“Ma se lo tratto solo quando sta male?..”

Perché non si possono applicare i lavori dell’adulto all’asma del bambino

Marco Sala

Clinica Pediatrica

Azienda Ospedaliera San Paolo

Università di Milano

• Consensus tra European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) e American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI)

• no recent international guidelines have focused exclusively on pediatric asthma

• Letteratura aggiornata a luglio 2007

Definizione• “attacchi ripetuti di

ostruzione delle vie aeree e sintomi intermittenti di iperreattività bronchiale in risposta a fattori scatenanti come esercizio fisico, esposizione ad allergeni, infezioni virali”

• Nei bambini in età prescolare gli episodi ricorrenti di tosse e/o sibili sono frequenti, anche se spesso transitori (scompaiono nel 60% dei casi nell’età scolare)

Differenti fenotipi di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza

Martinez: Pediatrics 2002;109:362

<3 anni

3-6 anni

>6 anni

Pre

vale

nza

d

i wh

eezi

ng

Wheezer precoci

transienti

Wheezer non-atopici

Wheezer/asmaIgE-associati

Etá (anni)

Storia naturale dell’asma1. Transient wheezing2. Nonatopic wheezing3. Persistent asthma

1. Manifestazioni atopiche2. Sensibilizzazione ad alimenti

IgE-mediata3. Sensibilizzazione ad inalanti

prima dei 3 anni4. Storia familiare di asma

4. Severe intermittent wheezingBacharier LB, Phillips BR, Bloomberg GR, Zeiger RS, Paul IM, Krawiec M et al. Severe intermittent wheezing in preschool children: a distinct phenotype.

J Allergy Clin Immunol 2007;119:604–

610.

• I patterns 1 e 2 sono definiti solo retrospettivamente

• Circa il 50% dei bambini presenta un episodio di wheezing nel primo triennio di vita

• Lo wheezing ricorrente è un fattore di rischio di persistenza dell’asma, in particolare negli atopici

• La gravità dei sintomi asmatici nei primi due anni di vita è strettamente correlata alla prognosi a distanza

Prevalence of current wheeze from birth to age 13 years in children with any wheezing episode at school age (5–7 years), stratified for atopy at

school age

Illi S, von ME, Lau S, Niggemann B, Gruber C, Wahn U. Perennial allergen sensitisation early in life and chronic asthma in children: a birth cohort study. Lancet 2006;368:763–770.

Fenotipi dell’asma

• Sono definiti in base alla combinazione tra– Età

• Infantile (0-2 anni)• Prescolare (3-5 anni)• Scolare (6-12 anni)• Adolescenza

– Fattori scatenanti

• Permettono di stabilire meglio– Prognosi– Strategie terapeutiche

Età infantile

• La persistenza dei sintomi (wheezing nella maggior parte dei giorni della settimana negli ultimi 3 mesi) è il principale indizio di gravità

• Nelle forme intermittenti, sono indicativi di gravità la necessità di steroidi sistemici o di ospedalizzazione

Età prescolare

• Indicatore chiave è la persistenza dei sintomi nell’ultimo anno

• Sono distinguibili:– Se i disturbi sono intermittenti e seguono il raffreddore,

si tratta di asma da infezione virale– Asma da sforzo– Se prick test positivo e associazione tra esposizione e

sintomi, è asma allergica.

L’atopia è fattore di rischio di persistenza dell’asma

Fenotipi asmatici nei bambini >2 anni

Età scolare

• Le considerazioni sono simili all’età prescolare

• L’asma allergica è più comune e diviene evidente la stagionalità

• L’asma post-infettiva è comunque ancora frequente

Adolescenza

• Può comparire l’asma da atopia; ci sono più nuovi casi che remissioni

• Possibile comparsa anche di asma non atopica• Problemi

– Insofferenza al trattamento

– Insofferenza alle misure di evitamento dell’allergene

– Fumo passivo ed attivo

– Transizione tra pediatra e medico dell’adulto

Gravità dell’asma

• Associata con persistenza e non risposta alla terapia

• Nell’infanzia, coincide con la frequenza dei sintomi

• Successivamente, è legata alle crisi gravi che richiedono ossigenoterapia e ospedalizzazione

Diagnosi di asma:età infantile

• Non ci sono test diagnostici specifici in età infantile

• Sospetto di asma in tutti i soggetti con tosse e wheezing ricorrenti

• Spesso diagnosi possibile solo a posteriori ed in relazione alla risposta al trattamento broncodilatatore ed antiinfiammatorio, dopo esclusione di altre diagnosi

Anamnesi:per tutti i soggetti

• Wheezing e tosse• Triggers: fumo passivo, animali domestici,

umidità e muffe, infezioni respiratorie, aria fredda, attività fisica, tosse dopo risata o pianto

• Disturbi del sonno: risvegli, tosse notturna, apnee notturne

• Esacerbazioni nell’ultimo anno• Sintomi nasali: rinorrea, prurito, ostruzione

Anamnesi:< 2 anni

• Respiro rumoroso, vomito associato a tosse

• Retrazioni toraciche

• Difficoltà di alimentazione: rumori, suzione ipovalida

• Frequenza respiratoria anomala

Anamnesi:> 2 anni

• Respiro corto (diurno o notturno)• Facile affaticabilità• Si lamenta “che non sta bene”• Rendimento scolastico scarso o assenze

scolastiche• Riduzione della frequenza ed intensità delle

attività fisiche• Triggers: sport, ginnastica a scuola, esercizio

fisicoIndagare per fumo attivo gli adolescenti

Esame obiettivo

• Esame obiettivo completo, compresa ascoltazione in corso di espirazione forzata e ispezione delle cavità nasali

• Ricerca dei segni di fenotipo atopico:– Eczema atopico– Pelle secca– Occhi alonati– Irritazione congiuntivale– Edema persistente della mucosa nasale, rinorrea, saluto

allergico

Allergia IgE-mediata

• La sensibilizzazione allergica è il maggior fattore di rischio per lo sviluppo, persistenza e gravità dell’asma

• Dermatite atopica e allergia alimentare aumentano il rischio di sensibilizzazione ad inalanti

• Necessità di test allergologici

Test allergologici in vivo

• Il prick test è semplice, poco costoso e permette di avere subito il risultato

• Il pannello di allergeni dipende da:– Età del paziente– Storia individuale– Allergeni localmente prevalenti

• Non c’è una età minima per l’esecuzione del test; il pomfo è età-dipendente

Test allergologici in vitro

• Da eseguire se impossibilità tecnica al prick test:– Eczema diffuso– Non interrompibile l’antistaminico– Possibilità di reazione avversa grave al prick

test

• Essenziale la qualità della metodica (es. CAP System)

Altri test diagnostici

• Rx torace (alla prima visita)• Indicano la presenza di infiammazione allergica:

– eNO: correla meglio della spirometria con il racconto di asma

– Condensato esalato

– Conta di eosinofili nello sputo e sangue periferico

– Rilascio di istamina dai basofili

• Broncoprovocazione aspecifica e specifica

Farmacoterapia

• Obiettivo:– Controllo dei sintomi– Prevenzione delle

esacerbazioni– Effetti collaterali

minimi

• Strategia a step– Persistenza– Gravità– Frequenza dei sintomi

Farmaci al bisogno

• β2 agonisti short-acting

• Altri broncodilatatori

Farmaci controller

• SI• LTRA• Long-acting β2 receptor agonists (LABAs) (solo

in combinazione con SI)• Sustained-release theophylline• Anti-IgE antibodies• Cromolyn sodium• Oral steroids

β2 agonisti short-acting• Trattamento di scelta dell’episodio asmatico

acuto in tutte le fasce di età; prevenzione dell’asma da esercizio fisico

• Ampio margine terapeutico: rischio di tremori e ipokaliemia

Ipratropium• Utile in combinazione con i precedenti, al

di sopra dei 2 anni di età

Steroidi inalatori

• Trattamento di scelta dell’asma persistente• Riducono frequenza e gravità delle esacerbazioni• Atopia e alterazioni spirometriche predicono una

buona risposta agli SI• L’effetto terapeutico scompare al termine della

terapia; nell’età prescolare, in particolare dopo cessazione terapeutica, prosegue la storia naturale della malattia

Montelukast

• Montelukast in età pediatrica è una alternativa agli SI come trattamento di primo livello nell’asma lieve, per il suo effetto broncodilatatore e antiinfiammatorio

• L’età inferiore ai 10 anni è un fattore che predice buona risposta a Montelukast

• Affianca SI per i meccanismi di azione differenti e complementari

• Di scelta nel wheeze postinfettivo da 2 a 5 anni, è utilizzabile dai 6 mesi di età

LABA

• Affiancano gli SI nell’asma poco o non controllata; da non usare in monoterapia: alcuni studi segnalano aumento delle esacerbazioni asmatiche e degli accessi in ospedale nei bambini che usano regolarmente LABA

• L’efficacia nel bambino è meno ben documentata che nell’adulto; utilizzabili a partire dai 4 anni di età

Rischi ed effetti collaterali

Steroidi Inalatori

• 30 anni di utilizzo hanno permesso di stabilire un soddisfacente profilo di sicurezza per trattamenti con dosi basse o medie anche prolungati (>4 anni) in bambini di oltre 5 anni

• Ad alte dosi: candidosi orale– Effetti su crescita, asse ipotalamo-ipofisi-

surrene e sull’occhio

SI: effetti sulla crescita

• Anche a basse dosi, nel giro di alcune settimane o mesi dall’inizio del trattamento

• Influenzati dal device: gli effetti sono rilevabili con l’uso di 800 µg di Budesonide con MDI e spaziatore, e a partire da 200-400 µg di Budesonide, Fluticasone e BDP con DPI

SI: effetti sulla crescita

• La somministrazione in monodose mattutina può minimizzare gli effetti

• La decelerazione della crescita può causare un ritardo della pubertà; il livello finale di crescita secondo target genetico non risulta tuttavia compromesso

• L’osservazione episodica che l’asma grave per se generi crescita finale insufficiente non è suffragata dagli studi a lungo termine

Trattamento dell’asma grave

• Se controllo inadeguato, possibile incrementare lo SI fino a 800 µg di BDP equivalente; il rapporto efficacia/sicurezza è più favorevole per alte dosi di SI che per lo steroide orale

• Nell’asma grave del bambino, valutare sempre altre ipotesi diagnostiche o la scarsa compliance terapeutica

Trattamento 0-2 anni

• Scarse evidenze sperimentali nella fascia di età; da chiarire:– Soglia di frequenza degli episodi oltre i quali

iniziare trattamento di fondo– Dati conflittuali sul beneficio dei β2 agonisti

(Cochrane 2002)– Alcune evidenze sul beneficio dei LTRA; da

discutere la giustificazione all’uso di fronte a una riduzione di episodi/anno da 2.34 a 1.60

Trattamento 0-2 anni

• Gli SI si sono dimostrati, in alcuni piccoli studi randomizzati in doppio cieco, capaci di ridurre i sintomi diurni e notturni e l’uso di steroide orale

• Parecchi studi non hanno riportato tuttavia effetto degli SI sulla storia naturale dell’asma o sullo sviluppo successivo di wheeze

Trattamento 0-2 anni

• Considerare diagnosi di asma se > 3 episodi di broncoostruzione reversibile documentati in 6 mesi

• Nelle forme intermittenti di prima scelta sono i β2 agonisti, nonostante evidenze conflittuali

• LTRA quotidiano preventivo per il wheezing virale, a breve o lungo termine

Trattamento 0-2 anni

• SI quotidiano per l’asma persistente, specie se grave o richiedente frequente terapia steroidea orale

• La condizione di atopia/allergia abbassa la soglia di utilizzo degli SI e li rende trattamento di primo impiego

• Steroidi orali (1-2 mg/kg di prednisone) per 3-5 giorni in corso di episodi ostruttivi acuti e ricorrenti con frequenza

Trattamento 3-5 anni• Trattamento iniziale con budesonide 100-200 µg x 2 o

fluticasone 50-125 µg x 2 con MDI• Salbutamolo 0.1 mg/dose 1-2 puff ogni 4 ore al bisogno• Se sintomi intermittenti o lievi persistenti LTRA in

monoterapia può sostituire SI (Bisgaard AJRCCM 2005)• Se non completo controllo con SI, aggiungere montelukast

4 mg• Se non migliora, possibile

– LABA, almeno intermittente, anche se letteratura scarsa– Aumento dose SI– Aggiungere teofillina

Trattamento degli episodi asmatici acuti – I livello

• Da 2 a 4 puffs di salbutamolo con distanziatore, ogni 10-20 minuti; se non migliora entro 1 ora condurre in ospedale

• Se salbutamolo con nebulizzatore: 2.5–5 mg ripetibili ogni 20–30 min– Ipratropium bromide: miscelato con il

salbutamolo a 250 µg/dose e somministrato ogni 20–30 min

Trattamento degli episodi asmatici acuti – II livello

• Ossigeno• Steroidi orali o i.v.: efficacia simile• Steroidi orali sono preferibili a SI (generano un più rapido

miglioramento) alla dose di 1-2 mg/kg di prednisone; un ciclo di 3 giorni è usualmente sufficiente

• β2 agonisti i.v.: la somministrazione precoce di un bolo di salbutamolo (15 µg/kg) può essere risolutiva, seguita da infusione continua a 0.2 µg/kg/min

• Considerare reparto di terapia intensiva se:– Andamento in peggioramento– Impossibilità di mantenere l’ossigenazione

Il bambino più piccolo è a maggior rischio

Trattamento dell’asma da sforzo• Presente nel 70-80% dei bambini asmatici senza

trattamento antinfiammatorio• Se è l’unica manifestazione di asma può essere

trattata con salbutamolo inalatorio 10-15 minuti prima dell’esercizio

• Se è in combinazione con altri sintomi asmatici, meglio SI in monoterapia o associazione

• Considerare in alternativa LTRA per l’effetto preventivo rapido e di lunga durata, e per la mancata induzione di tolleranza nei trattamenti prolungati, che è possibile invece per i β2 stimolanti

Dispositivi per inalazioneDispositivo Età

(aa)

Tecnica

Nebulizzatore tutte Respiro tidal

MDI 0-2 5-10 atti respiratori in uno spacer a piccolo volume, con maschera facciale

3-7 5-10 atti respiratori in uno spacer con boccaglio

>7 Inalazione massimale lenta seguita da 10’’ di respiro trattenuto in uno spacer con boccaglio

PDI >5 Inalazione rapida e profonda seguita da 10’’ di respiro trattenuto

Conclusioni

• Le linee-guida GINA dicembre 2006 contengono una sezione sull’asma pediatrico; enfatizzano il concetto di controllo, piuttosto che di gravità, dell’asmatico, aspetto più applicabile al bambino >5 aa

• Le linee-guida EPR 3 del NHLBI (JACI, novembre 2007) introducono distinzioni pediatriche in considerazione della eterogeneità del respiro sibilante nel bambino

Conclusioni

• Il documento congiunto PRACTALL (gennaio 2008) introduce ulteriore differenziazione dei fenotipi asmatici, che sono il prodotto della interazione tra età (suddivisa in 4 fasce) e fattori scatenanti