MALATTIE DELLA CIVILTA’ OCCIDE TALE - IL SITO UFFICIALE ... · malattie della civilta’ occide...

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MALATTIE DELLA CIVILTA’ MALATTIE DELLA CIVILTA’

OCCIDE TALEOCCIDE TALE

OBESITA’OBESITA’

DIABETEDIABETE

IPERTE SIO EIPERTE SIO E

IPERLIPEMIAIPERLIPEMIA

ATEROSCLEROSIATEROSCLEROSI

LITIASI BILIARELITIASI BILIARE

STIPSISTIPSI

MALATTIA DIVERTICOLAREMALATTIA DIVERTICOLARE

CA CRO DEL COLO CA CRO DEL COLO

CARIE DE TARIECARIE DE TARIEscaricato da www.sunhope.it

Worldwide prevalence of IBS

Camilleri et al. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3–15Drossman. Dig Dis Sci 1993;38:1569–80

Talley et al. Gastroenterology 1991;101:927–34

Müller-Lissner et al. Digestion 2001;64:200–4Talley. Balliêre’s Clin Gastroenterol 1999;13:371–84Thompson et al. Dig Dis Sci 2002;47:225–35

Denmark 7%

New Zealand 17%

UK 22%

Nigeria 30%

Japan 25%

Australia 12%

China 23%Germany 12%

Netherlands 9%France 20%

Spain 13%

US

10–20%

Sweden 13%

Belgium 8%

IBS data not included

Canada

12%

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FIBRA ELLA FARI A BIA CAFIBRA ELLA FARI A BIA CA1860 = 0,2 1860 = 0,2 -- 0,5 %0,5 %

1972 = 0,1 1972 = 0,1 -- 0,01 %0,01 %

CO SUMO DI PA ECO SUMO DI PA E1972 = I FERIORE 50 % 1972 = I FERIORE 50 %

RISPETTO IL 1860RISPETTO IL 1860

FIBRE CO IL PA EFIBRE CO IL PA EDAL 1860 AD OGGI RIDOTTE DEL 90 %DAL 1860 AD OGGI RIDOTTE DEL 90 %

Robertson, 1972

++

=


1980, LA E1980, LA E -- PROPO E COLECTOMIA PER PROPO E COLECTOMIA PER

STIPSI I TRATTABILESTIPSI I TRATTABILE

1913, HURST1913, HURST -- DISTI GUE STIPSI COLICA DA DISTI GUE STIPSI COLICA DA

DISCHEZIADISCHEZIA

1921, KELLOG1921, KELLOG -- IMPORTA ZA DI I TRODURRE IMPORTA ZA DI I TRODURRE

RESIDUI I DIGERIBILIRESIDUI I DIGERIBILI

1932, COWGILL1932, COWGILL -- STUDIO CO TROLLATO CHE STUDIO CO TROLLATO CHE

CO FERMA L’IPOTESI DI KELLOGCO FERMA L’IPOTESI DI KELLOG



0 20 40 60 80

-----------IBS-------------

-------stipsi-------

------------IBD-----------------

-----diverticoli-----

------adenomi------

-------cancro--------scaricato da www.sunhope.it

Diagnostic burden: USA

Primary CarePrimary Care Gastroenterology practiceGastroenterology practice

IBSIBS12%12%

Other GIOther GI

diagnosesdiagnoses

88%88%

PepticPeptic

ulcerulcer

20%20%

Other GI diagnosisOther GI diagnosis

15%15%

LiverLiver10%10%

IBSIBS28%28%

Other Other functionalfunctional

13%13%

IBDIBD14%14%

Mitchell & Drossman, 1987Mitchell & Drossman, 1987 scaricato da www.sunhope.it


IBS: Diagnostic burden in the US

OtherOther

functional functional

disorderdisorder

8% 8%

Inflammatory bowel Inflammatory bowel

diseasedisease

14%14% Irritable bowelIrritable bowel

syndrome (IBS)syndrome (IBS)

19%19%

HepaticHepatic

diseasedisease

11%11%

Acid/pepticAcid/peptic

disorderdisorder

10%10%

Biliary/pancreaticBiliary/pancreatic

8%8%

Reflux Reflux

diseasedisease

17%17%

NonNon--ulcerulcer

dyspepsiadyspepsia

8%8%

OtherOther

5%5%

Russo Russo et alet al, 1999, 1999scaricato da www.sunhope.it

IBS vs. other important disease states

• International IBS prevalence : up to 25%

• US prevalence rates for other common diseases:

asthma 5%

diabetes 3%

heart disease 9%

hypertension 11%

Adams & Benson, 1991Adams & Benson, 1991 scaricato da www.sunhope.it


ReferralsReferrals

Primary CarePrimary Care

~10~10--25%25%

ConsultersConsulters

~75~75--90%90%

NonNon--consultersconsulters

IBS consultation pattern

}}

4F

Gender RatioGender Ratio

1M

3F 1M

2F 1M


Dolore o Fastidio Addominale

e almeno 2 delle seguenti

Migliora con l’evacuazioneAssociato con modificazione nella frequenza

dell’alvoAssociato con modificazione nell’aspetto delle

feci

SII -CRITERI DIAGNOSTICI

Roma II (2000) & Roma III (2007)



DEFI IZIO E DI IBS

Dolore addominale, accompagnato ad alterazione

dell’alvo (stipsi e/o diarrea), che recede con la de-

fecazione.

I sintomi devono avere la durata di 3 mesi od essersi

manifestati per almeno 3 mesi nell’ultimo anno


IBS: alteration in bowel habit

• IBS is sub-classified into three types based on the primary bowel symptom

– constipation: IBS-C

– diarrhea: IBS-D

– alternation between constipation

and diarrhea: IBS-A

• Patients may present with one or more primary symptoms



Sub-classification of IBS:

can vary with time

• 156 IBS patients from a population surveyTime

0 months

(%)

6 months

(%)

12 months

(%)

IBS-C 12 10 7

IBS-D 34 32 34

IBS-A 54 58 59

BUTBUT:: 36% at 6 months and 37% at 12 months had changed sub-group

Koloski et al. Gastroenterology 2002;122(Suppl. 1):A507scaricato da www.sunhope.it

Impact of IBS on productivity and

work absenteeism

4

50

0 10 20 30 40 50 60

Absenteeism

Reduced

productivity

Days missed from work and reduced

productivity in past year

Dean et al. Gastroenterology 2003;124(Suppl. 1):A506scaricato da www.sunhope.it


IBS: Quality of life impact assessed by the IBS: Quality of life impact assessed by the

ShortShort--Form 36 questionnaireForm 36 questionnaire

National NormNational Norm

IBS subjectsIBS subjects

EmotionalEmotional MentalMental VitalityVitality PhysicalPhysical

FunctioningFunctioning

SocialSocial RoleRole

PhysicalPhysical

PainPain GeneralGeneral

HealthHealth

SFSF--36 Scales36 Scales

3030

4040

5050

6060

7070

8080

9090

Score

Score

Wells Wells et alet al, 1997, 1997scaricato da www.sunhope.it

Evolution of mechanistic hypotheses in

IBS

19501950 19601960 19701970 19801980 19901990 20002000

Motility conceptsMotility concepts

Visceral hyperalgesia theoriesVisceral hyperalgesia theories

Role of 5Role of 5--HT as a visceroHT as a viscero--

sensory/motility mediatorsensory/motility mediator

BrainBrain--gut interactiongut interaction

hypotheseshypotheses



Autonomic nervous system

• Parasympathetic nervous system

• Sympathetic nervous system

• Enteric nervous system


Structure of the GI tract

MuscularisMuscularis

mucosaemucosae

LaminaLamina

propriapropria

EpitheliumEpithelium

SubSub--mucosamucosaSubmucous plexusSubmucous plexus

Circular muscleCircular muscle

Myenteric plexusMyenteric plexus

SerosaSerosa

Longitudinal muscleLongitudinal muscle

LumenLumen



Enteric nervous system

SubSub--mucosamucosa

Myenteric plexus Myenteric plexus (Auerbach’s)(Auerbach’s)

Submucous plexus Submucous plexus (Meissner’s)(Meissner’s)

LongitudinalLongitudinal

musclemuscle Muscularis mucosaMuscularis mucosa

EpitheliumEpithelium

CircularCircular

musclemuscleLamina propriaLamina propria

SerosaSerosa


Enteric nervous system

• Controls motility and secretory functions

of the intestine

• Semi-autonomous

- actions modified by parasympathetic and

sympathetic nervous systems

- may function independently

• Contains many neurotransmitters

including 5-hydroxytryptamine (5-HT)



Pathogenesis of IBS:

the brain–gut axis

Central nervous

system (CNS)

Autonomic nervous

system (ANS)

(brain–gut axis)

Enteric nervous

system (ENS)

Phillips, Wingate. Churchill Livingstone, 1998scaricato da www.sunhope.it

Serotonin (5-HT): key mediator of

gut motility and visceral sensitivity

CNS – 5%

– enterochromaffin cells

– neuronal

GI tract – 95%

Activation of 5-HT4

receptors regulates

GI function:

– increases motility

throughout the GI tract

(peristalsis)

– inhibits visceral sensitivity

(pain)

– stimulates intestinal

secretion

Gershon. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:15–30

Crowell. Am J Managed Care 2001;7(Suppl):S252–S260

Lacy, Yu. J Clin Gastroenterol 2002;34:27–33



Enterochromaffin cell

Courtesy of Dr RC SpillerCourtesy of Dr RC Spiller

University of Nottingham, UKUniversity of Nottingham, UK

EnterocytesEnterocytes

Basement Basement

membranemembrane

SecretorySecretory

granulesgranules

MicrovilliMicrovilli

Lumen ofLumen of

intestinal intestinal

cryptcrypt




IBS: Patient's concerns

DOCTORDOCTORCosa è l’IBS?Cosa è l’IBS?

Mi verrà ilMi verrà il

Cancro ?Cancro ?

Posso viverePosso vivere

Normalmente ?Normalmente ?

Ho questo Ho questo

Dolore L !Dolore L !

Dove è Dove è

Il bagno?Il bagno?

Sono Sono

curabile?curabile?


IBS: Doctor's concerns

ComorbiditàComorbidità

Psicologica !Psicologica !

MalattiaMalattia

Seria !Seria !EvitareEvitare

Farmaci inopportuni !Farmaci inopportuni !

Spiegare !Spiegare !IdentificazioneIdentificazione

Eventi stressantiEventi stressanti

MigliorareMigliorare

la qualitàla qualità

Di vita !Di vita !Drossman Drossman et alet al,1995; 1997,1995; 1997



Which IBS symptoms cause most worry to

patients and their physicians?

Thompson. Can J Gastro 2001

Symptom

Worrying to

physician (%)

Worrying to

patient (%)

Bloating – 47

Changed bowel

habit

86 –

Abdominal pain 7 53

Constipation 2 –

Diarrhea 5


RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE

Esempi negativi

� Non si preoccupi. Non ha malattie serie…..

� Vorrei prescrivere alcuni esami per essere sicuro che

non ci siano problemi….. Credo che saranno comunque

normali…..

� I vostri disturbi sono dovuti allo stress

� Le indagini dimostrano che Lei ha un disturbo funzionale



RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE

Atteggiamenti positivi

� Ascoltare con attenzione

� Riconoscere la serietà del disturbo

� Non accondiscendere alle richieste del paziente

� Spiegare la natura dei disturbi, legittimandoli

� Rassicurare DOPO attenta valutazionescaricato da www.sunhope.it

DIAG OSI DI IBS

I SI TOMI DELLA IBS SO O SOVRAPPO IBILI

A QUELLI CHE SI VERIFICA O I PATOLOGIE

ORGA ICHE!

LA DIAG OSI DEVE ESCLUDERE PATOLOGIE

ORGA ICHE!

QUESTO PROCEDIME TO E’ OBBLIGATORIO

DOPO I 45-50 A I!



SII: QUANDO INDAGARE?

Nei pazienti

1. di età superiore ai 45 anni Colonscopia/Clisma DC nell’ambitodelle linee guida per la prevenzionedel cancro colorettale

2. che non beneficiano del trattamento iniziale, e

3. che presentano sintomi severi edinvalidanti

indirizzare le indagini in relazione al tipo di alvo

- Diarroico/Alternante- Stipsi scaricato da www.sunhope.it

Physical signsPhysical signs

Abnormal examinationAbnormal examination

FeverFever

Positive occult stoolPositive occult stool

HistoryHistory

Weight lossWeight loss

Onset in older patientsOnset in older patients

Nocturnal awakeningNocturnal awakening

Family history cancer/IBDFamily history cancer/IBD

Clinical investigation/Clinical investigation/

blood analysisblood analysis

↓↓↓↓↓↓↓↓ HaemoglobinHaemoglobin

↑↑↑↑↑↑↑↑WBCWBC

↑↑↑↑↑↑↑↑ ESRESR

Abnormal chemistryAbnormal chemistry

IBS: “Diagnostic alerts”IBS: “Diagnostic alerts”The following warrant further investigation if seen on initial examinationThe following warrant further investigation if seen on initial examination



Differential diagnosis of IBSDifferential diagnosis of IBS

InfectionInfectionGiardia lamblia, Bacterial, AmoebaGiardia lamblia, Bacterial, Amoeba

MalabsorptionMalabsorptionPostPost--gastrectomy, Intestinal,gastrectomy, Intestinal,

PancreaticPancreatic

MiscellaneousMiscellaneousEndometriosis, Endocrine tumoursEndometriosis, Endocrine tumours

(Carcinoid, VIP, Zollinger(Carcinoid, VIP, Zollinger--Ellison)Ellison)

HIVHIV--relatedrelated

Dietary FactorsDietary FactorsLactose, Caffeine, Alcohol, Fat,Lactose, Caffeine, Alcohol, Fat,

GasGas--producing foodsproducing foods

PsychologicPsychologicAnxiety/panic, Depression,Anxiety/panic, Depression,

SomatisationSomatisation

Inflammatory BowelInflammatory BowelUlcerative colitis, Crohn’s diseaseUlcerative colitis, Crohn’s disease

Microscopic colitis, MastMicroscopic colitis, Mast--cell diseasecell disease

Consider these factors when reaching a diagnosis of IBSConsider these factors when reaching a diagnosis of IBS

Inflammatory BowelInflammatory BowelUlcerative colitis, Crohn’s diseaseUlcerative colitis, Crohn’s disease

Microscopic colitis, MastMicroscopic colitis, Mast--cell diseasecell disease


APPROCCIO TERAPEUTICO

� Indicare obiettivi possibili: controllare/migliorare i disturbi, non obbligatoriamente eliminarli

� Lavorare insieme. Responsabilizzare il paziente con un diario

Terapia modulata su- sintomi predominanti e loro patogenesi- gravità dei disturbi e alterazioni della qualità di vita- comportamento della malattia

� Dieta� Farmaci � Terapia comportamentale� Terapia psichiatrica scaricato da www.sunhope.it


APPROCCIO TERAPEUTICO

� Relazione Medico Paziente

� Educazione/Rassicurazione

� Dieta

� Integratori Dietetici

� Farmaci




VISITE MEDICHE EGLI STATI VISITE MEDICHE EGLI STATI

U ITI DAL 1958 AL 1986U ITI DAL 1958 AL 1986

STIPSISTIPSI

Sonnenberg & Koch; Dig. Dis. Sci. 1989

11°° REFERE TEREFERE TE

Medico di Famiglia 31 %Medico di Famiglia 31 %

Internista 20 %Internista 20 %

Pediatra 15 % Pediatra 15 %

……… Gastroenterologo 4 %……… Gastroenterologo 4 %


Stipsi funzionale

Definizione secondo i Criteri di Roma II

Due o più dei seguenti

• Difficoltà ad evacuare• Feci dure o caprine• Sensazione di incompleta evacuazione• Sensazione di ostruzione anorettale durante la defecazione• Necessità di manovre digitali durante la defecazione; e/o• < 3 evacuazioni alla settimana

Spesso associati a- distensione e/o dolore addominale



DISORDINI DI STIPSI CRONICA

Stipsi

Funzionale

Alterata defecazione

DischeziaDissinergia del pavimento pelvico

SII - Stipsi

predominante


CLASSIFICAZIO E DELLA STIPSI

Stipsi spastica o sinistra:

iperattività motilità segmentante

Stipsi ipo/atonica o destra:

ipoattività motilità longitudinale

Stipsi rettale:

dissinergia pavimento pelvico



Tempo di transito segmentario del rettocolon

Rallentato transito colico Rallentato transito rettalescaricato da www.sunhope.it

Disordini di stipsi funzionale

Classificazione basata sui tempi di transito

segmentari del grosso intestino

• TRANSITO NORMALE 17.3

• RALLENTATO TRANSITO RETTALE 17.5

• RALLENTATO TRANSITO COLICO 33.7

• RALLENTATO TRANSITO RETTALE E COLICO 31.5

*Corazziari et al Italian Coop Study on Constipation 1982scaricato da www.sunhope.it



Diverticolosi del colon- Localizzazioni

Schema colon

con percentuale di diverticoli

nei vari distretti

15%

45%

10%

5%

<1% 90%



Diverticolo: erniazione della mucosa del colon attraverso lo strato muscolare.

• Diverticolosi: semplice presenza di diverticoli in assenza di sintomatologia

• Malattia diverticolare:

• Sintomatica non complicata (sintomi “tipo” IBS)

• Sintomatica complicata (rettorragia, febbre, ascessi, fistole, perforazione ecc)


Malattia diverticolare- Diagnosi

Clisma opaco Ecografia

Rx addome

a vuoto

TAC

Colonscopia

Indagini

bioumorali



Malattia diverticolare

• Indagini bioumorali: leucocitosi e aumento della VES,

in caso di diverticolite.

•• Rx addome:Rx addome:nel sospetto di una complicanza

diverticolare

(aria libera da perforazione

o livelli idroaerei da ileo paralitico).

Quadro radiologico di occlusione intestinale da diverticolite acutascaricato da www.sunhope.it

Spesso nell’anziano episodi occlusivi intestinali,

secondari a stenosi del sigma, richiedono una

diagnostica differenziale tra cancro e patologia

infiammatoria (periviscerite).

on esistono studi epidemiologici per i quali

la malattia diverticolare possa essere considerata

fattore di rischio per il cancro colo-rettale.



Per concessione del Prof. Roberto Grassi


Malattia diverticolare- Indicazioni alla terapia chirurgica

• Mancata risposta alla terapia medica

• Perforazione libera

• Sepsi intraddominale (peritonite)

• Occlusione intestinale

• Emorragia inarrestabile

• Fistole



Da Swarbrick et al., 1980

Modificatascaricato da www.sunhope.it

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