni associate ad osteoporosi

7. Donne di età > 65 aa e in menopausa da almeno 10 aa

Condizioni di erogabilità in convenzione (D.R. n°2227 9/08/2000)

DIAGNOSTICA MIRATA

Screening oncologiciScreening oncologici

Carcinoma della mammella: mammografia ogni 2 anni a partire dall’età di 50 anni

Carcinoma della cervice uterina: PAP test ogni 3 anni (??)

Neoplasie del colon-retto: raccomandare la ricerca del sangue occulto fecale di norma ogni 2 anni

ESAMI STRUMENTALI SPECIFICI

Ecografia TVEcografia TV: per la valutazione di masse annessiali, del miometrio e dello spessore della rima endometriale (controllo in corso di HRT)

HSCHSC: • sanguinamento post-menopausale di ndd • aumento dello spessore endometrio• pz in terapia con Tamoxifene e sanguinamento post-

menopausale con ↑ spessore endometrio (> 9 mm)

DIAGNOSTICA MIRATA: valutazione incontinenza urinaria

- Anamnesi- Valutazione clinica (e.o.,esame ginecologico e

rettale,verifica del tono muscolare pelvico, prova da sforzo, verifica del ristagno vescicale post minzionale)

- Esami strumentali: le tecniche di imaging non rivestono un ruolo nella diagnosi di I.U., ma integrano l’obiettività clinica, permettendo una miglior scelta terapeutica

L’indagine deve essere eseguita su prescrizione del ginecologo

In donne con difficoltososvuotamento vescicale o

presunta neuropatia

In pz con precedente terapiachirurgica per incontinenza o con

fallimento di terapie noninvasive

In previsione di terapiainvasiva o chirurgica

DIAGNOSTICA MIRATA: valutazione urodinamica

ESAME URODINAMICO

FlussometriaFlussometria: fornisce una valutazione del flusso urinario (ml di urina/sec.che viene espulsa dall’uretra)

CistomanometriaCistomanometria: è la registrazione grafica della Pr all’interno della vescica. Permette di evidenziare contrazioni abnormi del muscolo detrusore

SfinterometriaSfinterometria: è la misurazione delle pressioni dell'uretra a riposo e durante gli sforzi. Analizza la pressione di chiusura dell'uretra durante i tentativi di contrazione sfinteriale volontaria e mette in evidenza una eventuale instabilità uretrale.

Sfinterometria istantanea minzionaleSfinterometria istantanea minzionale: è lo studio delle pressioni vescicale, uretrale, intraddominale e sfinteriale nel momento in cui la vescica è piena e nel momento della minzione volontaria.

EcografiaEcografia → oltre a valutare la morfologia della vescica, fornisce informazioni utili ad una valutazione dinamica, ossia con gli organi pelvici in movimento (riposo, contrazione, spinta). E’ quindi utile per studiare l’angolo tra uretra e vescica, e la presenza di enterocele, cistocele…

Cistouretrografia minzionaleCistouretrografia minzionale → esame radiologico delle vie urinarie inferiori ottenuto dopo l’introduzione nella vescica tramite catetere di un mezzo di contrasto. L’indagine evidenzia eventuali spostamenti di parte della vescica, possibili rigurgiti di urina dalla vescica negli ureteri, la morfologia vescicale

UretrocistoscopiaUretrocistoscopia → non è indicata nella valutazione della pz con incontinenza urinaria primaria, mentre riveste un ruolo nei casi di incontinenza da urgenza, recidiva da incontinenza e sospetto di fistole

RMNRMN → non è un esame routinario. Consente di avere immagini accurate della fascia endopelvica e del prolasso dei visceri pelvici

ESAME URODINAMICO

TERAPIA DEL CLIMATERIO

La menopausa non va considerata una malattia, con conseguente e inevitabile trattamento farmacologico, ma una tappa della vita della donna, momento fondamentale di prevenzione.

La prima e più importante “terapia” in menopausa è verificare con la donna il suo vissuto nei confronti della menopausa ed eventuali aspettative, e consigliare un corretto stile di vita:

riduzione dello stress modificazione stile alimentare (dose raccomandata calcio tra

1000-1500 mg/die, non consigliati dosaggi > 2500 mg/die)

cessazione fumo adeguato esercizio fisico

TERAPIA DEL CLIMATERIO

La terapia ormonale sostitutiva ( TOS o HRT = hormone replacement terapy) rappresenta la terapia di scelta delle donne in perimenopausa in caso di sintomatologia.

ESTROGENIESTROGENI

PROGESTINICIPROGESTINICI

Le donne asintomatiche con cicli regolari e/o ipomenorrea non necessitano di terapia

I principali ormoni utilizzati nella terapia sostitutiva sono:

ESTROGENI NELLA HRT

VIE DI SOMMINISTRAZIONE :

orale transdermica intramuscolarevaginalenasale

VIE DI SOMMINISTRAZIONE

OraleOrale: è la via di somministrazione più comune, più pratica e più accettata, ma il 60-90% dell’estrogeno somministrato per via orale viene metabolizzato a livello epatico, determinando un rapporto estrone/estradiolo poco favorevole ed un sovraccarico epatico

Transdermica o percutaneaTransdermica o percutanea: permette di evitare l’inattivazione epatica e di conseguenza il sovraccarico epatico, tuttavia l’assorbimento è minore rispetto alla via orale

VaginaleVaginale: permette di evitate l’inattivazione epatica e di conseguenza il sovraccarico epatico; l’assorbimento è maggiore se l’estrogeno è E2 o E3

Spray nasaleSpray nasale: è abolito il primo passaggio epatico; alti e rapidi livelli di concentrazione plasmatica di E2; non vi è accumulo né di E2 né di E1 con ridotta variabilità intra e interindividuale degli ormoni circolanti; facile aggiustamento dei dosaggi

ESTROGENI

ESTROGENI CONIUGATI PER VIA ORALE 0.625 mg/die

1.25 mg/die

2.5 mg/die

ESTRADIOLO VALERATO PER VIA ORALE 2 mg/die

1 mg/die

ETINILESTRADIOLO ORALE 1 mg/die

0.01 mg/die

0.05 mg/die

0.10 mg/die

17--ESTRADIOLO PER VIA TRANSDERMICA (CEROTTO) 25 g/die

50 g/die

100 g/die

17--ESTRADIOLO MICRONIZZATO

PER VIA ORALE O PER VIA VAGINALE 1 mg/die

ESTRIOLO PER VIA ORALE E VAGINALE 1 mg/die

PROGESTINICI

MEDROSSIPROGESTERONE ACETATO ORALE (MAP) 5-10 mg/die

MEDROGESTONE ORALE 5-10 mg/die

DIDROGESTERONE ORALE 10-20 mg/die

NOMEGESTROLO ACETATO ORALE 2.5-5 mg/die

CIPROTERONE ECATATO ORALE 1 mg/die

NORETISTERONE ACETATO TRANSDERMICO 0.25 mg/die

PROGESTERONE MICRONIZZATO

NATURALE TRANSVAGINALE 100 mg/die

VIA ORALE Progesterone (PROMETRIUM)

Medrossiprogesterone acetato (PROVERA G, FARLUTAL)

Ciproterone acetato (ANDROCUR)

Didrogesterone (DUFASTON DUPHAR)

Medrogestone (COLPRONE)

Megestrolo (MEGESTIL)

Nomegestrolo acetato (LUTENYL)

Noretisterone acetato (PRIMOLUT-NOR)

VIA TRANSDERMICA Noretisterone (ESTRACOMB)

VIA TRANSVAGINALE Progesterone naturale (ESOLUT)

VIA TRANSUTERINA Levonorgestrel (MIRENA)

MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE Ciclica sequenziale:Ciclica sequenziale: con estrogeni somministrati per 21 dei 28 giorni

del ciclo associati negli ultimi 10 giorni ad un progestinico ed un intervallo libero da terapie di 7 giorni; questo regime è quello di solito preferito nelle donne che hanno ancora l’utero e provoca cicliche perdite mestruali regolari.

Ciclica continuaCiclica continua:: con estrogeni somministrati continuativamente per tutto il mese associati negli ultimi 12 giorni del mese ad un progestinico; questo schema è usato di solito nelle donne senza utero ma può essere usato anche in quelle con l’utero.

Continua combinata:Continua combinata: con estrogeno e progestinico somministrati insieme tutti i giorni del mese; questo schema può essere utilizzato indifferentemente nelle donne con e senza utero.

Continua con soli estrogeni:Continua con soli estrogeni: questo schema è utilizzabile solamente nelle donne che non hanno più l’utero.

SCHEMI DI TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA

TERAPIA SEQUENZIALE CICLICATERAPIA SEQUENZIALE CICLICA

ESTROGENO

GIORNI 1 10 21 28

PROGESTINICO

TERAPIA SEQUENZIALE CONTINUATERAPIA SEQUENZIALE CONTINUA

ESTROGENO

GIORNI 1 14 28

PROGESTINICO

SCHEMI DI TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA

TERAPIA COMBINATA CICLICATERAPIA COMBINATA CICLICA

ESTROGENO

GIORNI 1 21 28

PROGESTINICO

TERAPIA COMBINATA CONTINUATERAPIA COMBINATA CONTINUA

ESTROGENO

GIORNI 1 28

PROGESTINICO

INDICAZIONI PER LA HRT

La HRT è indicata per:

DONNE SINTOMATICHEDONNE SINTOMATICHE (vampate, sudorazioni, parestesie,insonnia, depressione, instabilità emotiva, ansia, perdite e prurito vaginale…)

PAZIENTI A RISCHIOPAZIENTI A RISCHIO (osteoporosi, malattie cardiovascolari,menopausa precoce, menopausa chirurgica)

PAZIENTI ASINTOMATICHE CHE DESIDERANO FARE PAZIENTI ASINTOMATICHE CHE DESIDERANO FARE PREVENZIONEPREVENZIONE

La prescrizione di terapie ormonali ha lo scopo di migliorare la qualità di vita della donna con sintomatologia legata allo stato di menopausa.

BENEFICI DELLA HRT

Riduce i disturbi tipici della menopausaRiduce i disturbi tipici della menopausa (vampate di calore, sudorazione, insonnia, disturbi derivanti dall’atrofia delle mucose urogenitali)

Riduce il rischio di osteoporosiRiduce il rischio di osteoporosi, , aumentando la densità minerale ossea

Previene le malattie cardiovascolariPreviene le malattie cardiovascolari, tipo aterosclerotico (?)

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA HRT

Tromboflebiti

Episodi tromboembolici

Ictus cerebrale

Malattie o disfunzioni epatiche gravi

Tumori dell’apparato genitale e della mammella

Sanguinamenti vaginali di natura non determinata

Ipertensione

Ipersensibilità ai progestinici

CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA HRT

Ipertrigliceridemia severa

Storia familiare di malattie di tipo tromboembolico

Storia familiare di cancro mammario

Calcoli della colecisti

Leiomioma uterino

Disordini convulsivi

PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI A BREVE TERMINE

Gonfiore e dolore mammario

Ricomparsa delle mestruazioni

Sanguinamenti anomali

Cefalea

Nausea

Aumento di peso e ritenzione idrica

Irritabilità

STUDIO WOMEN’S HEALTH INITIATIVE (WHI) JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33

16.000 donne di età compresa tra 50 e 79 anni 50% sono state sorteggiate ad assumere una combinazione di

pillole a base di estrogeni naturali coniugati associati ad un progestinico (indispensabile per bilanciare il rischio di tumori all’utero)

50% assumeva pillole placebo, cioè prive di ormoni Durata prevista dello studio= 8 anni Lo studio è stato interrotto in anticipo, non appena è divenuto chiaro

che gli svantaggi prevalevano sui benefici e la sua prosecuzione non avrebbe più potuto modificare i risultati


RISULTATI

aumento del 29% di cardiopatie coronariche, pari a circa 7 casi in più ogni anno su 10.000 donne

aumento del 26% di tumori del seno, pari a circa 8 casi in più ogni anno su 10.000 donne

aumento del 41% di ictus cerebrale, pari a circa 8 casi in più ogni anno su 10.000 donne

aumento del 113% di tromboembolie polmonari, pari a circa 8 casi in più ogni anno su 10.000 donne

diminuzione del 34% delle fratture d’anca, pari a circa 5 casi in meno ogni anno su 10.000 donne

diminuzione del 37% dei tumori del colon, pari a circa 6 casi in meno ogni anno su 10.000 donne


CONCLUSIONICONCLUSIONI

La terapia a base di estrogeni associati a progestinici, pur riducendo le fratture ed i tumori del colon, nel complesso

presenta più rischi che benefici.

Una terapia ormonale sostitutiva di lunga durata non è raccomandabile per le donne appartenenti alla tipologia studiata,

quelle cioè apparentemente in buona salute di età compresa tra 50 e 79 anni.

HRT E CANCRO

Base biologica: gli E possono stimolare la crescita di foci occulti di cellule tumorali estrogeno-sensibili (ER+) in uno stadio tardivo della carcinogenesi progressione dello sviluppo del tumore

Il rischio oncogeno aumenta con l’aumentare della durata della malattia

Non vi è evidenza biologica che la HRT possa incrementare il rischio di ricorrenza del cancro eccezion fatta per il tumore mammario ed endometriale.

Charlottesville, 1997Consensus Conference: LINEE GUIDA

Terapie alternative sia per i sintomi menopausali che per la prevenzione di osteoporosi/malattie cardiovascolari prima di proporre HRT

HRT solo in quelle pazienti che non rispondono agli altri trattamenti e fanno espressa richiesta di HRT, per brevi periodi di tempo, a basso dosaggio estrogenico e preferibilmente entro trials controllati

HRT E PAZIENTI CON PREGRESSO K MAMMELLA

Charlottesville, 1997Consensus Conference: LINEE GUIDA

Trattare preferibilmente:1. Pazienti a basso rischio di ricorrenza secondo le caratteristiche

biologiche del tumore (piccolo diametro, basso grado,linfonodi negativi)

2. Pazienti con recettori negativi, nelle quali è improbabile un effetto proliferativo degli ormoni sessuali

Inoltre, il Tamoxifene è indicato come il farmaco che dà una buona protezione contro la stimolazione estrogenica della mammella (farmaco antitumorale con effetto anti-proliferativo, efficace sia in donne premenopausali con elevati livelli estrogenici che in donne in menopausa trattate con E a basse dosi)


I dati disponibili sull’uso della HRT in donne sopravvissute ad un tumore della mammella sembrano permettere una revisione sulla controindicazione assoluta di HRT, per lo meno in gruppi selezionati di pazienti libere da malattia dopo la chirurgia, a basso rischio di ricorrenza (ER-) ed afflitte da severi sintomi menopausali incontrollabili con altre terapie (consenso informato).


Il carcinoma endometriale è il tumore estrogeno-dipendente per eccellenza e l’associazione tra E solo ed incremento del K endometriale è nota da oltre 30 anni.

D’altra parte, il tumore endometriale ha una buona prognosi: oltre l’85% delle donne operate guarisce e potrebbe beneficiare della HRT.

25% delle donne con K endometriale sono in premenopausa.

5% <40 anni quando affronta la chirurgia primaria, che conduce a menopausa precoce.

HRT E PAZIENTI CON PREGRESSO K ENDOMETRIO

Carcinogenesis Carcinogenesis model of endometrialmodel of endometrial cancer cancer (1)(1)

HyperestrogenismHyperestrogenism

late late menopausemenopause nulliparitynulliparity anovulatory cyclesanovulatory cycles PCOSPCOS Estrogen producingEstrogen producing

ovarian tumorsovarian tumors ERTERT omnivouros dietomnivouros diet

++ earlyearly menopausemenopause pluriparitypluriparity Oral contraceptivesOral contraceptives Depot progestinsDepot progestins vegetarian dietvegetarian diet

HRTHRT

--

OBESI TYOBESI TY increased aromatizationincreased aromatization

of of androgensandrogens increased increased production ofproduction of

androgens androgens ((adrenals inducedadrenals inducedby hypercorticismby hypercorticism; ; ovariesovaries

by hypeinsulinemiaby hypeinsulinemia))

++ low fat low fat massmass Physical activityPhysical activity cigarette cigarette smokingsmoking--

ESTROGENI E ENDOMETRIO

Carcinogenesis Carcinogenesis model of endometrialmodel of endometrial cancer cancer (2)(2)

HyperestrogenismHyperestrogenism

I ncreasedI ncreased endometrialendometrial prolif eration prolif eration ((hyperplasiahyperplasia) ) without atypiawithout atypia

AtypicalAtypical hyperplasiahyperplasia

EndometrioidEndometrioid carcinoma carcinoma grade grade 11

EndometrioidEndometrioid carcinoma carcinoma grade grade 33

Tamoxif enTamoxif en((estrogenic activityestrogenic activity))

++

?

Genetic Genetic prepre--dispositiondisposition

ageage environmentalenvironmental

carcinogenscarcinogens

MutationsMutations: PTEN: PTENrasrasClonal extensionClonal extension

Mismatch repair def ectsMismatch repair def ects

additional trasf ormingadditional trasf ormingmutationsmutations

ESTROGENI E ENDOMETRIO

HRT E ENDOMETRIO

L’effetto della HRT sul rischio di ricorrenza di cancro endometriale è ignoto, benché molti studi retrospettivi abbiano sottolineato l’assenza di outcome avversi. Anche la mancanza di un gruppo di controllo, l’analisi di tipo retrospettivo ed il lungo tempo intercorso tra chirurgia oncologica e inizio dell’HRT sono fattori limitanti.

Gli estrogeni possono essere usati in donne sintomatiche e le pazienti dovrebbero essere ampiamente informate sui dati della letteratura e sulle terapie alternative.

Poiché la maggior parte dei K endometriali ricorrenti si verifica entro 2 anni dopo la diagnosi iniziale, HRT non andrebbe cominciata prima.

HRT E K OVAIONon vi sono evidenze conclusive che la HRT svolga un ruolo iniziatore o promotore in donne che successivamente sviluppano Ca ovarico epiteliale.

• Nessun dato sperimentale a sostegno dell’ipotesi che E stimoli nell’ovaio cell tumorali epiteliali quiescenti

• No evidenza di un ruolo dei ER nel K epiteliale ovarico

Nulla mostra che la HRT non dovrebbe essere utilizzata in donne trattate per K ovarico, indipendentemente dallo stadio del tumore.

Allo stato attuale il tumore ovarico epiteliale non è una controindicazione alla HRT.L’HRT dopo Ca ovarico RR = 0.9

TERAPIE ALTERNATIVE ALLA HRT

1)1) FARMACI UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI FARMACI UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI VASOMOTORIVASOMOTORI

SulpirideSulpiride: antidopaminergico, dotato di proprietà neurolettiche ed antinoradrenergiche, utilizzato nel trattamento delle manifestazioni vasomotorie, in particolare le vampate di calore, e delle alterazioni dell’equilibrio psicoemotivo.

BromocriptinaBromocriptina: farmaco utilizzato da alcuni basandosi sul presupposto che le vampate di calore siano causate da un’alterazione del rapporto noradrenalina/dopamina, conseguente ad una diminuzione del tono dopaminergico.

VeraliprideVeralipride: derivato della sulpiride, rappresenta il farmaco più efficace e più utilizzato nel trattamento delle vampate di calore.

Metil-dopaMetil-dopa: diminuisce il numero della vampate di calore stimolando i recettori alfa-adrenergici sia a livello centrale che periferico.


2) FARMACI UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DELL’ OSTEOPOROSI2) FARMACI UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DELL’ OSTEOPOROSI

CalcitoninaCalcitonina: inibisce il riassorbimento dell’osso, bloccando il reclutamento degli osteoclasti.

BifosfonatiBifosfonati: etidronato, alendronato, pamidronato disodico, ecc. I bifosfonati rappresentano i farmaci preferiti in caso di osteoporosi se la paziente non prende estrogeni, ma sono utilizzati anche in associazione a questi se si tratta di osteoporosi di grado elevato in una paziente che ha già avuto fratture.

CalcitrioloCalcitriolo: metabolita attivo della vitamina D che migliora l’assorbimento ma può indurre ipercalcemia ed ipercalciuria.

Vitamina D e calcioVitamina D e calcio: proteggono dalle fratture del collo del femore ed in genere dalle fratture non vertebrali.


3)3) SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators)SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators)

TamoxifeneTamoxifene

RaloxifeneRaloxifene

ToremifeneToremifene

IdroxifeneIdroxifene

Farmaci di nuova generazione in grado di esercitare effetti selettivi sui tessuti che possiedono recettori per gli estrogeni, inducendo probabilmente modificazioni della conformazione del recettore per gli estrogeni.

Interagendo con i recettori degli estrogeni, queste molecole determinano a livello di alcuni organi ed apparati, come il tessuto osseo, un effetto agonista simile a quello degli estrogeni, ed in altri tessuti, come l’endometrio e la mammella, un comportamento di

tipo antiestrogenico.


SERMsSERMs

Hanno effetti positivi sul metabolismo del calcio e la densità ossea, riducendo l’incidenza delle fratture da osteoporosi

Migliorano il profilo lipidico delle donne in post-menopausa, proteggendo dalla patologia cardiovascolare

Non determinano proliferazione dell’endometrio

Riducono l’incidenza di carcinoma della mammella

Non hanno efficacia sulla sintomatologia soggettiva (fenomeni vasomotori, ecc. )

…in conclusione…

Donne che all’inizio della menopausa accusano disturbi gravi, tali da peggiorare di molto la qualità della loro vita, le loro relazioni umane e l’intesa sessuale con il partner, dovrebbero considerare l’ipotesi di iniziare una terapia ormonale sostitutiva.

La TOS produrrà anche benefici a lungo termine sulla massa ossea, prevenendo osteoporosi e fratture.

Trattamenti prolungati possono far aumentare il rischio di avere un tumore mammario, ma riducono d’uguale misura il rischio di sviluppare tumori del colon.

Una terapia di breve durata, da 1 a 4 anni, è probabilmente caratterizzata da un rapporto rischi/benefici molto favorevole.

In assenza di disturbi menopausali importanti, o se si preferisce non intraprendere la terapia ormonale, le donne dovrebbero valutare periodicamente l’insorgenza di osteoporosi

Nelle donne che hanno una menopausa precoce, spontanea o provocata dall’asportazione delle ovaie, la terapia ormonale sostitutiva non comporta alcun rischio aggiuntivo se protratta fino all’età in cui mediamente insorge la menopausa.

L’assunzione della terapia non deve far trascurare altre misure utili a mantenere una condizione di benessere psico-fisico, quali l’astensione dal fumo, non ingrassare, fare esercizio fisico.

LA PATOLOGIA BENIGNA DELLA MAMMELLA

La patologia benigna della mammella è rappresentata principalmente da:

•Affezioni infiammatorie•Mastopatia fibrocistica•Cisti mammarie•Fibroadenomi•Papillomi intraduttali •Ginecomastia (nei maschi)

MASTOPATIA FIBROCISTICA

La mastopatia fibrocistica, detta anche displasia mammaria benigna, è l’affezione più frequente della mammella

La sua incidenza è talmente elevata, particolarmente in alcune fasce di età (tra i 25 e i 45 anni), che alcuni autori la considerano una situazione parafisiologica

Non sono necessari per tale motivo interventi terapeutici particolari


Caratterizzata clinicamente da una diffusa nodularità, dimensioni variabili da pochi millimetri a qualche centimetro che interessa in genere entrambe le mammelle Localizzata principalmente ai quadranti superiori esterni

I noduli all'esame istologico sono:talora solidi (costituiti da aree di fibrosi stromale o di iperplasia lobulare)talora liquidi (con formazione di cisti di dimensioni variabili da pochi millimetri a diversi centimetri)

È’ presente in genere una mastalgia, più intensa nei periodi premestruali

Numerosi studi hanno dimostrato che:

la mastopatia fibrocistica non rappresenta una situazione preneoplastica


Una sola condizione determina un rischio moderatamente aumentato di sviluppo di carcinoma mammario: la presenza di iperplasia epiteliale, caratterizzata istologicamente da un aumento numerico degli strati di cellule epiteliali mammarie al di sopra della membrana basale

Il riscontro casuale, in corso di esame istologico mammario eseguito per qualsiasi motivo, di un quadro di iperplasia epiteliale, in particolare se atipica, impone perciò una stretta sorveglianza, clinica e mammografica, della paziente


Condizione frequente nella donna in età fertile•Rara prima dei trenta anni•Cresce di frequenza fino ai 50 anni•Tende a scomparire dopo i 60 anni

Si associa ad un senso di peso solitamente localizzato ai quadranti esterni della mammella, che tende ad aggravarsi in prossimità delle mestruazioni, per poi ridursi progressivamente


DIAGNOSI

Non necessita di trattamento particolare se non un inquadramento periodico a cadenza biennale a scopo preventivo

Ecografia

In generale si consiglia una Mammografia bilaterale ogni 12-16 mesi dai 40 ai 50 anni, ed ogni 24 mesi dopo i 50 anni

Talvolta la mastopatia fibrocistica può dare origine alla formazione di raccolte di liquido (cisti) all'interno della mammella, di numero e dimensioni variabili, anche di qualche centimetro, apprezzabili anche alla palpazione della mammella


TERAPIA

Se sono presenti grosse formazioni cistiche il trattamento consiste nell'aspirare la cisti

Si può usare un comune analgesico durante il periodo perimestruale


LE CISTI MAMMARIE

Le macrocisti sono formazioni ecograficamente anecogene e mammograficamente radioopache, di dimensioni da 1 a 5 centimetri o anche più

Rappresentano le più caratteristiche e frequenti lesioni patologiche mammarie nelle donne di età compresa tra i 35 ed i 55 anni

LE CISTI MAMMARIE

La quantità di liquido contenuto nelle cisti condiziona la loro consistenza all’esame obiettivo: una modesta presenza di liquido determina una consistenza mollele cisti con pareti in tensione per la pressione di un abbondante liquido interno hanno invece una consistenza teso-elastica, che può in alcuni casi diventare addirittura duro-lignea e simulare la presenza di un nodulo solido neoplastico

La formazione di una macrocisti può anche essere notevolmente rapida, con formazione di noduli di parecchi centimetri di diametro nell’arco di pochi giorni

LE CISTI MAMMARIE

DIAGNOSI e TERAPIA

L’agocentesi della cisti (eseguita penetrando il nodulo per via obliqua, al fine di evitare il rischio di perforazione della parete toracica) rappresenta insieme una procedura diagnostica e terapeutica

Essa può essere ripetuta più volte in caso di recidiva della formazione cistica

Se il liquido aspirato risulta ematico o sieroematico, vi è indicazione all’esame citologico del liquido stesso; l’esame citologico non è invece indicato in caso di liquido chiaro, sierico

LE CISTI MAMMARIE

DIAGNOSI e TERAPIA

Talora le formazioni cistiche non si presentano, all’esame ecografico, completamente anecogene, ma evidenziano al contrario la presenza di echi parietali interni, da riferire a neoformazioni vegetanti, sia di natura benigna (papillomi), sia di natura maligna (carcinomi intracistici)

Il riscontro di cisti atipiche, cioè di cisti con echi parietali endoluminali, impone quindi l’asportazione chirurgica delle stesse, per un esame istologico della vegetazione interna

I FIBROADENOMI

I fibroadenomi rappresentano la più tipica lesione benigna dell’età giovanile

Tali alterazioni nodulari sono infatti di più facile riscontro nella seconda e terza decade di vita

Si tratta di formazioni di consistenza parenchimatosa (o duro-fibrosa in caso di estesi processi di calcificazione)

Spesso (10-20% dei casi) multiple nella stessa mammella o in quella controlaterale

Molto mobili sui piani superficiali e profondi, con contorni lisci e talora polilobati

In genere poco o per nulla dolenti

I FIBROADENOMI

Ecograficamente ipoecogene e di aspettoovalare, con asse maggiore parallelo alla cute

La maggior parte dei fibroadenomi non supera le dimensioni di due o tre centimetri, con tendenza a rimanere stabili nel tempo

Solo raramente si riscontrano fibroadenomi giganti, con dimensioni più cospicue e tendenza ad accrescersi progressivamenteTali fibroadenomi giganti si riscontrano per lo più al di sotto dei 20 anni di etàNon differiscono dai comuni fibroadenomi sia da un punto di vista istologico sia per il comportamento sempre benigno

I FIBROADENOMII fibroadenomi non hanno tendenza a degenerare in senso maligno

Per tale motivo non è necessario asportare sistematicamente tutti i fibroadenomi, in particolare in presenza di fibroadenomi multipli

La tendenza attuale è perciò quella di porre indicazione all’intervento solo in caso di dubbio diagnostico o di fibroadenomi a rapido accrescimento e/o di dimensioni tali (superiori a tre-quattro centimetri) da determinare problemi psicologici o estetici nelle pazienti

I FIBROADENOMI

L’intervento chirurgico per fibroadenoma va eseguito preferenzialmente in anestesia locale e prevede la enucleazione del nodulo o dei noduli, se multipli

Si esegue in genere un’incisione periareolare, che consente in genere di asportare la lesione anche qualora questa sia localizzata alla periferia della mammella, consentendo un buon risultato estetico

I FIBROADENOMITUMORE FILLOIDEUn tipo particolare di fibroadenoma è rappresentato dal tumore filloide

Neoplasia rara che rappresenta l’1% circa di tutti i tumori mammari

Più frequente nella fascia di età compresa tra i 35 ed i 55 anni

Si presenta come un nodulo non dolente, a superficie bozzoluta, anche se talora, quando di piccole dimensioni, può essere liscio ed a contorni netti come un tipico fibroadenoma

Presenta una consistenza disomogenea per la presenza, nel suo contesto, di aree fibrose, di arre emorragiche e di formazioni cistiche

Evidenzia, rispetto al fibroadenoma, una minore mobilità all’esame clinico ed una tendenza ad accrescersi progressivamente, fino a raggiungere dimensioni considerevoli, tanto da alterare a volte il profilo mammario

I FIBROADENOMI

TUMORE FILLOIDEVa sempre asportato, in quanto può talora presentare una degenerazione in senso maligno (cistosarcoma filloide)

L’intervento chirurgico consiste in una ampia escissione del nodulo, con un margine di tessuto macroscopicamente normale di circa 1 centimetro

Quando la diagnosi di tumore fillode rappresenta una sorpresa istologica, dopo la enucleazione di un nodulo ritenuto essere un fibroadenoma, si consiglia un re-intervento, con ampliamento della exeresi per evitare recidive

I PAPILLOMI INTRADUTTALI

Più tipico delle pazienti giovani

Rappresenta la causa più frequente di secrezione ematica o siero-ematica dal capezzolo

La secrezione, continua o intermittente, è in genere monolaterale e monoorifiziale e può verificarsi spontaneamente o essere provocata dalla compressione della ghiandola mammaria

Solo raramente con la palpazione è possibile evidenziare direttamente il papilloma, che appare come una tumefazione mole, che in genere non supera il diametro di 1 centimetro


DIAGNOSI

Il papilloma è raramente visibile alla mammografia standard, come una opacità circoscritta a contorni regolari

L’esame di elezione per il riscontro di un papilloma intraduttale è la duttogalattografia, che evidenzia il papilloma come un minus endoluminale di aspetto moriforme


TERAPIA

Il papilloma intraduttale non ha tendenza alla trasformazione in senso neoplastico maligno, per tale motivo l’asportazione chirurgica non è obbligatoria

In realtà, però, l’intervento chirurgico viene spesso reso necessario dall’ansia della paziente, preoccupata dalle ricorrenti secrezioni ematiche dal capezzolo

Il trattamento chirurgico è rappresentato dalla duttogalattoforectomia, cioè dall’asportazione del dotto che presenta il papilloma

LA PATOLOGIA INFIAMMATORIA DELLA MAMMELLA

La patologia infiammatoria della mammella è principalmente rappresentata da:

Mastite acuta, in genere puerperale

Mastite periduttale da ectasia dei dotti

Ascesso mammario

LA PATOLOGIA INFIAMMATORIA DELLA MAMMELLA

Le affezioni flogistiche della mammella possono talora simulare, in fase acuta, il quadro di un carcinoma infiammatorio

Rispetto a quest’ultimo, il quadro clinico è però caratterizzato da un più repentino esordio della sintomatologia, dalla presenza di sintomi generali e di leucocitosi, dalla generalmente rapida risoluzione del quadro clinico dopo terapia antibiotica

MASTITE INFETTIVA

Processo infiammatorio, acuto o cronico, delle ghiandole della mammella

Varie forme di mastite:

-Acuta

-Suppurativa (stafilococcica, soprattutto durante l'allattamento; streptococcica, durante l'allattamento o in corso di erisipela)

-Cronica

-Tubercolare

-Luetica

MASTITE INFETTIVA

Il quadro clinico più frequente è quello che si manifesta durante l’allattamento ed è causato da un’infezione batterica (l'agente patogeno più frequentemente coinvolto in questi casi è lo Staphylococcus aureus) che deriva alla madre solitamente dal neonato stesso e che può trasmettersi alle ghiandole attraverso un’ulcerazione o una ragade di un capezzolo

Il dolore è il sintomo fondamentale, spesso accompagnato da febbre

MASTITE ACUTA

I sintomi principali sono:

Dolore

Arrossamento

Edema cutaneo

Febbre

Malessere

Eventuale secrezione di pus dal capezzolo

Mastite infettiva• Terapia ascesso mammario in allattamento: -Sospendere l’allattamento. -Svuotare il seno con tiralatte. -Terapia antibiotica: Oxacillina o Cefazolina. In caso

di allergia Clindamicina o Vancomicina. -L’allattamento può essere ripreso alla risoluzione

dell’ascesso e dell’arrossamento. -Le masse fluttuanti possono essere sottoposte ad

agoaspirazione con successiva messa in coltura del pus così raccolto.

-Di fronte a un ascesso, può rendersi necessaria l'incisione chirurgica e il drenaggio.

MASTITE ACUTA

È una situazione patologica che si riscontra per lo più durante il puerperio (fino al 10% delle donne che allattano)

Il germe responsabile è, nella maggior parte dei casi, lo Stapylococcus aureus

In caso di mastite puerperale non è necessario interrompere l’allattamento al seno, i microorganismi secreti con il latte non sono infatti nocivi per il neonato (che spesso ne è il portatore) e, d’altra parte, l’interruzione dell’allattamento causa ulteriore ristagno, con peggioramento del quadro infiammatorio

MASTITE ACUTATERAPIA

La mammella e il capezzolo dovrebbero essere trattati con una soluzione antimicrobica e quindi lavati con acqua sterile

Utilizzo di analgesici

Occorre prevenire la stasi, manca consenso sulla sospensione dell’allattamento durante l’infezione acuta, per lo più si consiglia di continuare l'allattamento con entrambe le mammelle, a meno di notevoli ragadi: il lattante, infatti, non si infetta (essendo il portatore dello stafilococco) e non viene disturbato dalla eventuale terapia antibiotica con penicilline o cefalosporine

Data l’eziologia generalmente Stafilococcica utilizzare β-lattamici (Penicilline, Dicloxacillina o Cefalexina)

Esecuzione di impacchi caldo umidi

MASTITE ACUTA

In caso di inefficacia della terapia antibiotica, il quadro clinico tende ad evolvere verso la ascessualizzazione, che richiede un drenaggio chirurgico, da eseguire praticando un’incisione arcuata nella sede dell’ascesso

ASCESSO MAMMARIO

L’ascesso consiste nel rigonfiamento di un’area precedentemente infiammata, caratterizzato dalla presenza di una raccolta di pus

In genere si verifica durante l’allattamento come evoluzione di una mastite non trattata

Oltre ai sintomi tipici della mastite si apprezza la presenza di una massa fluttuante molto dolente

ASCESSO MAMMARIO

TERAPIA ASCESSO MAMMARIO IN ALLATTAMENTO

Sospendere l’allattamento

Svuotare il seno con tiralatte

Terapia antibiotica: Oxacillina o Cefazolina. In caso di allergia Clindamicina o Vancomicina

Le masse fluttuanti possono essere sottoposte ad agoaspirazione con successiva messa in coltura del pus così raccolto

Di fronte a un ascesso, può rendersi necessaria l'incisione chirurgica e il drenaggio

L’allattamento può essere ripreso alla risoluzione dell’ascesso e dell’arrossamento

La mastite periduttale o mastite plasmacellulare

È una patologia infiammatoria cronica, in genere con periodiche riaccensioni, più tipica delle pazienti oltre la quarta decade di vita, nelle quali la presenza di un’ectasia dei grossi dotti retroareolari, ripieni di secreto spesso e verdastro, è di riscontro abbastanza usuale

Gli episodi flogistici, con arrossamento ed edema cutaneo parareolare, possono essere preceduti o accompagnati da secrezione verdastra, sierosa, sieroematica o francamente ematica dal capezzolo, per lo più pluriorifiziale

Se gli episodi infiammatori tendono a recidivare, la cronicizzazione del processo flogistico determina la formazione di un nodulo fibrotico parareolare duro, aderente alla cute, con retrazione del capezzolo e linfoadenopatia ascellare: i reperti obiettivi possono simulare in questo caso un carcinoma e la diagnosi definitiva di certezza viene talora raggiunta solo attraverso l’asportazione chirurgica della neoformazione e l’esame istologico

La mastite periduttale o mastite plasmacellulare

La terapia, nelle fasi di riacutizzazione, è in genere antibiotica (uso di farmaci antibatterici ad ampio spettro, diretti principalmente contro gli anaerobi)

A volte occorre ricorrere al drenaggio chirurgico di eventuali raccolte ascessuali

Per evitare il rischio di recidive, in caso di mastite periduttale, si ricorre spesso all’intervento di resezione dei dotti retroareolari

Menopausa, HRT Mastopatia fibrocistica, mastiti e altre patologie mammarie non neoplastiche

Documents

Transcript of Menopausa, HRT Mastopatia fibrocistica, mastiti e altre patologie mammarie non neoplastiche