MANUALE AZIENDALE DEL SISTEMA DI GESTIONE … · quali si sono tradotte nella pratica applicazione...

A_00_ma00_manuale-aziendale_rev06 Sistema di Gestione Integrato

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MANUALE AZIENDALE DEL SISTEMA DI GESTIONE INTEGRATO AULSS 22 REGIONE VENETO Rev. N° Descrizione della modifica Data emissione Rev 00 Approvazione del Direttore Sanitario 31/10/06 Rev 01 Approvazione del Direttore Sanitario 02/04/2007 Rev02 Corretto il campo di applicazione e modificata la tabella I.5.2

Aggiornato tabella I.5.3 - Approvazione del Direttore Sanitario 25/09/2007

Rev03 Modificato campo di applicazione, funzionigramma, Integrazioni con riferimento a SGS. Approvazione

20/08/08

Rev 04 Aggiornamento riferimenti a ISO 9001:2008;prefazione; tabella dei processi, Approvazione

25/08/09

Rev05 Aggiornamento introduzione. Aggiornamento par. I.0.2: elenco UO aziendali; aggiornate le tappe del SGI; aggiornato par. I.5.2: introdotto processo D0

23/09/2011

Rev06 Aggiornamento campo di applicazione ( eliminato req. 7.3) Integrazione contenuti circa i servizi esternalizzati

8/11/2011

Redatta/aggiornata da: RSGA Dr.ssa Simona Cappi Approvata dalla Direzione Strategica Aziendale attraverso il Rappresentante della Direzione - Dr.ssa C.E. Foglietta Firma di approvazione:_____________________


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I INTRODUZIONE ................................................................................................................................................... 3 PREMESSA ........................................................................................................................................................ 3 SCHEMA DEI CONTENUTI DEL MANUALE...................................................................................................... 4 I.0 PRESENTAZIONE......................................................................................................................................... 5

I.0.1 L’Azienda ULSS n. 22............................................................................................................................. 5 I.0.2 Scopo e campo di applicazione del presente Manuale .......................................................................... 5 I.0.3 Gestione del presente Manuale .............................................................................................................. 9 I.0.4 Riferimenti............................................................................................................................................... 9 I.0.5 Termini e definizioni ................................................................................................................................ 9

I.1 MISSIONE, VISIONE E POLITICA PER LA QUALITA’ DELL’AZIENDA ......................................................11 I.1.1 Missione e visione dell’Azienda .............................................................................................................11 I.1.2 Politica per la qualità..............................................................................................................................11

I.2 ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA DI GESTIONE INTEGRATO AULSS 22 ..............................................12 I.2.1 Funzionigramma del SGI(*) ...................................................................................................................12 I.2.2 RESPONSABILITÀ NELL’AMBITO DEL SGI ........................................................................................13

I.3 CLIENTI E LORO ESIGENZE.......................................................................................................................14 I.4 PRODOTTI/SERVIZI.....................................................................................................................................14

I.4.1 Caratteristiche generali ..........................................................................................................................14 I.4.2 Caratteristiche specifiche.......................................................................................................................14

I.5 PROCESSI AZIENDALI ................................................................................................................................16 I.5.1 Mappa generale dei macroprocessi .......................................................................................................16 I.5.2 Tabella dei processi aziendali ................................................................................................................16 I.5.3 Procedure e Istruzioni specifiche per la realizzazione del servizio (Relative ai processi “F1” ed “F2”) ..25 I.5.4 I processi nei dipartimenti e nelle U.O. ..................................................................................................27 I.5.5 Gli indicatori dei processi .......................................................................................................................26

La struttura documentale del sistema: manuali, procedure, altri documenti.......................................................27 II REQUISITI GENERALI PER L’AUTORIZZAZIONE E L’ACCREDITAMENTO....................................................28

II.0 iNTRODUZIONE ..........................................................................................................................................28 II.1 AREA: POLITICHE, OBIETTIVI ED ATTIVITÀ.............................................................................................30

II.1.1 La Direzione aziendale, le politiche, l'organizzazione e il piano di lavoro .............................................30 II.1.2 La Direzione della Struttura organizzativa, le politiche e l'organizzazione ............................................31

II.2 VALUTAZIONE DEL RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI PROGRAMMATI INTERNI ALLA STRUTTURA .....................................................................................................................................................33

II.2.1 Responsabilità e Organizzazione nella Valutazione .............................................................................33 II.2.2 La Capacità di valutare obiettivi ............................................................................................................33 II.2.3 Le valutazioni per il governo clinico ......................................................................................................34 II.2.4 La valutazione della soddisfazione .......................................................................................................35

INFORMAZIONE, COMUNICAZIONE E GESTIONE DELLA CONOSCENZA.................................................36 II.3.1 La Comunicazione con l'utenza ............................................................................................................36 II.3.2 L' Informazione dell'utenza ...................................................................................................................36 II.3.3 La Comunicazione e la Gestione interna della Conoscenza.................................................................37

II.4 GESTIONE DELLE RISORSE UMANE .......................................................................................................39 II.4.1 La Politica delle risorse umane .............................................................................................................39 II.4.2 L' Inserimento, l'affiancamento e l'addestramento del personale..........................................................39 II.4.3 La formazione continua e l'aggiornamento ...........................................................................................40

II.5 SISTEMA INFORMATIVO............................................................................................................................41 II.5.1 La Gestione del dato.............................................................................................................................40 II.5.2 La Gestione della documentazione.......................................................................................................42

II.6 LINEE GUIDA, PROCEDURE E REGOLAMENTI INTERNI ........................................................................43 II.6.1 Le Procedure per l'organizzazione e la realizzazione del servizio ........................................................43 II.6.2 Le Procedure per la gestione della sicurezza .......................................................................................44 II.6.3 Le Procedure per la valutazione e gestione del rischio.........................................................................44 II.6.4 GESTIONE, VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ .................................................46 II.6.5 Le Responsabilità per il Miglioramento Continuo della Qualità .............................................................46 II.6.6 La Gestione del Miglioramento Continuo della Qualità .........................................................................46

II.7 STRUTTURE ED IMPIANTI TECNOLOGICI ...............................................................................................47 II.7.1 I Requisiti minimi strutturali e impiantistico - tecnologici�generali ..........................................................47 II.7.2 La manutenzione della struttura e degli impianti tecnologici .................................................................51

II.8 GESTIONE DELLE RISORSE TECNOLOGICHE........................................................................................51 II.8.1 La Programmazione degli acquisti delle apparecchiature biomedicali ..................................................51 II.8.2 Il collaudo delle apparecchiature e delle attrezzature ...........................................................................51 II.8.3 L' Inventario delle apparecchiature e delle attrezzature........................................................................51 II.8.4 La Gestione corretta e la Manutenzione delle apparecchiature e delle attrezzature.............................52

III REQUISITI SPECIFICI .......................................................................................................................................52


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I INTRODUZIONE PREMESSA Le esperienze a livello nazionale ed internazionale evidenziano che per la costruzione di un sistema gestionale orientato alla qualità in una organizzazione sanitaria occorrono mediamente 10 anni. Il Sistema di Gestione Integrato dell’Azienda ULSS 22, in vigore dal 1 aprile 2007, ha rappresentato lo strumento che ha permesso di assolvere nel contempo due obiettivi principali:

1) soddisfare i requisiti cogenti della Legge Regionale 22/2002 relativi all’Autorizzazione e Accreditamento Istituzionale delle strutture sanitarie e socio-sanitarie,

2) soddisfare i requisiti della Norma UNI EN ISO 9001:2008. Nella nostra azienda possiamo dunque sostenere che il percorso è iniziato e che le basi del sistema siano state poste, pur essendo ben coscienti della necessità di costante applicazione che ancora ci separa dai traguardi che ci siamo prefissati. A più di quattro anni dalla prima applicazione del Sistema di Gestione Integrato (SGI), strumento organizzativo permanente per tenere sotto controllo la qualità socio-sanitaria, la sicurezza clinica e del lavoro, la tutela dell’ambiente, si sono quindi concretizzate le direttrici operative principali, le quali si sono tradotte nella pratica applicazione del sistema stesso nella nostra Azienda. Nel richiamare le quattro esigenze principali alla base del SGI :

- offrire al cittadino servizi di qualità, - ottimizzare le risorse e ridurre i costi del sistema, - contenere l’impatto delle crescenti azioni di responsabilità (risarcimenti, costi assicurativi,

profili penali) - migliorare la propria immagine interna ed esterna

si motivano ed evidenziano le direttrici operative che hanno configurato il nostro lavoro . Nel periodo trascorso gli interventi compiuti si sono espressi in azioni organizzative e investimenti formativi in vari ambiti . L’obiettivo principale( pur reso più difficile dalla cronica mancanza di risorse) è sempre più quello di fare sistema integrando i vari strumenti esistenti in azienda e collegando i vari ambiti della qualità attraverso metodologie e linguaggi condivisi fra i vari attori. La Politica per la Qualità Aziendale si è quindi impegnata in una costante sorveglianza esercitata nella struttura e nelle modalità operative del Azienda che ha comportato il contemporaneo periodico aggiornamento del Sistema di Gestione da parte del Servizio Qualità in collaborazione con le funzioni direttamente interessate ai processi che si svolgono nell'azienda. Come già in precedenza sottolineato, in concreto si è dimostrata la necessità che la Politica per la Qualità Aziendale debba e trovare reale adesione per essere rispettata ed attuata, nelle parti di sua competenza, da tutto il personale dell’Azienda che esegue attività rilevanti ai fini della qualità e della soddisfazione del Cliente. Ciò ha implicitamente comportato, e continuerà a richiedere, anche che tutto il personale coinvolto sia adeguatamente motivato , addestrato e riaggiornato per adempiere a tali attività. Nel presente manuale è inclusa la mappatura di tutti i processi aziendali e delle loro interazioni e sono individuati i requisiti regionali e della Norma UNI EN ISO 9001:2008 applicabili. Bussolengo, 23 settembre 2011

Per la Direzione Strategica

Il Direttore del Sistema di Gestione Integrato Aziendale Dr.ssa Carla Enrica Foglietta


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SCHEMA DEI CONTENUTI DEL MANUALE

I.4. PRODOTTI/SERVIZI DELL’AZIENDA

I.5.2 ALTRI PROCESSI AZIENDALI (mediante i quali l’Azienda. fa funzionare i processi di realizzazione)

I.1 MISSIONE, VISIONE E POLITICA PER LA QUALITA’ DELL’ AZIENDA

I.2 ORGANIZZAZIONE

Sistema Sanitario Nazionale, Sistema Sanitario Regionale Norma ISO 9001:2008

I.3 CLIENTI E LORO ESIGENZE

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I.5.1 PROCESSI DI REALIZZAZIONE DEI PRODOTTI/SERVIZI (mediante i quali l’Azienda. fornisce i suoi prodotti)

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RISORSE AZIENDALI

I.6 STRUTTURA DOCUMENTALE DEL SGI

SGI Dipartimento (MANUALE DIPARTIMENTO) SGI Unità Operativa (MANUALE U.O.)

I.0 PRESENTAZIONE


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I.5 PRESENTAZIONE

I.0.1 L’Azienda ULSS n. 22 L’Azienda ULSS n. 22 – Regione Veneto ha la propria sede legale in Bussolengo, Via C. A. Dalla Chiesa— CAP 37012 Bussolengo, codice fiscale e partita IVA:02576210237. L’Azienda ha un ambito territoriale di 1.226 Kmq., costituito dai territori dei seguenti 36 Comuni, organizzati in un unico Distretto Socio Sanitario per un totale di 272.418 abitanti.

Affi Negrar Bardolino Nogarole Rocca Brentino Belluno Pastrengo Brenzone Pescantina Bussolengo Peschiera Caprino Veronese Povegliano Veronese Castelnuovo del Garda Rivoli Veronese Cavaion S. Ambrogio Valpolicella Costermano S. Anna d’ Alfaedo Dolcé S. Pietro in Cariano Erbé San Zeno di Montagna Ferrara di Monte Baldo Sommacampagna Fumane Sona Garda Torri del Benaco Isola della Scala Trevenzuolo Lazise Valeggio sul Mincio Malcesine Vigasio Marano Villafranca Mozzecane

I.0.2 Scopo e campo di applicazione del presente Manuale Il presente Manuale specifica i criteri che l’ Azienda AULSS22, si è data per:

- migliorare e dimostrare la propria capacità di fornire con regolarità servizi conformi ai requisiti del paziente e del sistema sanitario pubblico, in particolare ai requisiti della Regione Veneto secondo la Legge Regionale 22/02,

- accrescere la soddisfazione dei propri pazienti, - tenere conto, nello svolgimento delle attività aziendali, delle esigenze di tutela della

salute e sicurezza dei lavoratori e dell’ambiente. - migliorare la propria immagine interna ed esterna

Tali criteri costituiscono il Sistema di Gestione Integrato (SGI) dell’Azienda. Tale Sistema è sviluppato in conformità alla norma ISO 9001:2008. Il SGI tiene inoltre conto dei requisiti specifici dei sistemi di gestione secondo le norme ISO 14001 (Gestione Ambientale), OHSAS 18001 (Gestione per la salute e sicurezza dei lavoratori) e le Linee Guida UNI INAIL ISPESL. Non è un obiettivo del Sistema la conformità a tutti i requisiti di tali norme, che forniscono tuttavia un supporto metodologico per le aree dove esso è giudicato necessario. Il manuale descrive la struttura del Sistema di Gestione Integrato, richiama le procedure e delinea la documentazione relativa al Sistema.


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Il Sistema di Gestione Integrato è relativo alle seguenti attività di erogazione di servizi sanitari e di progettazione ed erogazione di attività formativa: ATTIVITA’ SOTTOPOSTE A CERTIFICAZIONE ISO 9001:2008: 1 –Erogazione di servizi di assistenza ospedaliera in regime di ricovero ordinario (urgente e programmato), diurno e in regime ambulatoriale. 2 – Erogazione di servizi di assistenza territoriale (salute mentale e dipendenze) 3 - Erogazione di servizi di assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro 4 - Progettazione ed erogazione di attività formative in ambito socio-sanitario. Per le attività 1, 2 e 3 l’Azienda AULSS 22 esclude dall’ambito di applicazione del proprio Sistema di Gestione Integrato il seguente requisito della norma UNI EN ISO 9001:2008: 7.3 – Progettazione e Sviluppo in quanto non risulta applicabile dato che l’attività svolta dall’ULSS è rigorosamente normata, in forma prescrittiva, dalla Regione Veneto che detta tempi, modalità, e responsabilità per l’erogazione dei servizi sanitari. Il Manuale è applicato alle seguenti Aree aziendali (si riportano le strutture indicate nell’Atto Aziendale): A) Area DIREZIONE GENERALE / Organismi Collegiali e Uffici di Staff

COLLEGIO DI DIREZIONE CONSIGLIO DEI SANITARI Servizio Affari Generali Servizio Controllo di gestione e flussi informativi Servizio Programmazione Sanitaria Aziendale Servizio Prevenzione e Protezione Aziendale Servizio Sorveglianza Sanitaria Aziendale Ufficio formazione e aggiornamento professionale

Direzione Generale

URP B) Area DIREZIONE AMMINISTRATIVA

Servizio Gestione Risorse Umane Servizio Economico-finanziario Servizio Provveditorato ed Economato Servizio Tecnico

Direzione Amministrativa

Servizio Informatica e telecomunicazioni C) Area DIREZIONE SANITARIA C.1) Uffici di Staff della Direzione Sanitaria

Servizio infermieristico tecnico ostetrico riabilitativo Servizio Farmaceutico Territoriale Servizio Epidemiologico Aziendale Educazione e Promozione della Salute

Direzione Sanitaria

U.O.C. Qualità, Autorizzazione e Accreditamento Istituzionale

Il “Collegio di Direzione” è sostituito dal “Collegio dei Direttori di Dipartimento” fino alla sua formale istituzione


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C.2) Area Ospedale

DIPARTIMENTO UUOO/SERVIZI (Fra parentesi l’eventuale Ospedale di riferimento) Secondo la denominazione dell’Atto Aziendale - Direzione Medica - Poliambulatori (Bussolengo, Malcesine, Caprino, Villafranca, Isola d/Scala)

Dirigenza Medica di Presidio Ospedaliero (Struttura sovraordinata ai dipartimenti)

Dirigenza Amministrativa di Ospedale Pneumologia (Bussolengo) Gastroenterologia (Bussolengo) Cardiologia (Bussolengo) Neurologia (Bussolengo) Medicina (Villafranca e Bussolengo) Nefrologia e dialisi (Villafranca e Caprino)

Medicina Interna

Oncologia (Bussolengo) Medicina Fisica e Riabilitazione (Villafranca e Malcesine)

Medicina e Riabilitazione Geriatria (Bussolengo)

Chirurgia Generale 1 (Bussolengo) Chirurgia Generale 2 (Isola della Scala) Ortopedia e traumatologia 1 (Bussolengo e Malcesine) Ortopedia e traumatologia 2 (Isola della Scala) Urologia (Isola della Scala) Otorinolaringoiatria (Bussolengo)

Chirurgia generale e specialistica

Oculistica (Bussolengo) Ostetricia e Ginecologia (Bussolengo, Isola della Scala) Materno Infantile

Pediatria (Bussolengo, Isola della Scala) Pronto Soccorso 1 (Bussolengo, Caprino Veronese, Malcesine) Pronto Soccorso 2 (Isola della Scala, Villafranca) Anestesia e Rianimazione 1(S.O. Bussolengo e Terapia intensiva)

Urgenza ed Emergenza

Anestesia e Rianimazione 2 (S.O. Isola, Villafranca e Macesine) Radiologia (varie sedi) Laboratorio Analisi (varie sedi) Istologia e Anatomia Patologica (Bussolengo)

Diagnosi e cura

Servizio Farmaceutico Ospedaliero (Villafranca e Bussolengo) Dipartimento Interprovinciale di Medicina Trasfusionale

Immunoematologia e trasfusionale (varie sedi)

C.3) Area Dipartimento Salute Mentale

DIPARTIMENTO UUOO/SERVIZI (Fra parentesi l’eventuale Ospedale di riferimento) Secondo la denominazione dell’Atto Aziendale Centro salute mentale area nord (varie sedi) Salute Mentale

Centro salute mentale area sud (varie sedi) C.4) Area Distretto (ATTUALMENTE NON SOTTOPOSTA A CERTIFICAZIONE ISO 9001:2008)

DIPARTIMENTO UUOO/SERVIZI (Fra parentesi l’eventuale Ospedale di riferimento) Secondo la denominazione dell’Atto Aziendale Materno Infantile (varie sedi) Cure primarie (varie sedi) Residenzialità (varie sedi) Disabilità (varie sedi)

Specialistica e Convenzioni (Valeggio)


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C.5) Area Dipartimento di prevenzione

DIPARTIMENTO UUOO/SERVIZI Secondo la denominazione dell’Atto Aziendale Servizio Veterinario A Servizio Veterinario B Servizio Veterinario C Servizio Igiene e Sanità Pubblica S.P.I.S.A.L. Servizio Igiene Alimenti Nutrizione

Prevenzione

Servizio di Medicina Legale D) Aree afferenti alla DIREZIONE SOCIALE D.1) Area Dipartimento delle dipendenze DIPARTIMENTO UUOO/SERVIZI

Secondo la denominazione dell’Atto Aziendale Sert Area nord (Bussolengo) Dipendenze

Sert Area sud (VIllafranca) D.2) Area Servizi Sociali (ATTUALMENTE NON SOTTOPOSTA A CERTIFICAZIONE ISO 9001:2008) UUOO/SERVIZI

Secondo la denominazione dell’Atto Aziendale Servizi amministrativi Servizi area disabilità Servizi area famiglia

Servizi Sociali

Servizi area lavoro I dipartimenti e le Unità Operative hanno la facoltà di integrare quanto previsto dal presente Manuale e dalle procedure aziendali in esso richiamate con ulteriori disposizioni di livello operativo o applicativo. Per tali disposizioni si rimanda al relativo “Manuale di Dipartimento” (compilato in base al modello A_00_mo01_manuale-dipartimento) e “Manuale di Unità Operativa” (compilato in base al modello A_00_mo02_manuale-unità-operativa). Le Unità operative che abbiano già conseguito la certificazione (vedi paragrafo successivo, “Tappe del progetto”) possono, nel Manuale di Unità Operativa, omettere i contenuti già specificati nel sistema certificato, rinviando alla documentazione ISO 9001 dell’U.O.. I.0.2.1 Tappe del “Sistema di Gestione Integrato Aziendale” Si riportano sinteticamente le principali tappe dell’Aulss 22 verso il SGI Aziendale: Anno Tappa 2005 Avvio del Progetto Sistema di Gestione Integrato: Analisi, Pianificazione e

Sviluppo dei processi Direzionali. Formazione ai Referenti dei Sistemi di Gestione a livello di Dipartimento per avviare la progettazione a tale livello.

2006 Formazione ai Referenti del Sistema di Gestione di U.O. o Servizio. Progettazione dei processi di supporto e operativi. Progettazione dei Sistemi a livello Dipartimento e U.O.


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Anno Tappa 2007 1 aprile: Entrata in vigore del S.G.I. aziendale 2007 25 ottobre: Certificazione ISO 9001:2000 dell’intero Presidio Ospedaliero 2008 18 dicembre: Estensione della Certificazione ISO 9001: 2008 al Territorio

(Salute Mentale e Dipendenze) e al Dipartimeno di Prevenzione 2011 24 marzo: Decreto di Autorizzazione all’Esercizio del Dipartimento delle

Dipendenze 2011 5 agosto: Decreto di Autorizzazione all’Esercizio dell’ULSS 22 Altri progetti rilevanti nel periodo: • Implementazione di un Sistema di Gestione della Sicurezza (SGS), secondo il modello

regionale • Implementazione di un Sistema di Gestione della Sicurezza dei pazienti(SGSP), secondo

DGR 1831/08

I.0.3 Gestione del presente Manuale Le responsabilità di redazione, aggiornamento e approvazione del presente Manuale sono così assegnate:

• Responsabile della redazione e aggiornamento: DSGA (Dirigente medico dell’Ufficio per il Miglioramento Continuo della Qualità Aziendale) ed RSGA (Responsabile del Sistema di Gestione Integrato a livello Aziendale);

• Responsabile dell’approvazione: Il Rappresentante della Direzione -

I.0.4 Riferimenti Il presente Manuale tiene conto dei seguenti riferimenti. I.0.4.1 Legislazione • Regione Veneto, Legge 16 agosto 2002, n. 22 - Autorizzazione e accreditamento delle

strutture sanitarie, socio-sanitarie e sociali e successive modifiche • D.Lgs. 626/94, D.Lgs. 81 del 9 aprile 2008 e successive modifiche I.0.4.2 Standard • ISO 9001:2008, Sistemi di gestione per la qualità. Requisiti • ISO 9000:2005, Sistemi di gestione per la qualità. Fondamenti e terminologia • ISO 9004:2000, Sistemi di gestione per la qualità. Linee guida per il miglioramento delle

prestazioni • OHSAS 18001:2007, Sistemi di gestione per la sicurezza e salute professionale -

Specifica (A SCOPO INDICATIVO) • ISO 19011:2003, Linee guida per gli audit dei sistemi di gestione per la qualità e/o di

gestione ambientale (A SCOPO INDICATIVO) • ISO 14001:2004 Sistemi di gestione ambientale. Requisiti e guida per l’uso (A SCOPO

INDICATIVO)

I.0.5 Termini e definizioni Per i termini utilizzati nel presente Manuale ed in generale nella documentazione del Sistema di Gestione Integrato valgono le seguenti definizioni.


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Azienda = Azienda ULSS n. 22 – Bussolengo Qualità = Grado in cui un insieme di caratteristiche intrinseche (del prodotto/servizio) soddisfa i requisiti. Nota: Il termine è utilizzato nel senso più esteso, comprendente oltre all’appropriatezza, la sicurezza dei Pazienti, gli aspetti alberghieri, gli aspetti relativi ai tempi di erogazione, ecc. Sicurezza = Tutela della salute e sicurezza dei lavoratori Ambiente = Tutela ambientale Requisito = Esigenza o aspettativa che può essere:

- espressa (ed accettata), - generalmente implicita, - cogente (cfr. ISO 9001:2008).

Sistema = Insieme di elementi tra loro correlati e interagenti (dalla norma ISO 9001:2008) Sistema di gestione = Sistema per stabilire politica ed obiettivi e per conseguire tali obiettivi (dalla norma ISO 9001:2008) Sistema di gestione per la qualità = Sistema di gestione per guidare e tenere sotto controllo un’organizzazione con riferimento alla qualità (dalla norma ISO 9001:2008). Nota: la definizione è analoga per il sistema di gestione per la Sicurezza o l’Ambiente. Sistema di Gestione Integrato = Sistema di gestione costituito dall’integrazione fra sistemi di gestione Aziendale per la Qualità, la Sicurezza, l’Ambiente Gruppo di Sviluppo Organizzativo di 1° livello = il Gruppo costituito per la elaborazione strategica e ed il riesame dei progetti di miglioramento aziendale per la Qualità, la Sicurezza e l’Ambiente Gruppo di Sviluppo Organizzativo di 2° livello = Il Gruppo costituito dai Responsabili del Sistema di Gestione Integrato a livello di Dipartimento, che hanno il ruolo di facilitatori per l’introduzione del Sistema di Gestione Integrato Per i termini non definiti sopra, si faccia riferimento ai seguenti documenti: • Glossario allegato al Manuale per l’Autorizzazione ed Accreditamento della regione Veneto, che ha

carattere vincolante per l’Azienda in quanto oggetto di Delibera Regionale) • Norma UNI EN ISO 9000:2005 (“SISTEMI DI GESTIONE PER LA QUALITA’. FONDAMENTI E

TERMINOLOGIA.”), • P.Morosini, F.Perraro, ENCICLOPEDIA DELLA GESTIONE QUALITÀ IN SANITÀ, Torino, 2003,

disponibile presso l’U.O.C. QUALITÀ. Abbreviazioni Di seguito sono riportate le abbreviazioni utilizzate nel sistema di gestione integrato dell’Azienda AULSS 22: ASGA = Assistente del Sistema di Gestione Integrato Aziendale CSGA = Collaboratore al Sistema di Gestione Integrato Aziendale CSGU = Collaboratore al Sistema di Gestione Integrato dell’ UO o Servizio DSGA = Dirigente incaricato del Sistema di Gestione Integrato Aziendale DSGD = Direttore del Sistema di Gestione del Dipartimento DSGU = Direttore del Sistema di Gestione di UO o Servizio GSO = Gruppo Sviluppo Organizzativo RLS = Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza RSGA = Referente del Sistema di Gestione Integrato Aziendale RSGD = Referente del Sistema di Gestione Integrato del Dipartimento RSGU = Referente del Sistema di Gestione Integrato dell’UO o Servizio SGA = sistema di gestione aziendale per l’Ambiente SGI = il sistema costituito dall’integrazione fra SGQ, SGS, SGA SGQ = sistema di gestione aziendale per la Qualità SGS = sistema di gestione aziendale per la Sicurezza sul Lavoro


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UO = unità operativa

I.1 MISSIONE, VISIONE E POLITICA PER LA QUALITA’ DELL’AZIENDA

I.1.1 Missione e visione dell’Azienda L'AULSS 22, quale ente strumentale della Regione Veneto, ha il compito di realizzare le finalità del Servizio Socio-Sanitario Regionale nel proprio ambito territoriale, impiegando in modo efficiente — nei molteplici e quotidiani processi assistenziali — le risorse assegnate. I valori che informano l'azione dell'Azienda ULSS n. 22 sono la promozione e la tutela della salute quale bene collettivo ed individuale nonché l'equità di accesso dei cittadini ai vari servizi socio-sanitari gestiti. La visione che orienta l'impegno dell'Azienda ULSS n. 22 è quella di imprimere il carattere dell'umanizzazione ad ogni iniziativa ed ai servizi e prestazioni offerti ai cittadini, nell'ambito del sistema socio-sanitario regionale di cui è parte. L'uomo, nella sua unitarietà, guiderà l'impegno di ciascuno degli operatori dell'Azienda, in modo da assicurare i suoi bisogni di cura, le sue speranze di recupero e miglioramento della salute. Una particolare attenzione viene posta all'aggiornamento tecnologico delle attrezzature e delle dotazioni che maggiormente possano influire sui miglioramenti qualitativi delle prestazioni offerte.

I.1.2 Politica per la qualità Filosofia dell'assistenza: L'Azienda ULSS n. 22 svolge le proprie diverse attività istituzionali con l'intento di assicurare elevati livelli di qualità dell'assistenza improntati al raggiungimento della massima efficacia ed efficienza. Si intende così perseguire la soddisfazione dei reali bisogni dei cittadini, organizzando l'attività in modo da valorizzare il potenziale professionale ed umano disponibile. Principi di assistenza: L'assistenza è il compito fondamentale ed essenziale dell'Azienda ULSS n. 22; essa è prestata con continuità, con criteri di integrazione organizzativa, con multidisciplinarietà e, ove necessario, integrata con i servizi sociali, in modo da favorire il pieno recupero della persona. I principi informatori dell'attività prestata sono: • la centralità delle singole persone assistite e delle loro famiglie; • la pratica professionale guidata dalle più aggiornate tecniche e procedure per le quali si

disponga di provata evidenza per assicurare gli standard più elevati; • l'attenzione ai diritti del cittadino comprende la valutazione di tutti i bisogni fisici,

psicologici, intellettuali e spirituali; • l'assistenza offerta nel contesto più appropriato; • la formazione continua del personale deve tendere all'accrescimento delle risorse umane

dell'azienda, all'incremento delle conoscenze ed al miglioramento dell'assistenza. • il miglioramento continuo delle modalità organizzative e del sistema di gestione aziendale.

(questo ultimo punto, necessario per la conformità a ISO 9001:2008, § 5.3, è aggiuntivo rispetto ai principi indicati nell’Atto Aziendale)


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U.O.C. Qualità, Au e Acc Istituzionale

o Dirigente (DSGA) o Referente (RSGA ) o Assistenti (ASGA)

Rapporto organizzativo

Rapporto operativo

Rapporto organizzativo

Dipart.1 Direttore (DSGD**) Referente Sistema

(RSGD)

Dipart.2 Dipart.n

DIREZIONE STRATEGICA (Alta Direzione**)

I

II

Rappresentante Direzione per il SGI

G.S.O. 1° liv (CSGA) 1. DSGA Ambiente 2. DSGA Sicurezza 3. CSGA URP 4. CSGA …..

UO n

UO 2

UO 1 Direttore (DSGU

**) Responsabile

SGI (RSGU) e/o

Collaboratore (CSGU)

I.2 ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA DI GESTIONE INTEGRATO AULSS 22 L’organizzazione dell’Azienda AULSS22 è descritta nell’Atto Aziendale, documento sovraordinato al presente Manuale cui si rinvia per l’individuazione della struttura organizzativa aziendale (funzionigrammi) e delle responsabilità nell’ambito di essa. Per quanto attiene alla tutela della salute e sicurezza dei lavoratori, le responsabilità aziendali sono indicate nel documento A_00_do10_struttura-organizzazione-SGS, nel Regolamento Aziendale per la prevenzione e la sicurezza (A_00_do06_regolamento-sicurezza-Ulss22) e nel suo allegato A_00_do07_schema-organizzativo-sicurezza . Ad integrazione dell’Atto, l’Azienda ha individuato le funzioni specificamente preposte alla realizzazione, mantenimento e sorveglianza del Sistema di Gestione Integrato. Esse sono specificate nello schema seguente:

I.2.1 Funzionigramma del SGI(*) NOTE: (*) Cfr. A_00_do01_funzionigramma-SGI (**): La Direzione Strategica coincide con: - l’ “Alta Direzione”, oggetto dei requisiti di cui ai paragrafi 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6 ISO 9001:2008, - la “Direzione Aziendale” oggetto dei requisiti di autorizzazione e accreditamento di cui alla L.R. 22/02. Le Direzioni di Dipartimento e di Unità Operativa sono le “Direzioni delle Strutture” oggetto dei requisiti di autorizzazione e accreditamento di cui alla L.R. 22/02. Esse non coincidono con l’”Alta Direzione” di cui di cui ai paragrafi 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6 ISO 9001:2008.

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)

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Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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I.2.2 Responsabilità nell’ambito del SGI Si indicano di seguito, sempre come specificazione di quanto previsto dall’Atto Aziendale, le responsabilità fondamentali delle funzioni sopra individuate: 1) A livello aziendale: Funzione Contenuti generali dell’incarico Rappresentante della Direzione per il Sistema di Gestione Integrato

Rappresentante della Direzione che, a prescindere da altre responsabilità, ha l’autorità e responsabilità per garantire il conseguimento degli obiettivi per la qualità della struttura

DSGA Dirigente incaricato del Sistema di Gestione Integrato Aziendale (Uno per ogni ambito del sistema: Qualità, Sicurezza dei lavoratori, Ambiente)

Assume le decisioni metodologiche fondamentali e tiene sotto controllo gli elementi principali del SGI a livello Azienda, per le tematiche che attengono alla Qualità, alla Sicurezza dei Lavoratori e alla Tutela Ambientale

RSGA Referente del Sistema di Gestione Integrato Aziendale

Dovrà tenere sotto controllo la regolamentazione, anche sulla base dei processi esistenti, l’implementazione e l’adeguato funzionamento del SGI a livello aziendale, conformemente ai pertinenti requisiti regionali e delle norme ISO 9001.

ASGA Assistente del Sistema di Gestione Integrato Aziendale

Supporta RSGA nelle funzioni operative.

CSGA Collaboratore al Sistema di Gestione Integrato Aziendale

Supporta DSGA e RSGA in riferimento ai processi di propria competenza. E’ responsabile della progettazione e sviluppo di alcuni processi.

2) A livello di dipartimento: Funzione Contenuti generali dell’incarico DSGD Direttore del Sistema di Gestione del Dipartimento

Assume le decisioni fondamentali e tiene sotto controllo gli elementi principali del SGI a livello Dipartimento. Approva il Manuale di Dipartimento.

RSGD Referente del Sistema di Gestione Integrato del Dipartimento.

Dovrà tenere sotto controllo la regolamentazione, anche sulla base dei processi esistenti, l’implementazione e l’adeguato funzionamento del SGI a livello dipartimentale, conformemente ai pertinenti requisiti regionali e delle norme ISO 9001.

3) A livello di Unità Operativa o Servizio: Funzione Contenuti generali dell’incarico DSGU Direttore del Sistema di Gestione di UO o Servizio

Assume le decisioni fondamentali e tiene sotto controllo gli elementi principali del SGI a livello di Unità Operativa. Approva il Manuale di U.O.

RSGU Referente del Sistema di Gestione Integrato dell’UO o Servizio

Dovrà tenere sotto controllo la regolamentazione, anche sulla base dei processi esistenti, l’implementazione e l’adeguato funzionamento del SGI a livello di Unità Operativa, conformemente ai pertinenti requisiti regionali e delle norme ISO 9001.

CSGU Collaboratore al Sistema di Gestione Integrato dell’UO o Servizio

SOLO NEL CASO DI UO CON PIU’ SEDI. Supporta DSGU e RSGU in riferimento ai processi di UO della propria sede.

I.3 CLIENTI E LORO ESIGENZE L’Azienda fornisce servizi ai cittadini-utenti, alle imprese ed alla collettività nel suo complesso. Le esigenze dei clienti sono analizzate, per ciascuna Unità Operativa che fornisce servizi ai clienti, nel relativo Manuale di U.O. o in documenti ad esso allegati.


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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I.4 PRODOTTI/SERVIZI

I.4.1 Caratteristiche generali L’Azienda fornisce servizi delle seguenti tre categorie, riferite ai Livelli Essenziali di Assistenza garantiti dal Servizio Socio-Sanitario Regionale: • Assistenza ospedaliera in regime ambulatoriale o di ricovero • Assistenza distrettuale e territoriale • Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro I servizi appartenenti a ciascuna categoria e le loro caratteristiche generali sono indicati nella Carta dei servizi dell’Azienda (A_C1_mo03_carta-servizi-azienda), presente anche nel Sito aziendale http://www.ulss22.ven.it/.

I.4.2 Caratteristiche specifiche Le Unità Operative che erogano i servizi sono elencate al paragrafo I.0.2, lettera C2 del presente Manuale. Ciascuna Unità Operativa identifica più analiticamente, nella documentazione del proprio Sistema di Gestione le caratteristiche che ciascun prodotto/servizio fornito deve avere, cioè i “Requisiti relativi al prodotto”. In particolare l’U.O. indica - Le caratteristiche “di servizio”, riguardanti le modalità di erogazione e gli aspetti di

relazione con il cliente, nella Carta dei Servizi di U.O. (modello A_C1_mo01_carta-servizi-UO e A_C1_mo02_scheda-monitoraggio-impegni),

- Le caratteristiche “di prodotto”, riferite agli aspetti clinici e tecnici, sono oggetto degli Standard di prodotto (modello A_F0_mo07_standard-prodotto).

I.5 PROCESSI AZIENDALI

L’Azienda AULSS22, per fornire con continuità i prodotti/servizi indicati al paragrafo precedente in modo conforme ai requisiti (caratteristiche che il prodotto/servizio deve avere), gestisce numerose attività collegate fra loro. Una attività, che utilizza risorse e che è gestita per consentire la trasformazione di elementi in ingresso in elementi in uscita, è denominata “PROCESSO”. I diversi processi possono essere raggruppati in MACROPROCESSI, cioè in gruppi di processi con obiettivi comuni. Ecco i macroprocessi dell’Azienda ULSS 22: A) Processi direzionali e negoziazione B) Comunicazione interna C) Comunicazione esterna D) Assicurazione dell’adeguatezza delle risorse umane E) Assicurazione dell’adeguatezza delle infrastrutture e delle risorse strumentali F) Realizzazione del servizio G) Analisi dei dati di performance sanitaria H) Miglioramento a piccoli passi I) Miglioramento a grandi passi I processi sviluppati nell’ambito di ciascun macroprocesso rispettano i requisiti della norma ISO 9001:2008 ed i requisiti di Autorizzazione e Accreditamento di cui alla Legge Regione Veneto 22/02.


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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I.5.1 Mappa generale dei macroprocessi

In riferimento ai requisiti della norma ISO 9001:2008, i macroprocessi sopra indicati possono essere così raggruppati:

A,B,C

D,E

F

G,H,I


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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I.5.2 Tabella dei processi aziendali Si riportano i processi individuati nell’ambito di ciascun macroprocesso sopra indicato, con le loro principali caratteristiche. Le interazioni fra i processi sono indicate in allegato al presente manuale (A_00_do04_mappa–generale-processi). Una descrizione più dettagliata dei processi è invece presente nelle procedure documentate (pr).

Macro-processo

Processo e riferimento al requisiti della norma ISO 9001:2008 applicato

Sintesi dello scopo Sintesi delle principali fasi

Funzioni e/o strutture maggiormente coinvolte

Responsabile della redazione e aggiornamento dei documenti che regolano il processo a livello Aziendale

A0 - Gestione requisiti regionali di autorizzazione e accreditamento ISO 9001 § 5.6

Attribuire e gestire i requisiti all’interno delle Strutture e dei Processi

Acquisizione > Distribuzione > Interpretazione > Gestione Autovalutazione

Direzione Aziendale U.O.C. QUALITÀ

DSGA Qualità - RSGA

A1 - Politica, obiettivi, budget, negoziazione ISO 9001: §, 5.3, 5.4, 5.5, 5.5, 5.6, 6.1,6.3, 7.2.1

Definire gli obiettivi e le conseguenti risorse, controllarne l’attuazione, aggiornarli

Politiche > Funzioni > Piani > Budget > Monitoraggio > Verifica

Direzione Aziendale

CSGA Referente programmazione sanitaria - CSGA Controllo di Gestione

A) Processi direzionali e negoziazione

A2 - Riesame da parte della Direzione ISO 9001, § 5.6

Riesaminare e valutare l’adeguatezza del SGI a livello di UO, Dipartimento, Azienda

Pianificazione Aziendale > Pianificazione Dipartimentale > Esecuzione riesame a livello UO > Dipartimento > Azienda

DSGA RSGA DSGD RSGD DSGU RSGU

DSGA Qualità - RSGA

Ad ogni processo corrisponde una procedura documentata (con eventuali allegati) che ne regola il funzionamento conformemente ai requisiti ISO 9001 e Regionali. La documentazione è nella Rete aziendale (SGI-Azienda) nella Directory relativa al processo


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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Macro-processo





B1 - Documenti e registrazioni ISO 9001, § 4.2

Elaborare i documenti a partire dai requisiti, approvarli, diffonderli, tenerli aggiornati – gestire le registrazioni

Acquisizione requisiti > Elaborazione > Approvazione > Distribuzione > Conservazione

RSGA CSGA RSGD RSGU

DSGA - RSGA

B2 - Comunicazione interna ISO 9001 § 5.5.3

Mettere a disposizione gli strumenti di comunicazione adeguati in rapporto ai contenuti

Gestione strumenti di comunicazione

DSGA RSGA DSGD RSGD DSGU RSGU

Referente per la comunicazione

B) Comunicazione interna

B3 - Gestione del dato ISO 9001 § 4.2.4, 5.6, 5.5.1, 8.1, 8.4

Garantire dati di qualità per le decisioni aziendali

Raccolta dei dati > trattamento > elaborazione

Incaricati nelle U.O., Controllo di gestione

CSGA Referente Controllo di Gestione

C0 - Gestione comunicazione esterna ISO 9001 § 7.2.3

Coordinare tutte le modalità di comunicazione esterna

Mappatura degli strumenti di comunicazione > Elaborazione e diffusione comunicazioni > Monitoraggio

DSGA RSGA DSGD RSGD DSGU RSGU RSGU URP

Referente per la comunicazione

C) Comunicazione esterna

C1 - Gestione delle Carte dei servizi ISO 9001 § 7.2.1, 7.2.2

Comunicare ai Pazienti e Cittadini utenti le caratteristiche dei servizi

Elaborazione carta dei servizi > Approvazione > Diffusione > Monitoraggio

URP, RSGU, DSGU, Direzione Generale

CSGA Referente Ufficio Relazioni con il Pubblico


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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Macro-processo





C2 - Gestione sito web (internet) ISO 9001 § 5.5.3, 7.2.3

gestione operativa della documentazione pubblicata sul sito web aziendale

Verifica del costante aggiornamento del sito

RSGD RSGU CSGU RSGU Referente Sistemi Informativi

DSGU Servizio Clienti e Marketing

D0 - Gestione risorse umane ISO 9001 § 6.2.1 e 6.2.2

Gestione operativa del personale > Affiancamento e tutoring > Procedimenti disciplinari

Servizio Gestione Risorse Umane Servizio Infermieristico DSGD, DSGU,

RSGU Servizio Gestione Risorse Umane (in collaborazione con Servizio Infermieristico)

D1 - Programmazione ed acquisizione del personale ISO 9001 § 6.1 e 6.2.1

Programmare il fabbisogno del personale in rapporto ai volumi a alle tipologie delle attività e instaurare il rapporto di lavoro

- Richiesta di Unità > Pareri Direttore Dipartimento e Responsabile servizio Infermieristico > Valutazione mobilità interna / Acquisizione risorse esterne > Provvedimenti di instaurazione del rapporto di lavoro o di assunzione

DSGD, DSGU, Servizio Gestione Risorse Umane Servizio Infermieristico


D2 - Valutazione personale ISO 9001 § 6.2.1 e 6.2.2

Valutazione del personale Affiancamento, tutoring e valutazione del personale di nuova acquisizione

> Invio schede e valutazione > Conferma o recesso

Responsabile Servizio Gestione Risorse Umane, DSGU, Servizio Infermieristico


D) Assicurazione dell’adeguatezza delle risorse umane

D3 – Formazione continua del personale ISO 9001 § 6.2.1 e 6.2.2

Valorizzazione, qualificazione e formazione permanente del personale

Definizione del bisogno e Pianificazione della formazione nell’U.O.> Pianificazione a livello aziendale > Programmazione > Verifica

Direzione Aziendale, DSGD, DSGU, RSGU, Servizio Infermieristico Animatori della Formazione, URP, OO.SS.,SPP

CSGA, Ufficio Formazione


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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Macro-processo





D4 - Valutazione soddisfazione operatori Nessun requisito ISO 9001

Valutare la soddisfazione degli operatori

Inchiesta soddisfazione > Raccolta dei dati > Valutazione > Azioni

SPP, SSA, SPISAL, Servizio Infermieristico DSGA Sicurezza

D5 - Valutazione dei rischi e adozione delle misure salute e sicurezza lavoratori ISO 9001 § 6.4

Valutare i rischi e adottare misure per la salute e sicurezza dei lavoratori

Valutazione dei rischi > Adozione e controllo delle Misure > Informazione e formazione dei lavoratori > Informazione dei subappaltatori

Datore di Lavoro (Direttore Generale), RSPP, DSGD Dipartimento tecnico-logistico, Esperto qualificato Referenti della prevenzione di macrostruttura Dirigenti; Preposti

DSGA Sicurezza

D6 - Gestione delle emergenze ISO 9001, § 6.4

Gestire le emergenze

Valutazione dei rischi di emergenze > Adozione e controllo delle Misure > Informazione e formazione dei lavoratori > Gestione dei Piani di emergenza > Organizzazione e formazione delle squadre > Informazione e formazione dei lavoratori > Informazione dei subappaltatori

Datore di Lavoro (Direttore Generale), RSPP, Referente per la prevenzione di macrostruttura, DSGD Dipartimento tecnico-logistico, CSGA Ufficio formazione

DSGA Sicurezza

D7 – Sorveglianza sanitaria

Definire criteri di istituzione e di gestione della sorveglianza sanitaria aziendale

Definizione protocollo sanitario > Programmazione sorveglianza sanitaria periodica e preventiva > Giudizio di idoneità

Lavoratore, Medico competente, RSSA, SGRU

RSGU Sorveglianza Sanitaria


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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Macro-processo





E1 - Gestione generale acquisti ISO 9001, § 7.4

Assicurare che i prodotti approvvigionati siano conformi ai requisiti specificati per l'approvvigionamento

Qualificazione Fornitori > Contratto > Verifiche all’ingresso

Strutture interessate all’acquisto, Dipartimento tecnico logistico (Servizio Provveditorato-economato),

RSGU Servizio Provveditorato-economato)

E2 - Realizzazione infrastrutture ISO 9001, § 6.3 e 6.4

Definire, e realizzare le infrastrutture e l’ambiente di lavoro necessari per ottenere la conformità ai requisiti dei prodotti/servizi

Acquisizione / Qualificazione /Gestione progetto e lavori / Verifiche e collaudi

Strutture interessate, Dipartimento tecnico logistico

RSGU Servizio Tecnico

E3 - Gestione infrastrutture ISO 9001:, § 6.3 e 6.4

Mantenere le infrastrutture e l’ambiente di lavoro necessari per ottenere la conformità ai requisiti dei prodotti/servizi

Gestione manutenzione infrastrutture Strutture interessate, Dipartimento tecnico logistico

RSGU Servizio Tecnico

E) Assicurazione dell’adeguatezza delle infrastrutture e delle risorse strumentali

E4 - Gestione apparecchiature (pr_01 Acquisto pr_02 accettazione, pr_03 manutenzione-taratura, pr_04 dismissione) ISO 9001, § 6.3 e 7.6

Definire, predisporre e mantenere le apparecchiature necessarie per ottenere la conformità ai requisiti dei prodotti

Acquisizione > Qualificazione > Controlli in ingresso > Qualificazione all’utilizzo > manutenzione esterna e in reparto

Strutture interessate, Dipartimento tecnico logistico (Servizio Provveditorato-economato – Ufficio Tecnico),

RSGU Servizio Economato e provveditorato(Servizio Ingegneria Clinica)


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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Macro-processo





E5 - Controllo operativo ambiente esterno (pr_01 Gestione rifiuti, pr_02 Gestione acque) ISO 9001, § 6.4

Gestire i principali aspetti ambientali dell’attività, in particolare rifiuti e acque

RIFIUTI: Identificazione > Raccolta e registrazione > Avvio a smaltimento > Verifiche e adempimenti periodici ACQUE: Mappatura > Domande e gestione autorizzazioni > Controlli operativi > Comunicazioni agli Enti > Verifiche periodiche > Gestione adempimenti e documenti

DSGA Ambiente, Servizio Tecnico, Strutture interessate

DSGA Ambiente

F0 - Pianificazione o progettazione della realizzazione del servizio ISO 9001, § 7.1, 7.3, 7.5.2

Pianificare o, nel caso di nuovi servizi, progettare, le modalità di realizzazione del servizio

Individuazione prestazione e pianificazione della progettazione > Individuazione degli elementi in ingresso (esigenze clienti, vincoli, ecc.) > Risultati della progettazione (Standard di nuovi prodotti, Schede processi e relative linee guida - istruzioni - percorso diagnostico assistenziale) > Riesami, verifiche, validazioni e approvazione

DSGU , RSGU, Responsabili di settore delle Unità che erogano servizi ai clienti esterni

DSGD Dipartimento Ospedale

F) Realizzazione del servizio

F1 - Realizzazione di servizi di assistenza ospedaliera in regime ambulatoriale o di ricovero ISO 9001, § 7.2 e 7.5

Fornire il prodotto/servizio in base alle richieste del cittadino-utente ed ai requisiti di legge

Accesso > Accettazione > Attività di assistenza (compresi i servizi ausiliari) > Dimissione

Unità Operative Area Ospedale

DSGD Dipartimento Ospedale


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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Macro-processo





F2 - Realizzazione di servizi di assistenza distrettuale (compreso accesso, prenotaz. ecc.)1 ISO 9001, § 7.2 e 7.5

Fornire il prodotto/servizio in base alle richieste del cittadino-utente ed ai requisiti di legge

Accesso > Accettazione > Attività di assistenza (compresi i servizi ausiliari)

Unità Operative Area Distrettuale, dei Dipartimenti Salute Mentale e Dipendenze

RSGD Distretti (in collaborazione con CSGA Servizio Infermieristico per le parti di competenza )

F3 - Realizzazione di servizi di assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro2 ISO 9001, § 7.2 e 7.5

Fornire i prodotti servizi di assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro in base ai requisiti di legge

Pianificazione dei servizi > erogazione

Unità Operative area Prevenzione

RSGD Dipartimento di Prevenzione

F4 – Realizzazione di servizi di assistenza infermieristica ISO 9001, § 7.2 e 7.5

Razionalizzazione delle I.O. (su temi di Qualità, Sicurezza e Ambiente) che coinvolgono il personale infermieristico in tutte le UUOO aziendali

Pianificazione dei servizi infermieristici > erogazione Servizio infermieristico CSGA Servizio

Infermieristico

G1 - Controlli attività sanitaria ISO 9001, § 8.1, 8.2.3 e 8.2.4

Effettuare controlli di tipo sanitario sull’attività di degenza e specialistica del Presidio Ospedaliero Pubblico e Privato Preaccreditato

Verifica cartelle > Risoluzione divergenze > Giudizio appropriatezza > Conferma o variazione attribuzione DRG e ricalcoli

Direzione aziendale; DSGU di UO sanitarie Controllo di Gestione Programmazione Sanitaria

RSGU Appropriatezza e controllo attività sanitaria

G) Analisi dei dati di performance sanitaria

1 Cfr. DPCM 29/11/2001 Allegato 1, par. 2 2 Cfr. DPCM 29/11/2001 Allegato 1, par. 1


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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Macro-processo





G4 - Gestione del governo clinico ISO 9001, § 8.1, 8.2.3, 8.2.4 e 8.4

Controllare l’appropriatezza clinica delle prestazioni

Monitoraggi interni > Rapporti > Azioni

Direzione sanitaria UO in area sanitaria, CSGA Risk Clinical Management, Tecnology Assessment, Centro Documentazione per il Governo Clinico

Direzione Sanitaria

H1 - Gestione reclami utente ISO 9001, § 7.2.3, 8.3

Gestire le segnalazioni e i reclami dell’utente coinvolgendo le funzioni responsabili interne all’Azienda

Ricezione reclamo > inoltro al diretto interessato > Gestione > Eventuali conciliazioni e ricorsi > Relazione all’URP > Report semestrale e annuale

URP, DSGU e RSGU UO coinvolte,


H2 – Monitoraggio soddisfazione utente ISO 9001, § 8.2.1

Misurare e valutare la soddisfazione dell’utente

Distribuzione e raccolta questionari > Inserimento dati > Analisi > Report ai Dirigenti > Azioni

Caposala UO, coordinatore-personale amministrativo dell’accettazione dei servizi, URP, U.O.C. QUALITÀ, DSGU, RSGU


H) Miglioramento a piccoli passi

H3 - Non conformità, azioni correttive, azioni preventive e di miglioramento ISO 9001, § 8.3, 8.5.2, 8.5.3

Trattare i casi in cui le attività non si sono svolte in conformità con i requisiti. Prevenire future non conformità. Migliorare i processi

Rilevamento > trattamento > selezione azione correttiva, preventiva o di miglioramento > verifica attuazione ed efficacia

Struttura in cui si è verificato il problema, RSGU/RSGD/RSGA, Dirigenti di livello adeguato a decidere l’azione correttiva, preventiva o di miglioramento

RSGA


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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Macro-processo





H4 - Verifiche ispettive interne ISO 9001, § 8.2.2

Effettuare verifiche interne per stabilire se il SGI è conforme a quanto pianificato nel presente Manuale, ai requisiti ISO 9001 ed è stato efficacemente attuato e aggiornato

Programmazione delle verifiche > Pianificazione di ciascuna verifica > Svolgimento > Comunicazione dei risultati

RSGA, RSGD, RSGD, Valutatori RSGA

H5 - Gestione Rischio clinico ISO 9001, § 8.5.2, 8.5.3

Gestire il rischio clinico

Identificazione del rischio > Valutazione > Eliminazione, riduzione e controllo > Gestione nel tempo

Direzione Sanitaria, DSGU, Responsabili di settore nelle UO cliniche (Scelte e controllo operativo) CSGA Risk Clinical Management

DSGA Sicurezza dei Pazienti

I) Miglioramento a grandi passi

I - Miglioramento Grandi Passi ISO 9001, § 8.5.1

Apportare rilevanti cambiamenti nei processi del Sistema di Gestione Integrato a fronte di problemi, criticità, bisogni od opportunità rilevate.

Identificazione dell’obiettivo > verifica di fattibilità > pianificazione > svolgimento > verifiche di attuazione ed efficacia

U.O.C. QUALITÀ, Project Manager, Incaricati di progetto

DSGA Qualità


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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Le interazioni fra i processi sono indicate in allegato al presente manuale (A_00_do04_mappa-generale-processi). Una descrizione più dettagliata dei processi è inoltre presente in ciascuna delle procedure documentate aziendali (pr). L’Azienda ULSS 22 ha esternalizzato i seguenti processi e attività: - Processo di Gestione delle apparecchiature biomediche, affidato al Servizio di Ingegneria

clinica (vedi processo A_E4_gestione apparecchiature, procedure 1,2,3,4,5) - Servizio ristorazione (vedi processo A_F1_gestione ristorazione, procedura 26) - Servizio di pulizia e sanificazione ambientale (vedi processo A_F1_pulizie-sanificazione-

ambienti, procedura 04) - Servizio di Trasporto pazienti (ambulanze) - Servizio di lavanolo - Gestione rifiuti speciali (vedi processo A_E5_gestione-rifiuti, procedura pr01) - Servizio di manutenzione infrastrutture:impianti termici, elettrici, idraulici (vedi processo

A_E3 _gestione-infrastrutture, procedura 01) - Servizio di manutenzione dei presidi antincendio - Servizio di manutenzione hardware e software dei PC (vedi processo A_E3 _assistenza-

hardware-e-software-su-chiamata, procedura 02) - Servizio di Cassa e Accettazione, solo per Ospedale Bussolengo - Servizio di Gestione magazzino economale - Servizio di telefonia - Servizio di Vigilanza L’Azienda ULSS 22 ha inoltre affidato a delle Cooperative la gestione di alcune Strutture Residenziali della Salute Mentale e il Servizio di Assistenza domiciliare integrata. I criteri per tenere sotto controllo tali attività esternalizzate sono specificate nelle relative procedure aziendali e di UO. Responsabilità, tipologia e frequenza dei controlli che l’Azienda effettua sui suddetti servizi sono sintetizzati nel documento A_E1_do02_elenco-controlli-forniture-beni-e-servizi.

I.5.3 Procedure e Istruzioni specifiche per la realizzazione del servizio (Relative ai processi “F1” ed “F2”) Le procedure nell’ambito del processo di Realizzazione del servizio (“F1-F2-F3-F4”,) sono di particolare importanza e quindi necessarie per soddisfare i requisiti regionali generali di autorizzazione e accreditamento. Come per i processi indicati al precedente paragrafo, esse riguardano più dipartimenti dell’Azienda e sono sviluppate per tutta l’AULSS 22. La registrazione A_B1_DOCUMENTAZIONE-SGI-AZIENDA_aa.mm.gg contiene l’elenco aggiornato delle procedure del macroprocesso F e di tutta la documentazione SGI aziendale in vigore. Al fine di agevolare la consultazione del sistema documentale aziendale nel documento A_00_do08_matrice-funzioni-procedure sono individuate le funzioni delle UO sanitarie (medici, infermieri, tecnici, ecc..) che devono applicare le procedure aziendali. Nel documento A_00_do09_matrice-strutture-supporto-processi invece sono individuate le diverse UO di staff e supporto che devono applicare le procedure aziendali.


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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I.5.4 I processi nei dipartimenti e nelle U.O. A livello di Dipartimento e UO, i processi Aziendali sopra elencati devono essere attuati attenendosi alle relative procedure. Per facilitare il processo di attuazione, è previsto che nei manuali di Unità Operativa siano identificate le attività da compiere nell’ambito di ciascuno dei Macroprocessi sopra individuati. Essi possono inoltre essere oggetto di disposizioni più specifiche, autonomamente introdotte dalla Direzione di Dipartimento o di Unità Operativa. Ciò avviene di norma per i processi di erogazione dei prodotti delle U.O. ai Clienti dell’Azienda, vale a dire di prestazioni sanitarie, socio-sanitarie o assistenziali ai Pazienti e Cittadini Utenti.

I.5.5 Gli indicatori dei processi Un ruolo di primaria importanza nel controllo del buon funzionamento dei processi svolgono gli indicatori, relativi ad aspetti-chiave del processo stesso. Nel SGI tali indicatori sono specificati: - In relazione alle prestazioni erogate nella Scheda Attuativa di Budget (cfr processo

A_A1) e nello Standard di prodotto (modello A_F0_mo07) - In relazione a ciascun processo primario dell’U/O o servizio (corrispondente alla sua

Mission), nella Scheda Monitoraggio impegni dell’UO (modello A_C1_mo02). Tale scheda è realizzata solo dalle U.O. che erogano prestazioni sanitarie o socio-sanitarie.


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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I.6 LA STRUTTURA DOCUMENTALE DEL SISTEMA: MANUALI, PROCEDURE, ALTRI DOCUMENTI

Manuale Aziendale A_ma00

Requisiti generali

Procedura

Procedura

Procedura

Procedura (A_00_pr)

Manuali Procedure documentate, ciascuna gestita da un

responsabile

Manuale di Dipartimento D_ma00

Manuale di Unità Operativa U_ma00

Requisiti specifici

Livello Azienda (A)

Livello Dipartimento (D)

Livello Unità operativa (U)

Moduli, istruzioni, documenti, come da

procedura documentata

Procedura

Procedura

Procedura

Procedura (D_00_pr)

Procedura

Procedura

Procedura

Procedura (U_00_pr)

Istruzione (A_00_io)

Documento (A_00_do)

Registrazione (A_00_mo)

Istruzione (D_00_io)

Documento (D_00_do)

Registrazione (D_00_mo)

Istruzione (U_00_io)

Documento (U_00_do)

Registrazione (U_00_mo)

APPROVA: il Rappresentante della Direzione Aziendale

APPROVA: il Direttore del Dipartimento

APPROVA: il Direttore dell’U.O.


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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II REQUISITI GENERALI PER L’AUTORIZZAZIONE E L’ACCREDITAMENTO II.0 INTRODUZIONE La presente sezione è dedicata ai Requisiti di carattere generale che l’Azienda ed i suoi Dipartimenti, per ragioni cogenti o volontarie, devono soddisfare. All’inizio di ogni capitolo (es. “POLITICHE, OBIETTIVI ED ATTIVITÀ”) sono descritti molto sinteticamente:

- i contenuti dei requisiti, - i criteri che l’Azienda ha introdotto per soddisfarli.

Il seguito di ciascun capitolo è costruito da tabelle così ripartite:

1) nella prima colonna, sono riportati testualmente i singoli requisiti regionali di autorizzazione (L.R.22/02) con i riferimenti alla documentazione gestionale (procedure) del sistema di gestione integrato aziendale. (Il testo in corsivo, sempre nella colonna di sinistra), riporta i requisiti di accreditamento e ISO 9001.

2) nella seconda colonna sono individuate le procedure aziendali che specificano i processi ed individuano i criteri per soddisfare i requisiti

3) nella terza colonna è riportata le codifica dei requisiti secondo il “Manuale di autorizzazione e accreditamento ai sensi della Legge Regionale n. 22 del 2002”

4) nella quarta, quinta e sesta colonna sono indicati i paragrafi dei corrispondenti requisiti delle norme UNI EN ISO 9001:2008, UNI EN ISO 14001:2004, OHSAS 18001:1999.

La simbologia utilizzata è la seguente: � : riferimento a documento prescrittivi di carattere gestionale

� : riferimento a documento prescrittivi di carattere organizzativo, operativo, linee guida �: archivio

� : modulo di registrazione Sono evidenziati in corsivo i requisiti ulteriori rispetto a quelli autorizzativi, vale a dire:

- I requisiti per l’Accreditamento istituzionale - I requisiti, nel caso siano aggiuntivi rispetto ai precedenti, necessari per la conformità

alla norma ISO 9001:2008.


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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Le Aree dei requisiti regionali non coincidono con i processi, in quanto spesso tali aree comprendono aspetti e fasi molto diversi del funzionamento aziendale, afferenti a diversi centri di responsabilità. E’ quindi destinare ciascun requisito al pertinente processo. Ecco un esempio Corrispondenza fra requisiti regionali e processi aziendali.

PROCESSI AULSS 22 ESEMPI DI REQUISITI

REGIONE VENETO, TUTTI IN “AREA

2.2: LA CAPACITA’ DI VALUTARE

OBIETTIVI”

Processo di formazione continua (D3) (Referente: CSGA Ufficio formazione)

Processi di erogazione del servizio sanitario (F1-F2) (Referenti: vari)

Processo di valutazione della soddisfazione degli operatori (D4) (Referente: ASGA )

Processo di gestione del dato (B3) (Referente: CSGA controllo di gestione)

REQUISITO: GENER02.AC.2.5 “valutazione di efficacia degli interventi formativi”

X

REQUISITO GENER02.AC.2.2: Rivalutare il paziente valutato a intervalli regolari (dandone evidenza nella cartella clinica)

X

REQUISITo: Valutazione soddisfazione operatori GENER02.AC.2.3

X

GENER02.AU.2.6 Valutazione della qualità del sistema informativo

X

L’assegnazione dei requisiti ai vari processi aziendali, e quindi a differenti “gestori”, è effettuata dall’U.O.C. QUALITÀ, mediante il documento A_A0_do01_tabella-requisiti-generali-AU-AC.


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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II.1 AREA: POLITICHE, OBIETTIVI ED ATTIVITÀ

II.1.1 La Direzione aziendale, le politiche, l'organizzazione e il piano di lavoro

Requisiti Regione Veneto Procedure Aziendali Rif.

��

��

��

La Direzione aziendale provvede alla definizione della mission e delle politiche complessive dell'azienda, esplicitando gli obiettivi da raggiungere sia per la tipologia ed i volumi sia per la qualità delle prestazioni e dei servizi che intende erogare.

� A_A1_pr_politica-obiettivi-budget-negoziazione

GENER01.AU.1.1

��

�

��

�

��

�

La Direzione identifica le prestazioni servizi erogati. � A_C1_pr_comunicazione-esterna-e-carte-servizi

�� A_A1_pr_politica-obiettivi-budget-negoziazione

GENER01.AU.1.1.1

��

��

��

�

��

Gli obiettivi sono articolati nel tempo.


GENER01.AU.1.2.1

��

�

��

��

��

��

Gli obiettivi devono risultare congruenti con gli obiettivi dei livelli organizzativi sovraordinati.

Come sopra

GENER01.AU.1.2.2

��

��

��

��

��

��

La Direzione aziendale definisce l'organizzazione interna ed evidenzia i livelli di responsabilità delegati, i ruoli e le funzioni delle strutture sottoordinate, nonché la tipologia e le modalità di erogazione dei servizi/prestazioni/attività erogate.

Come sopra GENER01.AU.1.3

��

��

��

��

��

��

La Direzione aziendale ha designato un suo rappresentante (o un gruppo con responsabile designato) che, a prescindere da altre responsabilità, abbia autorità e responsabilità per garantire il conseguimento degli obiettivi per la qualità della struttura.


GENER01.AU.1.3.1

��

��

��

��

��

��

La Direzione aziendale esplicita alle strutture sotto ordinate (se esistenti) il piano dell' organizzazione.

Come sopra GENER01.AU.1.3.2

��

��

��

��

��

La Direzione aziendale definisce annualmente il piano di lavoro che comprende la tipologia ed il volume delle attività previste nonché il piano organizzativo.


��

��

��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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��

��

��

La Direzione aziendale ha definito e documentato le politiche complessive dell'azienda per la qualità dell'assistenza.


GENER01.AC.1.5

��

�

��

Per lo sviluppo delle politiche per la qualità dell'assistenza sono stati consultati i responsabili di struttura organizzativa.

Come sopra GENER01.AC.1.5.1

��

�

��

Le politiche per la qualità sono portate a conoscenza degli operatori.

� A_B2_pr_gestione-comunicazione-interna

GENER01.AC.1.5.2

��

�

��

La Direzione aziendale effettua periodicamente un'analisi dei bisogni della propria utenza.

� A_A2_pr_riesame-della-direzione

GENER01.AC.1.6

��

�

��

Fin dal primo contatto la struttura valuta se è in grado di soddisfare i bisogni dell'utente e si attiva per soddisfarli.

��A_F1_pr_ realizzazione-di-servizi-di-assistenza-ospedaliera-in-regime-ambulatoriale-o-di-ricovero

��A_F2_pr_realizzazione-di-servizi-di-assistenza-distrettuale (compreso accesso, prenotaz. ecc.)

��A_F3_pr_realizzazione-di-servizi-di-assistenza-sanitaria-collettiva-in-ambiente-di-vita-e-di-lavoro

GENER01.AC.1.7

��

�

��

II.1.2 La Direzione della Struttura organizzativa, le politiche e l'organizzazione


��

��

��

La Direzione della Struttura organizzativa, qualora non coincida con l'azienda, stabilisce con la Direzione aziendale le politiche complessive della struttura, formalizzate in apposito documento

� A_A1_pr_politica-obiettivi-budget-negoziazione � A_C1_pr_comunicazione-esterna-e-carte-servizi

GENER01.AU.2.1

��

�

��

�

��

�

La Direzione di struttura organizzativa definisce ed esplicita, l'organizzazione e le politiche di gestione delle risorse umane, economiche e relativi volumi per:



GENER01.AU.2.1.1

��

�

��

- le attività ambulatoriali

Come sopra GENER01.AU.2.1.1.1

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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��

��

��

- le attività di ricovero a ciclo continuativo e diurno (acuti e post acuti)

Come sopra GENER01.AU.2.1.1.2

��

�

��

La Direzione della struttura organizzativa definisce e esplicita l'organizzazione della propria struttura con l'indicazione dei ruoli e delle funzioni delle unità sottoordinate e definisce i livelli di responsabilità delegati.


GENER01.AU.2.3

��

��

��

��

��

��

La Direzione definisce annualmente il budget o un programma attività/risorse.


GENER01.AU.2.8

��

�

��

��

��

��

Il Documento delle politiche della struttura è stato elaborato, oltre che con la Direzione aziendale con il contributo del personale della struttura organizzativa.


GENER01.AC.2.5

��

�

��

��

�

Il Documento delle politiche della struttura è stato elaborato con il personale di altre Strutture o Servizi direttamente coinvolte.


GENER01.AC.2.6

��

�

��

Il Documento è verificato e revisionato dalla Direzione ad opportuni intervalli.


GENER01.AC.2.7

��

�

��

La Direzione definisce per le prestazioni/ servizi erogati: - regolamenti interni - standard di prodotto intesi come linee guida , - procolli o Profili di Cura Aziendali (PCA)

aggiornati.

��A_F0_pr_pianificazione-o-progettazione-della-realizzazione-del-servizio

GENER01.AC.2.8.1.

��

��

�

��

I regolamenti interni e gli standard di prodotto sono tempestivamente o periodicamente aggiornati.

��A_B1_pr_gestione-documenti-e-registrazioni


GENER01.AC.2.8.2

��

��

��

��

La Direzione definisce all'interno del budget o di rapporti attività/ risorse i progetti obiettivo.


GENER01.AC.2.8.3

��

��

��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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II.2 VALUTAZIONE DEL RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI PROGRAMMATI INTERNI ALLA STRUTTURA

II.2.1 Responsabilità e Organizzazione nella Valutazione


��

��

��

La Direzione della Struttura ha designato un suo rappresentante (o un gruppo riconosciuto con un Resp. individuato) che, a prescindere da altre responsabilità abbia autorità e responsabilità per attivare programmi di valutazione periodica delle attività.


GENER02.AU.1.1

��

��

��

��

��

��

Le attività di valutazione svolte sono documentate.

� A_A0_pr_gestione-requisiti-regionali-ed-autovalutazione



GENER02.AU.1.2

��

�

��

La struttura effettua la valutazione periodica delle attività.


��

�

��

Le procedure prevedono l'assegnazione delle responsabilità per ogni specifica valutazione / controllo.

� A_A0_pr_gestione-requisiti-regionali-ed-autovalutazione


GENER02.AC.1.1.2

��

�

��

��

��

II.2.2 La Capacità di valutare obiettivi

Requisiti Regione Veneto Procedure Rif.

��

��

��

E' valutato sistematicamente il grado di raggiungimento degli obiettivi specifici programmati.



GENER02.AU.2.1

��

�

��

��

��

��

Vengono svolte verifiche e valutazioni periodiche della validità del Sistema Informativo nel suo complesso.


� A_B3_pr_gestione-del-dato

GENER02.AU.2.6

��

�

��

��

��

E' valutato il grado di raggiungimento degli obiettivi di attività definiti in base bisogni.


GENER02.AC.2.1.2

��

�

��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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��

��

��

E' valutato il grado di raggiungimento degli obiettivi in termini di costi sostenuti per prestazioni/ servizi erogati e/o processi assistenziali.


��

�

��

��

��

Il paziente è rivalutato ad intervalli regolari per valutare il grado di raggiungimento degli obiettivi clinico – assistenziali.

� A_F1_pr_ realizzazione- di-servizi-di-assistenza-ospedaliera-in-regime-ambulatoriale-o-di-ricovero

GENER02.AC.2.2

��

��

�

��

E' valutato il raggiungimento dei risultati in merito alla soddisfazione degli operatori.

� A_D4_pr_valutazione-soddisfazione-operatori


GENER02.AC.2.3

��

�

��

��

��

E' valutato il raggiungimento dei risultati in merito alla adeguatezza delle risorse.



GENER02.AC.2.4

��

�

��

��

��

Vengono effettuate verifiche e valutazioni sull’efficacia degli interventi formativi rispetto alla criticità iniziale (problema) che ha fatto nascere l'esigenza formativa.

� A_D3_pr_formazione-continua-personale


GENER02.AC.2.5

��

��

��

��

��

I dati risultanti dalle attività di valutazione svolte vengono presentati e discussi con le parti interessate

� A_H3_pr_NC-azioni-correttive-preventive-di-miglioramento

GENER02.AC.2.7

��

��

��

��

��Le attività di valutazione svolte sono documentate Come sopra GENER02.

AC.2.8 ��

�

��

��

��

II.2.3 Le valutazioni per il governo clinico


��

��

��

Esistono indicazioni per l'attuazione del "governo clinico".

��

GENER02.AC.3.1

��

�

��

Le linee guida favoriscono l'integrazione fra gli operatori ospedalieri e territoriali.

��

GENER02.AC.3.2

��

�

��

Esiste un comitato di direzione del governo clinico o un programma con un responsabile individuato per del governo clinico.

� GENER02.AC.3.3

��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

Pagina 35 di 52

Esiste un budget assegnato per intraprendere progetti/azioni per la gestione delle tematiche del governo clinico.

GENER02.AC.3.4

��

�

��

Vengono implementate e aggiornate con azioni sistematiche le linee guida.

��

GENER02.AC.3.5

��

�

��

Vengono applicati in modo sistematico e costante strumenti di garanzia della qualità clinica (audit clinco, linee guida e/o percorsi diagnostico-assistenziali).


� A_G4_pr_controlli-interni-appropriatezza-clinica (event. Clinical audit)

GENER02.AC.3.6

��

��

��

��

Vengono effettuate valutazioni periodiche sull'outcome clinico.

� A_G4_pr_controlli-interni-appropriatezza-clinica (event. Clinical audit)

GENER02.AC.3.7

��

��

��

Sono presenti linee guida e percorsi diagnostico- assistenziali all'interno delle U.O. per patologie prevalenti.

� A_F0_pr_pianificazione-o-progettazione-della-realizzazione-del-servizio � A_F1_pr_ realizzazione-di-servizi-assistenza-ospedaliera-in-regime-ambulatoriale-o-di-ricovero

� A_F2_pr_realizzazione-di-servizi-di-assistenza-distrettuale

GENER02.AC.3.8

��

�

��

II.2.4 La valutazione della soddisfazione


��

��

��

E' valutato il grado di raggiungimento della soddisfazione del personale.

� A_D4_pr_valutazione-soddisfazione-operatori

GENER02.AC.4.2

��

��

��

��

��

E' valutato il grado di raggiungimento della soddisfazione degli utenti.

� A_H1_pr_gestione-reclami-cliente

� A_H2_pr_monitoraggio-soddisfazione-utenti

GENER02.AC.4.2

��

��

��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

Pagina 36 di 52

II.3 INFORMAZIONE, COMUNICAZIONE E GESTIONE DELLA CONOSCENZA

II.3.1 La Comunicazione con l'utenza


��

��

��

Esiste a livello aziendale un servizio di relazione con l'utente (informazioni, reclami, ecc.).

� A_C0_pr_comunicazione-esterna

� A_H1_pr_gestione-reclami-cliente

GENER03.AU.1.1

��

��

��

��

��

La struttura ha attivato iniziative per ridurre le barriere linguistiche e culturali e assicurare l'accessibilità alle prestazioni.


GENER03.AC.1.2

��

��

��

II.3.2 L' Informazione dell'utenza


��

��

��

La Direzione predispone materiale informativo a disposizione dell'utenza che specifichi tipologia delle prestazioni erogate,operatori responsabili delle prestazioni , orari di apertura dei servizi e altre modalità di accesso.


� A_C1_pr_comunicazione-esterna-e-carte-servizi

GENER03.AU.2.1

��

��

��

��

��

La documentazione di informazione dell'utenza fornisce ulteriori elementi rispetto a quelli indicati per l' AU.

Come sopra

GENER03.AC.2.2.1

��

��

��

La documentazione per l'informazione dell'utenza è diffusa con sistematicità.

Come sopra GENER03.AC.2.3

��

��

�� La documentazione per l'informazione dell'utenza è revisionata ad opportuni intervalli e comunque quando sono intervenute variazioni significative.


��

��

��

La documentazione per l'informazione dell'utenza è redatta con l’apporto delle associazioni rappresentative degli utenti.


GENER03.AC.2.5

��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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Esistono modalità documentate per informare con sistematicità ed eguaglianza i pazienti (o i tutori) circa le condizioni cliniche e i trattamenti previsti, al di là del consenso informato.


� A_F0_pr_pianificazione-o-progettazione-della-realizzazione-del-servizio � A_F1_pr_ realizzazione-di-servizi-assistenza-ospedaliera-in-regime-ambulatoriale-o-di-ricovero

� A_F2_pr_realizzazione-di-servizi-di-assistenza-distrettuale

GENER03.AC.2.6

��

��

��

La Struttura predispone, ridiscute e aggiorna la documentazione per l'informazione dell'utenza con l'apporto dei responsabili di struttura e del personale.



GENER03.AC.2.7

��

��

��

II.3.3 La Comunicazione e la Gestione interna della Conoscenza


��

��

��

Vengono fornite informazioni riguardanti sicurezza e salute sul luogo del lavoro

� A_D5_pr_valutazione-rischi-e-adozione-misure

GENER03.AU.3.8

��

��

��

��

��

��

Il personale è informato sull'esistenza di regolamenti interni, linee guida , aggiornati per lo svolgimento delle procedure tecniche più rilevanti

� A_B1_pr_gestione-documenti-e-registrazioni

GENER03.AU.3.9

��

��

��

��

��

��

La documentazione per l'informazione dell'utenza è diffusa all’interno della Struttura.


GENER03.AC.3.1

��

��

��

��

��

Sono disponibili appositi mezzi e modalità per la circolazione delle informazioni.


GENER03.AC.3.1.1

��

��

��

��

��

Il personale della struttura è informato sui budget o sui programmi attività/risorse.


GENER03.AC.3.2

��

��

��

��

��

Esiste un sito internet/intranet � A_B2_pr_gestione-comunicazione-interna � A_C0_pr_comunicazione-esterna

� A_C2_pr_gestione-sito-web(internet))

GENER03.AC.3.3

��

��

��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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��

��

��

E' garantito l'accesso a testi, riviste, letteratura specialistica medica e amministrativa (almeno a livello aziendale) (Almeno a livello aziendale).


GENER03.AC.3.3.2

��

�

��

��

��

Sono garantiti sistematici momenti di coordinamento e di integrazione almeno tra i responsabili delle diverse articolazioni organizzative interne.


GENER03.AC.3.4

��

��

��

��

��

Esistono momenti sistematici di coordinamento ed integrazione della Struttura con altre strutture sanitarie,soggetti sanitari e/o soggetti non sanitari.


��

��

��

��

��

È redatto un rapporto annuale consuntivo sulle attività svolte con informazioni sul raggiungimento degli obiettivi prefissati e sui problemi ancora aperti.


GENER03.AC.3.6

��

�

��

��

��

Il rapporto annuale sulle attività è portato a conoscenza ai vari livelli.



GENER03.AC.3.7

��

��

��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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II.4 GESTIONE DELLE RISORSE UMANE

II.4.1 La Politica delle risorse umane


��

��

��

Il fabbisogno di personale è definito in rapporto ai volumi a alle tipologie delle attività, secondo criteri specificati dalla normativa regionale e secondo le seguenti specifiche:

� A_D1_pr_programmazione-ed-acquisizione-personale

GENER04.AU.1.1

��

�

��

��

��

��

- in termini numerici ( equivalenti a tempo pieno) per ciascuna professione o qualifica professionale;


��

�

��

��

��

- per posizione funzionale.


��

�

��

��

��

Tutti i ruoli e le posizioni funzionali sono ricoperti da personale in possesso di titoli previsti dalla normativa vigente.


��

�

��

��

��

��

Viene svolta un’attività di valutazione per l’attribuzione del personale sulla base delle caratteristiche specifiche a svolgere un determinato tipo di lavoro.

� A_D2_pr_valutazione-del-personale

GENER04.AC.1.2

��

�

��

��

��

��

II.4.2 L' Inserimento, l'affiancamento e l'addestramento del personale

Requisiti Regione Veneto Procedure Rif. ��

��

��

Sono definite le modalità per agevolare l’inserimento operativo del personale di nuova acquisizione.


GENER04.AU.2.1

��

�

��

��

��

��

Esiste una documentazione predisposta dal livello aziendale da distribuire al nuovo personale.


GENER04.AC.2.1.1

��

�

��

��

��

È predisposto un piano di affiancamento per l’addestramento del personale di nuova acquisizione o di quello assegnato a nuove funzioni (tutoring).


GENER04.AC.2.2

��

�

��

��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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II.4.3 La formazione continua e l'aggiornamento


��

��

��

Le attività di formazione e di aggiornamento del personale sono programmate su base annuale, con individuazione del responsabile.

� A_D3_pr_formazione-continua-personale

GENER04.AU.3.1

��

�

��

��

��

��

La programmazione delle attività di formazione e aggiornamento è sviluppata coinvolgendo gli operatori.


��

�

��

��

��

Esiste registrazione delle attività di formazione e aggiornamento del personale.


��

�

��

��

��

��

Le conoscenze maturate all’esterno vengono documentate e condivise con tutto il personale interessato attraverso relazioni o meeting o pubblicazioni su strumenti a circolazione interna.


��

�

��

��

��

II.5 SISTEMA INFORMATIVO II.6

II.5.1 La Gestione del dato


��

��

��

E’ stato individuato un referente del sistema informativo responsabile, che oltre alle responsabilità specifiche previste dalla normativa nazionale, abbia la responsabilità delle procedure di raccolta, verifica della qualità e diffusione dei dati.


� � �

Il sistema informativo deve perseguire i seguenti obiettivi:

� A_B3_pr_gestione-del-dato

GENER05.AU.1.2

��

��

��

��

��

- sostanziare e ridefinire le politiche e gli obiettivi del presidio e dell'azienda;


��

��

��

��

��

- fornire il ritorno informativo alle strutture organizzative, necessario per le valutazioni di loro competenza.


��

��

��

��

��

La Direzione assicura:


��

��

��

��

��

- l'individuazione dei bisogni informativi dell'organizzazione


��

��

��

��

��

- la struttura del sistema informativo


��

��

��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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��

��

��

- le modalità di raccolta


��

��

��

��

��

- la diffusione ed utilizzo delle informazioni


��

��

��

��

��

- la valutazione della qualità dei dati


��

��

��

��

��

- l'integrazione delle informazioni prodotte nelle attività correnti delle singole unità operative, sezioni, uffici, ecc.


��

��

��

��

��

- rispondere al debito informativo nei confronti dei livelli sovraordinati


��

��

��

��

��

Sono predisposte specifiche procedure di accesso agli archivi nel rispetto della riservatezza richiesta.


GENER05.AC.1.4

��

��

��

��

��

��

Sono previsti collegamenti funzionali tra gli archivi.


��

��

��

��

��

��

E' resa possibile l’identificazione e la rintracciabilità dei documenti.


��

��

��

��

��

��

II.5.2 La Gestione della documentazione II.5.3


��

��

��

E’ stato predisposto un sistema interno di gestione della documentazione sanitaria.


GENER05.AU.2.1

��

��

��

��

��

��

��

La raccolta dei regolamenti interni e delle linee guida è facilmente accessibile al personale.


��

��

��

��

��

��

La raccolta dei regolamenti interni e delle linee guida è aggiornata o confermata ogni tre anni.


��

��

��

��

��

��

E’ resa possibile l’identificazione e la rintracciabilità dei documenti.


��

��

��

��

��

��

E’ resa possibile l’individuazione dei destinatari della documentazione.


��

��

��

��

��

��

Per ogni tipologia principale di documento è regolamentata la gestione documentale.


��

��

��

��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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��

��

��

(ISO 9001) [è predisposta una procedura documentata che stabilisce le modalità necessarie per] Assicurare che i documenti di origine esterna siano identificati e la loro distribuzione sia controllata.

Come sopra ---

��

��

� �


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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II.6 LINEE GUIDA, PROCEDURE E REGOLAMENTI INTERNI

II.6.1 Le Procedure per l'organizzazione e la realizzazione del servizio


��

��

��

E' predisposta una procedura per garantire la continuità dell’assistenza all’utente.

��A_F1_pr13_ continuità-assistenziale-dimissioni-protette

GENER06.AU.1.1

��

�

��

Sono disposte istruzioni operative per prelievo, conservazione, trasporto dei materiali organici da sottoporre ad accertamento.

� A_F1_pr08_ prelievo- conservazione- trasporto

GENER06.AU.1.3

��

�

��

��

��

��

Sono disposte istruzioni operative per pulizia, lavaggio, disinfezione e sterilizzazione di tutti gli strumenti ed accessori.

� A_F1_pr03_pulizia-lavaggio-sterilizzazione-strumenti

GENER06.AU.1.4

��

�

��

��

��

��

Sono disposte istruzioni operative per pulizia e sanificazione degli ambienti.

� A_F1_pr04_pulizia-sanificazione- ambienti

GENER06.AU.1.5

��

�

��

��

��

��

Sono disponibili procedure per l'acquisizione del consenso informato.

� A_F1_pr07_consenso-informato

GENER06.AU.1.6

��

��

��

��

��

E' disponibile una procedura relativa alle modalità di compilazione, conservazione, archiviazione dei documenti, comprovanti un attività sanitaria.

� A_F1_ pr01_ gestione-documentazione-sanitaria


GENER06.AU.1.8

��

��

�� In tutte le articolazioni organizzativo - funzionali è favorito l'utilizzo delle linee guida predisposte dalle società scientifiche o da gruppi di esperti per una buona pratica clinica nelle varie branche specialistiche.

� A_F0_pr_ pianificazione-o-progettazione-della-realizzazione-del-servizio

GENER06.AU.1.9

��

��

��

Sono predisposte procedure per la definizione delle modalità di sostituzione dei responsabili in caso di assenza.

� A_F1_ pr02_ modalità-sostituzione-responsabili-in-caso-assenza

GENER06.AU.1.10

��

��

��

Esistono linee guida per la definizione delle priorità di accesso alle prestazioni.

� A_F1_lg01_ priorità-accesso-alle-prestazioni

GENER06.AC.1.2

��

��

��

Sono disponibili protocolli, linee guida, regolamenti interni e profili di cura (PCA) per le prestazioni/servizi erogati.

� A_F0_pr_ pianificazione-della-realizzazione-del-servizio

GENER06.AC.1.7

��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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��

��

��

Vi sono disposizioni che regolano l'organizzazione delle attività nel rispetto dei ritmi e delle abitudini di vita dei pazienti.

� A_F1_pr22_disposizioni-ritmi-vita-valori-credenze

GENER06.AC.1.11

��

��

��

I piani clinico - assistenziali sono formulati nel rispetto dei valori e delle credenze dei pazienti.

� A_F1_pr22_disposizioni-ritmi-vita-valori-credenze

GENER06.AC.1.12

��

��

��

Esiste un regolamento che garantisca la privacy del paziente.

� A_B1_do01_documento-programmatico-sicurezza

GENER06.AC.1.13

��

��

��

Esistono procedure che regolano l'assistenza ai pazienti che si trovano in condizioni di fragilità, anche temporanea.

� A_F1_pr06_ assistenza-ai-fragili

GENER06.AC.1.14

��

��

��

II.6.2 Le Procedure per la gestione della sicurezza


��

��

��

È stato predisposto un piano di emergenza per i casi di calamità interne e/o naturali che possono interessare la struttura che prevede almeno gli elementi indicati nell'apposita colonna (vedere A_A0_do01_tabella-requisiti-generali-AU-AC)

� A_D6_pr_gestione-emergenze

GENER06.AU.2.1

��

��

��

��

��

��

II.6.3 Le Procedure per la valutazione e gestione del rischio


��

��

��

E' istituita una commissione per il controllo delle infezioni ospedaliere con i compiti previsti dalla normativa regionale più recente.


GENER06.AU.3.1

��

��

��

Nell'atto aziendale sono esplicitate le politiche per la gestione dei rischi.


GENER06.AC.3.3

��

�

��

E' favorito lo scambio di esperienze tra addetti ai lavori su problemi connessi alla gestione dei rischi clinici e non clinici.

� A_H5_pr_gestione-rischio-clinico

GENER06.AC.3.4

��

�

��

E' stata fatta una valutazione del rischio clinico con un piano di azione per ridurre i rischi chiave identificati come meritevoli di urgente attenzione.


GENER06.AC.3.5

��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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��

��

��

I protocolli scritti e aggiornati per il controllo dei rischi biologici sono portati a conoscenza del personale.


� A_D5_pr02_trasporto-materiale-biologico

GENER06.AC.3.6

��

��

��

Esistono procedure per la gestione dei pazienti ad alto rischio e dei servizi considerati ad alto rischio.

� A_F1_pr10_gestione-pazienti-ad-alto-rischio

� A_F1_pr11_gestione-servizi–ad-alto-rischio

GENER06.AC.3.7

��

��

��

E' disponibile un protocollo condiviso di profilassi antibiotica per pazienti sottoposti ad interventi chirurgici.

� A_F1_pr11_profilassi-antibiotica-paziente-chirurgico

GENER06.AC.3.8

��

��

��

L'organizzazione effettua il monitoraggio dei rischi che derivano da eventuali difetti di alcune tipologie di presidi: protesi vascolari, protesi ortopediche, lenti intraoculari, pace maker.


GENER06.AC.3.9

��

��

��

L'organizzazione adotta apposita scheda / reporting per segnalazione eventi avversi.


GENER06.AC.3.10

��

��

��

Esiste un Clinical Incident Reporting System operativo nell'organizzazione.


��

��

��

La Direzione aziendale e di struttura organizzativa supportano attivamente le pratiche di gestione dei rischi da parte dell'organizzazione:

Vedi sotto GENER06.AC.3.12

��

- allocando risorse per la gestione del rischio;


GENER06.AC.3.12.1

��

�

��

- rendendo consapevoli clienti/utenti, personale dipendente, altri operatori e volontari dei propri ruoli e delle proprie responsabilità riguardo alla gestione dei rischi.


GENER06.AC.3.12.2

��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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II.7 GESTIONE, VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ

II.7.1 Le Responsabilità per il Miglioramento Continuo della Qualità


��

��

��

La Direzione ha designato un suo rappresentante (o un gruppo riconosciuto con un Responsabile individuato) che, a prescindere da altre responsabilità abbia autorità e responsabilità per attivare programmi di miglioramento delle attività.


GENER07.AU.1.1

��

��

��

��

��

��

��

�

La struttura e/o le sue articolazioni organizzative (se presenti) partecipano annualmente ad almeno un progetto di valutazione e miglioramento della qualità coinvolgendo il personale.

� A_I_pr_miglioramento-grandi-passi

GENER07.AU.1.3

��

��

��

��

��

Il progetto di miglioramento della qualità, è utilizzato anche per lo studio dell'appropriatezza nell'utilizzo delle risorse, con particolare riferimento agli episodi di ricovero e all'utilizzo di tecnologie complesse RNM, TAC, Angioplastiche, etc.).


� A_G1_pr_controlli-attività-sanitaria A_G4_pr_ controlli-interni-appropriatezza-clinica (event. Clinical audit)

GENER07.AC.1.4

��

��

��

II.7.2 La Gestione del Miglioramento Continuo della Qualità

Requisiti Regione Veneto Procedure Rif. ��

��

��

I progetti e/o attività di miglioramento sono priorizzati in funzione di esigenze documentate sulla base di valutazioni e verifiche interne, privilegiando l'umanizzazione della cura e la centralità del paziente



GENER07.AC.2.1

��

��

��

��

��

I progetti e/o attività di miglioramento sono formalizzati e contengono obiettivi chiaramente definiti.

Come sopra

GENER07.AC.2.2

��

��

��

��

��

�

Esiste documentazione dei progetti non terminati e/o in merito al loro fallimento.


GENER07.AC.2.3

��

��

��

��

��

Sono discussi e condivisi i casi e le condizioni di fallimento dei progetti.


��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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��

��

��

Sono discussi e condivisi i casi e le condizioni di fallimento con i pazienti/ familiari singoli o loro organizzazioni.


��

��

��

Esiste traccia documentale dei cambiamenti apportati a fronte dell’implementazione di progetti e/o attività di miglioramento.



GENER07.AC.2.5

��

��

��

Sono stati attivati progetti orientati al miglioramento dell'appropriatezza dei processi clinico – assistenziali.


GENER07.AC.2.6

��

��

��

II.8 STRUTTURE ED IMPIANTI TECNOLOGICI

II.8.1 I Requisiti minimi strutturali e impiantistico - tecnologici�generali

Requisiti Regione Veneto Procedure per assicurare l’adeguamento

Rif.

��

��

��

Protezione antisismica -Se la struttura è ubicata in zona sismica esiste dichiarazione che essa risponde ai requisiti per la protezione antisismica.

� A_E2_pr_realizzazione-infrastrutture

� A_E3_pr_gestione- infrastrutture

GENER08.AU.1.1

��

�

��

��

��

��

��

��

Salubrità luoghi lavoro e uso esclusivo della struttura –Sono rispettati i requisiti di igiene dei luoghi di lavoro e quando il luogo è a destinazione sanitaria il suo uso è esclusivo.

� A_F1_pr04_pulizia-sanificazione-ambienti

GENER08.AU.1.2

��

�

��

��

��Anti infortunistica – Sono rispettati i requisiti sulla sicurezza antinfortunistica.


GENER08.AU.1.3

��

�

��

��

��

In attesa della realizzazione degli adeguamenti dei luoghi di lavoro al dettato del D.Lgs 626/94 sono garantiti i livelli equivalenti di sicurezza.


GENER08.AU.1.3.1

��

�

��

��

��

Barriere architettoniche -Sono rispettati i requisiti previsti dalla normativa vigente in materia di barriere architettoniche.



GENER08.AU.1.4

��

�

��

��

��

Illuminazione e condizioni microclimatiche -Sono rispettati i requisiti previsti dalla normativa in materia di illuminazione e condizioni microclimatiche.



GENER08.AU.1.5

��

�

��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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Rif.

��

��

��

Protezione acustica - La struttura è rispondente ai criteri di protezione acustica ai sensi della normativa vigente.



GENER08.AU.1.6

��

�

��

��

��

Segnaletica - La struttura dispone di una adeguata segnaletica di orientamento esterna ed interna e di cartellonistica installata.



GENER08.AU.1.7

��

�

��

��

��

Sicurezza elettrica e continuità elettrica - Gli impianti di produzione (gruppi elettrogeni), di trasformazione, di distribuzione dell'energia elettrica sono conformi alla normativa vigente.



GENER08.AU.1.8

��

�

��

��

��

��

Sicurezza Impianti elettrici - Gli impianti a servizio dei locali ad uso medico sono verificati secondo la periodicità prevista dalla normativa.



GENER08.AU.1.8.1

��

�

��

��

��

Impianti di climatizzazione e riscaldamento - Gli impianti di climatizzazione e di riscaldamento sono adeguati alle diverse esigenze di servizio.



GENER08.AU.1.9

��

�

��

��

��

��

Impianti idrosanitari - La struttura è dotata di un programma per fronteggiare le emergenze idriche.



GENER08.AU.1.10

��

�

��

��

��

Impianti di distribuzione dei gas - Gli impianti di distribuzione dei gas combustibili sono costruiti nel rispetto della normativa vigente.



GENER08.AU.1.11

��

�

��

��

��

��

Impianti di distribuzione dei gas - Gli impianti di distribuzione dei gas medicali sono costruiti nel rispetto della normativa vigente.



GENER08.AU.1.12

��

�

��

��

��

Impianti di distribuzione dei gas - L’impianto di distribuzione dei gas medicali è dotato di attacchi tali da evitare collegamenti accidentali.



GENER08.AU.1.12.1

��

�

��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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Rif.

��

��

��

Impianti di distribuzione dei gas - L'impianto di erogazione dei gas medicali è sottoposto a manutenzione e verifica periodica secondo protocolli prefissati.



GENER08.AU.1.12.2

��

�

��

��

��

Impianti elevatori - Gli ascensori e montacarichi sono realizzati secondo le norme vigenti.



GENER08.AU.1.13

��

�

��

��

��

Impianti elevatori - Il numero degli ascensori è adeguato al flusso delle persone e dei materiali.



GENER08.AU.1.13.1

��

�

��

��

��

Impianti elevatori - Esiste un servizio di pronto intervento in caso di arresto dell'impianto con presenza di persone all'interno della cabina.



GENER08.AU.1.13.2

��

�

��

��

��

Impianti ed apparecchi a pressione - Gli impianti e gli apparecchi a pressione sono realizzati e mantenuti nel rispetto della normativa vigente.



GENER08.AU.1.14

��

�

��

��

��

altri impianti - Gli impianti radiotelevisivi, elettronici, antenne sono realizzati e mantenuti nel rispetto della normativa vigente.



GENER08.AU.1.15

��

�

��

��

��

��

altri impianti - Gli impianti di protezione dalle scariche atmosferiche sono realizzati nel rispetto della normativa vigente.



GENER08.AU.1.16

��

�

��

��

��

Protezione materiali esplodenti - Sono rispettati i requisiti previsti per la protezione da materiali esplodenti.



GENER08.AU.1.17

��

�

��

��

��

Norme anti fumo - Sono rispettati i requisiti previsti per il rispetto del divieto di fumo in conformità alla normativa vigente.



GENER08.AU.1.18

��

�

��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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Rif.

��

��

��

Protezione antincendio -Sono rispettati i requisiti di protezione antincendio secondo la normativa vigente



GENER08.AU.1.19

��

�

��

��

��

��

Gestione della sicurezza antincendio - Sono adottate misure intese a ridurre la probabilità di insorgenza di incendi.


GENER08.AU.1.19.1

��

�

��

��

��

��

Gestione della sicurezza antincendio -Esistono contenuti minimi dei corsi di formazione per addetti alla prevenzione incendi, lotta antincendio e gestione delle emergenze, in relazione al livello di rischio dell'attività.


GENER08.AU.1.19.2

��

�

��

��

��

Radiazioni ionizzanti - L’utilizzo delle apparecchiature e/o delle sostanze che possono generare radiazioni ionizzanti, viene effettuato nel rispetto di quanto stabilito dalla normativa vigente a tutela e protezione dei lavoratori.


GENER08.AU.1.20

��

�

��

��

��

Radiazioni ionizzanti - L’utilizzo delle apparecchiature e/o delle sostanze che possono generare radiazioni ionizzanti, viene effettuato nel rispetto della normativa vigente per la protezione della popolazione.


GENER08.AU.1.21

��

�

��

��

��

Smaltimento delle acque - Lo smaltimento delle acque viene effettuato nel rispetto della normativa vigente.

� A_E5_pr02_gestione-acque

GENER08.AU.1.22

��

��

��

��

��

Smaltimento rifiuti speciali pericolosi a rischio infettivo (ex potenzialmente infetti) - Lo smaltimento dei rifiuti speciali pericolosi a rischio infettivo viene effettuato nel rispetto della normativa vigente.

� A_E5_pr01_gestione-rifiuti-sanitari

GENER08.AU.1.23

��

�

��

��

��

��

��

Smaltimento rifiuti speciali pericolosi (ex tossico - nocivi) – Lo smaltimento dei rifiuti speciali pericolosi viene effettuato nel rispetto della normativa vigente.


GENER08.AU.1.24

��

�

��

��

��

��

��

Smaltimento rifiuti radioattivi -Se la struttura produce rifiuti radioattivi, il loro smaltimento viene effettuato nel rispetto della normativa vigente.


GENER08.AU.1.25

��

�

��

��

��

��

��

Smaltimento rifiuti -Esiste un piano per la raccolta differenziata dei rifiuti.


GENER08.AU.1.26

��

��

��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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II.8.2 La manutenzione della struttura e degli impianti tecnologici


��

��

��

Esiste documentazione predisposta dai servizi tecnici incaricati relativa alle procedure per gli interventi di manutenzione correttiva e preventiva della struttura e degli impianti.

� A_E4_pr03_manutenzione-e-taratura

GENER08.AU.2.1

��

�

��

��

��

��

Sono stati individuati i responsabili degli interventi di manutenzione delle strutture e degli impianti.



GENER08.AU.2.2

��

�

��

��

��

��

Il personale è a conoscenza delle modalità di attivazione delle procedure per gli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria della struttura e degli impianti.


GENER08.AU.2.3

��

�

��

��

��

��

II.9 GESTIONE DELLE RISORSE TECNOLOGICHE

II.9.1 La Programmazione degli acquisti delle apparecchiature biomedicali


��

��

��

Le apparecchiature biomediche disponibili sono conformi alle disposizione di legge.

� A_E4_pr01_ acquisto-e-prova-apparecchiature

GENER09.AU.1.1

��

�

��

��

��

Esistono specifiche procedure per gli acquisti delle apparecchiature biomedicali e delle attrezzature mediche.

Come sopra

GENER09.AU.1.2

��

��

��

��

��

��

Le procedure prevedono la consultazione dei servizi tecnici, di SPP e eventualmente di ingegneria clinica e di valutazione della tecnologia (Technology assessment).

Come sopra

GENER09.AU.1.2.1

��

��

��

��

��

II.9.2 Il collaudo delle apparecchiature e delle attrezzature


��

��

��

Sono effettuati i collaudi di accettazione per le apparecchiature biomediche

� A_E4_pr01_ acquisto-e-prova-apparecchiature

GENER09.AU.2.1

��

��

��

��

��

��

II.9.3 L' Inventario delle apparecchiature e delle attrezzature


��

��

��


Livello: Azienda _________________________________________________________________________________

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��

��

��

La Direzione dispone di un inventario delle attrezzature/ apparecchiature in dotazione.

� A_E4_pr02_ accettazione- apparecchiatura

� A_E2_pr04_ dismissione-apparecchiatura

GENER09.AU.3.1

��

��

��

��

��

L'inventario viene aggiornato in modo costante e continuativo.


��

��

��

��

��

Le attrezzature/ apparecchiature sono corredate della documentazione prevista dalla legge.

� A_E4_pr02_ accettazione- apparecchiatura

GENER09.AU.3.3

��

��

��

��

��

��

II.9.4 La Gestione corretta e la Manutenzione delle apparecchiature e delle attrezzature


��

��

��

La Direzione ha disposto regole per l'uso sicuro e appropriato delle apparecchiature biomedicali.

� A_E4_pr_ uso-manutenzione-e-taratura

GENER09.AU.4.1

��

��

��

��

��

��

La Direzione ha disposto regole per l'utilizzo economico delle apparecchiature biomedicali.

Come sopra

GENER09.AU.4.2

��

��

��

��

��

Esiste un piano per la manutenzione preventiva (o ordinaria) e correttiva (straordinaria) delle attrezzature / apparecchiature biomediche.

Come sopra

GENER09.AU.4.3

��

�

��

��

��

Il piano è reso noto agli operatori ai diversi livelli. Come sopra

GENER09.AU.4.4

��

��

��

��

Esiste una procedura che prevede per ogni apparecchiatura biomedica una cartella che riporta i dati significativi di ogni intervento manutentivo.

Come sopra

GENER09.AU.4.5

��

�

��

��

��

Esiste una Organizzazione per la gestione del controllo di qualità delle apparecchiature biomedicali e sanitarie.

Come sopra

GENER09.AU.4.6

��

�

� �

III REQUISITI SPECIFICI I requisiti specifici sono individuati nei Manuali di Dipartimento e, più analiticamente, nei manuale di ciascuna Unità Operativa, in modo che ciascuna Struttura possa tenerne sotto controllo il soddisfacimento. L’assegnazione dei requisiti specifici alle UO è effettuata dall’UOC QUALITÀ, mediante il documento A_A0_do02_tabella-assegnazione-requisiti-a-strutture.

MANUALE AZIENDALE DEL SISTEMA DI GESTIONE … · quali si sono tradotte nella pratica applicazione...

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