Introduzione

La protesi monocompartimentale laterale di go-mito LRE (Lateral Resurfacing Elbow¸ Biomet®) èuna protesi non cementata di “rivestimento” solo peril compartimento laterale omero-radiale del gomito.

È stata ideata da J. Pooley nel 2005 per evitare il ri-corso alla protesi totale di gomito visto che, in molticasi, la componente omero-ulnare dell’articolazionenon è coinvolta da processi patologici, mentre questisono già presenti nella componente omero-radiale(1).

Uso della protesi LRE nelle patologie degenerative epost-traumatiche del gomitoA. Mantovani, M. Trevisan, M. CassiniU.O.C. di Ortopedia e Traumatologia U.S.S.L. n° 21 Regione Veneto, Legnago (VR)

Summary. “Use of the LRE prosthesis for degenerative and inflammatory conditions of the elbow”. The authorspresent their experience in the use of the LRE Biomet® prosthesis for lateral unicompartmental joint repla-cement for the treatment of arthritis as well as fractures of the lateral condyle of the humerus. This is a se-ries of 7 patients, 3 of whom were women. Their ages ranged from 46 to 73 years.In 2 cases, only the hu-meral component was inserted as the articular surface of the head of the radius was intact. The follow-upranged from 6-36 months. The results were evaluated using the Mayo Elbow Performance Score (MEPS).The final score was excellent in 3 patients, good in 3 cases and there was one fair result. The best scores we-re noted in the patients in whom both components were used and at longer periods of follow-up. The indi-cations and advantages of this implant will be discussed. The consistent good results and absence of compli-cations appear to validate the use of this prosthesis and should open the door to future expansion of indica-tions for partial joint replacement in the elbow.

Key words: elbow, lateral resurfacing elbow, LRE

Riassunto. Gli Autori presentano la loro esperienza di utilizzo della protesi monocompartimentale lateraledi gomito LRE Biomet® per il trattamento sia dell’artrosi che degli esiti di frattura del condilo laterale delgomito. Sono stati trattati con protesi LRE 7 pazienti, di cui 4 uomini e 3 donne, con età compresa fra 46 e73 anni. La valutazione dei risultati è stata fatta con il Mayo Elbow Performance Score (MEPS), con un fol-low up da 6 a 36 mesi e punteggio di classificazione finale di: ottimo in 3 casi, buono in altri 3 e discreto in1 caso. In 2 dei casi operati è stata impiantata solo la componente omerale della protesi LRE (emi-LRE) es-sendo integra la superficie articolare del capitello radiale. Si discutono le indicazioni e i vantaggi della prote-si LRE e si segnala che il punteggio MEPS è risultato migliore con la protesi completa (artro-LRE) e conla maggior durata del follow up. L’assenza di risultati negativi e l’alto punteggio MEPS ottenuto depongonoper la validità di questa nuova protesi di rivestimento del compartimento laterale del gomito e aprono ulte-riori prospettive sulla protesizzazione di questa articolazione.

Parole chiave: gomito, protesi laterale di rivestimento, LRE

O R I G I N A L A R T I C L E

ACTA BIOMED 2011; 82; Quaderno 3: 00-00 © Mattioli 1885

2 A. Mantovani, M. Trevisan, M. Cassini

È stato dimostrato infatti che l’artrosi di gomitoinizia prima sul versante laterale e solo secondaria-mente si estende anche al versante mediale dell’artico-lazione (2). Questo è dovuto al fatto che il comparti-mento laterale del gomito riceve il 60% del carico dilavoro articolare mentre il restante 40% del carico dilavoro è sopportato dal compartimento mediale delgomito (3), anche se gli effetti radiografici reattivicompaiono prima medialmente come osteofitosi mar-ginale dell’olecrano ulnare (4). Teoricamente perciò èstato ipotizzato dall’ideatore della protesi LRE che,protesizzando solo il compartimento laterale, che è ilpiù sollecitato dal carico di lavoro, si può rinviare o an-nullare del tutto la necessità di ricorrere alla protesi to-tale di gomito.

Materiale e metodo

Abbiamo operato con protesi LRE 7 pazienti dal2007 al 2010, di cui 4 uomini e 3 donne, da 46 a 73

anni. In tutti i casi è stato operato il gomito dal latodominante e solo per 1 di essi era il lato sx. Si trattavain 2 casi di artrosi (1 caso di artrosi primaria e 1 casodi artrosi post-traumatica) (Fig. 1) e 1 caso di rigiditàdolorosa associata a instabilità post chirurgica in esitodi tre pregressi interventi di cui il primo per epicondi-lite e due successive artrolisi dello stesso gomito conresidua ulteriore rigidità e instabilità dolorosa associa-te e con artrosi secondaria (Fig. 2). In altri 4 casi inve-ce l’indicazione alla protesi LRE era stata data per ne-crosi ossea da riassorbimento osteocondrale del condi-lo omerale laterale dopo osteosintesi di fratture com-plesse della paletta omerale, sempre coinvolgenti il ca-pitulum humeri (Fig. 3). In 2 di questi casi la compo-nente radiale della protesi non è stata impiantata datal’integrita’ della superficie articolare del capitello ra-diale. Abbiamo indicato questo tipo di impianto comeemi-LRE (Fig. 4) per distinguerlo dalla protesi com-pleta artro-LRE, cioè compredente il rivestimentoprotesico sia del condilo omerale che del capitello ra-diale.

Figura 1. Caso n. 1 (in alto) e caso n. 2 (in basso) rispettivamente di artrosi secondaria e artrosi primaria di gomito trattati con pro-tesi LRE con risultati riportati in tabella 1

3Uso della protesi LRE nelle patologie degenerative e post-traumatiche del gomito

Risultati

Tutti i pazienti sono stati valutati con il MEPS(5), i cui parametri e il punteggio sono riportati in ta-bella 1. Questa valutazione è stata riassunta in tabella2 ed è stata effettuata da un minimo di 6 mesi a unmassimo di 3 anni di distanza dall’intervento, con fol-low up medio di 2 anni. Il MEPS preoperatorio me-dio è risultato di 38 (dal minimo di 28 al massimo di54 punti) ed è migliorato fino al MEPS post operato-rio medio di 85 (dal minimo di 64 al massimo di 100punti), con un guadagno medio del 120%.Oltre ai da-ti clinici si sono valutate le radiografie del gomito ope-rato e non si sono evidenziati finora segni radiograficidi mobilizzazione delle protesi impiantate. L’unicacomplicanza registrata è stato il deficit del nervo ulna-re in una paziente di 73 anni (caso n. 4) che già pre-sentava segni clinici ed elettromiografici di sofferenza

del nervo dopo il pregresso intervento di osteosintesidella paletta omerale di nove mesi prima. Tale soffe-renza nervosa si è trasformata in deficit progressivocompleto del nervo ulnare dopo l’impianto della pro-tesi LRE nonostante che si sia praticata la trasposizio-ne anteriore del nervo stesso nel sottocute per miglio-rare la neuropatia già in atto e si prevede un tratta-mento palliativo in futuro.

Anche se la casistica riportata è sicuramente esi-gua per trarre deduzioni statistiche, ci sembra utile ri-levare che il punteggio MEPS più elevato e completo,cioè di 100 punti, è stato ottenuto con le protesi artro-LRE rispetto alle emi-LRE. Una ulteriore osservazio-ne sui risultati consiste nel rilevare che il punteggioMEPS completo è stato ottenuto nei pazienti con fol-low up più lungo, come se il maggior tempo trascorsodall’intervento abbia portato un miglioramento pro-gressivo del risultato.

Figura 2. Caso n. 3 di rigidità associata a instabilità dolorosa cronica del gomito in esiti di pregresse artrolisi, trattato con protesiLRE: risultati risportati in tabella 1

Figura 3. Caso n. 7 riportato in tabella 1: necrosi ossea post frattura dopo osteosintesi del condilo laterale, trattata con protesi LRE

4 A. Mantovani, M. Trevisan, M. Cassini

Discussione e conclusione

La sostituzione protesica della sola componentelaterale dell’articolazione del gomito, cioè del compar-timento omero-radiale, è una nuova alternativa tera-

peutica sia per patologie degenerative e/o infiammato-rie che per quadri post-traumatici del gomito. La pos-sibilità di questo tipo di protesi è stata messa in evi-denza da studi anatomo patologici e artroscopici chedimostrano il coinvolgimento iniziale pressoché eletti-

Tabella 1. Valutazione con MEPS dei casi operati con protesi LRE

N. Casi Diagnosi clinica Tipo LRE Follow-up MEPS MEPS(mesi) preop (*) postop (*)

1 a. 53 ♂♂ Artrosi post trauma Artro LRE 36 28 100ottimo

2 a. 61 ♂♂ Artrosi primaria Artro LRE 30 48 100ottimo

3 a. 59 ♂♂ Rigidità + instabilità post chirurgica Artro LRE 24 32 100ottimo

4 a. 73 ♀♀ Necrosi ossea post frattura Artro LRE 10 54 75buono

5 a. 55 ♀♀ Difetto osseo post frattura Emi LRE 8 30 64discreto

6 a. 48 ♂♂ Osteocondrite post frattura Emi LRE 7 40 75buono

7 a. 63 ♀♀ Necrosi ossea post frattura Artro LRE 6 36 80buono

Tabella 2.Mayo Elbow Performance Score (MEPS) e punteg-gio correlato

Funzione Punteggio Definizione

Dolore 45 Nessuno (45)Lieve (30)Moderato (15)Grave (0)

Movimento 20 Articolarità >100° (20)Articolarità 50°- 100° (15)Articolarità <50° (5)

Stabilità 10 Stabile (10)Lievemente Instabile (5)Instabilità Marcata (0)

Funzione 25 Pettinarsi (5)Mangiare (5)Igiene Personale (5)Indossare una camicia (5)Calzare le scarpe (5)

TOTALE 100

Classificazione: eccellente >90, buono 75-89, discreto 60-74,scarso <60

Figura 4. Caso n. 6 (in alto) e caso n. 7 (in basso), trattati con emi-protesi LRE per difetto osseo post frattura e per osteocondritepost frattura del capitulum humeri rispettivamente. In entrambi icasi non si è impiantata la componente radiale della protesi datal’integrrità della superficie articolare del capitello radiale

5Uso della protesi LRE nelle patologie degenerative e post-traumatiche del gomito

vo del compartimento laterale rispetto a quello media-le nell’artrosi di gomito (2, 4, 6).

Anche in situazioni post-traumatiche precociperò, può essere necessario disporre di una protesi digomito che recuperi in modo efficace e poco invasivoil solo compartimento laterale di questa articolazionese il compartimento mediale è integro. Questo è il ca-so ad esempio di fratture dell’estremo distale dell’o-mero che coinvolgono il capitulum humeri. Spesso ilcapitulum humeri si disloca prossimalmente o si fram-menta assieme al condilo omerale laterale e la sintesidi queste porzioni osteocartilaginee può essere diffi-coltosa o inefficace specialmente nelle fratture a picco-la frammentazione. È possibile infatti riscontrare ungraduale riassorbimento osteocartilagineo del capitu-lum humeri fratturato, dopo alcuni mesi da adeguataosteosintesi dello stesso per necrosi avascolare. Si trat-ta di osteonecrosi post frattura come nei casi n. 4 e n.7 della tabella 1 e la protesi LRE ha svolto in tal casouna funzione non solo di rivestimento ma anche diriempimento, cioè di ripristino del volume osteo-car-tilagineo perso con la necrosi avascolare.

Altre alterazioni del capitulum humeri si possonoriscontrare precocemente per difetti di osteosintesi chesfuggono al controllo intra o post operatorio imme-diato. Anche in quesi casi di mancanza ossea o diosteocondrite post frattura la rigidità dolorosa del go-mito è una complicanza frequente e di difficile solu-zione. Infatti, la semplice artrolisi di gomito non potràmodificare il persistere dello stiomolo infiammatoriodovuto al difetto osteocondrale . Il rivestimento prote-sico con LRE invece, consente di eliminare gli stimo-li infiammatori durante il movimento, rendendo anchepiù efficace un’eventuale artrolisi associata.

Una ulteriore indicazione all’impianto della pro-tesi LRE può essere il gomito con instabilità posterolaterale che si sviluppa in alcuni pazienti a dispetto diuna concomitante rigidità post-traumatica o post chi-rurgica come riscontrato nel nostro caso n. 3 (Fig. 2).Si tratta di gomiti dolorosi e rigidi, ma anche instabi-li già segnalati in letteratura per il loro difficile tratta-mento (7). Infatti, in tal caso, la sola artrolisi è con-troindicata e dovrebbe essere associata a ricostruzionelegamentosa, che non sempre può essere effettuata,come ad esempio nel paziente anziano. Con il solo im-pianto della protesi LRE in lieve overstuffing, si può

in tal caso ottenere una ritensione e riequilibrio delcomplesso legamentoso laterale e mediale del gomitosfruttando la sola presenza protesica. La protesi ripri-stina allora sia il giusto contatto radio-omerale che lagiusta tensione legamentosa Questa lieve tensione le-gamentosa però non deve essere eccessiva, cioè nondeve superare i 2,5 millimetri di allargamento artico-lare per non incorrere in ulteriori problemi da eccessi-vo overstuffing come segnalato in letteratura (8).

Infine, anche nel gomito reumatoide si può im-piantare la protesi LRE, ovviamente negli stadi nonavanzati della malattia, cioè prima del coinvolgimentomediale dell’articolazione. Nella nostra casistica perònon sono ancora compresi pazienti con artrite reuma-toide.

La protesi LRE in pratica, è un rivestimento del-le superfici articolari laterali del gomito che conservail capitello radiale e può colmare difetti ossei del con-dilo laterale dell’omero e in particolare del suo capitu-lum. Perciò è sicuramente poco invasiva rispetto aqualsiasi protesi totale che invece deve sacrificarecompletamente i capi ossei articolari per essere im-piantata.

Oltre al ripristino della congruenza ossea lateraledel gomito, la protesi LRE solleva dal lavoro il com-partimento mediale e in tal modo può ritardarel’evoluzione artrosica mediale e rinviare così o annul-lare del tutto il ricorso ad una protesi totale, il cui im-pianto potrà comunque essere effettuato in caso di fal-limento della LRE.

Bibliografia

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6. Murata H, Ikuta Y, Murakami T. An anatomic investigation

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7. Martin BD, Johansen JA, Edwards SG. Complications rela-ted to simple dislocation of the elbow. Hand Clin 2008; 24-1: 9-25.

8. Vanglabbeek F, Van Riet RP, Baumfeld JA, et al. Detrimen-tal effects of overstuffing or understuffing with a radial headreplacement in medial collateral ligament deficent elbow. JBone Joint Surg 2004; 86A-12: 2629-35.

Indirizzo per la corrispondenza:Dr. Alberto MantovaniU.O.C. di Ortopedia e Traumatologia Ospedale Mater Salutis via Gianella 1 37045 Legnago (VR)Tel. 0442622363E-mail: almantovani@libero.it