Marco Spizzichino

Ministero della salute

Direttore Ufficio XI: Cure palliative e terapia del dolore Direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e

dei principi etici di sistema

Definizione del dolore OMS

Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tessutale, in atto o potenziale, o descritta in

termini di danno.

Il dolore è una sensazione complessa e di difficile definizione

Il dolore globale del paziente cronico

Un’esperienza personale

Una mattina di fine primavera…

Fortissimo dolore al braccio sinistro tanto da non permettere di fare i gesti normali della vita quotidiana

Il mio dolore

Una fitta intensa al pari di una lama che mi trafiggeva il braccio da lasciarmi senza respiro….

Unico sollievo: portare il braccio al di sopra della testa

Ma come arrivare al pronto soccorso se non potevo guidare?

Mi dicono: ci descriva il dolore

Io spiegavo, ma avevo la netta sensazione che non capissero la natura e la causa del mio dolore …..

Ma neanche la sua intensità(il dolore non andrebbe misurato??)

Vado al pronto soccorsoVado al pronto soccorso

Al pronto soccorso

DIAGNOSI:Colpo di freddo al braccio

TTERAPIA:Toradol per via i.m.

insieme ad un gastro-protettore

Il dolore non passa …..

…… cosa fare?? …… chi mi può aiutare???

Indirizzato da colleghi medici allo Specialista del dolore

Nuova diagnosi: Nuova diagnosi: ernia cervicale molleernia cervicale molle

Mi bastava cercare in Internet????Mi bastava cercare in Internet????

Indirizzato da colleghi medici allo Specialista del dolore

Nuova terapia

- La prima di urgenza agendo alla radice del dolore con una iniezione di farmaco anestetico

- La seconda di mantenimento con oppiacei e cortisonici

Il dolore diminuisce di giorno in giorno

Passata la fase acuta e seguendo anche le prescrizioni del fisiatra si perviene ad una “normalizzazione”

SI PUÒ CONVIVERE CON IL DOLORE

CRONICO

All’interno del Servizio Sanitario Nazionale non esiste una risposta idonea alle richieste assistenziali in tema di dolore cronico

LA NORMATIVA

Normativa sulla terapia del dolore

Fino al 2001 è del tutto assente una normativa riguardante gli aspetti

organizzativi e assistenziali sulle tematiche del dolore.

NORMATIVA SULL’OSPEDALE SENZA DOLORE

GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA

Serie Generale - n. 149 del 29-06-2001 Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di

Trento e Bolzano Provvedimento 24 Maggio 2001

Accordo tra il Ministero della sanità, le regioni e le province autonome sul documento di linee guida

inerenti il progetto “Ospedale senza dolore”

L’accordo prevede che:Si identifichi a livello aziendale un

responsabile;Si costituisca sempre a livello aziendale un

Comitato ospedale senza dolore;Si predispongano degli strumenti di rilevazione

del dolore da inserire in cartella clinica;Si predisponga una fase formativa;Si predisponga una fase informativa;Valutazione periodica del livello applicativo

delle linee guida.

Il progetto “Ospedale senza dolore “ non ha raggiunto i risultati attesi

Anche successivamente alla sottoscrizione dell’accordo “Ospedale senza dolore” non è stata creata una rete assistenziale ma un insieme di centri ospedalieri non collegati tra loro.

Indagine multicentrica effettuata in Italia (1617 casi studiati)

Riassuntiva Cosa si aspetta da un reparto di terapia del dolore

Count Percent Count Percent Count Percent Count Percent Count PercentChe mi venga prescritta una terapia efficace

642 36 228 35 159 36 36 29 1065 36

Trovare medici competenti 377 21 147 23 98 22 30 24 652 22Che mi venga spiegato perchè ho dolore

285 16 125 19 97 22 24 19 531 18

Ricevere aiuto 252 14 83 13 51 12 20 16 406 14Essere ascoltato e creduto 209 12 68 10 35 8 14 11 326 11

TotaleNord Centro Sud Isole

IL DOLORE PEDIATRICO

Epidemiologia del dolore pediatrico

Oltre 80% dei ricoveri in ambiente ospedaliero pediatrico sono dovuti a patologie che comportano dolore;

Su 130 nuovi casi l’anno di neoplasie per bambini di età inferiore ai 15 anni oltre il 50% di questi pazienti ha una sintomatologia dolorosa e la percentuale sale al 100% se al dolore da patologia si aggiunge il dolore da manovre invasive.

DOLORE CRONICOPatologia Oncologica (50% dolore all’esordio)

Cefalea (10-15 % preadolescenti - HCCIHS ‘88, ‘98)

HIV ( 80% dei casi - Vogl ‘99)

Patologia Neurologica

Patologia Reumatica

DAR (10-15 % età scolare Aplley)

Dolori agli arti (5-10% - Nikkelsson ‘98)

DOLORE TERMINALE

Pazienti OncologiciPazienti NeuropaticiPazienti con ImmunodeficienzaPazienti MetaboliciAltra Patologia…..

Utilizzo dei farmaci oppiacei

Mercato europeo oppioidi forti 1° trim 2011 vs 1° trim 2010 anno mobile

Fonti: IMS MIDAS Marzo 2011 – Portale Unione Europea

-

200.000.000

400.000.000

600.000.000

800.000.000

1.000.000.000

1.200.000.000

1.400.000.000

1.600.000.000

Eu

ro

Europa Germania UK Francia Spagna Italia

Q1 2010 MAT Q1 2011 MAT

+0,80%

+5,04%

+12,13% +8,86% +2,87%

+23,05%

-

200.000.000

400.000.000

600.000.000

800.000.000

1.000.000.000

1.200.000.000

1.400.000.000

1.600.000.000

Eu

ro

Europa Germania UK Francia Spagna Italia

Q1 2010 MAT Q1 2011 MAT

+0,80%

+5,04%

+12,13% +8,86% +2,87%

+23,05%

Consumo € pro capite di oppioidi forti 1° trimestre 2011 anno mobile

Fonti: IMS MIDAS Marzo 2011 – Portale Unione Europea

4,47

9,08

4,51

3,032,67

1,07

-

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Europa Germania UK Francia Spagna Italia

Il fatto che siano disponibili moderni metodi per il controllo del dolore, accessibili ed efficaci rende moralmente obbligatorio che ogni medico sia ben informato sull’uso dei farmaci analagesici. Non controllare il dolore in modo adeguato equivale, sia moralmente che legalmente, ad una inadeguata condotta professionale

E.D. Pellegrino Director & John Carrol Professor Georgetown University Medical Center for clinical Bioethics Washington DC USA

Il cambiamento

Commissione Cure palliative e terapia del dolore - settembre 2008

La Commissione ha individuato come obiettivo prioritario la ridefinizione della rete di terapia del dolore e la parte di CP relativa al dolore terminale;

per realizzare una rete di TD è necessario un totale coinvolgimento del territorio prevedendo un modello definito su tre livelli: centri ospedalieri (hub), strutture territoriali (spoke) e reti di MMG (AFT) specificatamente formati

Commissione Cure palliative e terapia del dolore

Uno specifico finanziamento ha permesso di sperimentare la formazione dei MMG e dei pediatri di libera scelta sulle tematiche del dolore nelle regioni Veneto, Emilia Romagna, Lazio e Sicilia

Come cambia il modello assistenziale per la terapia del dolore nel caso di pazienti in età pediatrica

Nel caso di assistenza rivolta a pazienti in età pediatrica la trattazione del dolore avviene

principalmente in ospedale.In questo caso esisterà in solo centro

specialistico ospedaliero (hub).I pediatri di libera avranno una stretta collaborazione con i medici ospedalieri

COMITATO OSPEDALE SENZA

DOLORE

COMITATO OSPEDALE

SENZA DOLORE

COMITATO OSPEDALE SENZA

DOLORE

COMITATO OSPEDALE

SENZA DOLORE

OSPEDALE OSPEDALE

OSPEDALEOSPEDALE

OSPEDALE SENZA DOLORE

OSPEDALE TERRITORIO SENZA DOLORE

OSPEDALE

AMBULATORIO

MMG

HUB

SPOKE SPOKE

AFT AFT AFT AFT

Il MMG formato sulle tematiche del trattamento del dolore è garanzia per il paziente di un primo triage del suo dolore presso l’ambulatorio di medicina generale in modo tale che succes-sivamente possa essere indirizzato verso il centro specialistico ospedaliero (hub), verso il centro ambulatoriale (spoke) o seguito diret-tamente dal MMG secondo la gravità del caso

PROGETTO

MINISTERIALE

Legge n. 38 del 2010RIDEFINIZIONE MODELLO ASSISTENZIALE

2 MANUALI:BAMBINO E ADULTO

SPERIMENTAZIONE FORMAZIONE MMG E PEDIATRI DI LIBERA SCELTA IN 4 REGIONI

Campagna di comunicazione

I l dolore cronico I l dolore nel bambino

.

Legge 15 marzo 2010, n. 38"Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia

del dolore"

Art. 1.(Finalità).

1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore.

La nuova legge sulle cure palliative e sulla terapia del dolore

Legge n. 38 del 2010La legge istituisce le due reti distinte ma

integrate: la rete di cure palliative e la rete di terapia del dolore;

identifica le funzioni direttive e i programmi di formazione e aggiornamento dei professionisti coinvolti;

finanzia le campagne di informazione;istituisce una struttura ministeriale deputata al

monitoraggio delle rete di cure palliative e della rete di terapia del dolore;

tiene conto per la prima volta della specificità pediatrica sia nelle cure palliative che nella terapia del dolore.

Realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale per l’anno

2010Progetti di Piano

Sono stanziati 100 milioni di euro per lo sviluppo della rete di terapia del dolore e della rete di cure palliative in ciascuna regione.

Approvato in Conferenza Stato-Regioni il 18 luglio 2010

Legge 38/2010 (art. 12 comma 2)

Il monitoraggio ministerialeCompiti della struttura di monitoraggio

ministeriale sono:Verificare lo stato di realizzazione della rete

assistenziale;Monitorare l’utilizzo di farmaci per la

terapia del dolore ed in particolare gli oppiacei;

Monitorare le attività regionali e nazionali di formazione, informazione e ricerca;

Operare il controllo sulla qualità delle prestazioni erogate.

La comunicazione

La Legge 38/2010 (art. 4) prevede un finanziamento per le campagne di informazione nel triennio 2010-2012 pari a € 50.000 per il 2010 e € 150.000 per ciascuno degli anni 2011 e 2012.

Nei primi mesi del 2011 sono stati svolti, utilizzando il finanziamento per l’anno 2010, due eventi congressuali sulle cure palliative pediatri-che nelle regioni Friuli e Basilicata.

Le innovazioniArt. 11

(Relazione annuale al Parlamento) 1. Il Ministro della salute, entro il 31 dicembre di

ogni anno, presenta una relazione al Parlamento sullo stato di attuazione della presente legge, riferendo anche in merito alle informazioni e ai dati raccolti con il monitoraggio di cui all'articolo 9.

2. Ai fini di cui al comma 1, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano trasmettono al Ministro della salute, entro il 31 ottobre di ciascun anno, tutti i dati relativi agli interventi di loro competenza disciplinati dalla presente legge.

Ministero della Salute

DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA

Rapporto al Parlamento sullo stato di attuazione della Legge n. 38 del 15 marzo 2010

"Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore"pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010

Ufficio XID.G. Programmazione

sanitaria

Gruppo interdirezionale Ministero della Salute

Sottogruppo pediatria Cure Palliative e

Terapia del dolore

COMMISSIONE NAZIONALE

SottogruppoTerapia del dolore

SottogruppoCure Palliative

EspertiCure Palliative

EspertiTerapia del dolore

Esperti Pediatria Cure Palliative e

Terapia del dolore

LE NOVITÀ

Linee guida per la promozione, lo sviluppo e il Linee guida per la promozione, lo sviluppo e il coordinamento degli interventi regionali coordinamento degli interventi regionali

(art. 3 comma 2)(art. 3 comma 2)

Il documento è stato approvato dalla Commissione nazionale Il documento è stato approvato dalla Commissione nazionale durante la sua prima riunione, alla presenza dell’Assessore durante la sua prima riunione, alla presenza dell’Assessore alla sanità della Regione Veneto in veste di regione capofila alla sanità della Regione Veneto in veste di regione capofila nel coordinamento tra le regioni; approvato dalla sezione nel coordinamento tra le regioni; approvato dalla sezione prima del Consiglio Superiore di Sanità il 13 luglio 2010; prima del Consiglio Superiore di Sanità il 13 luglio 2010; attualmente al vaglio del Ministero dell’economia e della attualmente al vaglio del Ministero dell’economia e della finanza; oltre ai passaggi istituzionali previsti dalla Legge finanza; oltre ai passaggi istituzionali previsti dalla Legge (già tutti esplicati) la Commissione ha previsto una (già tutti esplicati) la Commissione ha previsto una approvazione in sede di Conferenza Stato-Regioni al fine di approvazione in sede di Conferenza Stato-Regioni al fine di pervenire ad una totale condivisione con le regioni stesse.pervenire ad una totale condivisione con le regioni stesse.Tale approvazione è stata acquisita in data 16 dicembre 2010 Tale approvazione è stata acquisita in data 16 dicembre 2010 e quindi ora le linee guida sono operative.e quindi ora le linee guida sono operative.

Si ritiene indispensabile per il reale sviluppo delle cure palliative e della terapia del dolore l’istituzione, con appositi provvedimenti, regionali e aziendali di una struttura specificamente dedicata al coordinamento delle reti.

Progetto “Ospedale territorio senza dolore” Progetto “Ospedale territorio senza dolore” (art 6 comma2) (art 6 comma2)

E’ stato approvato dal Ministero dell’economia e della E’ stato approvato dal Ministero dell’economia e della finanza e approvato della Conferenza Stato-Regioni il 28 finanza e approvato della Conferenza Stato-Regioni il 28 ottobre 2010 la proposta di accordo con la quale vengono ottobre 2010 la proposta di accordo con la quale vengono ripartiti tra le regioni € 2.450.000 per progetti a carattere ripartiti tra le regioni € 2.450.000 per progetti a carattere formativo e sperimentale e indicatori per la verifica dei formativo e sperimentale e indicatori per la verifica dei risultati.risultati.

Protocollo di intesa tra la D.G. del Sistema informativo e Protocollo di intesa tra la D.G. del Sistema informativo e la D.G della Programmazione sanitaria per lo sviluppo la D.G della Programmazione sanitaria per lo sviluppo del sistema informativo per il monitoraggio delle reti di del sistema informativo per il monitoraggio delle reti di

cure palliative e di terapia del dolore cure palliative e di terapia del dolore (art. 5 comma 1 e art. 9)(art. 5 comma 1 e art. 9)

Il 7 settembre 2010 firmato protocollo per la creazione del Il 7 settembre 2010 firmato protocollo per la creazione del sistema informativo per un importo di € 135.000.sistema informativo per un importo di € 135.000.

Cruscotto finalizzato al monitoraggio ministeriale di cui alla L. 38/2010 riguardante le seguenti aree:Area farmaceuticaArea palliativa residenziale Area palliativa domiciliare Area palliativa ospedalieraArea palliativa ambulatoriale Area terapia del dolore ambulatorialeArea terapia del dolore ospedaliera

Su cosa stiamo lavorando

Proposta di intesa di Conferenza Stato Regioni sui Proposta di intesa di Conferenza Stato Regioni sui requisiti minimi e le modalità organizzative necessari requisiti minimi e le modalità organizzative necessari per l’accreditamento della rete di cure palliative e di per l’accreditamento della rete di cure palliative e di

terapia del dolore terapia del dolore (art 5 comma 3)(art 5 comma 3)

Il documento, che è in fase di perfezionamento, è stato Il documento, che è in fase di perfezionamento, è stato sviluppato dalle tre sottocommissioni in modo tale da garantire sviluppato dalle tre sottocommissioni in modo tale da garantire la totale aderenza con le specifiche problematiche delle cure la totale aderenza con le specifiche problematiche delle cure palliative, della terapia del dolore e delle esigenze trasversali palliative, della terapia del dolore e delle esigenze trasversali della pediatria. della pediatria. In particolare per la terapia del dolore nel documento vengono In particolare per la terapia del dolore nel documento vengono definiti i centri hub e centri spoke in funzione dell’attività svolta definiti i centri hub e centri spoke in funzione dell’attività svolta sia in termini di tipologia di prestazioni sia in termini di volumi sia in termini di tipologia di prestazioni sia in termini di volumi di attività. di attività.

Proposta di accordo di Conferenza Stato Proposta di accordo di Conferenza Stato Regioni per l’individuazione delle figure Regioni per l’individuazione delle figure

professionali con specifiche competenze ed professionali con specifiche competenze ed esperienze nel campo delle cure palliative e esperienze nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore (art 5 comma 2) della terapia del dolore (art 5 comma 2)

La Direzione Generale delle La Direzione Generale delle Professioni sanitarie del Ministero Professioni sanitarie del Ministero

della Salute ha elaborato una della Salute ha elaborato una proposta di intesa da presentare in proposta di intesa da presentare in sede di Conferenza Stato-regioni sede di Conferenza Stato-regioni

attraverso la quale sono attraverso la quale sono puntualmente identificate le figure puntualmente identificate le figure

professionali di riferimento nelle due professionali di riferimento nelle due reti assistenziali e le tipologie di reti assistenziali e le tipologie di

strutture che compongono le due reti.strutture che compongono le due reti.

La rete di cure palliative

Finanziamenti totali erogati Dicembre 2010

REGIONIREGIONI FinanziamentoFinanziamento importo erogatoimporto erogato % realizzazione% realizzazione

PiemontePiemonte 18.464.816,8018.464.816,80 17.020.466,3017.020.466,30 92,1892,18

Valle d'AostaValle d'Aosta 902.096,06902.096,06 902.096,06902.096,06 100,00100,00

LombardiaLombardia 34.244.898,5534.244.898,55 31.650.823,7331.650.823,73 92,4292,42

P.A. BolzanoP.A. Bolzano 1.403.219,791.403.219,79 1.403.219,781.403.219,78 100,00100,00

P.A. TrentoP.A. Trento 1.755.506,331.755.506,33 977.082,76977.082,76 55,6655,66

Friuli V. G.Friuli V. G. 5.698.336,305.698.336,30 2.944.171,182.944.171,18 51,6751,67

VenetoVeneto 16.421.994,3016.421.994,30 15.716.979,8115.716.979,81 95,7195,71

LiguriaLiguria 8.331.965,628.331.965,62 4.952.459,814.952.459,81 59,4459,44

E. RomagnaE. Romagna 17.191.415,6117.191.415,61 17.191.415,6117.191.415,61 100,00100,00

ToscanaToscana 15.504.932,1315.504.932,13 14.630.859,2814.630.859,28 94,3694,36

MarcheMarche 5.505.836,745.505.836,74 4.185.966,004.185.966,00 76,0376,03

UmbriaUmbria 3.364.738,323.364.738,32 3.364.620,753.364.620,75 100,00100,00

AbruzzoAbruzzo 4.355.868,484.355.868,48 1.971.688,491.971.688,49 45,2745,27

LazioLazio 17.465.833,8817.465.833,88 15.869.056,6615.869.056,66 90,8690,86

CampaniaCampania 15.947.834,9315.947.834,93 12.776.794,4012.776.794,40 80,1280,12

MoliseMolise 1.134.612,801.134.612,80 1.134.611,601.134.611,60 100,00100,00

BasilicataBasilicata 1.795.223,191.795.223,19 1.795.223,201.795.223,20 100,00100,00

PugliaPuglia 11.069.230,8911.069.230,89 10.102.800,1110.102.800,11 91,2791,27

CalabriaCalabria 5.711.710,585.711.710,58 3.588.993,033.588.993,03 62,8462,84

SiciliaSicilia 15.298.163,7015.298.163,70 12.896.801,7812.896.801,78 84,3084,30

SardegnaSardegna 4.998.022,844.998.022,84 795.105,96795.105,96 15,9115,91

TOTALETOTALE 206.566.257,84206.566.257,84 175.871.236,30175.871.236,30 85,1485,14

Regione

Finanziamenti I e II tranche

tot strutture tot posti letto

PIEMONTE 18 191 0,44 11

VALLE D'AOSTA 1 7 0,56 1

LOMBARDIA 30 332 0,35 23 22

1 10 0,21 1

2 20 0,40 1

VENETO 14 126 0,27 12 2 *

4 45 0,37 2 1

LIGURIA 7 76 0,47 4 2

EMILIA ROMAGNA 20 220 0,53 14 4

TOSCANA 16 166 0,46 13 4

UMBRIA 4 34 0,39 3

MARCHE 9 87 0,57 7

LAZIO 6 103 0,19 2 8

ABRUZZO 7 78 0,60

MOLISE 1 11 0,34 1

CAMPANIA 9 90 0,16 1 1

PUGLIA 8 112 0,28 5 1

BASILICATA 5 48 0,81 2 1

CALABRIA 7 80 0,40 2

SICILIA 16 177 0,35 8

SARDEGNA 3 38 0,23 2

Totale Italia 188 2051 0,35 115 46

posti letto per 10.000 ab.

maggio 2010 strutture attivate

finanziamenti statali

altri finanziamenti

P.A. BOLZANO

P.A. TRENTO

FRIULI V.G.

COSA SONO LE CURE PALLIATIVE ?

Indagine Fondazione Lefebvre – GPF (2010) Campione di 1897 intervistati

Tavola 3.3 - Distribuzione regionale dei deceduti in ospedale, con diagnosi (principale e/o secondarie) di tumore (ICD-9-CM 140-239), e valorizzazione delle prestazioni ospedaliere in tariffa

nazionale (DM 12/09/2006) Regime di ricovero ordinario e reparti acuti - Anno 2008

Onere a totale o parziale carico del SSN

Onere non a carico del SSN

REGIONE

NUMERO DI DIMISSIONI

VALORIZZAZIONE IN EURO

NUMERO DI DIMISSIONI

VALORIZZAZIONE IN EURO

Piemonte 5.001 21.097.884 32 128.417

Valle d'Aosta 152 752.118

- -

Lombardia 11.889 45.950.465 155 608.385

P. A. Bolzano 622 2.546.095 4 19.950

P. A. Trento 515 2.011.553

- -

Veneto 6.805 27.029.840 5 17.807

Friuli-Venezia Giulia 2.511 9.896.249 6 34.550

Liguria 2.833 11.721.829 8 66.688

Emilia-Romagna 5.465 21.580.257 62 289.828

Toscana 4.316 17.284.088 37 151.896

Umbria 955 4.020.969

- -

Marche 1.964 7.957.189

- -

Lazio 4.760 21.077.627 161 636.607

Abruzzo 1.171 4.509.379

- -

Molise 251 1.044.783

- -

Campania 1.223 5.482.393

- -

Puglia 1.380 5.711.351 3 12.684

Basilicata 209 883.975

- -

Calabria 599 2.931.182

- -

Sicilia 1.053 4.383.927 1 10.392

Sardegna 1.525 5.645.340 1 526 ITALIA 55.199 223.518.494 475 1.977.728

Deceduti in ospedale con diagnosi di tumore (periodo 2004 - 2008)

50000

51000

52000

53000

54000

55000

56000

57000

2004 2005 2006 2007 2008

Dilemmi etici nelle Cure Palliative

“Io penso che l’ufficio del medico non èsoltanto quello di ristabilire la salute, ma

anche quello di mitigare i dolori e lesofferenze causate dalla malattia… anche

quando, pendutasi ogni speranza diguarigione, tale mitigazione serve soltanto

per rendere la morte facile e serena…Dovrebbero acquisire l’abilità di aiutare imorenti a congedarsi dal mondo in modo

più dolce e quieto e praticarla condiligenza.”

F. Bacon, “Della dignità e del progresso delle scienze”, in Opere filosofiche