Le cure palliative nello scompenso cardiaco avanzato....Milano 23 maggio 2016 Le cure palliative...

Massimo Romanò

Milano 23 maggio 2016

Le cure palliative nello scompenso cardiaco avanzato.

Mio caro Marco, Sono andato stamattina dal mio medico, Ermogene, recentemente rientrato in Villa da un lungo viaggio in Asia… Ho deposto mantello e tunica; mi sono adagiato sul letto. Ti risparmio particolari che sarebbero altrettanto sgradevoli per te quanto lo sono per me e la descrizione del corpo d'un uomo che s’inoltra negli anni ed è vicino a morire di un'idropisia del cuore. Diciamo solo che ho tossito, respirato, trattenuto il fiato, secondo le indicazioni di Ermogene, allarmato suo malgrado per la rapidità dei progressi del male, pronto ad attribuirne la colpa al giovane Giolla, che m'ha curato in sua assenza. E' difficile rimanere imperatore in presenza di un medico; difficile anche conservare la propria essenza umana: l'occhio del medico non vede in me che un aggregato di umori, povero amalgama di linfa e di sangue. E per la prima volta, stamane, m'è venuto in mente che il mio corpo, compagno fedele, amico sicuro e a me noto più dell'anima, è solo un mostro subdolo che finirà per divorare il padrone. Ma, ormai, non credo più, come finge ancora Ermogene, nelle virtù prodigiose delle piante, nella dosatura precisa di quei sali minerali che è andato a procurarsi in Oriente. E' un uomo fine; eppure, m'ha propinato formule vaghe di conforto, troppo ovvie per poterci credere; sa bene quanto detesto questo genere d'imposture, ma non si esercita impunemente più di trent'anni la medicina. Perdono a questo mio fedele il suo tentativo di nascondermi la mia morte

  Rappresentano un approccio multidisciplinare e globale ai pazienti con malattia avanzata e progressiva.

  Favoriscono il controllo del dolore e degli altri sintomi e il supporto ai problemi psicologici, sociali e spirituali.

  Vanno applicate precocemente, insieme al trattamento attivo della malattia di base (cure simultanee)

  Migliorano la qualità della vita del paziente e della famiglia.

Definizione di cure palliative-OMS

http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en

Scopi delle cure palliative

  Rispettare la vita e considerare il morire come un evento naturale

  Non facilitare nè ritardare la morte

  Fornire sollievo dal dolore e da altri sintomi angoscianti

  Integrare gli aspetti psicologici e spirituali nella cura del malato

  Offrire un sistema di supporto per aiutare i pazienti a vivere il più attivamente possibile sino alla morte

  Offrire un sistema di supporto alla famiglia per far fronte alla malattia dei pazienti e al proprio lutto

http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en

http://www.ersj.org.uk/content/32/3/796.full

Le cure palliative in cardiologia

  “Good death” in the most appropriate loca3on.

  Be6er pain and symptom management.

  Be6er long term outcomes for bereaved rela3ves.

  Improved experience of care.

  Be6er quality of care.

  Lower health care costs.

Zhang et al. Arch Intern Med 2009:194:480-488

Expected outcomes of early palliative care approach

End stage HF Classe NYHA IV, con caIva qualità della vita Ipotensione arteriosa e/o ritenzione di liquidi Segni di cachessia cardiaca Più di una ospedalizzazione negli ul3mi 3-‐6 mesi Scarsa risposta alla CRT quando indicata Non indicazione al trapianto cardiaco o al supporto meccanico al circolo Necessità di frequente o con3nuo supporto infusivo

PROGNOSI

"   CIRCA 50 % PAZIENTI MUORE ENTRO 5 ANNI DALLA DIAGNOSI

"   SCOMPENSO “SEVERO”: 50% MUORE ENTRO 1 ANNO

"  RUOLO DELLE COMORBIDITA’

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54Months Post Enrollment

Perc

ent S

urvi

val

N Engl J Med 2001; 345:1435-43

J Cardiac Failure 2003;9:180-7

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 6 12Months in Trial

Su

rviv

al

J Am Coll Cardiol 2007 50:741-7

Sopravvivenza dei pazienti in stadio D trattati con la migliore terapia farmacologica

Le comorbidità

Zoom sui pazienti con SC e comorbidità in Europa

Comorbidità frequentemente accompagnano lo SC Con aumento di morbidità, mortalità,e rido<a qualità di vita

3226 outpaAents with

chronic heart failure analysed

AIM OF THE ANALYSIS Assessing the

-‐ prevalence, -‐ prognosAc implicaAons, -‐ determinents, and -‐ regional variaAon,

of their comorbidiAes.

van Deursen VM et al. Co-morbidities in patients with heart failure: an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey. Europ J Heart Fail. 2014;16:103-111.

IRC

Anemia

Diabete

BPCO

Stroke

Prevalenza di comorbidità

74%

Proporzione di pazienA

Con almeno 1 comorbidità

…le prevalenA sono…

41%

29%

29%

15% 11%

Il numero di comorbidità aumenta con la gravità dello SC.


Implicazioni prognostiche delle comorbidità

41% (95% CI, 29-‐51%)

Prognos3c implica3ons of comorbidi3es are assessed by populaAon a<ributable risks (PARs*), corresponding to the % of all-‐cause mortality in the popula3on a6ributable to the comorbidity:

Mala^a renale cronica Anemia Diabete BPCO

37% (95% CI, 27-‐46%) 14%

(95% CI, 5-‐–23%) 10% (95% CI, 3-‐16%)

* “PAR can be described as the reduc3on in mortality that would be observed if the popula3on was en3rely unexposed to a certain c-‐morbidity, compared with the mortality pa6ern in pa3ents without that comorbidity”


Stages in the development of HF and recommended therapy by stage.

Yancy C W et al. Circulation. 2013;128:e240-e327

Lo scompenso cardiaco avanzato. Definizione e inquadramento

Problemi

•  Definizione di scompenso avanzato •  Eterogeneità stadio D •  Come determinare la prognosi

Eventi clinici e segni utili per identificare il paziente con SC avanzato

Yancy C, Jessup M, et al. 2013 ACCF/AHA Guidelines for the Management of Heart Failure. JACC. 2013;62

(16):e147-‐e239.

Ripetute (≥2) ospedalizzazioni e accessi a PS per SC nell’anno precedente Progressivo deterioramento della funzione renale Perdita di peso senza altre cause (cachessia cardiaca) Intolleranza a ACE inibitori per ipotensione e/o insufficienza renale Intolleranza ai beta bloccanti per peggioramento di SC o ipotensione Frequente ipotensione sistolica ( <90 mm Hg) Dispnea persistente nel vestirsi e/o lavarsi, che richiede il riposo Incapacità a camminare per 1 isolato per dispnea o astenia Necessità di aumentare la dose di diuretico con uso di metolazone Progressiva riduzione di sodio sierico, in genere <133 mEq/L Frequenti shock da ICD

“Let food be the medicine and medicine be the food.” ― Hippocrates

136 pz (90 M e 44 F, età media 76.8 anni), pari al 9.3% del totale dei pz ricoverati per SC Degenza media di 37,5 giorni 2.5 ricoveri nei sei mesi precedenti la morte 51 pz erano portatori di ICD, 18 dei quali con supporto biventricolare. In 9 casi è stato registrato negli ultimi 7 giorni intervento ripetuto dell’ICD su TV o FV. In 6 casi l’ICD è stato disattivato e in 3 casi riprogrammato. Nessun malato è morto per TV o FV. 37 pazienti con pacemaker definitivo 78 pazienti con IRC: 18 pz erano in HD cronica e 7 in DP. In 12 casi è stata eseguita almeno una seduta di ultrafiltrazione. In 44 pz emotrasfusione ripetuta per anemia (Hb ≤9 g/dl). In tutti gli ultimi 32 casi si è provveduto a somministrazione di con morfina ev o midazolam, per un tempo variabile da 3 a 8 giorni Le caratteristiche ecocardiografiche principali erano: FEVS 0.33 con insufficienza mitralica severa FEVS 0.28 con insufficienza mitralica lieve-moderata Disfunzione del VD (TAPSE < 13 mm)

Gennaio 2006-Ottobre 2015

Romanò M et al Arch Med Sci Atheroscler Dis 2016; 1: e32–e37

5.01 8.01 4.03 1.07 2.07 03.07 5.07 10.07 12.07 2.08 7.08 11.08 12.08 6.10 10.10 11.10 12.10 6.11 11.13

CRTD BPAC

CH

Infezione tasca

FV

5 sostituzioni CRTD

FV

Traiettorie di fine vita

Disidratazione

FV

7.04 9.04 6.06 10.06 11.06 12.10 06.11 2.12 7.12 12.13 7.14 8.14 6.15 12.15

BP SC

TV ICD

SC SVM

PM

IMA IRC IV

SC TV SC

DP

Peritonite

SC

HD PCI


Dopo impianto di ICD non più aritmie sostenute

5.88 8.07 9.07 3.08 2.10 11.10 5.11 9.12 6.13 8.15 10.15 1.16

BPAC BPAC+ SVA

AICD

PCI CVG

CVG

Dialisi


IRC-IV stadio

IRC-III stadio

Le cure palliative nel paziente con scompenso cardiaco avanzato

Percentage of Hospice Admissions by Primary Diagnosis

2012 NHPCO Facts and Figures on Hospice Care

Cancer

Debility

Demen3a

Heart disease

Lung disease

Other

36,9%

14,2% 12,8%

11,2%

8,2%

5,2%

+ 81 giorni

Diagnosi non oncologica

N° centri rispondenA all’item

% su totale pazienA non oncologici

Neurologica 91/312 35.4%

Epatologica 91/312 9.8%

Cardiologica 91/312 7.8%

Pneumologica 91/312 6.4%

HIV 91/312 0.2%

Altra patologia 91/312 40.3%

L’erogazione delle cure domiciliari in Italia- Rilevazione 2008

Scaccabarozzi G et al I Quaderni di Monitor 2010;26: 42-‐63

 Convinzione che le cure palliative riguardino solo pazienti morenti o affetti da malattie maligne

 Timori che attivare cure palliative corrisponda a sospensione di ogni terapia attiva dell’IC

 Non tutti i pazienti con IC vengono curati dai cardiologi: a. Timore che venga avviato a cure palliative il paziente “sbagliato” b. Difficoltà per i non cardiologi di valutare se tutte le opzioni siano

state considerate  Difficoltà a determinare la prognosi

 Gap fra buoni propositi e realtà comunicativa

Perchè vi è mancanza di attenzione alle cure a fine vita nello scompenso cardiaco?

Current Opinion in Cardiology 2011,26:144–148

 11% - Rianimazione cardiopolmonare  25% - Supporto ventilatorio  40% - Sondino nasogastrico per

alimentazione  59% - Preferenza per cure di supporto (report familiare)  10% - Aspetti di assistenza contrari ai

desideri dei pazienti

SUPPORT Study JAMA 1995;274:1591

Interventi a fine vita

Hilton AK, Jones D, Bellomo R. Clinical review: The role of the intensivist and the rapid response team in nosocomial end-‐of-‐life care Cri3cal Care 2013, 17:224-‐234

una decisione cruciale … in un momento cri3co!

End stage HF Classe NYHA IV, con caIva qualità della vita Ipotensione arteriosa e/o ritenzione di liquidi Segni di cachessia cardiaca Più di una ospedalizzazione negli ul3mi 3-‐6 mesi Scarsa risposta alla CRT quando indicata Non indicazione al trapianto cardiaco o al supporto meccanico al circolo Necessità di frequente o con3nuo supporto infusivo Astenia Malnutrizione-‐CONUT score

“Ogni qualvolta la mala/a sia troppo forte rispe5o ai rimedi a disposizione, il medico certamente non dovrà aspe5arsi che possa avere la meglio…..Tentare un tra5amento fu?le significa mostrare un’ignoranza che è alleata della follia.” Hippocra?c Corpus in Reiser, Dick and Curran, 1977. “Per coloro le cui vite erano sempre in uno stato di mala/a interiore, Asclepio non tentò di prescrivere un regime che facesse della loro vita una miseria prolungata.” Platone, Repubblica.

G Ital Cardiol 2016;17:6-‐10

L. Nordgren, S.Sorensen, Eur J of Cardiovascular Nursing 2003;2:213-7

Breathlessness 88 Pain 75 Fatigue 69 Anxiety 49 Limitation in physical activity 49 Nausea 48 Ankle swelling 44 Constipation 42 Anorexia 41 Sleeplessness 36 Cough 35

Confusion 29 Dizziness 21 Urinary incontinence 20 Orthopneoa 19 Diarrhoea 12 Pruritis 12 Depression 9 Thirst 9 Palpitation 5 Nocturia 4

Symptom (%) n=80

Symptoms in HF patients during the last 6 month of life

 Garantire ambiente asciutto; controllare la posizione del paziente, rassicurarlo

 Ossigeno  Morfina o altri oppioidi in formulazione short-

acting  Ansiolitici , soprattutto durante la notte   Il trattamento della dispnea è più importante

della determinazione del livello di creatinina

Dispnea

  Pazienti con scompenso cardiaco sono inappetenti e perdono peso significativamente.

  Focalizza che:   Per pazienti cachettici va considerata dieta ad alto

contenuto calorico e proteico –  Patienti possono sviluppare bassi livelli di

colesterolo e considera l’interruzione di statine –  Vitamine –  Considera il dietista

Cachessia e Anoressia

  Pazienti con SC avanzato hanno cause multiple di nausea e vomito

 Considera cause farnacologiche   Se nausea costante, insufficienza renale

Haloperidol 1.5-3mg per os  Metoclopramide 10mg po  Domperidone 10mg tds   Low-dose levomepromazine 3-6mg od –

Nausea e Vomito

Chiediamo sempre se dorme?

 Cattivo umore, depressione, insonnia, ansia, sonnolenza

 Antidepressivi (sertralina 50 mg/die, citalopram 10-20 mg/die, mirtazapina 15-30 mg/die)

 Oppioidi notturni e/o benzodiazepine

PaAents Want These Discussions—Even at End of Life

  75% dei pz con HF lamenta dolore  Considerare gli aspetti psicologici, emozionali e

spirituali di ciò che significa il dolore (progressione della malattia)

 Valutazione attenta della sede del dolore (altre cause oltre che HF)

  Scaletta analgesica 1.  Farmaci non oppioidi (Paracetamolo 1g ogni 6-8 ore) 2.  Oppioidi (tramadolo 50-100 mg ogni 6 ore) ± analgesia 1 3.  Morfina per os sciroppo-sol orale Oramorph (20-40 mg ogni

4-6 ore) 4.  Oppioidi ad alte dosi (morfina cloridrato 5-10 mg ogni 6-8

ore) ± analgesia 1 NSAID peggiorano HF!

Chiediamo sempre se ha dolore?

Kinch Westerdhal Circulation 2014 129: 422-429

Tempesta aritmica nelle ultime 24 ore

Kinch Westerdhal Circulation 2014 129: 422-429

Luogo di morte

(J Cardiac Fail 2010;16:106-‐113)

Heart Rhythm 2010;7:1537–1542

J Gen Intern Med 2008 23(Suppl 1):2–6

J Gen Intern Med 2008 23(Suppl 1):7-12

Disattivazione di dispositivi impiantati Quesiti

•  Etico? Legale? •  Suicidio assistito? Eutanasia? •  Esistono linee-guida? •  Chi dovrebbe disattivare? •  Come documentare il percorso di

disattivazione? •  Quando iniziare a discuterne?

1. Vi è un generale accordo circa l’eticità della disattivazione di un ICD a fine vita 2. Vi è significativa differenza invece rispetto alla disattivazione di un pacemaker. 3. La disattivazione di un ICD deve essere il punto finale di un processo trasparente e deliberato, come in tutte le decisioni relative alla fine della vita, comprendente supporto etico e legale, considerazione attenta del singolo caso, piena e documentata tracciabilità (anche per iscritto) della decisione da parte del paziente e del medico di disattivare il dispositivo.

4. Nel caso di rifiuto da parte del medico curante e/o del tecnico dell’industria produttrice del dispositivo (obiezione di coscienza) un altro medico o rappresentante dell’industria deve essere disponibile. 5. La possibilità di disattivare un ICD, in caso di peggioramento delle condizioni di salute, dovrebbe essere discussa con il paziente al momento dell’impianto e far parte integrante del consenso informato. 6. Al paziente che abbia scelto di disattivare un ICD deve essere garantito che un eventuale ripensamento sarà accolto e il dispositivo riattivato.

 Sospendere farmaci che migliorano la prognosi (ACEI- Beta Bloccanti, nitrati, vasodilatatori).  Continuare farmaci che alleviano i sintomi (diuretici- inotropi a basse dosi).  Incrementare farmaci che alleviano i sintomi di sofferenza del malato con SC avanzato (dispnea,dolore,depressione).

Cosa fare della terapia farmacologica?

Dove dovrebbe morire il malato con scompenso cardiaco end stage?

A casa: ADI? Ospedalizzazione domiciliare? Hospice? Collocato dove? Riabilitazione? Reparto per acuti? UTIC?

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