Ruolo Anestesista nelle Cure palliative
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Transcript of Ruolo Anestesista nelle Cure palliative
RUOLO DELL’ ANESTESISTA RIANIMATORE NEL
PAZIENTE ONCOLOGICO
Dr.ssa Lavinia FattoriniU.O.C. ANESTESIA TERAPIA INTENSIVA
DIR. Dr. TONINO BERNACCONIASUR MARCHE AV2 OSPEDALE CIVILE JESI
L’ANESTESISTA - RIANIMATORE
TERAPIA INTENSIVA SALA OPERATORIA
EMERGENZE IN REPARTO E PRONTO SOCCORSO
TERAPIA ANTALGICA: dolore post-operatorioDolore non oncologico
Dolore oncologico
SERVIZIO DI ASSISTENZA MEDICO-INFERMIERISTICA AI PZ
TRACHEOSTOMIZZATI CON VENTILAZIONE DOMICILIARE AFFETTO DA MIOPATIE –
MALATTIE NEURODEGENERATIVE
DOMICILIO
SERVIZIO DI ASSISTENZA AI PAZIENTI ONCOLOGICI (Terapia del dolore -
trattamento dello stato confusionale - sedazione terminale palliativa)
LA PIÙ COMPLESSA DECISIONE DA ASSUMERE È QUELLA DI PASSARE DA UN APPROCCIO MIRATO ALLA GUARIGIONE DELLA MALATTIA AD UNO TENDENTE AL TRATTAMENTO SINTOMATICO ED AL MIGLIORAMENTO
DELLA QUALITÀ DELLA VITA
INTESITÀ DI CURE ADEGUATE
LA DIFFICILE RESPONSABILITÀ DI RIAFFERMARE – IN CONTESTO SOCIO-CULTURALE CHE TENDE A NEGARLA- LA REALTÀ DELLA MORTE COME
ESPERIENZA INELUTTABILE E PARTE INTEGRANTE DELLA VITA
IL PAZIENTE NON ONCOLOGICO
• EPISODIO POLMONITE ACUTA IN PZ CON BPCO IN FASE
AVANZATA
• L’ENNESIMO EPISODIO DI EDEMA POLMONARE ACUTO
NEL PAZIENTE CON MIOCARDIOPATIA ISCHEMICA-
DILATATIVA IN FASE AVANZATA
• LA COMPARSA DI DISFAGIA NEL PAZIENTE CON
DEMENZA IN FASE AVANZATA ALLETTATO DA DIVERSI
ANNI
PROBLEMI SOPRATTUTTO SE NON GESTITI DA UNA
EQUIPE NON ACCURATAMENTE INFORMATA SUL PAZIENTE
IL LAVORO DI SQUADRA
INTENSITÀ DI CURE ADEGUATE
SURPRISE QUESTIONdomanda sorprendente
Quando visiti un malato domandati se
saresti sorpreso se morisse entro pochi
mesi. Se la risposta è no dai la
precedenza alle sue preoccupazioni, al
controllo dei sintomi, all’aiuto alla
famiglia. Per eliminare paure ed ansie il
malato deve capire cosa sta
succedendo…..
Palliative care is an approach that improves the
quality of life of patients and their families facing
the problems associated with life-threatening
illness, through the PREVENTION and relief of
suffering by means of EARLY IDENTIFICATION and
IMPECCABLE ASSESSMENT and
treatment of PAIN and other problems, physical,
psychosocial and spiritual.
WHO 2002
INTENSITÀ DI CURE ADEGUATE
TRATTAMENTI PALLIATIVI NON ALTERNATIVI A QUELLI INTENSIVI MA INZIANO FIN DAL PRIMO APPROCCIO AL MALATO CONTESTUALMENTE ALLE CURE INTENSIVE
INDAGINE CONDOTTA NEL 2012HANNO RISPOSTO :
90 UNITÀ OPERRATIVE DI ONCOLOGIA-EMATOLOGIA /592 PRESENTI IN ITALIA (DATO 2011)177 AD CURE PALLIATIVE /479 PRESENTI IN ITALIA
ATTIVITÀ DEL NOSTRO SERVIZIO
ANNO 2011
ANNO 2012
ANNO 2013
(Settembre)
CONSULENZE
58 32 31
VISITA DOMICILIAR
E10 7 5
TOTALE 68 39 36LUGLIO 2013 : ASSISTENZA DI CONSULENZA TELEFONICA ANESTESIOLOGICA ORGANIZZATA CON DISPONIBILTÀ SETTIMANALE
SINTOMI IN PZ IN STADIO AVANZATO
● Fatigue/astenia 50-90% ● Stato confusionale 60-80% ● Dolore 50-80% ● Dispnea 20-80% ● Anoressia/Cachessia 40-80% ● Nausea/Vomito 20-50% ● Stitichezza 20-50%
● Depressione 20-30% ● Ansia 20-30%
__________________________________________________________________________________________ Grond S et al, J Pain Symptom Manage 1994; WHO Guidelines: Cancer Pain Relief, 2.Edition, Geneva 1996; Laviano
A et al, Nature Clin Pract Oncol 2005; Campos M et al. Ann Oncol 2011; de Arriba JJ et al., J Clin Oncol 2011
• Chiarire i meccanismi
fisiopatologici (origine
neurogena, viscerale)
• MISURA IL DOLORE
• ascoltare il paziente e
credere al dolore
riferito!
• Abituarsi a raccogliere
un accurata anamnesi
VALUTA BENE PER TRATTARE BENE
1. UTILIZZA VIE SEMPLICI DI SOMMINISTRAZIONE - OPPIOIDI• TITOLAZIONE
• AD ORARIO
• PER OS - CONTESTUALIZZATA CON LE
CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE
• ATTRAVERSO INCREMENTI GRADUALI
• FARMACI ADIUVANTI CON EFFETTO RISPRAMIO
DELLA DOSE DELL’OPPIACEO (FANS –
PARACETAMOLO)
2. NON ASSOCIARE DUE OPPIOIDI FORTI A LENTO RILASCIO
A systematic review of combination step III opioid therapy in cancer pain: An EPCRC opioid guideline projectMarie T Fallon Pall Med 2011,25 (5):597-603
Results: In total 596 articles were retrieved resulting in only two eligible studies, which were rated as grade C and grade D evidence. These examined morphine in combination with oxycodone or fentanyl/methadone. Conclusion: Only a weak recommendation can be used to support combination opioid therapy. This recommendation is also based on the caveat that the desirable effects of combination opioid therapy is outweighed by any disadvantages that this would confer. Prospective randomized trials are needed to clarify the benefits and safety of combination opioid therapy.
3.SEMPLIFICA I TRATTAMENTI
“ Multiple studies have demonstrated the presence of interactions between fentanyl and CYP3A modulators. CYP3A inhibitors (including fluconazole, voriconazole) increased fentanyl exposure . Similarly, the use of CYP3A inducers may be associated with a reduction in response to fentanyl. Therefore, coadministration of fentanyl and CYP3A inhibitors and inducers should be avoided.Opioid Pharmacokinetic Drug-Drug Interactions Brian R. Overholser and David R. Foster
FACCIAMO ATTENZIONE ALLE INTERAZIONI:Oppiacei + SSRI/SNRI
MacrolidiChinoloniciAlcuni antiepilettici!!
④ PRESCRIVERE FARMACI AL BISOGNO
(1/6 DELLA DOSE TOTALE
GIORNALIERA)
⑤ TERAPIE DI BASE CON OPPIOIDE
FORTE OPPIOIDE FORTE A RAPIDO
RILASCIO
⑥ PROMEMORIA – CONSULENZA
LEGGIBILE (cartella informatizzata)
Equianalgesia e switch① I valori riportati nelle tabelle di equianalgesia
sono da considerare solo indicativi. ② L'efficacia della terapia deve sempre essere
monitorata attraverso l'uso di scale validate per la valutazione del dolore fino al raggiungimento della efficacia analgesica (dolore assente/lieve).
③ Quando si cambia tipo di oppioide, alcuni autori a scopo precauzionale raccomandano di ridurre la prima dose dell'oppioide scelto del 25% (Portenoy) altri addirittura del 50%. Questo garantisce dall'insorgenza di eventi avversi maggiori soprattutto in un setting domiciliare.
Dolore come emergenza a domicilio
Dolore con NRS >7 persistente da
almeno 24h che richiede un
approccio aggressivo ed efficace
Rapido sollievo
Scarsi effetti collaterali
SCTFRapid intravenous morphine dose titration in Home Care
Pain Medicine (submitted)
• 12 pazienti con dolore >7
• Titolazione rapida endovena : 2 mg di morfina
ogni 4 min
• Premedicazione con antiemetico ed idratazione
• Obiettivo: riduzione del 50% della NRS
• Infusione continua di morfina mediante pompa
nelle successive 48h.www.sctf.it
SCTFRapid intravenous morphine dose titration in Home Care
Pain Medicine (submitted)
• In tutti i pazienti:
• Rapida risoluzione del dolore (dose media di morfina 10,3 mg)
• Assenza di effetti collaterali rilevanti
• Mantenimento per 48h dell’infusione ev. poi valutazione di una conversione per os 1:3 o in pz fragili 1:2
www.sctf.it
SINTOMI IN PZ IN STADIO AVANZATO
● Fatigue/astenia 50-90% ● Stato confusionale 60-80% ● Dolore 50-80% ● Dispnea 20-80% ● Anoressia/Cachessia 40-80% ● Nausea/Vomito 20-50% ● Stitichezza 20-50%
● Depressione 20-30% ● Ansia 20-30%
__________________________________________________________________________________________ Grond S et al, J Pain Symptom Manage 1994; WHO Guidelines: Cancer Pain Relief, 2.Edition, Geneva 1996; Laviano
A et al, Nature Clin Pract Oncol 2005; Campos M et al. Ann Oncol 2011; de Arriba JJ et al., J Clin Oncol 2011
STATO CONFUSIONALE
• Lo stato confusionale (delirium) è → la complicazione neuropsichiatrica più frequente e più seria in pazienti con neoplasie avanzate
• è causa/concausa frequente di ricoveri ospedalieri
• è un sintomo destabilizzante
(famigliari e curanti!)
• non è facile da gestire, soprattutto se acuto
• non è facile da gestire in contesto domiciliare
Breitbart W et al., J Pain Symptom Manage 1995; Lawlor PG et al., JAMA 2000; Breibart W et Alici I, J Clin Oncol 2012
VALUTAZIONE CLINICA
• The Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm (CAM)
1. Insorgenza acuta e andamento fluttuante
Dato acquisito di solito da un familiare: c’e stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base? Il comportamento anormale varia durante la giornata, per esempio va e viene o si modifica di intensita?
0= no 1=si
The Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm
(CAM) 2. Perdita dell’attenzione • Il paziente presenta difficolta nel concentrare
la sua attenzione, per esempio e facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del discorso ecc.? 0= no 1=si
3. Disorganizzazione del pensiero
Il pensiero del paziente e disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all’altro senza filo logico, in modo imprevedibile? 0=no 1=si
The Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm (CAM)
4. Alterato livello di coscienza
0= vigile
1= iperallerta, letargia, stupor, coma
NB: La diagnosi di delirium richiede la presenza di 1, 2 ed alternativamente 3 o 4.
STATO CONFUSIONALE
• La valutazione clinica resta un caposaldo
• Eventuali cause reversibili: astinenza da Alcohol, interazioni farmacologica, sovradosaggio di sostanze psicoattive, disidratazione, problemi metabolici…
• Comorbidita (demenza….)
• Il processo del morire stesso può indurre stato confusionale (!)
Centeno C et al., Palliat Med 2004; Bigorio Consensus Meeting 2004-palliative.ch 2004; de Arriba JJ et al., J Clin Oncol 2011
ANATISPICOTICI I° GENERAZIONE
DOSE VIA DI SOMMINISTRAZIONE
EFFETTI COLLATERALI
ALOPERIDOLOButirrofenone – antiDopaminergico centrale
0,5-1,5 mg x2/die
PO,IM,SC Dose/die <3,5 mg scarsi effetti extrapiramidali
GOLD STANDARD;associare Lorazepam (0,5-1mg ogi 2 o 4 h) se pz molto agitato
CLORPROMAZINANeurolettico fenotiazinico –antiDopaminergicocentrale
12.5-50mg ogni 4 o 6 ore
PO,IM,IV,SC
Utilizzo ospedaliero.ipotensione-sedazione
Utile nel nella forma di delirio iperattiva
ANTIPSICOTICI II°generazione
DOSE VIE DI SOMMINISTRAZIONE
EFFETTI COLLATRALI
OLANZAPINAAnti- 5HT2aAnti-M1-2Anti-H1tienobenzodiazepinico
2.5 – 5 mg ogni 12- 24 ore . Dose di attacco non > 10 mg.
PO , orosolubili (5-8 h) IM (fiale da 10 mg)Dose max die = 20 mg
Sedazione Minore risposta nel : pz anziano- delirio ipoattivo- demenza
RISPERIDONEAnti- 5HT2a
0,25 – 1 mgOgni 12 o 24 ore
PO, orosolubili (onset in 1-2 ore)
Ipotensione ortostatica
> 6 mg/die rischio di effetti extrapiramidali
ALOPERIDOLOneurolettico documentato e di
largo usoALOPRERIDO
LOCOMPRES
SE mg GOCCEFIALE IM
SC
SERENASE 1 – 5 – 10
2mg/ml (20gtt=2mg)
10mg/ml (20gtt=10mg)
2 mg/ml
5 mg/ml
HALDOL 1 -5
2mg/ml (20gtt=2mg)
10mg/ml(20gtt=10mg)
5 mg/ml
ALOPERIDOLO
09.2007: FDA americana riprende una estesa campagna sui rischi legati all’utilizzo di Haloperidol iv:
prolungamento segmento QT + ev.
induzione di «torsade de pointes»
70 casi documentati tra 1997-2008 (FDA) Haloperidol ev → introdotte limitazioni d’uso
• COMPARATIVE SAFETY OF ANTIPSYCHOTICS IN THE
WHO PHARMACOVIGILANCE DATABASE: THE
HALOPERIDOL CASE Meyer-Massetti C, Vaerini S, Rätz Bravo AE, et al.Int J
Clin Pharm, pubblicato on line il 2 agosto 2011
• L'analisi delle segnalazioni spontanee sul database dell'OMS VigiBase
non ha dimostrato un aumento dei rischi cardiaci associati ad
aloperidolo per via endovenosa, rispetto ad altre vie di
somministrazione; allo stesso modo, lo studio non e riuscito a
dimostrare che il farmaco sia correlato ad un rischio cardiaco maggiore
rispetto a quetiapina o olanzapina, malgrado gli interventi regolatori
messi in atto per il farmaco.
Lonergan E et al. Antipsychotics for delirium (review). The Cochrane Collaboration 2007
• ALOPERIDOLO EV. DOSE CUMULATIVA < 3 mg/die sicuro e non necessita di controlli ECG
• PROBLEMA FORMULAZIONI DISPONIBILI SOLO PER USO IM
• DROPERIDOLO (Xomolix) 2,5mg/1 ml; dose iniziale 1,25 – 2,5 mg ev ogni 12-24 ore; rapido onset 3-10 min (DOSE MASSIMA 5 mg/die)
STATO CONFUSIONALE - DELIRIO• È un sintomo serio e prognosticamente
sfavorevole → assessment → approccio «aggressivo»
• Prevenzione sempre quando e dove possibile
→ identifica pazienti a rischio
• Gestione paziente ma anche → gestione familiari
• Farmaco di scelta 2013 → Haloperidol
• Scelta della via di somministrazione → secondo contesto
Via orale, im, sc o iv (bolo lento vs infusione continua)
• Considerare sedazione → se sintomo refrattario/terminale
SEDAZIONE PALLIATIVA
SEDAZIONE PALLIATIVA A DOMICILIO
THE USE OF SPECIFIC SEDATIVE MEDICATIONS TO RELIEVE INTOLERABLE SUFFERING FROM REFRACTORY SYMPTOMS BY A REDUCTION IN PATIENT CONSCIOUSNESS, USING APPROPRIATE DRUGS CAREFULLY TITRATED TO THE CESSATION OF SYMPTOMS
Graeff & Dean . J Palliat Med 2007; 10:67-85
SEDAZIONE PALLIATIVA A DOMICILIO
• È di fondamentale importanza chiarire ai
familiari che la somministrazioni di
sedativi costituisce un atto terapeutico
appropriato per controllare le sofferenze
intollerabili del congiunto, eticamente e
deontologicamente dovuto anche se
potrebbe comportare il rischio di un
acceleramento del processo del morire
Palliative Sedation and Survival: A Systematic Review
Palliative sedation, when appropriately indicated and
correctly used to relieve unbearable suffering, does
not seem to have any detrimental effect on
survival of patients with terminal cancer.
SEDAZIONE PALLIATIVA QUANDO E COME
INFORMAZIONE – COMUNICAZIONE - RELAZIONE
• INFORMARE PZ E FAMILIARI DEI SINTOMI
CHE SI POTREBBERO VERIFICARE
• IL LUOGO DOVE DESIDERA TERMINARE IL
SUO CICLO VITALE
• SE SINTOMI REFRATTARI UNA SEDAZIONE
VERREBBE ACCETTATA. (PZ –FAMILIARI)
• CONDIVISIONE DELLE SCELTE CON
L’EQUIPE
SEDAZIONE PALLIATIVA A DOMICILIO QUANDO
• PERSONE AFFETTE DA UNA GRAVE MALATTIA
INCURABILE E ALLO STADIO TERMINALE
• DI FRONTE A NOI NON ABBIAMO PERSONE
MALATE MA PERSONE MORENTI
• PRESENTI SINTOMI REFRATTARI AI
TRATTAMENTI E CHE PROVOCANO
SOFFERENZE INTOLLERABILI
SEDAZIONE PALLIATIVA A DOMICILIOQUANDO
• Delirium
• Dyspnea
• Pain
• Nausea/vomiting
• Seizures
• Haemorrhage
• Fatigue
• Psychological distress
PRINCIPALI INDICATORI
INDICATORI CONTROVERSI
INDICATORI NON USUALI
SEDAZIONE PALLIATIVA A DOMICILIO COME
• NON CONTINUARE AD EFFETTUARE TEST DI
LABORATORIO O DIAGNOSTICI
• LIMITARE LA TERAPIA A QUELLA UTILE AL
CONTROLLO DEI SINTOMI (DOLORE)
• SOSPENDERE LA NUTRIZIONE PARENTERALE
• VALUTARE SE SOSPENDERE LA FLUIDOTERAPIA
• MONITORAGGIO DEL BENESSERE DEL PAZIENTE
NON DEI PARAMETRI VITALI
MIDAZOLAM BOLO mg
DOSE ORARIA
mg/h
DOSE MEDIA DIE
MIDAZOLAM EV 1-5 1-10 mg/h 30-200 mg/die
MIDAZOLAM SC 5-7,5 1-10 mg/g 30-200 mg/die
DOSAGGIO INDIVIDUALIZZATO NON ESISTE UN DOSAGGIO MASSIMALE; INCREMENTI PROGRESSIVI DEVONO ESSERE EFFETUATI FINO AD OTTENERE UN PIENO CONTROLLO DEI SINTOMI E DELLA SOFFERENZA
TAKE-HOME MESSAGE
GESTIONE DELLE EMERGENZE A DOMICILIO FARMACI DI PRONTO INTERVENTO CONDIVISI DA TUTTA L’EQUIPE
Evento sintomatico Buona prognosi Potenziale restitutio quo antePotenziale miglioramento della qualità di vitaINTERVENTO TERAPEUTICO-SINTOMATICO
Evento sintomatico CATTIVA prognosi IMPROBABILE restitutio quo ante Potenziale miglioramento della qualità di vita / morteINTERVENTO SINTOMATICO
Evento sintomatico CATTIVA prognosi IMPROBABILE restitutio quo anteImprobabile miglioramento della qualità di vita / morteSUPPORTO ALLA FAMIGLIA
TAKE HOME MESSAGE PROFESSIONE MEDICA È UN LAVORO DI SCELTE
NON PERDERE DI VISTA IL NOSTRO OBIETTIVO
… È UN LAVORO DI RELAZIONI
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
MOLTI STUDIANO COME ALLUNGARE LA VITA QUANDO INVECE BISOGNEREBBE ALLARGARLA
L. DE CRESCENZO