LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

DEFINICION Y PREVALENCIA

Enfermedad Autoinmunitaria en la

que órganos se dañan por adherencia de autoanticuerpos y

complejos inmunitarios

90 % mujeres edad reproductiva

Prevalencia en EUA es de 15 a 50 por

100,000

PATOGENIA Y CAUSAPredisposición

genética y factores ambientales

Respuesta inmunitaria anormal

Hiperreaccion e hipersensibilidad de

los LT y LB

Expresión de HLA-D y CD40L

Producción sostenida de AAc y complejos inmunes

*Secuestro y destrucción cel.*Fijación complemento*Liberación de agentes.

AAC contra: *Complejos DNA/proteina *RNA/proteina*RNA nucleolar*RNA yustosomico

Emigracion de Ag hacia la superficie, vesículas y cambio

fosfolipidos

Ag en superficie activan sistema

inmunitario y producen AAc

PATOGENIA Y CAUSAAlteración de fagocitosis

y eliminación células apoptosicas

Ag, Aac y Complejos se acumulan , dando enfermedad clínica

SLE es multigenica

Acumulación de variaciones da la

enfermedad

HLA II DR y DQHLA III que codifican C2

y C4

1 haplotipo= duplicacion riesgo

2 o mas lo cuadriplican

Deficiencia de proteínas que eliminan células

apoptosicas

Deficiencia de CLq, C2 y C4

Alteración Cromosoma 1Africanos = FcRIIA

Caucásicos y asiáticos lo llegan a tener

PATOGENIA Y CAUSASexo femenino elabora mas

anticuerpos

Remplazo hormonal duplica riesgo de LES, estradiol se une a Receptores de LT y LB amplificando su activación

Estimulo ambiental intensifica LESLuz ultravioleta / Infecciones / Epstein

Barr

PATOLOGIAPIEL

*Depósitos de Ig en unión dermoepidermica

*Lesión queratinocitos

*Inflamación alrededor de vasos

RENAL (nefritis lupica)

*Grado I = sin cambios*Grado II = cambios proliferativos mesangio*Grado III = cambios proliferativos penachos*Grado IV = glomerulonefritis proliferativa difusa*Grado V = cambios membranososo*Grado VI = glomerulos fibrosados

OTROS

*Niños Dx es con biopsia renal

*Vasculitis leucocitoclastica

*Ganglios linfáticos presentan inflamación crónica difusa

inespecífica

DIAGNOSTICO 4 o mas criterios aumentan

probabilidad de LES (95 % especificidad 75% sensibilidad)

ANA positivos en mas del 95% (si es – descarta LES)

• Anti-dsDNA y Anti-Sm positivo ratifican el diagnostico

• Presencia de Aac sin sintomalogia no es dx de LES pero son de alto riesgo a padecerla

ANTICUERPO PREVALENCIA ANTICUERPO PREVALENCIAANA 98 % Antihistona 70 %

Anti-dsDNA 70 % Antifosfolipidos 50 %

Anti-Sm 25% Antieritrocito 60 %

Anti-RNP 40 % Antiplaquetario 30 %

Anti-Ro (SS-A) 30 % Antineural 60 %

Anti-La (SS-B) 10 % Antirribosomico P 20 %

CRITERIOS

DX

Y TX

Interpretacion del cuadro clinico

Establecer DxValorar gravedadConsecuencias de Tx

Manifestaciones diseminadas

Fatiga Mialgias Artralgias

Fiebre Postración Perdida de peso Anemia

Síntomas generalizados

Enfermedad diseminada grave

Manifestaciones musculoesqueleticas

Poliartritis intermitente (leve o discapacitante) Edema de tejidos blandos e hipersensibilidad articular

(muñecas, rodillas, manos ). Sinovitis visible → Enf. diseminada y activa Deformidades articulares (manos y pies) 10% ↑ prevalencia necrosis isquemica de hueso

Manifestaciones cutaneas

Lupus eritematoso discoide Eritema generalizado Lupus eritematoso cutaneo subagudo OtrosCirculares, bordes eritematosos,

hiperpigmentadas, escamosas, ligeramente

elevados con centros atroficos y despigmentados.

Aplicación local de glucocorticoidesAdministracion

generalizada de antipaludicos

Exantema fotosensible

En mejillas y nariz (eritema en mariposa), pabellones auriculares,

menton, region V del cuello

Placas escamosas y

rojizas similares a psoriasis o

crisis de lesiones

circulares, con bordes rojos

Muy fotosensibles

La mayoria posee

anticuerpos contra Ro (SS-

A)

Manifestaciones renales

Nefritis lupica – manif mas grave Infecciones causa de mortalidad Asintomática → EGO → Clasif. histológica Biopsia → Planear tratamiento 50% desarrolla Sind. Nefrótico e hipertensión Glom. proliferativa → Nefropatía terminal

Manifestaciones del SNC

Disfunción cognoscitiva (memoria y razonamiento) Cefalagias

– Intensa → Exacerbacion del Lupus– Leve → Migraña y cefalagia tensional ?

Convulsiones Psicosis (Dx dif. Psicosis por glucocorticoides)

Obstruccion vascular

↑ prevalencia crisis de isquemia transitoria, apoplejía e IAM

Isquemia cerebral

Obstrucción focal, émbolos

de carotida, vegetaciones

fibrinosas

IAM

Manifestación de

ateroesclerosis acelerada

Incidentes vasculares

50 veces > riesgo mujeres con LES <45

@

Manifestaciones Pulmonares

Pleuritis– Con o sin derrame

Infiltrados pulmonares

Inflamacion intersticial → Fibrosis y hemorragia intraalveolar Manifestación

más peligrosa

Manifestaciones Cardiacas

Perdicarditis

Miocarditis

Endocarditis fibrinosa de Libman-Sachs Insuficiencia valvular (mitral/aortica) IAM

Manifestaciones Hematológicas

Anemia (Normocítica, normocrómica) Leucopenia (Linfopenia)

Rec. plaq > 40 000 /µL sin hemorragia no es necesario TX

Manifestaciones Digestivas

Nauseas, vómito, dolor abdominal difuso por peritonitis autoinmunitaria

Fase activa - ↑ AST y ALT

Vasculitis intestinal– Complicaciones: Perforación, isquemia,

hemorragia y sepsis– Tx: Esquema con glucocorticoides

Manifestaciones oculares

Sindrome de Sjögren Conjuntivitis inespecífica

Vasculitis retiniana Neuritis optica

Tx con glucocorticoides– Provoca cataratas y glaucoma

Provacar ceguera en dias o semanas

Análisis de Laboratorio

Objetivos:1. Establecer o descartar el diagnóstico2. Vigilar la evolución de la enfermedad3. Para identificar algún efecto adverso del

tratamiento.

Pruebas de Autoanticuerpos

Anticuerpos antinucleares (ANA):

I. Anticuerpos anti-dsDNA

II. Anticuerpos anti-Ro

III. Anticuerpos anti-Sm

IV. aPL

Otras pruebas Ac

a) ELISA para anticardiolipinab) Tiempo de protrombina activada sensible

basado en fosfolípidosc) Anticuerpo contra la glucoproteína β2

Ant

icue

rpoAnti-dsDNA

Ant

ígen

o re

cono

cidoDNA (doble

hélice)

Util

idad

clín

ica>Concentración

es específica de LES.Se relaciona con la actividad de la enfermedad.A

ntic

uerp

oAnti-Sm

Ag.

reco

noci

doProteína formando un complejo con 6 especies de U1 RNA nuclear

Util

idad

clín

icaEspecífica

de LESAnt

icue

rpoAnti-RNP

Ag.

reco

noci

doProteína formando un complejo con U1 RNA γ

Util

idad

clín

icaNo específica

de LES.Se puede correlacionar con síndromes parecidos a este.

Ant

icue

rpoAnti-Ro

Ag.

reco

noci

doProteína formando un complejo con el hγ RNA

Util

idad

clín

icaSíndrome de

SjögrenLCSLNN con bloqueo cardíaco congénito.

Ant

icue

rpoAnti-La

Ag.

reco

noci

doProteína formando un complejo con el hγ RNA

Util

idad

clín

icaMenor

riesgo de padecer Nefritis

Ant

icue

rpoAnti-La

Ag.

reco

noci

doProteína formando un complejo con el hγ RNA

Util

idad

clín

icaMenor

riesgo de padecer Nefritis

Ant

icue

rpoAntihistona

Ag.

reco

noci

do

Histonas vínculadas a DNA

Util

idad

clín

icaMayor

frecuencia en el Lupus medicamentoso

Ant

icue

rpoaPL

Ag.

reco

noci

doFostolípidos,Cofactor de β2 glucoproteína 1Protrombina U

tilid

ad c

línic

aPredisposición a hipercoagulación, abortos, trombocitopenia

Ant

icue

rpoAntieritrocito

Ag.

reco

noci

doMembrana eritrocitaria

Util

idad

clín

icaMedición por

prueba de Coombs directa.Pequeña proporcion desarrolla hemolisis manifiesta

Ant

icue

rpoAntiplaquetari

o

Ag.

reco

noci

doAntígenos alterados y de superficie plaquetaria

Util

idad

clín

icaNo es una

prueba util por pobre sensibilidad y especificidad.

Ant

icue

rpoAntineuronal

Ag.

reco

noci

doAntígenos de superficie neuronales y linfocíticos U

tilid

ad c

línic

aSe ha relacionado con Lupus activo del SNC.

Ant

icue

rpoAntirribosómic

o P

Ag.

reco

noci

doProteínas ribosomales

Util

idad

clín

icaSe ha

relacionado con depresión o psicosis por lupus del SNC

Pruebas tradicionales

BH

EGO

Pruebas para vigilar la evolución

Hb Plaquetas EGO Urea o albúmina Ac anti-DNA C3

IL2 Proteína 1

quimiotáctica de los monocitos

LES y embarazo

Condiciones adversas para el pronóstico de la madre y el feto con LES:

1. Mayor riesgo de aborto (40% en presencia de aPL).

2. Mayor riesgo de muerte fetal tardía y parto prematuro.

3. LES neonatal

No compromete fertilidad, pero existe

>morbimortalidad perinatal.

Deterioro durante el

embarazo y el puerperio

Contraindicaciones específicas para el embarazo en LES

Presencia de daño

renal en los 4 meses previos

Aumento sostenido de la TA sistólica

Tx con fármacos citotóxicos

Evidencia de

miocarditis, endocarditis

y/o HTP

TRATAMIENTO

Tratamiento

Evitar el daño orgánico

Suprimir síntomas

Reducir exacerbaciones

Medicamento Dosis

AINEs, Salicilatos Cercanas al límite superior recomendado

Glucocorticoides tópicos Potencia intermedia para la cara

Filtros solares FPS ≥15

Hidroxicloroquina (quinacrina) 200-400 mg/día (100 mg/día)

DHEA 200 mg/día

Metotrexate 10-25 mg/semana

Glucocorticoides orales Prednisona/prednisolona: 0.5-1 mg/Kg/día 0.07-0.3 mg/Kg/día

Succinato sódico de metilprednisolona

1 g IV diariamente durante 3 días

Ciclofosfamida IV 7-25 mg/kg cada mes x 6.

Tratamiento para LES no letal

Su objetivo principal es suprimir los síntomas

AINE’s

Artritis o artralgia

> Riesgo de MA, transaminasas

séricas, HTA y Dis, renal

Antipalúdicos

Hidroxicloroquina, cloroquina y quinacrina

Lupus neonatal

• Bloqueo cardiaco completo

• Anti-Ro • Anti-La

• Trombocitopenia y anemia

• Síntoma más comun.

Rash

Alteraciones

hematológicas

Anomalías cardiacas

Anticuerpos de riesgo

LES potencialmente letal: VPNF

Metilprednisolona

• 0.5-2 mg/Kg/día V. O.

• 1000 mg I. V. • DURANTE 3 DÍAS

Prednisolona

• 0.5-1 mg/Kg/día

Reducción gradual

• 5-10 mg/día• 10-20 mg c/3er

día

LES potencialmente letal: VPNF

500 mg/m2• Al mes

durante 6 meses

2 dosis trimestral

es

Azatioprina durante

2 años

Ciclofofamida

Tratamiento en situaciones especiales

Embarazo

•Prednisolona o metil prednisolona•Menor dosis y por poco tiempo

APS•Anticoagulantes•INR: 3.0

Crisis trombótica Microvascular

•Plasmaféresis

Dermatitis

•Glucocorticoides•Antipalúdicos

Pronóstico

90-95% a 2 años 71-80% a 10 años

El pronóstico es peor cuando los niveles de creatinina sérica al momento del diagnóstico son >1.4 mg/dL, HTA, síndrome nefrótico y anemia.

Lupus medicamentoso

ANA positivos Fiebre

Malestar general Artritis

Tx con ciertos medicamentos o

sustancias biológicas

Más común en raza blanca

+Mujeres que el LES

Procainamida

Disopiramida IECAs

Bloqueadores β adrenérgicos

Hidralazina

Propiltiouracilo

Clorpromazina y litio

Sulfazalacina

Hidroclorotiazida

Carbamazepina