Comunicare il rischio in Medicina Generale

Comunicare il rischio in Medicina Generale

Dr. Massimo Tombesimedico di Medicina Generale

CSeRMEG ‐ Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale

Reggio Emilia, 12 aprile 2013

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Obiettivi di consapevolezzaObiettivi di consapevolezza

• complessità della valutazione dei rischi• alcuni tranelli della comunicazione da evitare• prevenzione dei rischi e rischi della prevenzione• logiche delle persone non improntate ad una razionalità “scientifica”

Non un corso sulla comunicazione in astratto, ma qualche attenzione mirata su metodi e contenuti

dell’informazione sui rischi per la salute

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Parole …Parole …• Il Medico di Medicina Generale è un professionista che lavora con le parole

• fa un uso professionale del linguaggio e della comunicazione– Parlando– Ascoltando 

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Il rischio nell’antichitàIl rischio nell’antichità

• Il rischio riferito a eventi pericolosi e imprevedibili, che non si possono ostacolare

• Un “destino”

Ottorino Pianigiani Vocabolario Etimologico della Lingua Italiana (1907)

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Concezione del rischio: l’inizio dei tempi moderni

Concezione del rischio: l’inizio dei tempi moderni

L’idea rivoluzionaria che definisce il confine fra tempi moderni e passato è il controllo del rischio, cioè la nozione che il futuro non è un capriccio degli dei e che gli uomini non sono passivi di fronte alla natura. Finché gli uomini non hanno trovatola strada per attraversare quel confine,   il futuro era l’oscuro dominio deglioracoli e degli indovini che avevano ilmonopolio della conoscenza anticipatadegli eventi.

PL. Bernstein, 1996

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Verso una concezione probabilistica del rischio

Verso una concezione probabilistica del rischio

• Con lo sviluppo della matematica, della statistica, della scienza dei giochi, il rischio diviene evento che può essere almeno statisticamente previsto

• La medicina sviluppa la conoscenza dei determinanti (fattori di rischio) di molte patologie, sulla base di relazioni causa‐effetto– Si scopre che le relazioni causa‐effetto sono complesse; 

dalla monocausalità lineare si passa alla “rete di causazione”– Interventi medici possono ridurre il rischio di patologie, 

o di complicanze, o ne limitano il danno– Il rischio non è quasi mai riducibile a zero, e gli interventi per 

ridurlo hanno anch’essi potenziali rischi– importanza di un corretto bilanciamento 

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Perché si stimano e comunicano rischiPerché si stimano e comunicano rischi

• Il contesto:– Rilevanza della prevenzione (primaria, secondaria …)– Ottimizzazione degli interventi e delle risorse

• Conoscenze e metodi: competenze dei MMG– Conoscenze precise su rischi specifici– Criteri di valutazione– Competenze comunicative

• Gli scopi:– Scelte, giudizio e decisione clinica– Aiuto al paziente in condizioni di incertezza– Garantire al paziente il diritto di fare scelte informate 

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Perché si stimano e comunicano rischiPerché si stimano e comunicano rischi

• L’incontro, in un ambito negoziale come quello della consultazione in MG, avviene tra due esperti– Il Medico che sa di patologie;– il Paziente, che è – a priori e fino a prova contraria – il miglior esperto di se stesso. 

– Ma il MMG sa, meglio di lui, qualcosa in più del suo possibile futuro.

– Il paziente, soggetto biologico e psicologico, è anche soggetto di diritto, legittimato ad autodeterminarsi e a scegliere, in base (anche) alle informazioni che riceve

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La comunicazione del rischioLa comunicazione del rischio

• La comunicazione del rischio riguarda:– rischio di che cosa (sua natura e conseguenze per la salute)– quanto grande (numeri, probabilità, confronti)– quanto importante (accettabilità o meno: sono implicati giudizi di valore soggettivi)

• L’interpretazione può contenere impliciti valori di riferimento– non necessariamente condivisi dalle persone– a parità di rischi, le persone fanno scelte diverse nell’accettarli o nel tentativo di evitarli

I MMG comunicano continuamente rischi, ma sono anche loro stessi bersaglio di comunicazione su rischi

I MMG comunicano continuamente rischi, ma sono anche loro stessi bersaglio di comunicazione su rischi

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La comunicazione del rischioLa comunicazione del rischio

• E’ ovvia la variabilità di scelte e decisioni dopo aver ben valutato un rischio 

• La comunicazione del rischio deve però essere  corretta e non ambigua – il medico deve tradurla in linguaggio comprensibile alla specifica 

persona (si comunica ciò che viene capito!)– molti studi suggeriscono che i medici stessi non sono sempre capaci 

di interpretare bene le conoscenze scientifiche– I MMG sono spesso abili comunicatori in altri campi della medicina 

e sanno farsi capire

La capacità di far capire entità e natura dei rischi è una competenza importante dei MMG

La capacità di far capire entità e natura dei rischi è una competenza importante dei MMG

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I numeri sono “oggettivi”?I numeri sono “oggettivi”?

• I numeri sembrano un modo oggettivo di comunicare il rischio, ma non è mai chiaro che cosa le persone capiscano e in che modo giudichino

• Conoscere in che modo la comunicazione influenza la percezione è necessario per:– Evitare fraintendimenti per eccesso o difetto– Orientare le persone ad una scelta 

• Ci sono molti studi sui modi di comunicare rischi in condizioni diverse e con scopi diversi– Piccoli rischi, grandi rischi, rischi competitivi, modulazione 

delle risonanze affettive …

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Alcuni ambiti oggetto di valutazione e comunicazione del rischio in MG

Alcuni ambiti oggetto di valutazione e comunicazione del rischio in MG

• Rischio cardiovascolare– Fattori di rischio cardiovascolare classici– Rischio tromboembolico 

• Rischio oncologico– Screening oncologici di massa e non

• Altri ambiti preventivi– Osteoporosi e rischio di fratture– Rottura di aneurismi dell’aorta addominale– Vaccini 

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Ma con chi abbiamo a che fare?

Qual è il livello di competenza dei nostri pazienti?

Ma con chi abbiamo a che fare?

Qual è il livello di competenza dei nostri pazienti?

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Cosa capisce il paziente?Cosa capisce il paziente?

‐ Il suo rischio di embolia è del 4% all’anno. ‐‐ Meno male! Allora non mi devo preoccupare molto della fibrillazione, vero dottore? ‐

In realtà il 4% all’anno è un rischio molto alto, che si accumula in pochi anni fino a livelli inaccettabili

Anche se espresso in termini precisi, un numero percepito come “piccolo” – senza riferimenti di confronto –

porta ad errori di giudizio

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Cosa capisce il paziente?Cosa capisce il paziente?

– Con questo farmaco c’è un rischio di deficit erettile del 6% ‐

– Il 6% delle persone avrà un deficit erettile?– Nel 6% dei rapporti sessuali si avrà un deficit erettile?– L’erezione si riduce del 6%?

• Non è dato il denominatore di riferimento (6 persone su 100) ovvio per il medico, ma non per il paziente  – Tuttavia, raramente il paziente chiede ulteriori chiarimenti di fronte ad informazioni numeriche non chiare

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Cosa capisce il paziente?Cosa capisce il paziente?

– Il risultato della sua biopsia è negativo! ‐

Potrebbe essere un’idea migliore dire che è “buono”, “favorevole”, o semplicemente

“benissimo: non si tratta di un tumore”

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Analfabetismo matematico …Analfabetismo matematico …

When a 12,86% mortality is more dangerous than 24,14%

… il numero di morti per cancro è stato presentato come: 1.286 su 10.000 oppure 24,14 su 100. Abbiamo ipotizzato che il giudizio sul grado di rischio fosse influenzato dal numero di morti, indipendentemente dal denominatore (10.000 o 100). I risultati hanno confermato questa ipotesi. I partecipanti hanno considerato più rischioso un cancro quando veniva riportata una mortalità di 1.286 su 10.000 pazienti invece che di 24,14 su 100 pazienti. 

When a 12,86% mortality is more dangerous than 24,14%

… il numero di morti per cancro è stato presentato come: 1.286 su 10.000 oppure 24,14 su 100. Abbiamo ipotizzato che il giudizio sul grado di rischio fosse influenzato dal numero di morti, indipendentemente dal denominatore (10.000 o 100). I risultati hanno confermato questa ipotesi. I partecipanti hanno considerato più rischioso un cancro quando veniva riportata una mortalità di 1.286 su 10.000 pazienti invece che di 24,14 su 100 pazienti. 

Yamagishi K. Appl Cogn Psychol. 1997;11:495‐506. 

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• Le persone hanno difficoltà ad apprezzare frequenze (e quindi rischi) quando viene variato il denominatore

– Nel comunicare probabilità e rischi bisogna dire e mantenere lo stesso denominatore

– Le frequenze naturali sono più comprensibili di quelle relative, condizionali, e delle probabilità

1919

Frequenze relative e condizionaliFrequenze relative e condizionali• Le statine riducono del 30% la probabilità di infarto cardiaco• La mammografia riduce del 20% la mortalità per tumore 

mammario nelle donne da 50 a 70 anni• L’alendronato riduce del 50% le fratture osteoporotiche

• Le statine riducono del 30% la probabilità di infarto cardiaco• La mammografia riduce del 20% la mortalità per tumore 

mammario nelle donne da 50 a 70 anni• L’alendronato riduce del 50% le fratture osteoporotiche

• In queste tre affermazioni c’è una variazione implicita nel denominatore, a prima vista inapparente.

• La riduzione del rischio viene percepita come se tutte le persone, senza l’intervento, dovessero andare incontro ad un infarto oppure un tumore mammario o una frattura.

• In questo modo il vantaggio dell’intervento medico sembra interessare una persona su 3, una su 5 o una su 2.

2020

• Quale di questi trattamenti è statisticamente migliore, dato un certo evento patologico (ad es. l’infarto)?– Un trattamento che riduce del 30% gli eventi patologici nelle persone trattate

– Un trattamento che evita circa 6 eventi ogni 100 persone trattate

– Un trattamento che somministrato a 16 persone evita l’evento patologico in una soltanto

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Frequenze naturaliFrequenze naturali• Le statine riducono del 30% la probabilità di infarto cardiaco– Su 100 persone con un rischio del 20% di infarto a 10 anni, si verificheranno 20 infarti (in 10 anni).• 80 persone non avranno comunque un infarto, ma non possiamo sapere quali.

– Se tutte e 100 prendono una statina, gli infarti si ridurranno del 30% (cioè da  20 a 14): si avranno 6 infarti in meno (in 10 anni su 100 persone). • 86 persone (anziché 80) non avranno un infarto, e 14 (anziché 20) lo avranno comunque.

• 80 persone che non avrebbero avuto un infarto, più 14 che lo hanno ugualmente, hanno preso inutilmente il farmaco, 6 su 100 hanno avuto un beneficio (non possiamo sapere quali).

• 6 su 100 sono circa 1 su 16: su 16 persone che prendono una statina una ne ricaverà il beneficio (e 15 su 16 no).

2222

100 personecon rischio del 20%

a 10 anni

80 non infarto

20 infarto

100 personecon rischio del 20%trattate con statine

80 6 lo evitano

14 infarto

20

80+6 non infarto

beneficio

6:100 = 1 persona su 16

Le statine riducono del 30% la probabilità di infarto cardiaco

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Lo stesso risultato espresso in modi diversiLo stesso risultato espresso in modi diversi• Riduzione del rischio (a 10 anni) 

– in termini relativi = 30%– in termini assoluti = 6%– numero di persone da trattare per evitare un evento (NNT) = 16  (100:6 persone)

• Il modo di esprimere il rischio è corretto in tutti e tre i casi, ma l’effetto che fa alle persone (e anche ai medici) è ben diverso

• L’effetto percepito influisce sulla propensione al trattamento

Un modo più neutrale è presentare la probabilità del rischio e quella del non-rischio

Un modo più neutrale è presentare la probabilità del rischio e quella del non-rischio

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Frequenze naturaliFrequenze naturali• La mammografia riduce nell’arco di 20 anni del 15% la mortalità per tumore mammario (nelle donne da 50 a 70 anni)

• Il 15% non si applica alle 10.000 donne, né a tutte quelle che svilupperanno il tumore, ma solo a quelle che sarebbero decedute senza la mammografia.

• 37 donne su 10.000 (0,37%) hanno il vantaggio, cioè una su 270 (in 20 anni).

• L’efficacia dello screening mammografico è molto sopravvalutataKerlikowske K et al, 1997

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Frequenze naturaliFrequenze naturali

• L’alendronato riduce di un terzo le fratture osteoporotiche dell’anca– Una donna di 55 anni con osteoporosi (T‐score ‐2.55) ha un rischio di frattura dell’anca a 10 anni del 2.1%

– La riduzione di un terzo corrisponde allo 0,7%– Il rischio passa a:  2.1% ‐ 0.7% = 1.4%– Ogni 143 donne di 55 anni trattate con alendronato, si avrà una frattura dell’anca in meno in 10 anni

– Ma una donna di 70 anni con lo stesso T‐score ha un rischio di base del 4.5% e la riduzione del rischio è dell’1.5%. Basterà trattare 66 donne per evitare una frattura. L’efficienza della terapia è più che doppia. 

– E’ essenziale considerare il rischio di base

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Manipolazioni dell’informazioneManipolazioni dell’informazione• Presentare le riduzioni di un rischio in termini relativi, enfatizza

molto il beneficio dell’intervento– Questa è la modalità usata per incentivare il ricorso all’intervento proposto

– E’ una modalità tipica della pubblicità ai farmaci, molto usata dalle aziende farmaceutiche

– E’ anche usata – in modo poco accettabile – per promuovere interventi come screening o vaccinazioni

• Presentare le riduzioni di un rischio in termini assoluti, riducela percezione di beneficio– E’ una modalità per minimizzare i rischi di effetti avversi degli interventi, oppure usata a scopo dissuasivo

Un modo più neutrale di comunicazione può essere la comunicazione combinata in entrambe le formeBisogna dare punti di riferimento per confronto

Un modo più neutrale di comunicazione può essere la comunicazione combinata in entrambe le formeBisogna dare punti di riferimento per confronto

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Una comunicazione fuorviante …Una comunicazione fuorviante …

• Con la penicillina, l’insorgenza di reumatismo articolare acuto dopo una tonsillite da Streptococco ß‐emolitico si riduce di oltre il 90%

• Il rischio di morte per shock anafilattico della penicillina è attorno a 1:10.000 (= 0,0001%) …. 

Quindi conviene?Il beneficio è presentato in termini relativi, il rischio è presentato in termini assoluti.

In realtà, il rischio di reumatismo articolare acuto dopo tonsillite da Streptococco è oggi dello stesso ordine di grandezza del rischio di 

shock anafilattico da penicillina!

Il beneficio è presentato in termini relativi, il rischio è presentato in termini assoluti.

In realtà, il rischio di reumatismo articolare acuto dopo tonsillite da Streptococco è oggi dello stesso ordine di grandezza del rischio di 

shock anafilattico da penicillina!

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Persone ad alto e basso rischio di basePersone ad alto e basso rischio di base• Una certa percentuale di riduzione di un rischio ha importanza 

molto diversa a seconda di quanto è grande il rischio di base

– Un conto è ridurre del 30% un rischio del 50% e un conto è ridurre del 30% un rischio dell’1%

– Nessuno di noi sarebbe interessato a ridurre un rischio molto basso

• Quindi è importante conoscere il rischio assoluto di partenza, oltre che l’effetto dell’intervento

Come si fa a conoscere il rischio assoluto di una patologia in una data persona?

Come si fa a conoscere il rischio assoluto di una patologia in una data persona?

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Strumenti per la stima del rischio assolutoStrumenti per la stima del rischio assolutoR

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http://www.cuore.iss.it

3030

Strumenti per la stima del rischio assolutoStrumenti per la stima del rischio assoluto

•Strumento dell’OMS che dà il rischio di frattura a 10 anni dell’anca (e di altri distretti)

•Richiede alcuni semplici dati e, se disponibile, la MOC (Z‐score o T‐score)

•Calcolo specifico per diversi paesi, tra cui l’Italia

http://www.shef.ac.uk/FRAX/

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3131

Strumenti per la stima del rischio assolutoStrumenti per la stima del rischio assoluto

• Rischio embolico annuo nella fibrillazione atriale non valvolare

• Il warfarin riduce il rischio embolico del 70% circa

• Un punteggio ≥1 indica  terapia anticoagulante con warfarin

• Il rischio di emorragie da warfarin è stimabile con scale simili (HAS‐BLED)R

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F.A

.

“Medicina generale”, Utet 2002 

3232

Strumenti per la stima del rischio assolutoStrumenti per la stima del rischio assoluto• Il rischio di rottura degli 

aneurismi aortici cresce con le dimensioni.

• 5,5 cm sono la soglia convenzionale per l’intervento (rischio di rottura >8‐10% all’anno), 

• quando in soggetti sani ed in mani esperte l’attesa è più rischiosa dell’intervento.

• In pazienti in cattive condizioni il rischio operatorio arriva al 7‐8%

Rischio annuale di rottura degli aneurismi dell’aorta addominale in base alle dimensioni

Thompson, BMJ 2000;320:1193 ‐ 1196 

3333

La “qualità” del rischioLa “qualità” del rischio

• Difficilmente però discutiamo con i nostri pazienti sui rischi in termini statistici e numerici– Spesso parliamo di rischio “alto” o “basso”– non è comunicazione del rischio, ma comunicazione del giudizio del medico sul rischio (si suggerisce la scelta)

– Ciò è legittimo sul piano professionale, a patto di esserne consapevoli ed assumersene la responsabilità

• La percezione del rischio dipende molto dalle sue risonanze affettive– Le valutazioni statistiche non sono intuitive – Le scelte delle persone non seguono una razionalità di tipo matematico

– Questo non significa che siano del tutto irrazionali, incomprensibili e neppure sbagliate

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L’informazione mirata:valutazioni razionali vs. emotive

L’informazione mirata:valutazioni razionali vs. emotive

• Possono essere più temuti di quanto dovuto:– Rischi gravi ma molto rari– Rischi incerti per entità e qualità– Rischi fuori dal controllo della persona

• Sono spesso invece poco considerati (o del tutto sconosciuti!) gli effetti secondari delle decisioni (ad esempio, negli screening oncologici)– “Sovradiagnosi” (neoplasie non evolutive)– Falsi positivi, falsi negativi …

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Screening oncologiciScreening oncologici

• I falsi positivi sono un danno causato dagli screening

• Più comuni nelle donne più giovani

• Aumentano col numero di test

• Difficili da contare le sovradiagnosi (i tumori non evolutivi che vengono diagnosticati)

Informare criticamente non vuol dire dissuadere!L’informazione che conta è quella che incide sulle scelte

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Fraintendimenti …Fraintendimenti …

• Da uno studio fatto da Domenighetti nel Canton Ticino, risulta che il 65% delle donne crede che la mammografia riduca il rischio di ammalarsi di tumore

Quale di queste risposte è giusta?

La mammografia fatta regolarmente dalle donne di oltre 50 anni …

1) evita del tutto il rischio di ammalarsi di tumore 2) riduce il rischio di ammalarsi di tumore3) non ha nessun effetto sul rischio di ammalarsi

di tumore

Quale di queste risposte è giusta?

La mammografia fatta regolarmente dalle donne di oltre 50 anni …

1) evita del tutto il rischio di ammalarsi di tumore 2) riduce il rischio di ammalarsi di tumore3) non ha nessun effetto sul rischio di ammalarsi

di tumore

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Sopravvalutazione dei benefici …Sopravvalutazione dei benefici …

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Influenze affettive sulla percezione dei rischiInfluenze affettive sulla percezione dei rischi

Preoccupazione e rischio dovrebbero (in teoria) essere proporzionali in modo pressoché lineare

0% 100%Rischio

Pre

occu

pazi

one

Massima

Minima

Da Rottenstreich, 2001

• Invece alcuni rischi a forte impatto emotivo subiscono una percezione deformataSovrastima di basse probabilità

Sottostima di medio‐alte probabilità

A volte atteggiamenti di difesa e minimizzazione

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Sovrastima di bassi rischiSovrastima di bassi rischi

• Succede spesso nella MG:– Quando si evidenziano possibili rischi a cui le persone non avevano prima pensato• Campagne “informative”, epidemie (meningite, SARS, mucca pazza, ecc.), effetti avversi gravi di farmaci o vaccini …

– Quando esami diagnostici rilevano rischi potenziali (o immaginati tali)• “Mastopatia fibrocistica”, segni di osteoporosi all’RX, ecc.

– Quando le persone suppongono che alcune condizioni comportino rischi (anche sbagliando)• Falsi positivi mammografici dopo biopsia negativa, nevi, ecc.

Sono condizioni in cui si passa da una non percezione di rischio (“rischio assente”, non conosciuto), ad una in cui il rischio, per 

quanto piccolo, è invece presente (conosciuto)

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Principi e teorie decisionaliPrincipi e teorie decisionali• Minimax regret

– È l’atteggiamento con cui si fanno scelte,  ipotizzando l’esito peggiore indipendentemente dalla probabilità, in modo da “minimizzare il rimpianto” della decisione“se mi capitasse questa cosa [l’eventualità peggiore]mi pentirei di non aver preso questa decisione”

• Maximax– E’ l’atteggiamento più ottimistico nel compiere scelte (si sceglie ciò che offre il meglio trascurando i rischi)“non mi succederà niente, non occorre che mi scomodi a fare nulla”

• Maximin– Atteggiamento conservativo all’estremo (si sceglie il meno sfavorevole tra i possibili risultati negativi)Si applica in presenza di più alternative, valutate sul risultato peggiore, e scegliendo il “meno peggio” 

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Quello che fanno “tutti” …Quello che fanno “tutti” …• Spesso la decisione non parte dalla valutazione del rischio né dalla sua percezione soggettiva

• Molte decisioni vengono prese seguendo quello che di norma viene fatto da altri (della stessa comunità di appartenenza)– La decisione coerente con la rete sociale di relazioni– “etica locale”– “Tutti i miei amici hanno fatto il PSA”– “Tutte le mie amiche fanno la MOC”

Ciò non esime il medico dall’informare, in modo che nella decisione del paziente entrino anche valutazioni di tipo 

razionale e scientifico

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Influenze affettive sulla percezione dei rischi(il punto di vista medico non è “La Verità”)

Non sempre rischiare è un male …Non sempre si vogliono evitare del tutto i rischi

Non sempre rischiare è un male …Non sempre si vogliono evitare del tutto i rischi