La prevenzione del melanoma

La Prevenzione del MelanomaLa Prevenzione del Melanoma

Prof. Antonino Di Pietro www.antoninodipietro.it

http://www.antoninodipietro.it/

La PREVENZIONE PRIMARIA La PREVENZIONE PRIMARIA

Poco attuabile– incertezze circa l’eziopatogenesi.

Importante l’educazione sanitaria – protezione dai raggi UV ( sole ) sprt nei soggetti “ a rischio”

FOTOPROTEZIONE– Fattori Naturali ( il FOTOTIPO )– Fattori Biologici fra i quali i Filtri Solari ( Chimici, Fisici ), i

Tessuti

DIAGNOSI PRECOCE– l’unica metodica atta a ridurre l’ancora alta mortalità per MC



Le 12 regole per difendersi dal sole Le 12 regole per difendersi dal sole ( Skin Cancer Fundation )( Skin Cancer Fundation )

1. Cercare di evitare o limitare l’esposizione al sole nelle ore comprese tra le dieci e mezzogiorno (11-15 ora legale); programmare attività all’aria aperta per le prime ore del mattino e il tardo pomeriggio.

2. Indossare un cappello, camice a maniche lunghe e pantaloni lunghi se si pensa di rimanere lungamente esposti nelle ore critiche (11-15).

3. Non dimenticare mai una crema con filtro solare ad alta protezione, da riapplicare di frequente e in abbondanza, soprattutto dopo il bagno o se si suda molto.

4. Una crema ad alto fattore di protezione va applicata costantemente in montagna, durante lunghe passeggiate, scalate o sciate, in quanto lo schermo offerto dall’atmosfera è più labile.

5. Il filtro solare va applicato anche nei giorni con tempo rannuvolato, perché l’azione dei raggi solari è identica.

6. I soggetti ad alto rischio di sviluppo di carcinomi della pelle (lavoratori all’aria aperta, soggetti di pelle chiara, chi ha già sofferto di tumori cutanei) devono utilizzare il filtro solare tutti i giorni.

7. La fotosensibilizzazione può essere un effetto collaterale di alcuni farmaci, in questo caso è necessario prendere ulteriori precauzioni.

8. Se una persona sviluppa un’allergia al filtro solare che sta usando deve cambiare prodotto.9. Ogni superficie riflettente aumenta l’esposizione ai raggi solari ed espone al loro effetto

riverbero anche se si sta seduti all’ombra.10. Le lampade abbronzanti espongono agli stessi rischi dei raggi solari, usare le stesse

precauzioni.11. Impiegare i filtri solari nei bambini a partire dai 6 mesi d’età e non esporli mai al sole per troppo

tempo, cominciare con 5 minuti ed aggiungerne 5 ogni giorno.12. I genitori devono insegnare le regole di protezione solare ai figli perché il danno si accumula

nel tempo.



Fototipi secondo FitzpatrickFototipi secondo Fitzpatrick Fototipo I (ad alto rischio) :

– alla prima esposizione estiva, se sottoposto a TRE MED, corrispondenti a circa un’ora di sole, si scotta regolarmente; non sviluppa abbronzatura neanche con ripetute esposizioni, appartengono a questa categoria le persone con pelle molto bianca e in genere, capelli biondi o rossi, occhi chiari, efelidi.

Fototipo II (ad alto rischio) :– gli appartenenti a questa categoria hanno caratteristiche della pelle e degli annessi

cutanei simili a quelle dei precedenti, con la solita esposizione a TRE MED si scottano spesso e, insistendo, realizzano modestissime abbronzature.

Fototipo III (a medio rischio) :– fanno parte di questa categoria i castani, i bruni di rado anche i biondi,

generalmente con un minimo di colorito naturale, esposti a TRE MED si scottano di rado e, col tempo sviluppano discreta abbronzatura.

Fototipo IV (a medio-basso rischio)– in genere bruni e un po’ pigmentati naturalmente, esposti a TRE MED si scottano

solo eccezionalmente e si abbronzano molto presto ed in modo assai cospicuo. Fototipo V e VI : ( a basso rischio)

– già pigmentati naturalmente



Fototipi I – II e IIIFototipi I – II e III



Fototipi IV – V e VI Fototipi IV – V e VI



La PREVENZIONE SECONDARIALa PREVENZIONE SECONDARIA

Individuare le lesioni iniziali a prognosi migliore – cd. “MELANOMA SOTTILE”

SCREENING MIRATO dei soggetti a rischio – AUTOESAME DELLA CUTE da parte della popolazione generale – SENSIBILIZZAZIONE del MEDICO di BASE e dello

SPECIALISTA AUTOSELEZIONE di GRUPPO a RISCHIO

( portatore di lesioni pigmentarie con caratteristiche particolari ) da sottoporre allo SCREENING.

I MC Sottili sono un buon indice del risultato positivo se aumentati in percentuale significativa

– PRIMA dello screening ( 11.6 % )– DOPO ( 38,9- 49,1 % )



NEOFORMAZIONE PIGMENTATA CUTANEA NEOFORMAZIONE PIGMENTATA CUTANEA SOSPETTASOSPETTA

La strategia per la lotta al Melanoma si basa sulla prevenzione secondaria.

La prevenzione secondaria viene effettuata mediante campagne pubbliche mirate alla sensibilizzazione sul tema specifico– della popolazione– del personale sanitario – di quello parasanitario

attraverso la diagnosi precoce – effettuata in appositi Centri di Prevenzione dove opera personale

specificamente preparato e con attrezzatura adeguata.

Pertanto, il percorso del paziente prevede alcuni steps



Percorso di Percorso di prevenzione secondariaprevenzione secondaria



Una proposta operativa : Una proposta operativa : FLOW CART per il MELANOMA della CUTEFLOW CART per il MELANOMA della CUTE

MEDICO dI BASEValutazione del paziente

INVIO DEI CASI SOSPETTI a :

AMBULATORI SPECIALISTICIINVIO dei CASI SOSPETTI a :

AUTOCONTROLLO1 Volta al meseregola ABCD

AMBULATORIO di DERMATOSCOPIAU.O. Dermatologia

(?)

CENTRO di DERMOCHIRURGIAU.O Dermatologia

STUDIO del LINFONODO SENTINELLAExeresi radicale del primitivo - Linfoadenectomia regionale se LS +

CHIRURGIA e TERAPIA PALLIATIVA

ONCOLOGIA



Visita specialistica Visita specialistica

Il medico di M.G., cui si rivolge il paziente che ha identificato una neoformazione pigmentata sospetta di essere un melanoma:– dopo avere escluso i più comuni simulatori clinici del

melanoma di natura benigna, – seleziona i casi che necessitano di visita specialistica e li

invia ai presidi ambulatoriali dermatologici od ai centri che hanno esperienza consolidata nella diagnosi precoce del melanoma




MEDICO DI BASEMEDICO DI BASE Anamnesi personale e familiare

– tumori cutanei e melanoma– ustioni solari in gioventù

Esame obbiettivo– ricerca di lesioni atipiche, la cosiddetta “pecora nera”– valutazione di lesioni di nuova insorgenza, o che sono

cambiate (ricorda ABCDE), o sintomatiche Selezione dei pazienti da inviare allo specialista

– fototipo I e II– precedenti ustioni solari– familiarità per melanoma – anamnesi di melanoma – numerosi nevi “atipici”



I Nei… si somigliano !I Nei… si somigliano ! I numerosi nevi cosiddetti “atipici”

presenti in questo paziente, se da una parte possono preoccupare in quanto singolarmente , rispondono ai criteri clinici su cui si basa la diagnosi di melanoma (ABCD), la visione d’insieme deve stemperare il nostro allarme perché può trattarsi solo della maniera peculiare di fabbricare nei di questo soggetto, ovvero il suo profilo (fenotipo) nevico



Il “brutto anatroccolo”Il “brutto anatroccolo”

Tra queste 4 lesioni melaniche, una spicca per essere morfologicamente diversa dalla altre.

E’ su questa che dobbiamo concentrare la nostra attenzione.

L’asportazione con relativo esame istologico può consentirci la diagnosi di melanoma



Il segno del “moscone”Il segno del “moscone”

Quando si trova come in questi 3 pazienti una lesione melanocitaria solitaria poggiata su cute priva o quasi di nevi e che spicca come un moscone su un lenzuolo bianco, anche se i criteri dell’ABCD non sono tutti soddisfatti, è consigliabile l’asportazione e l’esame istologico : spesso è un melanoma



AMBULATORIO DI DERMATOSCOPIAAMBULATORIO DI DERMATOSCOPIA(?)(?)

Solo pazienti selezionati e provenienti dagli ambulatori specialistici– Analisi mediante Videodermatoscopio digitalizzato a fibre

ottiche ( immagazzinamento immagine e mappaggio dei nevi )– Analisi computerizzata dell’immagine

ed eventualmente– Teleconsulto (teledermatologia) con centro di livello superiore– Stesura del referto– Decisione terapeutica– Follow-up di lesioni sospette



ESAME DIAGNOSTICO NON INVASIVO MEDIANTE ESAME DIAGNOSTICO NON INVASIVO MEDIANTE MICROSCOPIA IN EPILUMINESCENZA (ELM)MICROSCOPIA IN EPILUMINESCENZA (ELM)

Questa metodica rappresenta un valido ausilio nella diagnosi delle neoformazioni pigmentate cutanee.

Nel caso di dubbio diagnostico, l'esame in ELM consente di migliorare la capacità di diagnosi differenziale tra neoformazione pigmentate melanocitaria e non melanocitaria e - nell'ambito delle neoformazioni melanocitarie - lesioni benigne e maligne.

In particolare, l'esame pre-operatorio in ELM delle neoformazioni pigmentate cutanee riduce la possibilità di falsi positivi all’escissione chirurgica, limitando così il rischio di asportare lesioni pigmentate definite sospette all’esame clinico ma che risultano poi benigne a livello istologico



Centro di DermochirurgiaCentro di DermochirurgiaServizio di Anatomia Patologica (*)Servizio di Anatomia Patologica (*)

Afferenti– Pazienti provenienti dagli ambulatori di dermatologia– Ambulatorio di dermatoscopia (?)

Intervento chirurgico– in regime ambulatoriale– day surgery – ricovero ordinario

Valutazione prognostica (*)– Indice di Breslow– caratteri istopatologici

Staging successivo



STUDIO LINFONODO SENTINELLA REVISIONE STUDIO LINFONODO SENTINELLA REVISIONE CHIRURGICACHIRURGICA

Invio presso Centro Specializzato o Interno (?)– per la tecnica del Linfonodo sentinella : se IB > 0.75- 1 mm o

parametri istopatologici aggiuntivi – IEO Milano – Istituto Tumori Milano

Revisione chirurgica – in base all’ IB ( come da protocollo ) nel corso di tale esame

(meglio l’exeresi del primitivo in contemporanea allo studio del LS se diagnosi di “M spesso” sospetta o certa )

Eventuale linfoadenectomia selettiva – solo se positivo LN

Follow-up – Se LN negativo



CHIRURGIA e TERAPIA PALLIATIVACHIRURGIA e TERAPIA PALLIATIVA ( Rx terapia ecc.)( Rx terapia ecc.)

In caso di lesioni metastatiche



ONCOLOGIAONCOLOGIA

Terapia oncologica – c/o Centro di Riferimento se terapie complesse (infusioni

ipertermiche , vaccinoterapia ecc. )



Follow-up : linee guidaFollow-up : linee guida In relazione allo spessore del Melanoma MELANOMA < 1 mm spessore :

– CONTROLLI ANNUALI (vedi sotto)

MELANOMA > 1 mm spessore :– Ogni 4 mesi per i primi 3 anni

visita clinica ECO linfonodi Rx torace ed ECO Fegato ogni 8 mesi

– Ogni 6 mesi fino al 5° anno visita clinica ECO linfonodi Rx torace ed ECO Fegato 1 volta all’anno

– Ogni anno fino al 10° anno visita clinica ECO linfonodi Rx torace ed ECO Fegato 1 volta all’anno

Indagini addizionali o controlli strumentali :– In presenza di sintomi o in base all’anamnesi durante controlli


FINEFINE


La prevenzione del melanoma

Health & Medicine

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