Malattie trasmesse da Malattie trasmesse da alimentialimenti

Procedura ASL VCOProcedura ASL VCO

Dott. Paolo FerrariDott. Paolo Ferrari

TorinoTorino

4.10.20124.10.2012

PerchPerch èè sono nate?sono nate?

Nell’ASL VCO la Pronta Disponibilità viene svolta in modo alternato da Medici SIAN e SISP.

Una procedura semplice doveva essere creata per garantire velocità ed univocità di comportamento in situazioni di emergenza.

Prima applicazione � invio a tutto il personale coinvolto il 08.03.2006 poi aggiornamenti per ogni cambiamento organizzativo.

�� Le procedure mirano a controllare i Le procedure mirano a controllare i processi, cioprocessi, cioèè le sequenze logiche e le sequenze logiche e temporali delle attivittemporali delle attivitàà..

�� Sono strumenti per rendere il piSono strumenti per rendere il piùù possibile possibile oggettivo e semplice lo svolgimento delle oggettivo e semplice lo svolgimento delle attivitattivitàà..

�� Devono essere velocemente comprensibili Devono essere velocemente comprensibili per gli operatori che le devono applicare.per gli operatori che le devono applicare.

�� Devono descrivere in modo efficace chi Devono descrivere in modo efficace chi deve fare, cosa deve essere fatto e in che deve fare, cosa deve essere fatto e in che modo va fatto.modo va fatto.

�� Hanno valenza didattica, sonoHanno valenza didattica, sono strumento di strumento di formazione e addestramento per tutti gli formazione e addestramento per tutti gli operatori.operatori.

�� Permettono di ridisegnare sequenze Permettono di ridisegnare sequenze obsolete, troppo onerose, rischiose per gli obsolete, troppo onerose, rischiose per gli operatori, ecc..operatori, ecc..

�� Sono classificate attraverso un codice di Sono classificate attraverso un codice di identificazione.identificazione.

�� Devono essere realmente disponibili per la Devono essere realmente disponibili per la consultazione nei luoghi formalmente consultazione nei luoghi formalmente definiti dal Direttore della SOC definiti dal Direttore della SOC

Che cosa non voglio da una Che cosa non voglio da una proceduraprocedura

�� Non deve essere una prigione che obbliga Non deve essere una prigione che obbliga ad adempimenti non sempre necessari ad adempimenti non sempre necessari ��deve essere sintetica e facilmente deve essere sintetica e facilmente adottabile sul campoadottabile sul campo

�� Non deve inutilmente burocratizzare il Non deve inutilmente burocratizzare il fenomeno, ritardando lfenomeno, ritardando l’’esecuzione delle esecuzione delle attivitattivitàà connesse.connesse.

IndiceIndice

�� IntroduzioneIntroduzione

�� 1. Scopo/obiettivo1. Scopo/obiettivo

�� 2. Campo di applicazione2. Campo di applicazione

�� 3. Riferimenti normativi e documentali3. Riferimenti normativi e documentali

�� 4. Abbreviazioni, definizioni e terminologia4. Abbreviazioni, definizioni e terminologia

�� 5. Processi/Modalit5. Processi/Modalitàà operative/Strumenti per le operative/Strumenti per le attivitattivitàà

1. SCOPO/OBIETTIVO1. SCOPO/OBIETTIVO

LL’’obiettivo obiettivo èè la corretta gestione delle malattie la corretta gestione delle malattie trasmesse dal alimenti (MTA).trasmesse dal alimenti (MTA).

2. CAMPO 2. CAMPO DIDI APPLICAZIONEAPPLICAZIONE

La procedura si applica ogni qualvolta vengono La procedura si applica ogni qualvolta vengono segnalati episodi, anche sospetti, di malattie segnalati episodi, anche sospetti, di malattie trasmesse da alimenti.trasmesse da alimenti.

3. RIFERIMENTI NORMATIVI E 3. RIFERIMENTI NORMATIVI E DOCUMENTALIDOCUMENTALI

4. ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI E 4. ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA TERMINOLOGIA -- EFSA EFSA -- Linee guida regionali 2011Linee guida regionali 2011

-/+++++MTA confermata

+--++MTA confermata

+-+++MTA confermata

+---+MTA confermata(agente sconosciuto)

--+++MTA confermata

--+-+MTA confermata

---++MTA possibile

----+MTA possibile(agente sconosciuto)

---+-No MTA

-----No MTA

Evidenzaepidemiologicaanalitica

Isolamentodello stessopatogeno in casi e alimento

Isolamentodel patogenonell'alimento

Isolamento del patogenonei casi (≥2)*

Evidenzaepidemiologicadescrittiva

MTA

* nel caso di positività su matrice biologica, deve sussistere la coerenza tra la sintomatologia dei casi coinvolti nel focolaio e il patogeno rinvenuto.

Evidenza epidemiologica analiticaEvidenza epidemiologica analitica

Evidenza di unEvidenza di un’’associazione statisticamente associazione statisticamente significativa tra un alimento ed i casi di malattia tra significativa tra un alimento ed i casi di malattia tra gli individui coinvolti nellgli individui coinvolti nell’’episodio dimostrata da studi episodio dimostrata da studi di coorte o casodi coorte o caso--controllo.controllo.

5. PROCESSI5. PROCESSIMODALITMODALIT ÀÀ OPERATIVEOPERATIVE

STRUMENTI PER LE ATTIVITSTRUMENTI PER LE ATTIVIT ÀÀ

5.1 OPERATORI COINVOLTI essenzialmente essenzialmente

Medici del SIAN e del SISP,edici del SIAN e del SISP,

Medici veterinariMedici veterinari, , Operatori dei laboratori di microbiologiaperatori dei laboratori di microbiologia, , Medici della Direzione Sanitaria Ospedaliera e dei reparti coinvoedici della Direzione Sanitaria Ospedaliera e dei reparti coinvoltilti, , Tecnici della prevenzione (TPALL)ecnici della prevenzione (TPALL), , Infermieri professionalinfermieri professionali, , Personale amministrativo.ersonale amministrativo.

Il Referente MTA Il Referente MTA èè il responsabile del procedimento e coordina il responsabile del procedimento e coordina ll’’azione di tutte le altre figure professionali.azione di tutte le altre figure professionali.

5.2 L’indagine

L’operatore dell’ASL che riceve comunicazione

di sospetta tossinfezione:

1. compila la scheda di prima segnalazione (1. compila la scheda di prima segnalazione (Allegato 2Allegato 2 ););

2. informa il referente MTA (o suo delegato);2. informa il referente MTA (o suo delegato);

3. il referente MTA informa il referente SIMI (o viceversa)3. il referente MTA informa il referente SIMI (o viceversa)

4. il referente MTA conduce l4. il referente MTA conduce l’’indagine (o ne delega la indagine (o ne delega la conduzione) secondo quanto previsto dalle linee guida. conduzione) secondo quanto previsto dalle linee guida.

�� Nel caso la segnalazione venga ricevuta in orario di Nel caso la segnalazione venga ricevuta in orario di pronta disponibilitpronta disponibilitàà, il medico reperibile provvede alla , il medico reperibile provvede alla conduzione dellconduzione dell’’indagine, informando appena indagine, informando appena possibile il referente MTA o un suo delegato.possibile il referente MTA o un suo delegato.

�� La conduzione dellLa conduzione dell’’indagine epidemiologica e di tutte indagine epidemiologica e di tutte le trasmissioni di atti conseguenti le trasmissioni di atti conseguenti èè di competenza di competenza delldell’’ASL nel cui territorio ASL nel cui territorio èè avvenuto il consumo degli avvenuto il consumo degli alimenti sospetti.alimenti sospetti.

�� LL’’indagine sui casi di residenti in altre ASL indagine sui casi di residenti in altre ASL èè di di competenza dellcompetenza dell’’ASL ove i casi risiedono; in questo ASL ove i casi risiedono; in questo caso il referente MTA provvedercaso il referente MTA provvederàà allall’’invio tempestivo invio tempestivo della documentazione relativa (inchiesta della documentazione relativa (inchiesta epidemiologica da inviarsi allepidemiologica da inviarsi all’’ASL luogo di consumo ASL luogo di consumo delldell’’alimento).alimento).

a. ogni settimana deve essere compilato il calendario settimanale segnalazioni della settimana precedente anche in caso di assenza di segnalazione

Segnalazione alla Regione ���� http://sian.reteunitaria.piemonte.it

b. in caso di episodio di MTA deve essere compilato lb. in caso di episodio di MTA deve essere compilato l’’allegato 10. allegato 10.

Fasi dellFasi dell ’’ indagine epidemiologicaindagine epidemiologica

1. 1. Definizione della popolazione esposta al Definizione della popolazione esposta al consumo di uno stesso pasto o di alimenti consumo di uno stesso pasto o di alimenti comuni comuni

(lista completa dei partecipanti)(lista completa dei partecipanti)

Fasi dellFasi dell ’’ indagine epidemiologica (2)indagine epidemiologica (2)

2. Definizione dell’elenco dettagliato degli alimenti serviti.

3. Intervista a tutti i partecipanti al pasto sospetto mediante la scheda singola (Allegato 4 ); in caso di ristorazione collettiva non limitarsi all’ultimo pasto, ma acquisire anche il menu servito almeno nel pasto precedente.

Durante le interviste richiedere specificatamente se ha consumato il singolo alimento, evitando dizioni generiche quali “antipasti” o “verdure”, ecc.

Alla fine di questa fase dovranno essere disponibili le seguenti informazioni (Allegato 4 bis ):- elenco individuale dei singoli alimenti consumati;- sintomi e loro tempo d’insorgenza;- esami clinici di laboratorio.

Fasi dellFasi dell ’’ indagine epidemiologica (3)indagine epidemiologica (3)

4. Definizione della curva epidemica (Allegato 5 ) per verificare la plausibilità di una esposizione puntuale, a fonte comune; la curva epidemica rappresenta graficamente la distribuzione dell’inizio dei primi sintomi dei casi verificatisi.

In caso di tossinfezione (fonte comune) la curva è caratterizzata da un brusco picco e da una successiva discesa meno netta; l’intervallo tra l’esposizione e il momento in cui si registra il numero più elevato di casi si avvicina al periodo di incubazione della malattia; vi sono pochi casi secondari o non ve ne sono.Al contrario, in caso di malattia a trasmissione mediante contagio interumano, la curva è caratterizzata da una salita progressiva e si prolunga per un periodo equivalente alla durata dei singoli periodi di incubazione.

Fasi dellFasi dell ’’ indagine epidemiologica (4)indagine epidemiologica (4)

5. Analisi dei dati

a a -- nel caso non sia possibile raggiungere onel caso non sia possibile raggiungere oidentificare tutti i soggetti ammalati o non malatiidentificare tutti i soggetti ammalati o non malati(es.: episodi di MTA in ristoranti dove spesso non (es.: episodi di MTA in ristoranti dove spesso non èèpossibile avere l'elenco completo dei commensali),possibile avere l'elenco completo dei commensali),

�� studio casostudio caso --controllo:controllo:

-- non non èè possibile calcolare il Rischio Relativo possibile calcolare il Rischio Relativo -- la forza dellla forza dell’’associazione tra associazione tra ““essere malatoessere malato”” ee

““aver mangiato laver mangiato l’’alimento deve essere stimataalimento deve essere stimatamediante lmediante l’’OddsOdds Ratio.Ratio.

Calcolo dell'Calcolo dell' OddsOdds RatioRatio

n

…

2

1

Sani(d)

Malati(c)

Sani(b)

Malati(a)

OR(ad / bc)

Persone che non hanno mangiato

l’alimento

Persone che hanno mangiato l’alimentoAlimento

OR < 1 molto improbabile che l’alimento sia responsabile della malattia (associazione negativa)

OR > 1 è possibile che l’alimento sia responsabile della malattia(associazione positiva)

�� LL’’interpretazione corretta dell'OR necessita del calcolo interpretazione corretta dell'OR necessita del calcolo delldell’’Intervallo di Confidenza (IC) in quanto l'OR dipende Intervallo di Confidenza (IC) in quanto l'OR dipende dalla numerositdalla numerositàà totale dei soggetti e, in caso di piccoli totale dei soggetti e, in caso di piccoli gruppi di persone, il suo valore gruppi di persone, il suo valore èè soggetto a fluttuazioni soggetto a fluttuazioni dovute al caso.dovute al caso.

�� La formula per il calcolo dei due valori dellLa formula per il calcolo dei due valori dell’’intervallo di intervallo di confidenza confidenza èè la seguente:la seguente:

IC = (OR) IC = (OR) ±± 1.96 1.96 ⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅ [(OR) [(OR) ⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅⋅ √√√√√√√√(1/a + 1/b + 1/c + 1/d)](1/a + 1/b + 1/c + 1/d)]

�� Quando OR>1 ed il valore piQuando OR>1 ed il valore piùù basso dellbasso dell’’IC IC èè maggiore maggiore di 1 (associazione positiva) di 1 (associazione positiva) èè probabile che lprobabile che l’’alimento sia alimento sia responsabile della malattia.responsabile della malattia.

b b -- in episodi ove in episodi ove èè possibile conoscere il numeropossibile conoscere il numerodegli esposti, i nominativi e ldegli esposti, i nominativi e l’’elenco degli alimentielenco degli alimentisomministratisomministrati

�� studio di coortestudio di coorte

èè possibile calcolare il possibile calcolare il Rischio Relativo (RR).Rischio Relativo (RR).

CriticitCriticit àà::

Nelle situazioni ove uno o piNelle situazioni ove uno o piùù valori della tabella valori della tabella 2x2 per il calcolo del RR sia uguale a 0, si 2x2 per il calcolo del RR sia uguale a 0, si calcola il Rcalcola il Rischio attribuibileischio attribuibile (RA)(RA) che misura che misura la differenza tra il tasso di attacco nei esposti la differenza tra il tasso di attacco nei esposti meno il tasso di attacco nei non esposti. meno il tasso di attacco nei non esposti.

n

…

2

lihgfedcba1

%d-%h%d/%h%

MalatiTotaleSaniMalati

%Malati

TotaleSaniMalati

R AR RN. persone che non hanno

mangiato l’alimentoN. persone che hanno

mangiato l’alimentoAlimento

tasso di attacco per ammalati dopo

aver consumato uno specifico alimento (esposti)

=

a

c* 100

tasso di attacco per ammalati

pur non avendo consumato uno

specifico alimento (non esposti)

=e

g* 100

Rischio Relativo (R. R.)Rischio Relativo (R. R.)Rapporto tra il tasso di attacco specifico dellRapporto tra il tasso di attacco specifico dell ’’alimento (% di malati) alimento (% di malati) tra chi ha consumato ltra chi ha consumato l ’’alimento (colonna d) e chi non lo ha alimento (colonna d) e chi non lo ha consumato (colonna h).consumato (colonna h).

Tasso di attacco alimento specifico (esposti)R. R. = _____________________________________________

Tasso di attacco alimento specifico (non esposti)

Quando RR>1 ed il valore piQuando RR>1 ed il valore piùù basso dellbasso dell’’IC IC èè maggiore di 1 maggiore di 1

èè possibile che lpossibile che l’’alimento sia responsabile della malattia.alimento sia responsabile della malattia.

Rischio Attribuibile (R. A.)Rischio Attribuibile (R. A.)Differenza percentuale tra il tasso di attacco specif ico Differenza percentuale tra il tasso di attacco specif ico delldell ’’alimento (% di malati) tra chi ha consumato lalimento (% di malati) tra chi ha consumato l ’’alimento alimento (colonna d) e chi non lo ha consumato (colonna h). (colonna d) e chi non lo ha consumato (colonna h).

R. A.R. A. = tasso di attacco alimento specifico (esposti) = tasso di attacco alimento specifico (esposti)

–– tasso di attacco alimento specifico (non esposti)tasso di attacco alimento specifico (non esposti)

SarSaràà > 0 e elevato nel caso di un alimento responsabile.> 0 e elevato nel caso di un alimento responsabile.

Ci permette di avere una misura dellCi permette di avere una misura dell’’associazione anche nei associazione anche nei casi ove il numero di esposti casi ove il numero di esposti èè basso tanto che uno dei fattori basso tanto che uno dei fattori che determinano il R. che determinano il R. R.R. = 0 = 0

9,968,57,72624276,2421032Crema +9

0,0-51,551,56632340,0220Cannolo6

0,6-18,351,662303233,3642Babbà5

0,4- 32,452,463303320,0541Sfogliatelle4

1,836,646,862332983,3615Millefoglie +3

1,312,847,253282560,01569Bignè +2

3,058,829,544311387,524321Cannoncino +1

%Malati

TotaleSaniMalati% Malati

TotaleSaniMalati RRRA(Diff. %)

N. persone che non hanno mangiato l’alimento

N. persone che hanno mangiato l’alimento

Alimento

Dove è presente il + c’è la crema

Rappresentazione grafica ���� Allegato 6 (procedura ASL VCO)

Indicazioni operative per figura professionaleMedici SIAN e SISP (pronta disponibilità alternata)

La segnalazione di sospetta MTA può pervenire al Dipartimento dLa segnalazione di sospetta MTA può pervenire al Dipartimento di i Prevenzione Prevenzione

�� con modalitcon modalitàà varie (telefono, fax, posta, ecc.)varie (telefono, fax, posta, ecc.)�� da soggetti sanitari e non.da soggetti sanitari e non.

Non Non èè necessaria segnalazione scrittanecessaria segnalazione scritta ; se proviene da cittadini ; se proviene da cittadini ll ’’operatore sanitario che la riceve raccoglie le prim e operatore sanitario che la riceve raccoglie le prim e informazioni mediante linformazioni mediante l ’’Allegato 2 e informa il Referente MTA Allegato 2 e informa il Referente MTA (non un medico della sede territoriale).(non un medico della sede territoriale).

Quando avviene in orario di pronta disponibilitQuando avviene in orario di pronta disponibilit àà, il medico , il medico reperibile conduce delle prime fasi dellreperibile conduce delle prime fasi dell ’’ indagine, coadiuvato indagine, coadiuvato dai TPALL, informando al rientro in servizio il Ref erente MTA dai TPALL, informando al rientro in servizio il Ref erente MTA (o suo delegato).(o suo delegato).

In questa fase, ogni sforzoIn questa fase, ogni sforzo deve essere rivolto a rintracciare deve essere rivolto a rintracciare tutta la popolazione esposta, la lista degli alimen ti dei pasti tutta la popolazione esposta, la lista degli alimen ti dei pasti sospetti e la maggior parte di campioni biologici c he il caso sospetti e la maggior parte di campioni biologici c he il caso consente.consente.

Riassunto competenze del medico di pronta disponibi litRiassunto competenze del medico di pronta disponibi lit àà::�� raccogliere le prime informazioni mediante lraccogliere le prime informazioni mediante l ’’All. 2All. 2�� eseguire sopralluogo per valutare personalmente le eseguire sopralluogo per valutare personalmente le

azioni da intraprendereazioni da intraprendere�� in caso esista il pericolo di non poter piin caso esista il pericolo di non poter pi ùù intervistare la intervistare la

popolazione esposta, compilare lpopolazione esposta, compilare l ’’All. 4 mediante la All. 4 mediante la raccolta della lista degli alimenti sospetti e la v erifica raccolta della lista degli alimenti sospetti e la v erifica delldell ’’assunzione di ogni singolo partecipante al/ai pasto /i assunzione di ogni singolo partecipante al/ai pasto /i sospetto/i mediante intervista.sospetto/i mediante intervista.

�� A questo punto, il Referente MTA puòA questo punto, il Referente MTA può

�� condurre lcondurre l’’indagine personalmenteindagine personalmente

�� delegare alla conduzione il Referente MTA del SISPdelegare alla conduzione il Referente MTA del SISP

�� delegare alla conduzione un Medico SIAN della sede delegare alla conduzione un Medico SIAN della sede territoriale.territoriale.

Il Referente MTA coordina ogni attivitIl Referente MTA coordina ogni attivit àà relativa relativa

al Sistema di Sorveglianza MTA.al Sistema di Sorveglianza MTA.

Infermieri professionali e/o assistenti sanitari

LL’’ intervista di tutti i partecipanti del pasto sospet to (All. 4) intervista di tutti i partecipanti del pasto sospet to (All. 4) èè di competenza infermieristica, di competenza infermieristica, per ragioni di tempo per ragioni di tempo èèPossibile che vengano effettuate in parte o totalmente dal Possibile che vengano effettuate in parte o totalmente dal Referente MTA, ma non Referente MTA, ma non èè la regola.la regola.

Tutte le interviste devono essere inviate nel minor tempo Tutte le interviste devono essere inviate nel minor tempo possibile al Referente MTA (o suo delegato).possibile al Referente MTA (o suo delegato).

Sono altresSono altres ìì di competenza infermieristica le raccolte di di competenza infermieristica le raccolte di tutti i campioni clinici da inviare al Laboratorio Analisi e la tutti i campioni clinici da inviare al Laboratorio Analisi e la gestione dei relativi referti da inviare al Referen te MTA per gestione dei relativi referti da inviare al Referen te MTA per la chiusura dellla chiusura dell ’’ indagine.indagine.

Tecnici della Prevenzione TPALL (SIAN, SVET)

Competenze specifiche dei tecnici di prevenzione:Competenze specifiche dei tecnici di prevenzione:�� esecuzione del sopralluogo presso il luogo di esecuzione del sopralluogo presso il luogo di

preparazione dellpreparazione dell ’’alimento sospetto, accompagnati alimento sospetto, accompagnati dal Referente MTA (o suo delegato o medico dal Referente MTA (o suo delegato o medico reperibile) o secondo le sue direttivereperibile) o secondo le sue direttive

�� raccolta e lraccolta e l ’’ invio di tutti i campioni di alimenti residui invio di tutti i campioni di alimenti residui o di analoghi al Laboratorio competente o di analoghi al Laboratorio competente

�� compilazione del verbale specifico di sopralluogo compilazione del verbale specifico di sopralluogo allegatoallegato

�� invio di qualsiasi verbale di sopralluogo, di invio di qualsiasi verbale di sopralluogo, di campionamento e di eventuali sanzioni al Referente campionamento e di eventuali sanzioni al Referente MTA, nel minor tempo possibile.MTA, nel minor tempo possibile.

Medico Veterinario

Competenze specifiche del Medico Veterinario:

� esecuzione del sopralluogo presso il luogo di preparazione dell’alimento sospetto, accompagnati dal Referente MTA (o suo delegato o medico di pronta disponibilità) o secondo le sue direttive

� compilazione del verbale specifico di sopralluogo � invio di qualsiasi copia di verbali di sopralluogo,

verbali di campionamento, verbali di eventuali sanzioni al Referente MTA, nel minor tempo possibile