Mamazza SalvatoreADRANO 20/06/20091 OSTEOPOROSI E MALATTIE RENALI Relatore: Mamazza Dr. Salvatore...

Mamazza Salvatore ADRANO 20/06/2009

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OSTEOPOROSI E MALATTIE RENALIOSTEOPOROSI E MALATTIE RENALIRelatore: Mamazza Dr. SalvatoreRelatore: Mamazza Dr. Salvatore

Specialista in Ortopedia e TraumatologiaSpecialista in Ortopedia e TraumatologiaSocio SimgSocio Simg


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PREMESSA

L’Osteoporosi è una progressiva malattia dello scheletro caratterizzata da una riduzione della

massa ossea e da un deterioramento della struttura microarchitettonica dell’osso, con

aumentata fragilità ed un conseguente aumentato rischio di fratture


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Infatti il tessuto osseo è ben lungi dall’essere una struttura statica ed

inerte, come la sua funzione di sostegno potrebbe far pensare, ma

piuttosto è sottoposto ad una continua attività di rimodellamento lungo tutto

l’arco della vita.

Premessa


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La componente cellulare è costituita da diversi tipi di cellule

• Osteoblasti elementi osteoformativi

• Osteoclasti deputati alla distruzione dell’osso

Premessa


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Fra i 30-40 anni si raggiunge il cosiddetto

“ “ Picco di massa ossea ”Picco di massa ossea ”


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Dai 40 anni in poi l’attività osteoclastica inizia progressivamente

a superare quella osteoblastica, portando ad una lenta riduzione del

patrimonio osseo di ciascun individuo, favorendo quindi

l’insorgenza dell’osteoporosi

Premessa


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L’omeostasi di questo processo è mantenuta da un complesso sistema endocrino che vede coinvolti diversi ormoni e lo stesso calcio

• PARATORMONE

• CALCITONIA

• VITAMINA D

• ESTROGENI

• ANDROGENI

• GLUCOCORTICOIDI

• ORMONI TIROIDEI

• INSULINA


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Secreto dalle paratiroidi è un ormone ipercalcemico, che viene secreto ogni qualvolta si abbia un abbassamento della calcemia al fine di ripristinare i livelli ematici del calcio. Tale effetto si esplica a livello renale, favorendo il riassorbimento del calcio a livello dei tubuli renali ed a livello osseo, promuovendo l’attivazione degli osteoclasti e quindi la rimozione del calcio dall’osso


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secreta dalle cellule parafollicolari della tiroide, contrasta l’azione del paratormone, riducendo i processi

demolitivi dell’osso, inibendo l’attività degli osteoclasti


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introdotta con la dieta e attivata nella cute dalla irradiazione solare, svolge un importante ruolo a livello

intestinale promuovendo la sintesi di una proteina che lega il calcio favorendone l’assorbimento


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Inibiscono l’attività osteoclastica

favoriscono la formazione della matrice proteica


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I glucocorticoidi (ormoni surrenalici)

• hanno un’azione depressiva sulla formazione dell’osso

• inibiscono la maturazione degli osteoblasti

•inibiscono l’assorbimento intestinale del calcio antagonizzando l’azione della vitamina

D

• stimolano la secrezione del PTH


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Aumentano sia il riassorbimento che la costruzione di tessuto osseo

risultato finale : decalcificazionedecalcificazione


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promuove la captazione degli aminoacidi a livello delle cellule

ossee e stimola la sintesi del collagene osseo


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qualunque patologia comporti una alterazione endocrina che coinvolge i sopraddetti ormoni

può essere una causa di osteoporosi


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si possono avere le ossa fragili anche per altri motivi

cambiando la causa

cambia la valutazione del rischio


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Tra queste, le nefropatie che evolvono verso l’insufficienza

renale cronica (IRC) sono causa delle alterazioni ossee di più severa entità e configurano il

quadro della osteodistrofia renale


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il ruolo chiave svolto dal rene nella regolazione del

metabolismo calcio-fosforo giustifica la comparsa di

alterazione del metabolismo minerale e di osteopatie

metaboliche nei pazienti con malattie renali


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La comparsa di osteopatie metaboliche nei pazienti con IRC deriva dal ruolo chiave svolto dal rene nella

regolazione dell’omeostasi minerale.

Il rene modulaIl rene modula

• l’equilibrio esterno di calcio, fosforo e magnesio

• presiede alla sintesi di 1,25-di-idrossi-colecalciferolo (1,25 (OH)2D3)

• degrada e rimuove dal circolo l’ormone paratiroideo (PTH)

• è il principale responsabile della escrezione di alluminio.


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Nei pazienti nefropatici operano gli stessi meccanismi patogenetici responsabili della comparsa dell’osteoporosi primitiva

1. la perdita di massa ossea e il rischio di frattura compaiono più precocemente

2. hanno una maggiore prevalenza in questi soggetti


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Una condizione di osteopeniaosteopenia può, tuttavia, comparire in alcune patologie:

1. la calcolosi renale

2. l’acidosi tubulare

Con funzione renale normale o lievemente ridotta


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Molti autori hanno descritto un’associazione fra calcolosi calcica idiopatica e riduzione della densità minerale ossea, che è più evidente nei pazienti con ipercalciuria, ma può essere presente anche nei soggetti normocalciurici


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L’ipercalciuria non è una condizione necessaria per la comparsa di osteopenia e la sua presenza non sembra aggravare la perdita di massa ossea nei pazienti con calcolosi renale. Un’alimentazione particolarmente ricca di proteine animali, che è descritta nei pazienti con calcolosi renale, è in grado di indurre una lieve acidosi metabolica, la quale, a sua volta, può provocare perdita di massa ossea e aumentare l’escrezione urinaria di calcio


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Tutti i pazienti con ipercalciuria idiopatica, tuttavia, mostrano una riduzione della densità minerale ossea, che sembra più marcata nei soggetti con “fasting hypercalciuria” e con ipercalciuria renale, piuttosto che i quelli con ipercalciuria assorbitiva di tipo I


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Questo dato non è confermato da tutti, infatti alcuni autori non hanno riscontrato queste differenze nelle diverse forme di ipercalciuria. Studi istomorfometrici, condotti su pazienti calcolotici con ipercalciuria, hanno messo in evidenza una riduzione dell’attività osteoblastica associata, o meno, con un incremento del riassorbimento osseo osteoclasto-mediato. In particolare Malluche et al. Hanno osservato una ridotta formazione osteoblastica della matrice ed una mineralizzazione secondaria ritardata o assente


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ACIDOSI TUBULARE RENALE

Col termine di acidosi tubulare renale (ATR) si intende una serie di alterazioni:

• processi di trasporto degli ioni idrogeno

• dei processi di trasporto e di secrezione tubulare del bicarbonato

• o di entrambi.


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Le acidosi tubulari sono caratterizzate:

• una funzione glomerulare relativamente normale,

• da un’acidosi metabolica con ipercloremia

• valori normali del gap anionico plasmatico.


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Le alterazioni tubulari possono essere localizzate :

1. a livello del tubulo prossimale (acidosi tubulare renale prossimale o di tipo II)

2. o a livello del tubulo distale (acidosi tubulare renale distale o di tipo I )

3. Sono state descritte anche altri due tipi di acidosi tubulare e precisamente il tipo III e il tipo IV.

Il tipo III presenta caratteristiche comuni al tipo I e II,il tipo IV associa, al difetto di acidificazione, una iperpotassiemia


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L’ ATRP è provocata da una compromissione del riassorbimento dei bicarbonato a livello del tubulo prossimale ed è caratterizzata da una ridotta soglia renale dei bicarbonati, che è generalmente compresa tra 22 mmol/L nei bambini e 26 mmol/L negli adulti. I meccanismi di acidificazione a livello del tubulo distale sono integri; ne segue che il pH urinario è nettamente alcalino e contiene una notevole percentuale del carico filtrato di bicarbonato (>10% e fino al 15%).

Questo difetto tubulare si associa ad una condizione Questo difetto tubulare si associa ad una condizione

• di osteomalacia nell’adulto di osteomalacia nell’adulto

• di rachitismo nel bambinodi rachitismo nel bambino


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Sarebbe opportuno introdurre nel protocollo iniziale di studio di questi

pazienti

• la valutazione densitometrica

• lo studio dei markers del turnover osseo

• seguirne longitudinalmente le modificazioni al fine di intervenire con le necessarie misure terapeutiche.


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Uno studio recente, sulla scia di altri condotti in precedenza, ha verificato che in donne che hanno superato i 65 anni, in cui la patologia patologia renale è moderatarenale è moderata, si registra un aumento del rischio di frattura. La coincidenza degli eventi è stata effettivamente rilevata, ma resta poco chiaro se la fragilità ossea sia dovuta al mal funzionamento dei reni o all’osteoporosi associata alla menopausa delle pazienti


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Gli autori hanno confrontato la funzione renale all’inizio dello studio nelle donne che successivamente avevano riportato fratture dell’anca e delle vertebre.

In base al tasso di filtrazione glomerulare hanno definito

tre gruppi:tre gruppi:

• con filtrato normale, • con filtrato moderatamente ridotto • con filtrato leggermente ridotto


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Quando tale valore era al di sotto della normalità, a parità di densità ossea (misurata al calcagno) il rischio di fratture aumentava, anche se ciò non si verificava nel caso delle fratture vertebrali e il dato non si confermava usando diversi sistemi di valutazione della funzione renale


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Oggi la dialisi garantisce una sopravvivenza fino a 30 anni, ma questo non significa che non vi siano complicanze anche pesanti

Una delle più frequenti complicanze sono le malattie dell'osso: • osteoporosi, • osteomalacia con il loro corredo di fratture • e, soprattutto nelle persone giovani, di modificazioni somatiche anche gravi, come l'incurvamento delle gambe.

Diego Brancaccio, direttore dell'Unità operativa di nefrologia e dialisi dell'Ospedale San Paolo di Milano.


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La somministrazione per via orale di bicarbonato, in un gruppo di donne in menopausa con IRC ha dimostrato un miglioramento del bilancio calcio-fosforo ed una riduzione del riassorbimento osseo


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Il paracalcitolo (zemplar) negli emodializzati agisce

più rapidamente ed efficacemente del

calcitriolo nel ridurre i livelli di paratormone


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Nei dializzati il paracalcitolo diminuisce

la mortalità ed il rischio di fratture di oltre il 16 %


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il ruolo chiave svolto dal rene nella regolazione del metabolismo calcio-fosforo giustifica la comparsa di osteopatie metaboliche nei pazienti con nefropatie che evolvono verso la IRC.


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alterazione del metabolismo minerale possono comparire in alcune patologie, come ad esempio, la calcolosi renale e la l’acidosi tubulare, anche in presenza di una funzione renale normale, o lievemente ridotta.


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In tutti questi pazienti sono presenti fattore di rischio ed operano gli stessi meccanismi patogenetici responsabili della comparsa dell’osteoporosi primitiva nella popolazione generale

Ne segue che la perdita di massa ossea e il rischio di frattura compaiono più precocemente ed hanno una maggiore prevalenza in questi soggetti


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Sarebbe quindi opportuno, non solo introdurre nel protocollo iniziale di studio di questi pazienti la valutazione densitometrica e lo studio dei markers del turnover osseo, ma anche seguirne longitudinalmente le modificazioni al fine di intervenire con le necessarie misure terapeutiche


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NOTA 79NOTA 79

La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio:

1.soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento >3 mesi con dosi >5 mg die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi: acido alendronico, acido risedronico, acido alendronico + vitamina D3; 2.soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore (no trauma) 3.soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno <–4 (o <–5 per ultrasuoni delle falangi); 4.soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno <–3 (o <–4 per ultrasuoni delle falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi: storia familiare di fratture vertebrali, artrite reumatoide e altre connettiviti, pregressa frattura osteoporotica al polso, menopausa prima dei 45 anni di età, terapia cortisonica cronica: acido alendronico, acido alendronico + vitamina D3, acido risedronico, acido ibandronico, raloxifene, ranelato di stronz io


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1. soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore in corso di trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79 (alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio) da almeno un anno per una pregressa frattura vertebrale moderata-severa.

2. Soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della nota 79 (alendronato, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio), che si presentano con 3 o più fratture vertebrali severe con 3 o più fratture vertebrali severe (diminuzione di una delle altezze dei corpi vertebrali >50% rispetto alle equivalenti altezze di corpi vertebrali adiacenti integri) o con 2 fratture vertebrali severe e una con 2 fratture vertebrali severe e una frattura femorale prossimalefrattura femorale prossimale. La nota si applica su diagnosi e Piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre due volte (per un totale complessivo di 18 mesi), di centri specializzati, universitari o delle aziende sanitarie, individuate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano: teriparatide, ormone paratiroideo

TERIPARATIDETERIPARATIDE


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Prima di avviare la terapia con i farmaci sopraindicati, in tutte le indicazioni è raccomandato

un adeguato apporto di calcio e vitamina D

ll trattamento dell'osteoporosi deve essere finalizzato alla riduzione del rischio di frattura.

Con uno T-score > -4 \ -5 Con uno T-score > -4 \ -5 è sufficiente è sufficiente

ESAME X.GRAFICO :

1. con esame morfologico vertebrale 2. riduzione del corpo < 15 %

ANAMNESI :

1. Fratture2. terapia


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