Integrazione precoce delle Cure Palliative in Oncoematologia

Claudio Cartoni

Unità Cure Palliative e Domiciliari - UOC Ematologia.

Policlinico Umberto I, Roma

CURE PALLIATIVE

• Utilizzano un lavoro di equipe per dare una risposta ai bisogni

del malato e della famiglia, incluso il supporto durante il lutto.

• Vogliono migliorare la qualità della vita, e possono anche

influenzare positivamente il decorso della malattia

• Sono applicabili precocemente nel corso della malattia,

insieme ad altre terapie che hanno come obiettivo quello di

prolungare la vita, quali la chemioterapia e la radioterapia, e

comprendono quelle indagini diagnostiche necessarie a meglio

comprendere e trattare le complicanze cliniche causa di

sofferenza

WHO, 2006

Simultaneous Care: Definizione e Obiettivi

Le cure simultanee nel malato oncologico rappresentano un modello organizzativo mirato a garantire la presa in carico globale attraverso un’assistenza continua, integrata e progressiva fra Terapie Oncologiche e Cure Palliative quando l’outcome non sia principalmente la sopravvivenza del malato.

Le finalità sono:• Ottimizzare la qualità della vita in ogni fase della malattia,

attraverso una meticolosa attenzione agli innumerevoli bisogni fisici, funzionali, psicologici, spirituali e sociali del malato e della sua famiglia.

Agenas, 2012

Cure integrate precoci migliorano la Qdv e la Sopravvivenza

Il difficile passaggio di presa in carico dalle Cure Ematologiche alle Cure Palliative

• Mancanza di uno specifico sistema di fattori prognostici per prevedere la sopravvivenza in fase terminale (es. PaP score).

• Disponibilità di molte opzioni terapeutiche che prolungano la vita dei pazienti con remissione dei sintomi e impatto sulla QdV (life-prolonging therapies).

• Elevata chemiosensibilità neoplasie ematologiche

• Necessità di terapia di supporto intensiva (trasfusionale,anti- infettiva, ventilatoria) per complicanze da CHT intensiva.

• Elevato livello tecnologico delle procedure diagnostiche e terapeutiche (monitoraggio molecolare della malattia, trapianto cellule staminali, terapie biologiche)

Lu

tto

f. terminale

cure attive TERAPIE ANTITUMORALI (2°- 5° linea)

CURE PALLIATIVE (Simultaneous Care)

(cura dei sintomi , sostegno psico-sociale, riabilitazione, cure domiciliari)

stad

iazi

one

Cure integrate al paziente ematologico

Per alcune emopatie rapida transizione da una fase di malattia iniziale ad una terminale

• I pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali o con leucemie acute e linfomi non Hodgkin sono ospedalizzati e trattati con alte dosi CHT .

• La prognosi per loro è riservata durante il ricovero in quanto una quota di pazienti muore in reparto durante la CHT d’induzione per complicanze del trattamento o della progressione della neoplasia.

• Durante il ricovero comparsa di sintomi fisici e psicologici che richiedono un approccio palliativo integrato con un’equipe intraospedaliera.

Polmonite ed ARDS in paziente leucemico con sepsi streptococcica

Symptom burden lungo la traiettoria delle malattie oncoematologiche

Jaimie et al. ONCOLOGY, 2011

Death

Nel rapporto costo/beneficio di un programma di CP

quale significato assumono i seguenti atti:

• L’impiego di misure di sostegno vitale (NIV, NPT)

• Il trattamento intensivo di infezioni?

• L’esecuzione di frequenti test ematici?

• La soddisfazione di un elevato fabbisogno trasfusionale?

• L’impiego di chemioterapia palliativa?

• La gestione clinica di gravi emorragie?

Prestazioni specialistiche ematologiche ed integrazione tra i servizi

• Anemia ed emorragie Deve essere garantito l’intero processo: valutazione fabbisogno, prelievo, preparazione, esecuzione dell’emotrasfusione (anche in urgenza), in collegamento con il Centro Trasfusionale.

• Infezioni Sono causa di sintomi (dolore, dispnea, diarrea, ecc). La morbilità e la mortalità correlate impongono una stretta sorveglianza clinico-microbiologica (Serv. Infettivologia).

• Chemioterapia La sua indicazione per scopi palliativi, l’esecuzione e la valutazione di efficacia richiede competenze specialistiche ed un collegamento costante con il servizio farmaceutico (UFA).

DESTINATARI E SETTING DI EROGAZIONE DI CURE PALLIATIVE IN EMATOLOGIA

DESTINATARI E SETTING DI EROGAZIONE DI CURE PALLIATIVE IN EMATOLOGIA

• Pazienti nel loro ultimo periodo di vita, per i quali non è possibile

o non è vantaggioso continuare i trattamenti specifici (KPS <

50%) per cure di fine vita in hospice o a domicilio.

• Pazienti con patologie croniche o inguaribili, mielodisplasie,

mielomi, leucemie croniche) per simultaneous care in

ambulatorio o a domicilio.

• Pazienti in trattamento antineoplastico, con sintomi causati dalla

malattia neoplastica o da tossicità iatrogena per simulatenous

care in reparto di degenza, DH e a domicilio.

I BISOGNI

Le persone affette da malattie ematologiche e le loro

famiglie presentano bisogni complessi e mutevoli nel

tempo in relazione a fattori clinici, sociali,

psicologici.

Unità di Cure Palliative Intra-Ospedaliera con attività di Simultaneous Care: Progetto co-finanziato SSR-ONP

1. Attività ambulatoriale integrata e di consulenza di medicina palliativa nella UOC di Ematologia (52 posti letto).

2. Supporto psicologico, sociale e riabilitativo, per pazienti in ospedalizzati, in ambulatorio e a domicilio.

3. Presa in carico totale del paziente a domicilio, con attività di cure domiciliari di 2°- 3°livello e palliative.

4. Attività di formazione rivolta agli operatori del Dipartimento sui temi dell’approccio palliativo.

Quali Cure Domiciliari

Costo medio settimanale per paziente nei due modelli assistenziali, totale e per tipologia di malati

TOTALE FASE CURATIVA F. TERMINALE

ASDOM € 1045.4 (*)(min 624 – max 4351)

974.0 (*) € 1127.1 (*)

OSPEDALE € 3139.0(min 2243 – max 6901)

3095.3 € 3340.5

Sole 24h Sanità, 2011

Frequenza delle infezioni nel corso dell’assistenza

P<0.05

Unità Cure Palliative e Domiciliari: Dati di attività

Anno 2011 N.Cicli assistenziali domiciliari 220

Visite mediche 2.538

Emotrasfusioni 1.979

Chemioterapie 467

Visite infermieristiche 4.871

Visite fisioterapista 441

Visite psicologo 279

Visite ambulatoriali / Consulenze 654/480

Valutazione di fattibilità ed efficacia di un ambulatorio integrato di cure palliative e terapia dei sintomi

(Simultaneneous Care) in pazienti affetti da mieloma multiplo in terapia curativa o in fase avanzata-terminale di malattia

Vincenzo Federico Gregorio Brunetti, Ida Carmosino, Elisabetta Meloni, Francesco Piterà, Anna Levi, Eleonora Russo, Maria Teresa Petrucci, Valerio Gargiulo, Laura Montalto, Robin Foà, Claudio Cartoni

Comunicazione orale - 11 ottobre ore 10, Sala LondraUnità Operativa di Cure Palliative e Domiciliari, Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma UOC Ematologia, Policlinico Umberto I, Sapienza Università di RomaAssociazione Italiana contro le Leucemie, Mieloma e Linfoma

Università degli studi di Roma,Sapienza

Sopravvivenza nel Mieloma Multiplo

1050

100

50

015

Anni di trattamento

Sopravvivenza%

Mieloma Multiplo Manifestazioni cliniche

Fase sintomatica: • Fatigue• Insufficienza renale• Insufficienza midollare • Dolore osseo• Sindrome da ipercalcemia • Morbilità infettiva • Complicanze neurologiche • Neuropatia da farmaci

Lesione osteolitica del cranio

Crollo vertebrale

Ambiti d’intervento dell’Ambulatorio di Cure IntegrateGestione dei sintomi

DoloreMucositiFatigue Depressione e ansiaNeuropatieGastrointestinali (anoressia e perdita di peso, nausea e vomito, stipsi)

Raccordo con medici referenti / prescrizioni

Identificare un piano di assistenza per gli appuntamenti futuri integrandoli con quelli del gruppo di riferimentoFacilitare il dialogo con i consulenti (es. infettivologo, neurologo, ortopedico)Assistenza per problemi di compliance/aderenza ai trattamenti farmacologici – uso di medicine complementari

Il processo decisionale

Informazioni sulla malattia e comprensione della prognosiChiarire gli obiettivi terapeutici Assistenza nella scelta del tipo di approccio assistenziale (passaggio dalla fase curativa a quella palliativa)

Counseling/supporto psicologico)

PazienteFamiliari e caregiver

Riabilitazione

Motoria, funzionale

Misurazione dei sintomi e loro impatto sulla QdV

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

GIO RNO 1

GIO RNO 7

GIO RNO 28

GIO RNO 56

Andamento dei sintomi a partire dall’avvio delle Cure Integrate

NRS

↑

Sintomi moderati-severi

↓

•La formazione alle abilità comunicative è un presupposto essenziale per stabilire una buona relazione con i pazienti e i caregiver.

•Il percorso formativo deve avvenire attraverso l’acquisizione di strumenti di counseling in sessioni teoriche e pratiche.

Abilità comunicative: formazione dei professionisti Sanitari

Dare cattive notizie: un progetto di formazione degli operatori

Workshops residenziali sul modello di “Oncotalk” Due -tre giorni e mezzo più una giornata di follow up

Basato su un modello centrato sui bisogni dei partecipanti (learner-centered), didatticamente ancorato e orientato sulla pratica

Lezioni forniscono il “come si fa” I piccoli gruppi sono utilizzati per la pratica ed esercizi riflessivi Attori impersonano il paziente attraverso la traiettoria del cancro

(diagnosi, transizione a cure palliative, fine della vita)

Costantini A., Baile W. et al, 2009

Dare Cattive notizie: corsi in Oncoematologia

FACULTY: Walter Baile, Anna Costantini, Luigi Grassi

Conclusioni

• In Ematologia, in accordo con la definizione del WHO, le cure

palliative meritano di essere integrate precocemente con le terapie

specifiche.

• La rapida evolutività di alcune forme di emopatie richiede una

tempestiva applicazione delle cure integrate.

• Equipe di CP intra-ospedaliere possono aiutare a controllare i sintomi

dei pazienti e facilitare soluzioni assistenziali alternative.