Master in Emergenze pediatriche

ORGANIZZAZIONE dell’Emergenza

G Bertazzoni8 febbraio 2011

CRISI del Sistema di Emergenza

N° prestazioni di P.S. in Italia

Anno 1970: 3.000.000

Anno 1980: 15.000.000

Anno 1995: 30.000.000

Perché?

Perché è cambiata la società (incidenti, duratadella vita, stili di vita pericolosi)

Perché il PS è l’unica struttura sanitaria accessibilee disponibile tutte le ore del giorno e della notte,tutti i giorni, compreso i festivi

Sistema di Emergenza: FASE DI ALLARME

Centrale operativa con funzione della risposta alla chiamata per l’emergenza

sanitaria: 118Le centrali operative sono collegate mediante sistemi di fonia radio e informatici con le postazioni, i mezzi di soccorso, i medici di

guardia e gli ospedali, al fine di garantire un

soccorso rapido e verso le strutture più idonee.

Sistema di Emergenza : FASE di trasporto

Nell’emergenza le postazioni di

trasporto sanitario sono dotate di mezzi di soccorso sul territorio di

tipologia differenziata

Sistema di Emergenza: FASE DI RISPOSTA

Servizio di Guardia Medica

Punti di Primo Soccorso

Pronto Soccorso Ospedaliero

Dipartimento di Emergenza di I livello

Dipartimento di Emergenza di II livello

(gradi di complessità diversi, tipi di risposte diverse)

Rispondere all’effettivo bisogno di salute (necessità oggettiva)

Rispondere alla domanda di prestazione del cittadino che si

presenta al Pronto Soccorso

Razionalizzare il processo di cura, standardizzando procedure

gestionali diffuse e condivise dagli operatori sanitari che ne fanno

buon uso, traendone soddisfazione essi stessi

Garantire livelli uniformi di assistenza

Essere integrato nel D.E.A.

Svolgere attività di didattica e ricerca coerenti con il ruolo

Universitario

MISSION del P.S.

DEA

DIPARTIMENTO DI

EMERGENZA E ACCETTAZIONE

Modello organizzativo multidisciplinare cheintegra le divisioni e i servizi sanitarideputati ad affrontare i problemidiagnostici e terapeutici dei cittadini insituazioni di emergenza e/o urgenzasanitaria.

Costituisce il collegamento funzionale tra ipresidi territoriali ed i servizi e le divisionidegli ospedali di riferimento comunqueimpegnati nell’urgenza.

DEA

I Dipartimenti di I e II livello impegnati in vario

grado nell’urgenza devono garantire la massima e

tempestiva disponibilità di posti letto e, 24 ore su24, le seguenti prestazioni:

Pronto Soccorso ed interventi diagnostico-terapeutici medici, chirurgici, ortopedici, pediatrici e ostetrici;

Osservazione Breve;

Assistenza rianimatoria e cardiologica;

Esami strumentali e di laboratorio.

Collegamenti col territorio

Devono inoltre garantire le risorse necessarie alle

richieste del cittadino

DEA:

COMPETENZE

DEA di I livelloMedicina generale;Chirurgia generale;Ostetricia e Ginecologia;Pediatria;Cardiologia con U.T.I.C.;Ortopedia e Traumatologia;Centro di Rianimazione, terapia sub-intensiva neonatale e terapia intensiva polivalente.

DEA di II livelloCompetenze del DEA di I

livello +Oculistica;Otorinolaringoiatria;Urologia;Nefrologia e Emodialisi;Psichiatria;Neonatologia con terapia intensiva neonatale;Cardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia vascolare, chirurgia toracica;Diagnostica di alta ed altissima specializzazione, neuroradiologica e radiologica vascolare, TAC e RMN;Riabilitazione intensiva del malato post-acuzie;Stroke Unit.

PROBLEMA

Difficile programmare il contrasto all’emergenza

Difficile tarare le risorse sulla previsione di emergenza

Il percorso del paziente in Pronto Soccorso è distinto nelle seguenti fasi

Fase 1: accoglienza e triage

Fase 2: visita medica

(medico, chirurgo, ortopedico, rianimatore)

Fase 3: servizi di diagnostica di laboratorio e

strumentale, consulenze

Fase 4: esito con destino del paziente

(dimissione, ricovero in DEA, ricovero nell’H, trasferimento)

Per ogni fase bisogna stabilire: chi fa e cosa

Considerazioni attuali

i letti per acuti sono scesi nel 2009 a 3,5 x 1.000 abitanti e dovranno scendere a 3,3 nel 2011; l’aumento del tasso di occupazione dei letti non ha bilanciato, finora, la riduzione del numero dei letti, almeno nelle grandi metropoli.

il bisogno e la domanda di assistenza in emergenza / urgenza non è diminuita, così come la necessità di fornire diagnosi e terapie anche complesse in tempi rapidi; (2009: T.I. Lazio pl 547; ricerca in 3684 casi, reperiti 792 letti)

le forme alternative al ricovero proposte come risposta sanitaria ospedaliera non sono recepite facilmente da anziani e fasce deboli della popolazione che costituiscono una forte percentuale degli accessi in PS (il 21% dei pazienti che hanno richiesto prestazione di PS sia nel 2008 che nel 2009 ha più di 65 anni di età ed oltre il 44% di questi viene ricoverato); inoltre, la presenza di polipatologie negli anziani non facilita il processo di riduzione dei posti letto se non viene implementata di fatto la rete delle strutture di ricovero a bassa intensità di cura (riabilitazione e lungodegenza), ma ad alto carico assistenziale per le professioni sanitarie,

Considerazioni attuali (2)

i dati di accesso ai PS forniti dall’ASP mostrano nella Regione Lazio un aumento negli anni dei codici a gravità maggiore (codici rossi) nei grossi ospedali con aumento della complessità di cura per criticità dei pazienti;

la mancanza di strutture territoriali o domiciliari di supporto dopo il ricovero determina un allungamento dei tempi di degenza (nel Lazio le giornate di degenza per 1.000 abitanti sono superiori alla media nazionale, mentre nelle regioni “virtuose” il dato rimane sotto la media nazionale);

per i Policlinici universitari : un ospedale universitario dovrebbe avere tre letti per

ogni studente e questa proporzione non è perfettamente sempre rispettata anche se questi producono non solo assistenza per i cittadini, ma “producono” anche medici ed infermieri, terapisti e tecnici, corsisti e specialisti ;

Considerazioni attuali (3)

il fenomeno del sovraffollamento dei Dipartimenti di Emergenza è problema in tutto il mondo: l’ACEP (American College of Emergency Physicians) ha condotto uno studio retrospettivo sugli accessi nel 2006 al G Washington Hospital di New York e ha stimato nel 5,5% dei 128.000 accessi giunti con i propri mezzi la percentuale dei “non risponde a chiamata” ; nei primi 6 mesi del 2009 la terza causa di accesso al PS (per blocchi di diagnosi- cod GIPSE 99999) nel Lazio è stata “paziente assente alla chiamata” –62.600 casi su 1.049.000); nel 2008 il 5,43% dei 2.125.000 accessi al PS era “assente alla chiamata”.

i problemi dei “colli di bottiglia “ del Pronto Soccorso sono a carico del Pronto Soccorso , ma le ripercussioni ricadono su tutto l’ospedale e sono espressione di una non buona gestione di tutto l’ospedale.

Il problema non è solo di tipo organizzativo assistenziale, ma risveglia anche interessi scientifici, se si pensa che una recente ricerca in “medline” sull’argomento, utilizzando la parola “overcrowding” ha prodotto circa 2000 articoli.

Cause di sovraffollamento

aumentata complessità ed acuzie dei pazienti che accedono al PS e, quindi, aumento della intensità di cura nei Dipartimenti di Emergenza;

aumento complessivo del numero degli accessi anche per patologie non urgenti;

accessi per decisione autonoma o dei familiari senza il filtro del medico di famiglia

riduzione del numero di letti per acuti negli ospedali (rispetto al passato) e non aumento del numero di letti per postacuzie; ciò nonostante l’aumento della età della popolazione (è stato calcolato che la necessità di posti letto raddoppia ogni 5 anni dopo i 60 anni; che il tempo dedicato all’assistenza degli over 70 è circa 7 volte superiore a quello dedicato alla cura degli under 30)

aumento del tempo per la esecuzione di tutti gli esami al DEA; scarsità di personale al DEA; scarsità di spazi al DEA; difficoltà nella organizzazione della prosecuzione delle cure

(mancanza di codifica dei percorsi intra ed extraospedalieri)

Misure intraprese / problematiche

Ospedale distrettuale (integrazione ospedale territorio)

OBI Reti (pediatrica,

emergenza, cardiologica, trauma, ictus, oncologica, m. infettive)

I tempi di attesa: Le holding unit I fast track L’umanizzazione del

PS

Il sistema DRG La deospedalizzazione La pandemia dell’anziano La complessità delle

polipatologie Il controllo delle spese L’appropriatezza dei ricoveri

; i ricoveri ripetuti Esposizione a nuovi rischi

ambientali ospedalieri (infezioni, complicanze di procedure)

Il sovraffollamento del PS e l’eccesso di domanda rispetto alla possibilità di risposta

Integrazione Ospedale- territorioObiettivo: Ospedalizzare il Distretto attraverso Unità territoriali

di Medicina generale

Variazioni nell’utilizzo dell’ospedale:

- ricoveri ordinari

- giornate di degenza

- degenza media

+ attività di D.H.

+ ricoveri in riabilitazione

+ assistenza chirurgica a ciclo diurno

La nuova domanda di salute:orientata verso la cronicità e la convivenza con la malattia

EMERGENZAI RISCHI

DI UNA

PROFESSIONE

ATTORI

MEDICO / INFERMIERE

PAZIENTE

CAMICE, DIVISA NUDO, PIGIAMA

IN PIEDI SUPINO

“CASA PROPRIA”AMBIENTE NUOVO, PIU’ O

MENO CAOTICO

MEDICO, INFERMIERE, STUDENTE, SPECIALIZZANDO… SOLO

1. Ambiente

Colori

Dispositivi (barelle, scialitiche)

Procedure (intubazione)

Sale (rossa, operatoria)

Cartellonistica

Affollamento

Velocità

2 Tempo

Il fattore “tempo” rappresenta una variabile importante nella relazione medico-paziente

La frettolosità del colloquio con il paziente che spesso necessita prioritariamente di rassicurazione, sostegno e conforto lascia un ricordo negativo anche se l’operato dei sanitari è stato tecnicamente perfetto

Le prestazioni in urgenza al paziente, le riunioni organizzative etc. portano ad una riduzione del tempo a disposizione per l’interazione con i familiari

“il tempo dedicato all’informazione, alla comunicazione e alla relazione è tempo di cura” (Carta di Firenze 2005 Fondazione DEI)

“il tempo dedicato dal medico alla corretta informazione e alla comunicazione è da considerare tempo indispensabile della cura del paziente” (Manifesto per l’umanizzazione 2005 Ordine dei medici di Padova)

TRIAGE

REGISTRARE IDENTIFICAZIONEI PAZIENTI PAZ. CRITICO

INFERMIERE RELAZIONE

IMPREVISTI DI TRIAGEFAMILIARI

PRIMI CONTATTI 118 TRATTAMENTI

PAZIENTI IN ATTESA RISPONDERE AI TELEFONI

3. Organizzazione Un’organizzazione fortemente complessa favorisce viscosità e

difficoltà di coordinamento Vi può essere quindi non chiarezza dei ruoli, delle competenze,

causa a volte di disguidi ed inefficienze Lunghe attese per esecuzioni di esami, punti di accoglienza non

commisurati alle necessità e/o non rispettosi della privacy, servizi ubicati in zone distanti possono creare un grave pregiudizio per il successivo rapporto con i sanitari

Livello dei “piani alti” che agiscono negativamente sulla “prima linea”

scarsa chiarezza nel sistema delle regole compresenza di norme conflittuali cattiva progettazione dell’organizzazione scarsa o nulla attenzione alle politiche della sicurezza disinteresse per la qualità.

(G. Marcon Care 2003)

5. Comunicazione

Cosa pensata

non detta

Cosa detta

non sentita

Cosa sentita

non capita

Cosa capita

non fatta

5. COMUNICAZIONE: come dovrebbe

essere

LA COMUNICAZIONE DOVREBBE AVVENIRE ALL’INTERNO DI UNA “ RELAZIONE TERAPEUTICA” CHE HA COME PECULIARITA’ CHE UNA DELLE DUE PERSONE E’ IN CONDIZIONE DI FRAGILITA’ E DI BISOGNO E CHIEDE ALL’ALTRO AIUTO IN RAGIONE DELLE SUE COMPETENZE

5. COMUNICAZIONE: come non dovrebbe essere

SIGNORA, LEI HA UN IMPONENTE VERSAMENTO ASCITICO NELLA CAVITA’ ADDOMINALE.DOBBIAMO PRATICARE PARACENTESI E INVIARE UN CAMPIONE DEL LIQUIDO PER ESAME CITOLOGICO !

FIRMI QUI !!!!!!

Paziente / Parente

Non ci ha scelto per fiducia . È stato portato.

È in uno stato di fragilità emotiva

Giudica quello che vede

È fuori dalla scena

Aspetta tanto

Non ha il polso della situazione

7. Errore. Possibilità legata a: Contesto istituzionale

I fattori organizzativo-gestionali

Il “clima “ lavorativo

Il lavoro in team

I fattori individuali

I fattori legati al compito da eseguire

Le caratteristiche del paziente

La complessità crescente delle cure ospedaliere

Spinta alle dimissioni precoci

Restrizioni economiche

Scarsità di personale

Scarsa cultura della sicurezza

Il mutare della popolazione (persone anziane e fragili)

8. EVENTI / 9. DANNO:

Situazioni cliniche mal definite ad evoluzione rapida

Decisioni complesse che coinvolgono esperienze e posizioni cliniche differenziate

Sovraccarico di informazioni

Tempo molto limitato

Effetti catastrofici di un eventuale errore

Responsabilità delle decisioni

Ambienti fortemente dinamici

Le troppe e diverse fonti di informazioni

Il cambiamento frequente di obiettivi

L’utilizzo di informazioni indirette o riferite

Il passaggio rapido da situazioni di stress elevato a situazioni routinarie

L’uso di tecnologie avanzate e complesse

La coesistenza di priorità differenti

La presenza di più leader in competizione tra di loro

EMERGENZAI RISCHI

DI UNA

PROFESSIONE