DEBATES CRÍTICOS

BOLETIM INFORMATIVO DO GBM – ANO XIII – No 57 – ABRIL, MAIO E JU NHO DE 2012

a L’Oreal. Entretanto, quando se tomapor base as empresas nacionais dessessetores, não existe tal tecnologia ao seualcance, o que as obriga a enviar amos -tras de seus novos compostos ao exte-rior para realização dos testes, tornandoo custo geral do desenvolvimento maiselevado. Ao mesmo tempo não é pos-sível realizar a importação desse tipo dematerial, pelo fato de ser perecível. Porisso, acredita-se no grande potencial domercado farmacêutico e cosmético nofor necimento de peles artificiais comoplataforma de testes para empresas na -cionais.A susceptibilidade a lesões é caracterís-tica da pele, principalmente aquelas pro-movidas pela radiação solar. Existe umaevidente associação entre exposição crô -nica à radiação solar e desenvolvimentode câncer de pele. A radiação UVA(320-400nm) é capaz de atingir a der -me, potencializar os efeitos dos raiosUVB e principalmente causar fotoenve -lhecimento. Já a radiação UVB (290-320nm) é parcialmente filtrada pela ca -mada de ozônio e atinge a epiderme,causando desde eritema (vermelhidão)até queimaduras solares e pigmentação.É importante ressaltar que ambas sãopotenciais carcinogênicas.Outra importante forma de lesão cutâ -nea se dá por acidentes que causamqueimaduras. Essas podem ocasionaralterações locais e sistêmicas, levando aocomprometimento de outros órgãos docorpo humano. A incidência de vítimasde queimaduras é alta, principalmenteentre as crianças. Por isso, a pele, umavez lesada, torna outros tecidos expos-tos e mais vulneráveis a doenças.Além da aplicação das peles artificiaisem pacientes queimados ou com outraspatologias dermatológicas, a produçãode medicamentos e cosméticos tam-

As peles artificiais sur -gem como modelos bio-miméticos produzidos apartir da expansão deculturas de células (mela -nócitos, fibroblastos eque ratinócitos) oriundasde fragmentos de pele

humana doados por pacientes submeti-dos a cirurgias reparativas, que geral-mente seriam descartados. A partir dasculturas das células isoladas, os modelosbiomiméticos tridimensionais são mon-tados através de técnicas aprimoradasde cultivo celular, uma vez que se tratade uma cultura de três diferentes tipos ce -lulares (figura 1). É especialmente impor -tante considerar que existem diferençassubstanciais entre o modelo de pele ar -tificial e a pele humana, uma vez que nomodelo artificial ainda não é possíveladicionar componentes relacionados àvascularização ou ao sistema imunológi-co. Entretanto, no que se refere à celu-laridade da epiderme e derme, o mode -lo se mostra muito similar histologica-mente à pele humana nativa.As indústrias farmacêuticas e cosméticastêm sido forçadas a substituir a experi-mentação animal que vem sendo utiliza-da, por testes in vitro. Na Europa essestestes já vêm sendo modificados paraatender as diretivas da União Européia.Em países como a Suíça, por exemplo,95% das novas substâncias cosme-togênicas nunca foram testadas em ani-mais. Nesse contexto, as peles artificiaissurgem como potencial plataforma paraesses tipos de testes, pois mimetizammuito bem o modelo tridimensional dapele humana, além de contar com a van-tagem de ser espécie-específica. Investi -mentos substanciais vêm sendo feitos noexterior para o desenvolvimento des tesmodelos de testes por empresas como

Na última reunião defini -mos os locais e datas pa-

ra os cursos itinerantes do GBM em 2012.Este curso tem como principal finalidadea educação médica continuada em mela-noma, difundindo os principais conceitosatualizados da doença, desde o diagnós-tico ao tratamento e seguimento dos pa-cientes. Os cursos serão realizados emPresidente Prudente (SP) em junho; BeloHorizonte (MG) em agosto, Florianó po -lis (SC) em outubro e Manaus (AM) emnovembro. Posteriormente divulgaremosa programação completa. Participem.Dois grandes eventos internacionais irãoocorrer no Brasil este ano: a RADLA (Re-u nião Anual de Dermatologistas Latino-

4

DIRETORIA GBM

Presidente: Bianca Soares de Sá / 1o vice-pres.: AlbertoWains tein / 2o vice-presidente: Carlos Barcaui / Secretária

geral: Sel ma Cernea / 1o secretário: Felice Riccardi /Tesoureiro: Elimar Gomes / 1o tesoureiro: Flavio Cavarsan

/ Diretor Científico: João Duprat / Diretor de

Informática: Eduard Brechtbühl / Assuntos Internacionais:Ivan Dunshee / Editor do Boletim: Gilles Landman

EXPEDIENTE

Publicação trimestral do Grupo Brasi leiro Multidisciplinar

e Multicêntrico para Estudo de Melanoma – GBM

Jornalistas Responsáveis: Maria Lúcia Mota. Mtb: 15.992 e Adriana MelloSecretaria Executiva: R. Joaquim Nabuco, 47, sl.103 – 04621-000 – São Paulo, SP Tel (11) 5542.8216 – Fax (11) 5543.1141 – gbm@gbm.org.br – www.gbm.org.br

Coordenação editorial: Informedical Publicações MédicasTiragem: 11.000 exemplares

Melanoma

1

w w w . g b m . o r g . b r

americanos), de 19 a 22 de maio, e o XIVWorld Congress on Cancers of the Skin,de 1 a 4 de agosto, ambos em São Pau -lo, com temas importantes em oncologiacutânea. O Congresso Mundial de Cân-cer de Pele tem a organização conjun tada Sociedade Brasileira de Dermato lo -gia, Sociedade Brasileira de Cirurgia Der-matológica, Hospital AC Camargo e GBM.O curso anual de dermatoscopia do Hos -pital AC Camargo está incluído no even-to como curso pré-congresso.Aproveitem a oportunidade de atualiza-ção em câncer de pele, incluindo os mé -to dos diagnósticos como dermatosco -pia e microscopia confocal.Em abril, tive a oportunidade de partici-

par da Jornada Sul-Brasileira de Derma -tologia, em Florianópolis. Foi um eventomuito bem organizado, que incluiu temasem dermatoscopia e lesões melanocíti-cas, propiciando discussões muito pro vei -tosas. Parabéns aos organizadores e emespecial ao Dr. Luis Fernando FigueiredoKopke, membro da nossa diretoria, quecoordenou os temas citados.Estamos avançando na renovação e reati -vação do Protocolo Simplificado, cujo fo -co será a notificação da doença no nossopaís. Nossos esforços também estarãovoltados para a manutenção e alimenta -ção do Registro Nacional de Melanoma,através do preenchimento do protoco-lo completo pelas instituições cadastra -das e também a inclusão de novas insti-tuições no programa.Convoco mais uma vez a participaçãode todos em nossas reuniões mensais,fisicamente ou através do nosso site.

Por dentro do GBMBianca Costa Soares de Sá

EditorialGilles Landman

Em cumprimento à mi -nha missão de ouvidor

e facilitador de comunicação com aatual Diretoria e cobrado por um lei -tor do Boletim, verifiquei que o sitecontinua desatualizado. Várias partesnecessitam atualização, a fim de queesta seja uma fonte de consulta paraos associados e para o público leigo(onde lhes é permitido acesso).A Dra. Bianca Sá no último númerodo Boletim, noticiou a colocação dasreuniões mensais do GBM no site,tentei assisti-las em tempo real e tecni -camente tive dificuldades para acessá-

las. É uma ótima iniciativa. Tivemos expe -riência anterior, junto à Telemedicina daUSP, sob coordenação do Prof. ChaoLung Wen, e deveríamos insistir comesta modalidade, melhorando a partetécnica, pois a parte científica tem sidode alto nível.O livro sobre Melanoma, lançado em2009, coordenado por Francisco Belforte Alberto Wainstein, organizado e es -crito por vários membros do GBM eeditado pela Lemar, continua a ser fontede minhas consultas. No entanto, desdeo seu lançamento ocorreram avanços, oque nos leva a refletir se não é o mo -

OmbudsmanMauro Enokihara

Pele artificial como modelo de cultura organotípica

Silvya Stuchi Maria-Engler, Professora Doutora Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas

da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP

mento de começarmos a nos organi-zar para o lançamento de uma segun-da edição atualizada do livro “Melano -ma: Diagnóstico e Trata men to" para a10ª Conferência Brasileira sobreMelanoma, que acontecerá sob aPresidência do Alberto Wainstein, emBelo Horizonte em 2013.Volto a fazer um convite para partici-parem do XIV World Congress onCancers of the Skin, que aconteceráem São Paulo, no período de 1 a 4 deagosto deste ano. O GBM é um dosor ganizadores. Veja o site do Congressowww.skincancer2012.com.

VEJA NESTA EDIÇÃO■ Cirurgia Micrográfica de Mohs ■ Por Dentro do GBM

O Boletim tem sido oveículo de comunicaçãocom numerosos especi -alistas, além dos sócios.Portanto, seu papel edu-cativo é essencial, umavez que representa a vozde colegas experientes

no manejo do melanoma em suas di ver -sas facetas.Esta função é cumprida, na medida emque se divulgam, não só os conhecimen-tos básicos, mas também inovações econtrovérsias.Neste número, chamo a atenção paradois artigos, um escrito pela Profa. SilvyaMaria-Engler, que descreve técnicas decultura organotípica para desenvolveruma pele artificial que permite, tanto es -tudos de crescimento celular, como tes -tes cos me toló gi cos. Estas culturas têmsido muito uti li zadas em substituição aouso de animais de laboratório, uma ten -dência mun dial. O outro artigo é publi-cado pelo Dr. Glays son Tassara, que abor -da o tema da cirurgia micrográfica deMohs em melanoma. Este artigo revê etece comentários so bre a técnica e oque há na literatura mais recente sobreo assunto. É, contudo, necessário que ex -pressemos certa cau tela, para que não seinterprete o resultado das diversas pes -quisas como verdades estabelecidas. Es -ta é uma área controversa e que deveser considerada ainda experimental eprotocolar, a ser validada de forma cien-tífica e cuidadosa. Não se po de, contu-do, omitir a discus são deste tema de for -ma aberta, mantendo-se o espírito crítico.Veja também os comentários de nossaPresidente Dra. Bianca Costa Soares deSá sobre os rumos do GBM e tambémas criticas e observações de nosso Om -budsman, Dr. Mauro Enokihara.Lembramos que de 1 a 4 de agostoacontecerá em São Paulo o XIV WorldCongress on Cancers of the Skin, e queo GBM é um dos organizadores. Enfim, não posso deixar de exortar a to -dos para que participem e contribuamcom o GBM. Vale a pena!

Fique sócio do GBMAssociando-se ao GBM você terá acesso a diversosmateriais para sua atualização científica, informativoseletrônicos (e-alerts) sobre cursos, links relacionados

sobre o tema, etc; além de descontos exclusivos em eventos, incluindo a Conferência de Melanoma,

um dos mais importantes eventos brasileiros na área.

R$ 150,00/ano

Mais informações: www.gbm.org.br

MA

RIN

A G

ROSS

Melanoma57:Melanoma 16/05/2012 10:43 AM Page 4

DEBATES CRÍTICOSDEBATES CRÍTICOS

2 3

bém necessita de testes que possibilitemavaliar a eficácia e toxicidade destes no -vos princípios ativos e formulações. Ou -tra importante aplicação seria a utiliza-ção das peles artificiais para a triagemde moléculas de fármacos e cosméticospo tenciais para a fotoproteção e comoquimioterápicos (figura 1). Esse modelo biomimético ainda possi-bilita uma importante contribuição paraas pesquisas que visam o entendimentodo desenvolvimento de diversas doen -ças relacionadas à pele, como no casodo melanoma, a avaliação do desenvolvi-mento desse tipo de tumor. A partir dain trodução de células tumorais no mo -delo de pele artificial é possível estudarfatores como interação entre células tumo-rais e células saudáveis, até mesmo emestágios iniciais na invasão do mela noma.A engenharia de tecidos possui décadasde esforços e pesquisas, mas ainda per-manece a ser explorada para o plenodesenvolvimento. Por isso, em longo pra -zo, espera-se benefícios oriundos dostestes em plataforma de pele artificialnas aplicações médicas, científicas, e dedesenvolvimento da indústria nacional. Em perspectiva, poderá haver a reduçãodo risco à rejeição em pacientes trans-plantados; a produção de “peles custo mi -zadas”, cujo grau de pigmentação seja se-melhante ao do paciente além do desen -volvimento e liberdade da indústria na -cional para testes no país explorando aspotencialidades da flora brasileira.

Figura 1. Etapas da produção da pele artificial desde o recebimento do fragmentode pele humana de doador, isolamento dostipos celulares e geração de culturas ultra-

puras e reconstituição da pele artificial in vitro.

tre midades, tornando-se mais fácil a deli -mitação das margens.■ O segundo problema dos melanomasdas regiões da cabeça e do pescoçoconsiste na característica anatômica des -tes sítios, que apresentam estruturas no -bres, sendo que, muitas vezes, dificultamo emprego das margens preco nizadas, jáque implicam no risco de dano funcionalou estético. Desta forma, os cirurgiõessão colocados frente ao dilema de obtermargem livre e, ao mes mo tempo, mini -mizar a morbidade cirúrgica, o que, fre-quentemente, acarreta o em prego demargens menores do que as preconi -zadas. Para agravar a situação, o LM émais prevalente nos pacientes idosos,que, em alguns casos, apresentam con-

os cortes realizados na parafina (cortesde rotina, utilizados pelos laboratórios).Entretanto, mesmo com o emprego daimunohistoquímica para a CMM, a con-trovérsia persiste. Alguns trabalhos, co -mo o realizado por Bub e cols. eviden-ciaram que a sensibilidade e especifici-dade dos cortes com congelação é de73 e 68%, respectivamente, quando com-parados aos cortes em parafina. Ou trosautores, como, por exemplo, Zi telli, mos -traram um resultado muito dife rente,com uma sensibilidade de 100% e espe -cifidade de 90%. A diferença para estesachados pode ser explicada pela dife -rença de critérios, utilizados pelos pa to -logistas, para o diagnóstico de presen çade melanoma nas margens cirúrgicas, se -ja para os cortes de congelação, sejapara os cortes da parafina, o que com-promete a comparação dos traba lhos.Apesar da controvérsia, o ponto maisfavorável ao emprego da CMM, para otratamento do MIS vem dos excelentesresultados observados em vários traba -lhos, com taxas de cura superiores àsobservadas pela cirurgia convencional.Como forma de assegurar a eficiênciado método, alguns autores preconizamque, após término da avaliação da CMM(realizada com imunohistoquímica) e aobtenção de margem livre, seja retiradauma margem extra e enviada para oscortes regulares, em parafina, obtendo-se, assim, a vantagem dos benefícios ad -vindos das duas técnicas. Outra opção, um pouco semelhante àcitada acima e bastante utilizada, é adenominada de “Slow Mohs”, através daqual se realiza a CMM com cortes decongelação característicos, e, em caso dedúvida, durante a avaliação de algumfragmento da margem, este é enviadopara a realização de cortes em parafina.Desta forma, economiza-se tempo (dias)com o emprego da CMM e utiliza-sedos cortes de melhor qualidade, realiza-dos em parafina, apenas para excluir adúvida de alguns fragmentos. Uma alternativa, desenvolvida pelos críti-cos do corte da congelação, é promovero controle de margem com os cortesrealizados apenas em parafina. Assim,surgiu a “square technique”, e suas inú -meras variantes, que, resumidamente,consiste na demarcação da lesão do MIScom luz de Wood, marcação de 5 mmde margem, marcação de 2-3 mm demargem extra, sendo apenas esta peri -feria retirada, orientada, marcada e cor-tada em parafina, deixando-se o restanteda lesão no paciente. A exérese de todaa lesão (e sua consequente análise) e a re -construção são realizadas somente, apósa conclusão de margem livre. A vanta -gem seria a obtenção de cortes melho-rados para a análise, obtidos em parafi-na, além de proporcionar a reconstru -

tra-indicações para o tratamento ci rúr -gico.Assim, a recorrência local é mais comumnestes sítios, do que para os melanomasdo tronco e porção proximal das ex tre -midades (9 a 13% versus 3%, respectiva-mente).A margem preconizada pelo NationalInstitutes of Health, a partir do consen-so da conferência de 1992, é de 5 mm.Contudo, diversos estudos, muitos ad -vindos de CMM, têm mostrado tratar-sede margem insuficiente, com taxa derecorrência que varia entre 6 e 20%.Zitelli e cols, em artigo de 2011, apre-sentaram 1072 pacientes com MIS trata-dos com CMM e obtiveram, com a mar -gem de 9 mm, margem livre em 98,9%dos casos (contra 86% para a margemde 6 mm) e concluiu que a margem de9 mm deve ser a preconizada para oMIS.Na tentativa de obter um maior contr o -le da margem, alguns cirurgiões solicitamao patologista a utilização do métododo “breadloaf ”, para a realização doscortes e orientação da peça cirúrgica.Contudo, Arashi e cols mostraram que asua utilização para realizar controle demargem não é recomendada, pois, asensibilidade do método para detectarmargem positiva é baixa, em especialpara o LM, eis que apenas uma pequenaporcentagem da margem é examinada.Mesmo que os cortes fossem realizadosa cada 0,2 mm, o que é inviável do pon -to de vista prático, 10% dos melanomasda margem seriam perdidos. Tendo em vista as dificuldades citadasacima, a CMM torna-se uma boa alter-nativa para realizar o controle de mar -gem do MIS, em áreas de difícil delimi-tação e/ou de dificuldade funcional ouestética, como é o caso dos melanomasda face, pescoço e de extremidades dis-tais dos membros inferiores. Apesar das vantagens da cirurgia micro-gráfica, a grande crítica ao método en -contra-se na dificuldade da avaliação dosmelanócitos atípicos nos cortes da con-gelação, em especial das células que seencontram na periferia da lesão, o quenão se observa nos cortes realizadospelo método da parafina. Com o objeti-vo de resolver ou atenuar tais proble-mas relacionados com os cortes da con-gelação, um marco importante foi a in -corporação da imunohistoquímica, paraa realização da CMM, em casos de mela -noma. Recentemente, vários estudos re -velaram que os marcadores Melan-A/MART-1 apresentam uma sensibilidadee especificidade maior do que os anteri-ormente utilizados, S-100 e HMB-45. Háuma tendência a acreditar que estesmarcadores mostraram a mesma efici -ência tanto para os cortes de congela -ção (realizados na CMM), quanto para

ção, ao final, quando já é conhecido otamanho final da lesão. A desvantagemse concentra no maior tempo gasto pa -ra a viabilização das lâminas, próprio dapre paração da parafina, podendo de -morar dias, além do risco da permanên-cia do melanoma no paciente até a suaretirada total, ao final, certificando-se,somen te nesta etapa, tratar-se de MISou de melanoma invasivo.Um aspecto importante a ser ressaltado,tanto para a realização da CMM quantopara outros métodos de controle demargem periférico, corresponde à reali -zação de uma avaliação mais detalhadado centro da peça, de preferência pelométodo do “Breadloaf ”, para que sejave rificada a possibilidade de um compo-nente invasivo. O risco de um melano -ma invasivo não ser descoberto poruma biópsia incisional foi observado em22% dos casos, em que se seguiu àexérese total da lesão.Enfim, a CMM representa uma alternati-va útil para o tratamento de MIS locali -zados em áreas de dificuldade de delimi -tação da lesão ou em regiões anatômi-cas, onde o emprego de uma margemde segurança >5 mm torne-se difícil,pelo risco de dano estético ou funcionalde estruturas nobres. A CMM tem pro -pi ciado a sua contribuição, através dostrabalhos publicados, revelando que amargem de segurança de 5 mm para otratamento do MIS é inadequada, razãopela qual sugere que uma margem pró -xima a 9 mm deveria ser adotada, paraa redução substancial da taxa de recor-rência.

Referências bibliográficas• Treatment options in melanoma in situ:

topical and radiation therapy, excision andMohs surgery. Erickson C, Miller SJ.International Journal of Dermatology2010, 49, 482–491.

• Margin Involvement after the Excision ofMelanoma In Situ:The Need for CompleteEn Face Examination of the SurgicalMargins. Kimyai-Asadi A, Katz T, GoldbergLH, Ayala GB, Wang SQ, Vujevich JJ, JihMH. Dermatol Surg 2007;33:1434–1441.

• Surgical Management of Melanoma In Situon Chronically Sun-Damaged Skin.Graham S. Clark & cols. Cancer Control2008 Jul;15(3):216-24.

• Cutaneous head and neck melanomatreated with Mohs micrographic surgery.Bricca GM, Brodland DG, Ren D, Zitelli JA.J Am Acad Dermatol 2005;52:92-100.

• Current progress of immunostains inMohs micrographic surgery: a review.Thosani MK, Marghoob A, Chen CS.Dermatol Surg. 2008 Dec;34(12):1621-36.Epub 2008 Oct 13.

• Mohs Micrographic Surgery is Accurate95.1% of the Time for Melanoma In Situ: AProspective Study of 167 Cases. Bene NI,Healy C, Coldiron BM. Dermatol Surg.2008 May;34(5):660-4. Epub 2008 Feb 6.

FIG

URA

DE

SILV

AN

A S

AN

DRI

mas no que se refere ao tratamento eobtenção de margens livres: ■ Em primeiro lugar, observa-se a difi-culdade de realizar a delineação das mar-gens da lesão, antes da cirurgia, pois, porse tratar de melanomas de área foto-danificada (LM), torna-se difícil a de mar -cação da margem, mesmo com em pre -go da luz de Wood. Assim, as margens domelanoma podem ser camufladas porlesões, tais como melanoses solares, ce -ratoses actínicas, ceratoses se borreicas eoutras discromias. Outra dificuldade en -contrada é que a periferia dos mela no -mas localizados na cabeça e pescoçopode ser amelanótica. Estas dificuldadesnão são observadas nos mela nomas detronco ou de regiões proximais de ex -

A cirurgia micrográficade Mohs (CMM) apre-senta como vantagens,em relação às outrasmo dalidades terapêuti-cas, o controle histológi-co de margens, a taxade cura superior e o po -

tencial de poupar tecido sadio. No quetange ao tratamento do melanoma, mui -ta controvérsia existe ainda quanto aoseu emprego. Nesta revisão, a utilizaçãoda técnica será abordada somente parao manejo do melanoma “in situ” (MIS),para o qual a literatura tem se mostra-do mais consistente.Os MIS, em especial os lentigos malignos(LM), apresentam dois grandes proble-

Cirurgia Micrográfica de Mohs aplicada ao Melanoma

Glaysson Tassara

Processamento do Tecido

Células Isoladas

Reconstituição da Pele Artificial

Colágenotipo I

Fibroblastos •/- Melanócitos

• Queranócitos

2 semanasdepois

Depois dacontração do colágeno

EQUIVALENTEDÉRMICO

PELE ARTIFICIALHUMANA

queranócitos melanócitos fibroblastos

Melanoma57:Melanoma 16/05/2012 10:43 AM Page 2