MEDICO DI MEDICINA GENERALE E MANAGEMENT DEI PROBLEMI ALCOL CORRELATI

Dr. Pedroni Massimo Medico di Medicina Generale Distretto di Scandi ano

REGGIO EMILIA 13 MARZO 20131

2

EQUIVOCO ALCOLEQUIVOCO ALCOL

ALIMENTO

.Benessere

.Piacere

.Successo

SOST. PSICOATTIVA.Disagio fisico .Disagio relazionale .Disagio sociale

3

I numeri dellI numeri dell’’alcol in Italiaalcol in Italia

Il 75% della popolazione beve alcolici Il 75% della popolazione beve alcolici

Elevate differenze di genere: lElevate differenze di genere: l ’’ 81,1% degli uomini e il 56,4% tra le donne81,1% degli uomini e il 56,4% tra le donnedi etadi eta ’’ tra i 25 e i 64 annitra i 25 e i 64 anni

Il 15Il 15--20% della popolazione totale sono forti bevitori20% della popolazione totale sono forti bevitori

CRITICITA’

In Italia di inizia a bere a 11In Italia di inizia a bere a 11 --12 anni; nell12 anni; nell ’’Unione Europea a 14,5 anniUnione Europea a 14,5 anni(dati del Centro Ricerca sull(dati del Centro Ricerca sull ’’alcol dellalcol dell ’’OMSOMS--Roma)Roma)

30.000 morti/anno causati dall30.000 morti/anno causati dall ’’alcolalcol

Gli astemi sono in costante diminuzioneGli astemi sono in costante diminuzione

UtilitUtilit àà di interventi di prevenzione primaria (OMS, PSN, Le ggi regionaldi interventi di prevenzione primaria (OMS, PSN, Le ggi regional ii))

4

ESISTE UNA STRETTA

CORRELAZIONE TRA CONSUMO DI

ALCOL E OLTRE 60 TIPI DI

PATOLOGIE COMPRESE QUELLE

CORRELATE AGLI INCIDENTI

AUTOMOBILISTICI

5

EE’’ IMPORTANTE SOSTENERE AZIONI DI IMPORTANTE SOSTENERE AZIONI DI PREVENZIONE PREVENZIONE

Ma quale ruolo svolge il MMG nella Ma quale ruolo svolge il MMG nella gestione delle patologie alcol correlategestione delle patologie alcol correlate

6

FUNZIONI DEL MMGFUNZIONI DEL MMGefficacia del efficacia del ““consiglio breveconsiglio breve““

� CARATTERISTICHE

� Vive nella stessa comunitàdel paziente

� Incontra tutti i membri della famiglia

� Incontra più volte nel tem-po il suo assistito

� Lo segue in tutti gli eventi della sua salute

� Immediatezza nei rapporti con gli utenti

� LIMITI

� Poco tempo disponibile� Intoppi burocratici� Influenza dello stile di vita

del medico� Mancanza di una formazione

universitaria mirata� Cultura dominante del bere

con “bassa soglia di allarme sociale”

7

ALCOL E MEDICINA GENERALEALCOL E MEDICINA GENERALE

�� Su 1000 assistiti di un MMG, oltre il 10% Su 1000 assistiti di un MMG, oltre il 10% ha difficoltha difficolt àà con lcon l ’’alcolalcol

�� Solo 1 su 10 Solo 1 su 10 èè conosciuto dal MMGconosciuto dal MMG

�� DifficoltDifficolt àà di diagnosidi diagnosi

8

DIAGNOSIDIAGNOSI

� Indicatori fisici: molte visite per disturbi minori e disturbi gastrointestinali; ipertensione arteriosa; sovrappeso ; tremori mattutini; alito alcolico.

� Indicatori psicologici: ansia e/o depressione; aggressività; Pensiero confuso; amnesie; difficoltà di concentrazion e.

� Indicatori sociali: difficoltà sul lavoro; deteriora-mento dell’ igiene personale; conflitti famigliari; reati; frequenti inc identi automobilistici e/o sul lavoro.

9

COSA PUOCOSA PUO’’ FARE IL MMG ?FARE IL MMG ?

1. Identificare / approcciare il problema1. Identificare / approcciare il problema

2. Valutare la situazione e registrare in cartella2. Valutare la situazione e registrare in cartella

3.Verifica breve della disponibilit3.Verifica breve della disponibilit àà a parlare del problemaa parlare del problema

4. Paziente disponibile: approfondire l4. Paziente disponibile: approfondire l ’’anamnesi anamnesi

5. Valutare il rischio ed agire 5. Valutare il rischio ed agire

10

1 1 IDENTIFICAZIONE / APPROCCIO IDENTIFICAZIONE / APPROCCIO CORRETTO AL PROBLEMACORRETTO AL PROBLEMA

�� NORME PER IL COLLOQUIONORME PER IL COLLOQUIO

� Non essere accusatorio

� Evitare domande dirette sull’alcol

� Prestare attenzione al paziente� Osservare le reazioni del paziente� Usare parole semplici e comprensibili� Non giudicare né commiserare� Essere molto chiari sul segreto prof.� Evitare ogni pregiudizio

� (da Gentile e Cibin 1993 mod.)

�� TEST CAGETEST CAGE

� Ha mai pensato di dover smettere o di bere meno ?

� Le è mai successo di sentirsi irritato perché qualcuno le ha detto di bere meno ?

� Si è mai sentito in colpa o in imbarazzo a causa del suo bere ?

� Si è mai svegliato al mattino con la voglia di bere qualcosa di alcolico ?

2 VALUTAZIONE DELLA SITUAZIONE ATTUALE2 VALUTAZIONE DELLA SITUAZIONE ATTUALEREGISTRAZIONE IN CARTELLAREGISTRAZIONE IN CARTELLA

QUESTIONARIO DELLA SALUTE( DOMANDE DA PORRE AL PAZIENTE PER QUANTIFICARE IL SUO BERE )

Ecco alcune domande riguardanti comportamenti c he puoi assumere e che possono influire sul tu o

stato di salute.

� DietaNegli ultimi tre mesi sei stato a dieta per perdere peso?

SI NOSe sì quanti chili hai programmato di perdere ? Kg…… ..

� Attivita’ fisicaNegli ultimi tre mesi hai svolto attivita’ fisica per

raggiungere o mantener la forma ? SI NO

Se SI per quanti giorni alla settimana hai svolto attivita’fisica ?

N°……………

� FumoNegli ultimi tre mesi hai fumato qualche sigaretta?

SI NO

Se sì in media quante sigarette hai fumato al gio rno?N°………… ..

� BereNegli ultimi tre mesi in media per quanti giorni a lla settimana hai bevuto una bevanda alcolica?......... N°

In media, nel giorno in cui consumi bevande alcolic he,quanti bicchieri / lattine bevi?Birra ( lattina 330 ml)…… . ……………………….….N°

Vino e/o aperitivi ( bicchieri 120 ml……………… ..N°

Superalcolici (bicchierini di grappa, whisky,brandy) 40 ml …..N°

� SaluteSei preoccupato rispetto ad alcune delle seguenti

questioni?

per il tuo peso…………………………… ..O

per la tua forma fisica…………………… O

per la tua abitudine al bere……………… .O

per la tua abitudine al fumo……………… O

11

12

1 UNITA1 UNITA’’ ALCOLICA = 12 GRAMMI DI ALCOLALCOLICA = 12 GRAMMI DI ALCOL

1 GRAMMO DI ALCOL = 7 Kcal1 GRAMMO DI ALCOL = 7 Kcal

�� Birra media : Birra media : una lattina da 330 ml

�� Vino : Vino : un bicchiere da 120 ml

�� Aperitivo: Aperitivo: un bicchiere 80 ml

�� Cocktail alcolico: Cocktail alcolico: un bicchiere 40 ml

5°

12°

18°

36°

13

RISCHIO CORRELATO AL CONSUMO DI RISCHIO CORRELATO AL CONSUMO DI ALCOL SETTIMANALE ALCOL SETTIMANALE

BASSO RISCHIO:BASSO RISCHIO: UOMINI : < 21 u.DONNE : < 14 u.

Assunzione distribuita durante la settimana; due-tre giorni senz’alcolCategorie a rischio: gravide ; assunzione di farmaci; autisti; lavoratori di precisione; ragazzi e

adolescenti; pazienti”psichiatrici”; precarie condizioni di salute.

ALTO RISCHIOALTO RISCHIO ( Allarme per la salute ) UOMINI : >21 U DONNE : >14 u

E’ un’assunzione pericolosa che può comportare alcol dipendenza.

GRAVE DANNO PER LA SALUTE:GRAVE DANNO PER LA SALUTE: UOMINI : >50 u.

DONNE: >35 u.

L’alcol danneggia le condizioni fisiche, il lavoro, i rapporti sociali e famigliari

( da Wallace 1985)

14

RISCHIO CORRELATO AL CONSUMO DI RISCHIO CORRELATO AL CONSUMO DI ALCOLALCOL

CONSUMO DI ALCOL A RISCHIO: CONSUMO DI ALCOL A RISCHIO: forti consumatori di alcol e/o consumatori di alcol fuori pasto forti consumatori di alcol e/o consumatori di alcol fuori pasto e/oe/o binge binge

FORTI CONSUMATORI DI ALCOL: FORTI CONSUMATORI DI ALCOL: uomo che ha consumato in media 3 o piuuomo che ha consumato in media 3 o piu ’’ unitunit àà alcoliche nelle occasioni in cui ha alcoliche nelle occasioni in cui ha

bevuto oppure donna che ne consuma 2 o piubevuto oppure donna che ne consuma 2 o piu ’’

CONSUMATORI DI ALCOL FUORI PASTOChi consuma alcol prevalentemente o solo fuori pasto

CONSUMATORI BINGE uomo che ha consumato 5 o piu’ unità alcoliche in uni ca occasione o donna che

ne ha consumato 4 o più

15

3 VERIFICARE LA DISPONIBILITA3 VERIFICARE LA DISPONIBILITADEL PAZIENTEDEL PAZIENTE

� Che ruolo ritiene che abbia il consumo di bevande alcoliche sui disturbi che mi riferisce ?

� Mi chiedo come si sente in relazione al consumo di alcolici

� Sarebbe disposto ad approfondire con me questa situazione e discutere di questo comportamento?

16

4 VALUTARE LE RISORSE DEL PAZIENTE4 VALUTARE LE RISORSE DEL PAZIENTEPER SCEGLIERE LE STRATEGIE IDONEEPER SCEGLIERE LE STRATEGIE IDONEE

( approfondire l( approfondire l’’ anamnesi )anamnesi )

� Valutare il profilo clinico tossicologico

� Identificare la motivazione al cambiamento

� Valutare i fattori prognostici: ambientali, psicolo gici, famigliari, sociali.

� Valutare le risorse disponibili: persone, famiglia , amici, gruppo.

� Collaborare con gli specialisti, i Centri, i Gruppi e con tutte le risorse della “rete alcologica”

17

5 5 VALUTAZIONE DEL RISCHIO VALUTAZIONE DEL RISCHIO -- AZIONE AZIONE PAZIENTE A BASSO RISCHIO PAZIENTE A BASSO RISCHIO

� Non ha problemi fisici/psicologici importanti� E’ socialmente integrato� Non ha sviluppato dipendenza� Beve da meno di 5 anni� Appartiene a gruppi a rischio: uso di farmaci, gravida , malattie

croniche

� AZIONE: consegna di materiale informativo; colloquio motivazionale col paziente ( ascoltare e discutere: difficolta’preoccupazioni benefici dello smettere)

� PROPOSTA: Alcune settimane di astinenza (5-6)

18

5 VALUTAZIONE DEL RISCHIO 5 VALUTAZIONE DEL RISCHIO -- AZIONEAZIONEPAZIENTE AD ALTO RISCHIOPAZIENTE AD ALTO RISCHIO

� Problemi fisici e psichici in atto; socialmente ema rginato; beve da piu’di 5 anni; c’è dipendenza; uso anche altre sostanze; Altri famigliari bevono

� AZIONE: Consegna materiale informativo; Infomazione sulla necessita’dello smettere, Colloquio motivazionale con la fami glia ; valutazione dei danni e della difficoltà dello smettere; Invio a aSE RT , conoscenza dei gruppi di autoaiuto

� EVENTUALE PROPOSTA: Invio a SERT; gruppi di autoaiu to

19

DISTRIBUZIONE DEI BEVITORI PROBLEMATICIDISTRIBUZIONE DEI BEVITORI PROBLEMATICITRA GLI ASSISTITI DI UN MMGTRA GLI ASSISTITI DI UN MMG

� Forti bevitori 0 0 0 0

� Bevitori moderati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

� Astemi 0 0 0 0 ( Tratto da Chick 1993)

20

Gruppi ad alto rischio rispettoGruppi ad alto rischio rispettoal consumo di alcolicial consumo di alcolici

� Gravide

� Età <18 anni e >60anni

� Extracomunitari; minoranze emarginate.

� Guidatori di autoveicoli e/o macchine operatrici.

� Turbe psichiche

� Uso di psicofarmaci

� Militari

� Medici

� Presenza di ipertensione, diabete, epatopatie croniche

21

FELICE DI NON BEREFELICE DI NON BERE

� Ricerca/intervento per l’individuazione di soggetti con patologie e problematiche alcol correlate nell’ambito del Servizio di Medicina di Base.

� Conclusioni : 1) Sproporzione tra pazienti a rischio alcol e pazienti seguiti dai servizi. 2) Confermat a l’importanza del MMG nel riconoscimento precoce del paziente a rischio. 3) Non c’è atteggiamento criti co per il bere eccessivo che, al contrario, è ritenuto “normale”.

22

LE URGENZE ALCOL CORRELATELE URGENZE ALCOL CORRELATE� INTOSSICAZIONE ALCOLICA ACUTA� SINDROME DA ASTINENZA� ALLUCINOSI ALCOLICA� DELIRIUM TREMENS� CONVULSIONI� ALTERAZIONI PSICHICHE ACUTE� SINDROME DI WERNIKE� PANCREATITE ACUTA� EMORRAGIE� ARITMIE CARDIACHE

� IL MMG DEVE SAPER RICONOSCERE LE FASI INIZIALI DELL E URGENZE IN AMBULATORIO E A DOMICILIO PER UNA GESTIONE OPERATIVA DI TALI PROCESSI DI CURA

23

LA RICADUTA LA RICADUTA � Mantenere alta la motivazione all’astinenza in

situazioni di particolare vulnerabilità

� Rinforzare “l’alleanza terapeutica” con il paziente e con i famigliari

� Cogliere i segni diretti e indiretti indicativi per una possibile ricaduta

� Acquisire conoscenze e competenze sull’uso dei farmaci anti-craving, anti astinenziali e avversiva nti e sui farmaci per l’intossicazione acuta

24

LA FAMIGLIALA FAMIGLIA� Spesso sono i famigliari a rivolgersi al medico.

� Evidenziano sentimenti di vergogna, rabbia, paura.

� Sono impreparati a far fronte al problema del loro congiunto.

� Hanno bisogno di informazioni sulle malattie e di c apire come proporsi come aiuto.

� La famiglia E’ UNA RISORSA e va supportata dal MMG e da specialisti ( psicologi - ass.sociali)

�� EE’’ sempre necessario il consenso del paziente per agir esempre necessario il consenso del paziente per agir e

25

CERTIFICAZIONICERTIFICAZIONI

� Caccia; porto d’ armi; inabilità temporanea al lavoro ; Patente; Giustificazione per l’ assenza in sedi giuridiche. ( udienze, interrogatori ecc.)

� Possibile crisi del rapporto di fiducia medico / pa ziente

� Trasformare questo momento critico in una opportuni tàcostruttiva offrendo al paziente un idoneo percorso terapeutico e stimolando una sua assunzione di responsabilità.

26

RETE ALCOLOGICARETE ALCOLOGICACRITICITACRITICITA’’

� Interventi nati da singole iniziative.� Mancanza di coordinamento nei vari interventi.� Scarsa comunicazione tra i vari operatori� Conflitti e deleghe.� Sovrapposizione di interventi con dispendio di riso rse.� Non ci sono momenti di confronto e verifica tra gli

operatori.� Tutto questo penalizza l’efficacia terapeutica degl i

interventi svolti da ogni singolo operatore.

27

OBIETTIVIOBIETTIVI

� Realizzare una efficace “rete multidisciplinare”

� Collaborazione e sinergia tra i vari operatori per aumentare l’efficacia dell’ intervento e le probabil ita’di un successo duraturo nel tempo.

� Il MMG può coordinare i vari interventi modulandoli in base alle necessità del paziente e della famiglia

28

Il Piccolo Principe

…….Il pianeta appresso era abitato da un ubriacone.

Questa visita fu molto breve, ma immerse il piccolo principe in una

grande malinconia.

“ Che cosa fai ?” chiese all’ubriacone che stava in silenzio davanti a

una collezione di bottiglie vuote e a una collezione di bottiglie

piene.

“Bevo”, rispose, in tono lugubre, l’ubriacone.

“Perché bevi ?” domandò il piccolo principe.

“ Per dimenticare”, rispose l’ubriacone.

“ Per dimenticare che cosa ?” s’informò il piccolo principe che

cominciava già a compiangerlo.

“ Per dimenticare che ho vergogna” confessò l’ubriacone

abbassando la testa.

“ Vergogna di che ? “ insistette il piccolo principe che desiderava

soccorrerlo.

“ Vergogna di bere !” e l’ubriacone si chiuse in un silenzio

definitivo.

Il piccolo principe se ne andò perplesso.

I grandi, decisamente, sono molto, molto bizzarri, si disse durante

il viaggio.

Da “ Il Piccolo Principe” di Antoine de Saint-Exupéry

29

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

1) Sartori N.:L’alcolismo. Medicina Generale Ed.UTET 2002; 301-309

2) Faralli C. et al.: Alcol e televisione: i modelli di consumo di bevande alcoliche nelle fiction e nei film televisivi. Istituto Superiore di Sanità- OSSFAD; Alcologia.2001

3) Zorzi C. Granuzzo R.: Difficile convincerlo che beve troppo. Occhio Clinico. UTET; 1996.

4) Corrao G.: Epidemiologia dei consumi e dei problemi alcol-correlati in Italia. L’alcologia nell’ambulatorio del medico di medicina generale; 2001: 31-40.

5) Noventa A.: Prevenzione dell’alcolismo ed educazione alla salute. Secondo corso di formazione “ Le problema-tiche alcol correlate e l’alcolismo” AUSL RE 1998: 93.

6) W.H.O. 1992 World Health Organisation. Alchol action plan Europe; Regional Office for Europe, Copenaghen.

7) Fleming MF. Munot MP. French MT et al. : Benefit cost analysis of brief physician advice with problem drinkers in primary care setting. Med. Care 2000 jan.; 38:7-18.

8) Grandes G. Cortada JM. Arrazola A.: An evidence-based programme for smoking cessation: effectiveness in routine general practice. Br. J.Pract. 2000; 50: 803-807.

9) University of Leeds: Brief interventions and alchol use.Effective health care. 1993; 7-1

10) Moiraghi R. et al.: Il medico generale e l’alcolismo. SIMG 1988; 3:46

11) Maremanni I. Balestri C.: Alcolismo: clinica e terapia. Medicina delle tossicodipendenze. 1996: 100-117

12) Tombesi M.: La prevenzione in medicina generale. UTET 1997; 120-121.

13) Mazzi MP. Rossi A. Ventriglia G.: Compiti del medico di famiglia nei confronti delle problematiche alcol correlate e del paziente che abusa di bevande alcoliche. L’alcologia nell’ambulatorio del medico di medicina generale; 2001: 331-340.

14) Rossi A. Brignoli O.: Ruolo e funzioni del medico di medicina generale ed integrazioni con il SERT nella gestione del paziente. Medicina delle tossicodipendenza 1996: 270-278