Il Fisioterapista e il Medico di Medicina Generale: attualità e prospettive future 1° CONVEGNO REGIONALE AIFI LIGURIA – SLIMET
Genova Sabato 1° Febbraio 2014 Grand Hotel Savoia
IL RUOLO DEL FISIOTERAPISTA NELLA VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DELLE DISFUNZIONI MUSCOLO-SCHELETRICHE: LA LOMBALGIA
Marco Testa Dipartimento di Neuroscienze e Riabilitazione
Università di Genova – Campus di Savona
DEFINITION OF PAIN
An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage (IASP task force on taxonomy 2014)
C. J. Main, P. J. Watson. Psychological aspects of pain. Manual Therapy. 1999 4(4), 203±215
- Sintomo
- Evento multifattoriale
- Causa non identificabile
- Livello di disabilità e intensità del dolore
variabilmente correlati
Nocicezione
Percezione di dolore
Sofferenza al dolore
Comportamento da dolore
ACUTO CRONICO
Loeser JD “Perspectives on pain” Clinical Pharmacy and Therapeutics 1980
IL DOLORE
COME INTERPRETARE IL QUADRO CLINICO
DEL PAZIENTE CON
LOMBALGIA…?
COME INTERPRETARE IL QUADRO CLINICO
DEL PAZIENTE CON
LOMBALGIA…?
Condizione di salute (LOMBALGIA)
MODELLO BIOPSICOSOCIALE ICF
Fattori Ambientali Fattori Personali
Funzioni e strutture coporee
(Impairment)
Attività (limitazioni)
Partecipazione (restrizioni)
• Valutazione del quadro clinico alla luce dell’ICF
• Classificazione in termini temporali
• Considerazione critica dei fattori prognostici
e/o di rischio
• Una valutazione del decorso nel tempo delle
menomazioni, delle disabilità e delle variazioni
nella partecipazione
LA VALUTAZIONE FISIOTERAPICA
CLASSIFICAZIONE TEMPORALE
0-4 Settimane
Fase Acuta
>4 <12
settimane
Fase Sub-acuta
> 12
Settimane
Fase Cronica
Condizione di salute (LOMBALGIA)
FATTORI DI RISCHIO/PROGNOSTICI
Fattori Ambientali Fattori Personali
Funzioni e strutture coporee
(menomazioni)
Attività (limitazioni)
Partecipazione (restrizioni)
FATTORI DI RISCHIO/PROGNOSTICI
Fattori biologici – Età >35
– Anamnesi di LBP precedenti
– Menomazioni anatomiche del rachide. Debole associazione con LBP in quanto sintomi ed aspetto radiografico sono poco correlabili. Va ridimensionata la paura dei pazienti legata all’aspetto anatomico della loro schiena
– Menomazioni funzionali del rachide. Debole associazione con LBP in quanto ad oggi non è possibile affermare che esista una relazione tra la forza dei muscoli del tronco ed il rischio di LBP, né tra la mobilità della colonna e tale rischio
Fattori psicosociali (Yellow Flags) Atteggiamenti e credenze sbagliate • il dolore danneggia la schiena • il dolore non è gestibile • il riposo è la soluzione migliore Comportamenti inadeguati • eccessivo ricorso ai farmaci • evitare le attività quotidiane • punteggio VAS sovrastimato • fumo
FATTORI DI RISCHIO/PROGNOSTICI
Fattori psicosociali (Yellow Flags) Fattori economici • lavoro non indispensabile Componente emotiva • paura di riprendere il lavoro • depressione, irritabilità • ansia eccessiva/comportamento da malattia Esperienze sanitarie pregresse • diagnosi incerte o contraddittorie • esperienze di fallimenti terapeutici
FATTORI DI RISCHIO/PROGNOSTICI
Fattori psicosociali (Yellow Flags)
Famiglia • famigliari iperprotettivi • supporto insufficiente nella ripresa
Lavoro (blu/black flags) • lavoro fisicamente impegnativo ( = danno) • lavoro insoddisfacente • ambiente lavorativo ostile • esperienze pregresse negative
FATTORI DI RISCHIO/PROGNOSTICI
Fattori psicosociali: ricadute cliniche
- Nei pazienti con LBP (anche acuta) è di assoluta importanza valutare la presenza e l’impatto delle Yellow Flags dato che influenzano in maniera determinante la prognosi
- Fondamentale la comunicazione/relazione con il paziente
- Nei pazienti con aspetti psicosociali predominanti, l’approccio “monoprofessionale” potrebbe essere fallimentare
FATTORI DI RISCHIO/PROGNOSTICI
LA VALUTAZIONE FUNZIONALE
• Identificare segni e sintomi al fine di stabilire il tipo di lombalgia dal punto di vista eziologico:
– Lombalgia aspecifica
– Lombalgia specifica
• Escludere controindicazioni al trattamento (Red Flags)
LA VALUTAZIONE FUNZIONALE
Individuare lo stadio e il tipo di evoluzione – Acuto, Subacuto, Cronico – Evoluzione normale/patologica
• Nel decorso normale il livello di attività ed il grado di partecipazione del paziente presentano un graduale incremento, fino al livello precedente l'episodio acuto e, nella maggior parte dei pazienti, il dolore diminuisce
• E' indice di decorso anormale: un peggioramento dei sintomi, un aumento del numero di periodi di riposo, un aumento o un uso costante di analgesici, assenza del ritorno alle normali attività o al normale livello di partecipazione, o ad entrambi (periodo di riferimento 3 settimane) (LG Olanda, 2003)
LA VALUTAZIONE FUNZIONALE
• Individuare i fattori prognostici
• Identificare, quantificare e correlare:
– Menomazioni
(anamnesi, esame fisico, scale di valutazione)
– Disabilità
(anamnesi, esame fisico, scale di valutazione)
– Problemi di partecipazione sociale
(anamnesi, scale di valutazione)
• Aspettative del paziente: identificare il livello di consapevolezza del problema e la richiesta di aiuto – desidera conoscere la causa del suo dolore
– desidera informazioni ed istruzioni relative alla possibile risoluzione del problema
– si aspetta conferma che il suo dolore è reale, di essere ascoltato, rispettato ed incluso nel processo decisionale
• Definire – Obiettivi e strategie di trattamento
– Strumenti di outcomesj
COME VORREI…
LA VALUTAZIONE FUNZIONALE
COME GESTISCO IL PAZIENTE LOMBALGICO ACUTO-SUBACUTO?
COME GESTISCO IL PAZIENTE LOMBALGICO ACUTO-SUBACUTO?
GESTIONE LBP ACUTO-SUBACUTO Dolore presente da meno di 12 settimane
0-4 Settimane
Fase Acuta
>4 <12
settimane
Fase Sub-acuta
Sono presenti disabilità e/o
limitazioni della partecipazione
sociale?
no
GESTIONE LBP ACUTO-SUBACUTO Dolore presente da meno di 12 settimane
Presa in carico entro 2-6 settimane (LG Canada, 2009)
Counseling e/o trattamento
farmacologico a cura del medico curante
si
Il decorso è normale
si
no
Presa in carico entro 2-6 settimane
GESTIONE LBP ACUTO-SUBACUTO Dolore presente da meno di 12 settimane
Valutazione e programma riabilitativo impostati su:
• Educazione del paziente • Rassicurazione • Consigliare stile di vita attivo
• Scoraggiare il riposo a letto • Migliorare impairments presenti
• Programma esercizi settato sul paziente per migliorare condizione attuale e prevenire recidive
si
no
Il decorso è normale
Valutazione e programma riabilitativo impostati su: • Educazione del paziente - Rassicurazione • Migliorare gli impairments e disabilità presenti – Ritorno vita lavorativa prima possibile • Consigliare di mantenere uno stile di vita attivo • No riposo a letto. Terapia manipolativa. No trazioni e/o massaggio. No TENS. • Integrazione con assunzione di farmaci, a cura del medico curante, secondo le necessità
No Bioimmagini in LBP acuto/subacuto senza Red Flags (LG Olanda 2003, LG Canada, 2009)
GESTIONE LBP ACUTO-SUBACUTO Dolore presente da meno di 12 settimane
La valutazione di un paziente con LBP cronico, oltre ad escludere eventuali Red Flags, deve accertare la presenza di:
1. Yellow Flags
2. Menomazioni funzionali
3. Disabilità e/o Limitazioni nella partecipazione sociale
Nel paziente con LBP cronico è possibile avere la presenza di una sola di queste alterazioni, ma anche l’eventuale compresenza di due o tutte e tre le componenti
Gestione LBP cronico Dolore presente da più di 12 settimane
Focus su correzione
yellow flags
Yellow Flags? Limitazione
partecipazione?
Menomazioni
funzionali?
no si no no si si
Focus su recupero
menomazioni
Focus su recupero
disabilità
e partecipazione
sociale
Gestione LBP cronico Dolore presente da più di 12 settimane
Yellow Flags? Limitazione
partecipazione?
Menomazioni
funzionali?
no si no no si si
Focus su correzione
yellow flags
Focus su recupero
menomazioni
Focus su recupero
disabilità
e partecipazione
sociale
Gestione LBP cronico Dolore presente da più di 12 settimane
Obiettivo principale: Educazione del paziente
Strategie di prima scelta (raccomandate da tutte le LG)
• Migliorare la conoscenza e comprensione del LBP cronico
• Correggere atteggiamenti comportamentali scorretti
• Aumentare il livello di attività e partecipazione
• Influenzare i fattori psicosociali associati alla cronicità
• Promuovere strategie di coping adeguate
Strategia di seconda scelta (raccomandata da alcune LG)
• Terapia cognitivo comportamentale in equipe multidisciplinare
Gestione LBP cronico Dolore presente da più di 12 settimane
Yellow Flags
Yellow Flags? Limitazione
partecipazione?
Menomazioni
funzionali?
no si no no si si
Focus su correzione
yellow flags
Focus su recupero
menomazioni
Focus su recupero
disabilità
e partecipazione
sociale
Gestione LBP cronico Dolore presente da più di 12 settimane
Obiettivo principale: Migliorare gli impairment principali individuati dalla valutazione Strategie di prima scelta (raccomandate da tutte le LG) • Esercizi di mobilizzazione • Esercizi di rinforzo muscolare • Esercizio terapeutico con approccio tempo-contingente • Idroterapia e deambulazione Strategie di seconda scelta (raccomandate da alcune LG) • Terapia cognitivo comportamentale in equipe multidisciplinare per i pazienti che non rispondono al trattamento di prima scelta • Manipolazioni • Tecniche tessuti molli
Gestione LBP cronico Dolore presente da più di 12 settimane
Menomazioni
funzionali
Yellow Flags? Limitazione
partecipazione?
Menomazioni
funzionali?
no si no no si si
Focus su correzione
yellow flags
Focus su recupero
menomazioni
Focus su recupero
disabilità
e partecipazione
sociale
Gestione LBP cronico Dolore presente da più di 12 settimane
Obiettivo principale: Aumentare il livello di attività e partecipazione sociale
Strategie di prima scelta (raccomandate da tutte le LG)
• Promuovere strategie di coping adeguate
• Graduale aumento del livello delle attività e partecipazione sociale con approccio tempo-contingente
• Back-school
Strategie di seconda scelta (raccomandate da alcune LG)
• Terapia cognitivo comportamentale in equipe multidisciplinare per i pazienti che non rispondono al trattamento di prima scelta
Gestione LBP cronico Dolore presente da più di 12 settimane
Limitazione
partecipazione
H
CONTESTO LOCALE
cultura, setting, risorse, politiche sanitarie
Migliori prove
di efficacia
Clinical
expertise
Valori del
paziente
Best Practice = Evidence Based Clinical Practice (EBCP)
Migliori
Prove di
efficacia
Clinical
expertise
Valori del
paziente
Un particolare ringraziamento a Michele Monti e Aldo Ciuro per la collaborazione
LO STAFF DIDATTICO DEL MASTER
Chiara Arbasetti, Aldo Ciuro, Alice Munari, Andrea Polli, Andrea Raschi, Andrea
Turolla, Andrea Zimoli, Angie Rondoni, Arianna Angaramo, Carolina
Casagrande, Christian Papeschi, Vito Curri, Diego Arceri, Diego Ristori, Davide
Albertoni, Emy Pistola, Enrico Marcantoni, Erica Barboni, Erica Monaldi, Filippo
Maselli, Giacomo Rossettini, Giulia Simoni, Guido Frosi, Ivan Peristi, Leonardo
Vezzoli, Luca Francini, Luca Viganò, Marcello Girardini, Marco Minacci, Marta
Bonandrini, Mauro Monesi, Michele Monti, Natoli Alessio, Riccardo Ansaldi,
Rosa Mastrosimone, Sara Brunetin, Serena Gattuso, Silvia Gianola, Simone
Miele, Tommaso Geri, Valentina Lazzari
Bibliografia
• LG Canada - "Ambassador Program guideline for the evidence-informed primary care management of low back pain: background document. Edmonton (AB): Institute of Health Economics; 2009“
• LG Olanda - Bekkering GE., Hendriks HJM, Koes BW, Oostendorp RAB, Ostelo RWJG, Thomassen JMC, van Tulder MW. Dutch Physiotherapy Guidelines for Low Back Pain. Physiotherapy, 2003, Volume 89, Issue 2, Pages 82-96
• LG Regno Unito - Jackson A, Hettinga DM, Mead J, Mercer C. Using consensus methods in developing clinical guidelines for exercise in managing persistent low back pain. Physiotherapy. 2009 Dec;95(4):302-11
• Percorsi diagnostico terapeutici per l’assistenza ai pazienti con lombalgia. Pacini editore 2006
• Lezioni Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici - UniGe
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