Il Fisioterapista e il Medico di Medicina Generale: attualità e prospettive future 1° CONVEGNO REGIONALE AIFI LIGURIA – SLIMET

Genova Sabato 1° Febbraio 2014 Grand Hotel Savoia

IL RUOLO DEL FISIOTERAPISTA NELLA VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI MUSCOLO-SCHELETRICHE: LA LOMBALGIA

Marco Testa Dipartimento di Neuroscienze e Riabilitazione

Università di Genova – Campus di Savona

DEFINITION OF PAIN

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage (IASP task force on taxonomy 2014)

C. J. Main, P. J. Watson. Psychological aspects of pain. Manual Therapy. 1999 4(4), 203±215

- Sintomo

- Evento multifattoriale

- Causa non identificabile

- Livello di disabilità e intensità del dolore

variabilmente correlati

Nocicezione

Percezione di dolore

Sofferenza al dolore

Comportamento da dolore

ACUTO CRONICO

Loeser JD “Perspectives on pain” Clinical Pharmacy and Therapeutics 1980

IL DOLORE

DOLORE-DISABILITA’

[Linton , 2005]

COME INTERPRETARE IL QUADRO CLINICO

DEL PAZIENTE CON

LOMBALGIA…?

COME INTERPRETARE IL QUADRO CLINICO

DEL PAZIENTE CON

LOMBALGIA…?

Condizione di salute (LOMBALGIA)

MODELLO BIOPSICOSOCIALE ICF

Fattori Ambientali Fattori Personali

Funzioni e strutture coporee

(Impairment)

Attività (limitazioni)

Partecipazione (restrizioni)

• Valutazione del quadro clinico alla luce dell’ICF

• Classificazione in termini temporali

• Considerazione critica dei fattori prognostici

e/o di rischio

• Una valutazione del decorso nel tempo delle

menomazioni, delle disabilità e delle variazioni

nella partecipazione

LA VALUTAZIONE FISIOTERAPICA

CLASSIFICAZIONE TEMPORALE

0-4 Settimane

Fase Acuta

>4 <12

settimane

Fase Sub-acuta

> 12

Settimane

Fase Cronica

Condizione di salute (LOMBALGIA)

FATTORI DI RISCHIO/PROGNOSTICI

Fattori Ambientali Fattori Personali

Funzioni e strutture coporee

(menomazioni)

Attività (limitazioni)

Partecipazione (restrizioni)

FATTORI DI RISCHIO/PROGNOSTICI

Fattori biologici – Età >35

– Anamnesi di LBP precedenti

– Menomazioni anatomiche del rachide. Debole associazione con LBP in quanto sintomi ed aspetto radiografico sono poco correlabili. Va ridimensionata la paura dei pazienti legata all’aspetto anatomico della loro schiena

– Menomazioni funzionali del rachide. Debole associazione con LBP in quanto ad oggi non è possibile affermare che esista una relazione tra la forza dei muscoli del tronco ed il rischio di LBP, né tra la mobilità della colonna e tale rischio

Fattori psicosociali (Yellow Flags) Atteggiamenti e credenze sbagliate • il dolore danneggia la schiena • il dolore non è gestibile • il riposo è la soluzione migliore Comportamenti inadeguati • eccessivo ricorso ai farmaci • evitare le attività quotidiane • punteggio VAS sovrastimato • fumo

FATTORI DI RISCHIO/PROGNOSTICI

Fattori psicosociali (Yellow Flags) Fattori economici • lavoro non indispensabile Componente emotiva • paura di riprendere il lavoro • depressione, irritabilità • ansia eccessiva/comportamento da malattia Esperienze sanitarie pregresse • diagnosi incerte o contraddittorie • esperienze di fallimenti terapeutici

FATTORI DI RISCHIO/PROGNOSTICI

Fattori psicosociali (Yellow Flags)

Famiglia • famigliari iperprotettivi • supporto insufficiente nella ripresa

Lavoro (blu/black flags) • lavoro fisicamente impegnativo ( = danno) • lavoro insoddisfacente • ambiente lavorativo ostile • esperienze pregresse negative

FATTORI DI RISCHIO/PROGNOSTICI

Fattori psicosociali: ricadute cliniche

- Nei pazienti con LBP (anche acuta) è di assoluta importanza valutare la presenza e l’impatto delle Yellow Flags dato che influenzano in maniera determinante la prognosi

- Fondamentale la comunicazione/relazione con il paziente

- Nei pazienti con aspetti psicosociali predominanti, l’approccio “monoprofessionale” potrebbe essere fallimentare

FATTORI DI RISCHIO/PROGNOSTICI

COSA E COME VALUTARE? COSA E COME VALUTARE?

LA VALUTAZIONE FUNZIONALE

• Identificare segni e sintomi al fine di stabilire il tipo di lombalgia dal punto di vista eziologico:

– Lombalgia aspecifica

– Lombalgia specifica

• Escludere controindicazioni al trattamento (Red Flags)

LA VALUTAZIONE FUNZIONALE

Individuare lo stadio e il tipo di evoluzione – Acuto, Subacuto, Cronico – Evoluzione normale/patologica

• Nel decorso normale il livello di attività ed il grado di partecipazione del paziente presentano un graduale incremento, fino al livello precedente l'episodio acuto e, nella maggior parte dei pazienti, il dolore diminuisce

• E' indice di decorso anormale: un peggioramento dei sintomi, un aumento del numero di periodi di riposo, un aumento o un uso costante di analgesici, assenza del ritorno alle normali attività o al normale livello di partecipazione, o ad entrambi (periodo di riferimento 3 settimane) (LG Olanda, 2003)

LA VALUTAZIONE FUNZIONALE

• Individuare i fattori prognostici

• Identificare, quantificare e correlare:

– Menomazioni

(anamnesi, esame fisico, scale di valutazione)

– Disabilità

(anamnesi, esame fisico, scale di valutazione)

– Problemi di partecipazione sociale

(anamnesi, scale di valutazione)

• Aspettative del paziente: identificare il livello di consapevolezza del problema e la richiesta di aiuto – desidera conoscere la causa del suo dolore

– desidera informazioni ed istruzioni relative alla possibile risoluzione del problema

– si aspetta conferma che il suo dolore è reale, di essere ascoltato, rispettato ed incluso nel processo decisionale

• Definire – Obiettivi e strategie di trattamento

– Strumenti di outcomesj

COME VORREI…

LA VALUTAZIONE FUNZIONALE

COME GESTISCO IL PAZIENTE LOMBALGICO ACUTO-SUBACUTO?

COME GESTISCO IL PAZIENTE LOMBALGICO ACUTO-SUBACUTO?

GESTIONE LBP ACUTO-SUBACUTO Dolore presente da meno di 12 settimane

0-4 Settimane

Fase Acuta

>4 <12

settimane

Fase Sub-acuta

Sono presenti disabilità e/o

limitazioni della partecipazione

sociale?

no

GESTIONE LBP ACUTO-SUBACUTO Dolore presente da meno di 12 settimane

Presa in carico entro 2-6 settimane (LG Canada, 2009)

Counseling e/o trattamento

farmacologico a cura del medico curante

si

Il decorso è normale

si

no

Presa in carico entro 2-6 settimane

GESTIONE LBP ACUTO-SUBACUTO Dolore presente da meno di 12 settimane

Valutazione e programma riabilitativo impostati su:

• Educazione del paziente • Rassicurazione • Consigliare stile di vita attivo

• Scoraggiare il riposo a letto • Migliorare impairments presenti

• Programma esercizi settato sul paziente per migliorare condizione attuale e prevenire recidive

si

no

Il decorso è normale

Valutazione e programma riabilitativo impostati su: • Educazione del paziente - Rassicurazione • Migliorare gli impairments e disabilità presenti – Ritorno vita lavorativa prima possibile • Consigliare di mantenere uno stile di vita attivo • No riposo a letto. Terapia manipolativa. No trazioni e/o massaggio. No TENS. • Integrazione con assunzione di farmaci, a cura del medico curante, secondo le necessità

No Bioimmagini in LBP acuto/subacuto senza Red Flags (LG Olanda 2003, LG Canada, 2009)

GESTIONE LBP ACUTO-SUBACUTO Dolore presente da meno di 12 settimane

…E IL PAZIENTE CON LOMBALGIA CRONICA?

…E IL PAZIENTE CON LOMBALGIA CRONICA?

> 12

Settimane

Fase Cronica

Gestione LBP cronico Dolore presente da più di 12 settimane

La valutazione di un paziente con LBP cronico, oltre ad escludere eventuali Red Flags, deve accertare la presenza di:

1. Yellow Flags

2. Menomazioni funzionali

3. Disabilità e/o Limitazioni nella partecipazione sociale

Nel paziente con LBP cronico è possibile avere la presenza di una sola di queste alterazioni, ma anche l’eventuale compresenza di due o tutte e tre le componenti

Gestione LBP cronico Dolore presente da più di 12 settimane

Focus su correzione

yellow flags

Yellow Flags? Limitazione

partecipazione?

Menomazioni

funzionali?

no si no no si si

Focus su recupero

menomazioni

Focus su recupero

disabilità

e partecipazione

sociale

Gestione LBP cronico Dolore presente da più di 12 settimane

Yellow Flags? Limitazione

partecipazione?

Menomazioni

funzionali?

no si no no si si

Focus su correzione

yellow flags

Focus su recupero

menomazioni

Focus su recupero

disabilità

e partecipazione

sociale

Gestione LBP cronico Dolore presente da più di 12 settimane

Obiettivo principale: Educazione del paziente

Strategie di prima scelta (raccomandate da tutte le LG)

• Migliorare la conoscenza e comprensione del LBP cronico

• Correggere atteggiamenti comportamentali scorretti

• Aumentare il livello di attività e partecipazione

• Influenzare i fattori psicosociali associati alla cronicità

• Promuovere strategie di coping adeguate

Strategia di seconda scelta (raccomandata da alcune LG)

• Terapia cognitivo comportamentale in equipe multidisciplinare

Gestione LBP cronico Dolore presente da più di 12 settimane

Yellow Flags

Yellow Flags? Limitazione

partecipazione?

Menomazioni

funzionali?

no si no no si si

Focus su correzione

yellow flags

Focus su recupero

menomazioni

Focus su recupero

disabilità

e partecipazione

sociale

Gestione LBP cronico Dolore presente da più di 12 settimane

Obiettivo principale: Migliorare gli impairment principali individuati dalla valutazione Strategie di prima scelta (raccomandate da tutte le LG) • Esercizi di mobilizzazione • Esercizi di rinforzo muscolare • Esercizio terapeutico con approccio tempo-contingente • Idroterapia e deambulazione Strategie di seconda scelta (raccomandate da alcune LG) • Terapia cognitivo comportamentale in equipe multidisciplinare per i pazienti che non rispondono al trattamento di prima scelta • Manipolazioni • Tecniche tessuti molli

Gestione LBP cronico Dolore presente da più di 12 settimane

Menomazioni

funzionali

Yellow Flags? Limitazione

partecipazione?

Menomazioni

funzionali?

no si no no si si

Focus su correzione

yellow flags

Focus su recupero

menomazioni

Focus su recupero

disabilità

e partecipazione

sociale

Gestione LBP cronico Dolore presente da più di 12 settimane

Obiettivo principale: Aumentare il livello di attività e partecipazione sociale

Strategie di prima scelta (raccomandate da tutte le LG)

• Promuovere strategie di coping adeguate

• Graduale aumento del livello delle attività e partecipazione sociale con approccio tempo-contingente

• Back-school

Strategie di seconda scelta (raccomandate da alcune LG)

• Terapia cognitivo comportamentale in equipe multidisciplinare per i pazienti che non rispondono al trattamento di prima scelta

Gestione LBP cronico Dolore presente da più di 12 settimane

Limitazione

partecipazione

UN ULTIMO SCATTO…

UN ULTIMO SCATTO…

H

CONTESTO LOCALE

cultura, setting, risorse, politiche sanitarie

Migliori prove

di efficacia

Clinical

expertise

Valori del

paziente

Best Practice = Evidence Based Clinical Practice (EBCP)

Migliori

Prove di

efficacia

Clinical

expertise

Valori del

paziente

Un particolare ringraziamento a Michele Monti e Aldo Ciuro per la collaborazione

LO STAFF DIDATTICO DEL MASTER

Chiara Arbasetti, Aldo Ciuro, Alice Munari, Andrea Polli, Andrea Raschi, Andrea

Turolla, Andrea Zimoli, Angie Rondoni, Arianna Angaramo, Carolina

Casagrande, Christian Papeschi, Vito Curri, Diego Arceri, Diego Ristori, Davide

Albertoni, Emy Pistola, Enrico Marcantoni, Erica Barboni, Erica Monaldi, Filippo

Maselli, Giacomo Rossettini, Giulia Simoni, Guido Frosi, Ivan Peristi, Leonardo

Vezzoli, Luca Francini, Luca Viganò, Marcello Girardini, Marco Minacci, Marta

Bonandrini, Mauro Monesi, Michele Monti, Natoli Alessio, Riccardo Ansaldi,

Rosa Mastrosimone, Sara Brunetin, Serena Gattuso, Silvia Gianola, Simone

Miele, Tommaso Geri, Valentina Lazzari

Bibliografia

• LG Canada - "Ambassador Program guideline for the evidence-informed primary care management of low back pain: background document. Edmonton (AB): Institute of Health Economics; 2009“

• LG Olanda - Bekkering GE., Hendriks HJM, Koes BW, Oostendorp RAB, Ostelo RWJG, Thomassen JMC, van Tulder MW. Dutch Physiotherapy Guidelines for Low Back Pain. Physiotherapy, 2003, Volume 89, Issue 2, Pages 82-96

• LG Regno Unito - Jackson A, Hettinga DM, Mead J, Mercer C. Using consensus methods in developing clinical guidelines for exercise in managing persistent low back pain. Physiotherapy. 2009 Dec;95(4):302-11

• Percorsi diagnostico terapeutici per l’assistenza ai pazienti con lombalgia. Pacini editore 2006

• Lezioni Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici - UniGe

BUONA

DOMENICA!