GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO NEL PAZIENTE

DIABETICO

COSIMA CLORO

U.O.C. CARDIOLOGIAUTIC COSENZA

LO SCOMPENSO CARDIACO UNA CONDIZIONE CLINICA COMUNE

Prevalenza

Incidenza

Mortalit

L1-2% della popolazione adulta dei paesisviluppati affetto da SC con una prevalenza cheraggiunge percentuali > 10% tra soggetti dellet di70 anni o pi

Negli USA vengono diagnosticati oltre 650.000nuovi casi di SC allanno e oltre 25.000 nuovi casivengono segnalati ogni anno in UK

Il tasso di mortalit dei pazienti con SC arriva al50% a 5 anni dopo la diagnosi

NEJM 2002; JAMA 2004; EUR HEART J 2012; JACC 2013

PREVALENZA DELLO SCOMPENSO CARDIACO IN ITALIA PER FASCE DI ET

I MOTIVI DI UN EPIDEMIA

Invecchiamento della popolazione

Riduzione della mortalit per:Eventi acuti cardiologiciPatologie croniche non cardiache (anche tumori)

Maggiore frequenza della diagnosiDiffusione ecocardiograficaUtilizzo dei peptidi natriuretici

DIABETE: INCREMENTO COSTANTE NEL MONDO

Incidenza di diabete nella popolazione adulta et > 20 anni per anno ed aree

%

Diabetes care 1998

DIABETE: ANALOGAMENTE ALLO SCOMPENSO CARDIACO SI ASSISTE AD UN COSTANTE AUMENTO DEI COSTI SOPRATTUTTO A CARICO DEI RICOVERI PER CARDIOPATIE

Costi ospedalieri per le complicanze croniche del diabete

Costi totali:12 mld di dollari

Le cardiopatie incidono per il 63%

dei costi

In Italia sino al 10% della spesa sanitaria

American Diabetes Association 1998

IL DIABETE NEI GRANDI STUDI SULLO SCOMPENSO CARDIACO

FRAMINGHAM STUDY: In confronto ai soggetti non diabetici, laumento di incidenza dello SC nel diabetico stimata di 4 volte per i maschi e di 8 volte nelle femmine

CONSENSUS STUDY: 23% di diabetici

SOLVD STUDY: 25% di diabetici

ATLAS STUDY: 20% di diabetici

V-HeFT II STUDY: 20% di diabetici

RESOLVD STUDY: 27% al momento della randomizzazione

Secondo i criteri classificativi ADA la percentuale sale al 35%

PREVALENZA DI MALATTIA CARDIOVASCOLARE NEI PAZIENTI CON DM TIPO 2 IN ITALIA

STUDIO DAI: 19.5%STUDIO SFIDA: 20,1%STUDIO METASCREEN: 16,1%

Dati ISTAT 1998

2010 2012 2013

IT NIT IT NIT IT NIT

Ipertensione 76,7% 76,2% 71,5% 79,4% 37,3% 68,2%

Eventi cardiovascolari

22,7% 20,4% 36,8% 10,1% 26,7% 35,6%

DATI ISTAT 2013

69,27%

30,73%

71,20%

28,80%

Ricovero per SC acuto in Medicina Interna: la % di diabetici noti

Ricovero per SC cronico in Medicina Interna: la % di diabetici noti

Database FADOI 1999

In Italia il 30% dei ricoveri per SC associato

a diabete

DATI DI PROVENIENZA CARDIOLOGICA

Centri cardiologici con ambulatori scompenso cardiaco

Popolazione totale seguita 5519 pz.

Diabetici totali: 1057 (19,2%)

In trattamento dietetico o con ipoglicemizzante orale: 784 (14,2%)

In trattamento Insulinico: 273 (4,9%)

DIABETE E SCOMPENSO CARDIACO

Il legame epidemiologico piuttosto forte

Difficile pensare ad unassociazione casuale, solo dovuta alla fascia di et avanzata dei pazienti

DIABETE E SCOMPENSO CARDIACO: I POSSIBILI MECCANISMI CAUSALI

Possono esserne presi in esame tre:

1) La comorbilit (condivisione di fattori di rischio)

2) La malattia coronarica

3) La cardiomiopatia diabetica

Bauters et al. Cardiovascular Diabetology 2003

LIPERTENSIONE IL FATTORE DI RISCHIO CV PI FREQUENTE NEL DIABETE

Nello studio DAI i pazienti con sindrome metabolica sono quasi

tutti ipertesi

Istituto superiore Sanit (2001)

LA MALATTIA CORONARICA

La maggiore incidenza di malattia coronarica spiegherebbe in parte laumentata incidenza

di scompenso

Linsufficienza cardiaca rappresenta

levoluzione pi frequente dellIMA nel

diabete

Bauters et al. Cardiovascular Diabetology 2003

https://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwj40KKIzNPaAhUGSBQKHcS1CB0QjRx6BAgAEAU&url=http://www.cardiochirurgia.lombardia.it/cardiochirurgia/By-pass_Aortocoronarico.html&psig=AOvVaw1MwjD4nrMGqZ0TZMpCO3QY&ust=1524682725237347

LA CARDIOMIOPATIA DIABETICA

Definzione: Condizione clinica che si caratterizzaper una disfunzione del miocardio (inizialedisfunzione diastolica o sisto-diastolica, quadrodilatativo) in assenza di malattia coronarica(coronarie indenni)

Circ. Res. 2006

LA CARDIOMIOPATIA DIABETICA

PATOGENESI

Iperglicemia Aumentata attivazione della protein Kinasi C Aumento ematico di acidi grassi liberi (FFA) Aumentato stress ossidativo Disfunzione endoteliale Attivazione del Sistema Renina Angiotensina Attivazione del Sistema Nervoso Simpatico (SNS)

PATOGENESI DELLO SCOMPENSO CARDIACO NEL DIABETE

Bauters C et al. 2002

DIABETE E SCOMPENSO CARDIACO: QUALI TERAPIE EFFICACI?

LO SCOMPENSO LARGAMENTE

SOTTOTRATTATO

Disfunzione ventricolareasintomatica

Scompenso cardiaco non diagnosticato

SC in carico ai medici di medicina generale

SC in carico al cardiologo

Il fenomeno dellicerberg nello SC. Solo una piccola percentuale di pazientisono gestiti dallo specialista, mentre una grande percentulae di pazienti nonsono riconoscuti o presentano disfunzione asintomatica del ventricolo sx.

ARNI (LCZ696) sacubitril/valsartan

FARMACI DI OGGI PER LO SCOMPENSO CARDIACO A FUNZIONE SISTOLICA RIDOTTA

FARMACI NEURORMONALI NELLO SCOMPENSO CARDIACO A FUNZIONE SISTOLICA RIDOTTA

PARADIGM-HF

Pazienti diabetici : 35%

Analoghi risultati tra i diabetici e non diabetici.

Nel gruppo di pazienti diabetici si osservata una

riduzione significativa dei valori di Hb glicata, ed

una minore necessit di ricorrere alla terapia

insulinica o ad ipoglicemizzanti orali.

QUALI FARMACI IPOGLICEMIZZANTI NEL DIABETICO CON SCOMPENSO CARDIACO?

Biguanidi

Sulfaniluree

Inibitori della alfa glucosidasi

Agonisti del PPAR-gamma

Inibitori del SGLT-2

Agonisti del recettore GLP-1

Insulina e suoi analoghi

32

35

38

41

44

47

Basale 12 mesi

P=0.001

%

Basale 52 settimane

LiraglutideSitagliptinGlargine

Arturi F et al., Endocrine 2016; Nov 9. [Epub ahead of print]

+4.8

Grafico1

BasaleBasaleBasale

12 mesi12 mesi12 mesi

Basale

6 Mesi

7 Mesi

41.5

41.8

42

46.3

42.5

42

Foglio1

Basale6 Mesi7 Mesi

Basale41.541.842

12 mesi46.342.542

Per ridimensionare l'intervallo di dati del grafico, trascinare l'angolo inferiore destro dell'intervallo.

50

60

70

80

90

100

Basale 12 mesiBasale 52 settimane

LiraglutideSitagliptinGlargine

End-

dias

tolic

leftv

entri

cular

volu

me

(ml/m

2 )

20

30

40

50

60

Basale 12 mesiBasale 52 settimane

P

Arturi F et al., Endocrine 2016; Nov 9. [Epub ahead of print]

Mortalit per tutte le cause Mortalit CV

Ospedalizzazione per HF

-32% -38%

-35%

Zinman B et al., NEJM, 26:373 (22):2117-28, 2015

Ospedalizzazione per HF

-33%

Neal B et al., NEJM, June 12, 2017 [DOI:1o.1o56/NEJMoa1611925]

LA TERAPIA ANTIDIABETICA ALLA LUCE DEI RISULTATI DEI TRIAL SUGLI OUTCOME

CARDIOVASCOLARI

A. Avogaro G.Ital. Cardiol. 2016

CONTROLLO GLICEMICO, FUNZIONE RENALE E COMPROMISSIONE CARDIOVASCOLARE: APPROCCIO

TERAPEUTICO RAGIONATO

A. Avogaro G.Ital. Cardiol. 2016

CONCLUSIONI

La gestione del paziente con scompenso cardiaco e diabetemellito molto complessa, necessita di un approcciomultidisciplinare articolato.Non c motivo per non usare ed ottimizzare nei diabetici farmacifondamentali come i beta-bloccanti e i diuretici. Lultimo natonellarmamentario farmacologico dello scompenso cardiaco(ARNI) sembra essere molto promettente e probabilmenterappresenter la molecola di prima scelta proprio nei pazientidiabetici.Tra i farmaci ipoglicemizzanti attualmente disponibili alcunemolecole hanno effetto neutro e possono essere utilizzati conmolta sicurezza. Altri invece hanno dimostrato effettiestremamente favorevoli nel ridurre il rischio CV, lincidenza dinuovi casi di scompenso cardiaco e le ospedalizzazioni

GRAZIE PER LATTENZIONE

Cardiologo Diabetologo

Diapositiva numero 1Diapositiva numero 2Diapositiva numero 3Diapositiva numero 4Diapositiva numero 5Diapositiva numero 6Diapositiva numero 7Diapositiva numero 8Diapositiva numero 9Diapositiva numero 10Diapositiva numero 11Diapositiva numero 12Diapositiva numero 13Diapositiva numero 14Diapositiva numero 15Diapositiva numero 16Diapositiva numero 17Diapositiva numero 18Diapositiva numero 19Diapositiva numero 20Diapositiva numero 21Diapositiva numero 22Diapositiva numero 23Diapositiva numero 24Diapositiva numero 25Diapositiva numero 26Diapositiva numero 27Diapositiva numero 28Diapositiva numero 29Diapositiva numero 30Diapositiva numero 31Diapositiva numero 32