L’outcome a lungo termine del bambino in dialisi peritoneale.

Il bambino uremico che diventa adulto: aspetti clinico-

metabolici.A. Edefonti, S. Testa, M. Belingheri

UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica

Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico

Milano

XV Convegno del GdS di Dialisi Peritoneale

della SIN

Bari 18 – 20 Marzo, 2010

Introduzione

Importanza di acquisire conoscenze sui giovani

adulti che hanno iniziato RRT in età pediatrica (<

18 anni):

per i nefrologi pediatri: specchio dei risultati a

lungo termine delle cure

prestate

per i nefrologi dell’adulto: influenza di peculiari

caratteristiche clinico -

metaboliche su mortalità e

morbidità

Incidenza annua dei giovani adulti – ex

bambini in RRT – nei Centri di NDT dell’adulto

in Europamedia: 1,5%

1985 – 1989: 2,1%

2000 – 2004: 1,2%

Aumento del

numero di giovani

adulti ex-bambini in

IRT tra il 1985 e il

2005.

Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 926–933

Aumento dei casi

con inizio precoce

(< 10 anni) della

RRT

Outcome in età adulta del bambino in DP

1) Mortalità

2) Morbidità

One-, two- and five-year adjusted survival rates and hazard ratios since the age of 18 years (for young adults

on RRT)

Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 926–933

La sopravvivenza ad 1, 2 e 5 anni è leggermente inferiore in DP

rispetto a Tx ed ED

Il rischio di morte è 5 volte più alto nei giovani adulti che sono in

dialisi (e ancor più in DP) rispetto a coloro che hanno un Tx

funzionante, al 18° anno.

NstartNdeat

h1-yr survival

(95% CI)2-yrs survival

(95% CI)5-yrs survival

(95% CI)HR

(95% CI)Treatment modality

at the age of 18 yrs

Dialysis 690 5798,2(97,2-99,2)

96 (94,5-97,6) 90,7(88,3-93,2) 4,7(2,73-8,1)

Haemodialysis 517 4298,4(97,3-99,5)

96,5(94,9-98,2) 91(88,3-93,8)4,53(2,58-

7,96)

Peritoneal Dialysis

173 15 97,5(95,2-100) 94,3(90,6-98) 89,8(84,8-95)5,32(2,63-

10,8)

Transplantation 1074 19 99,8(99,6-100) 99,2(98,7-99,8) 98(97,1-98,9) 1(ref)

Average life-expectancy for young

adults on RRT who started RRT

during childhood

Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 926–933

Functioning graft: 63,2

yrs

Remaining in dialysis:

38,2 yrs

Coorte LERIC: tutti i casi che hanno iniziato RRT

cronica tra il 1972 e il 1992, ad un’età inferiore a 15

anni, e che erano nati prima del 1979.

in DP 7 (11,1%)

Mortalità: 63 su 249 casi (25%) in ED 31

(49,2%)

in RTx 25 (39,%)

Risk factors with respect to overall mortality in the LERIC cohort

Group A(with risk factors)

Group B(without risk

factors)RR

Age start RRT<6 yrs (A) vs age start RRT>5 yrs (B)

12/19 51/230 3,4

Dialysis as last mode of RRT (A) vs Tx (B) 38/78 25/171 3,3

Primary disease with other vital organs affected (A)

9/19 54/230 2,4

Duration dialysis (A) vs duration Tx (B) 47/73 16/176 7,2

Duration HD (A) vs duration Tx (B) 41/61 22/188 5,7

Duration HD (A) vs PD (B) 57/186 6/63 2,1

Relatively long period of hypertension (A) 25/63 31/177 3,1

Causes of death

PatientsN (%)

PD at time of death

Cardiovascular 26 (41)

- cerebrovascular accident 15 1

- others 11 0

Complications of treatment 5 (8)

- peritonitis 3 3

- sclerotic peritonitis 1 1

- others 1 0

segue

Causes of death

PatientsN (%)

PD at time of death

Infections 13 (21)

- septicemia 7 1

- CMV 2 1

- others 4 0

Malignancies 6 (10) 0

Others 6 (9)

- cachexia 1 1

- others 5 0

cont.

Mortality and causes of death by calendar period of RRT initiation

Deaths1972-1981

Deaths1982-1992

RR1972-1981

RR1982-1992

Cardiovascular 20 6 1 0,4

Infections 6 71 1 1,6

Complication treatment

5 01 1 0

Malignancy 4 20 1 0,67

Stop treatment 3 40 1 1,78

Others 6 0 1 0

Survival rates of children on chronic RRT

5 years 87 – 95% (LERIC)

10 years 79 – 82%

(LERIC)

20 years 66 – 78%

(LERIC)Mortality 30 times as high as expected for age

Mc Donald SP, NEJM (2004) Groothoff JW, Kid Int (2002) Van der Heijden BJ, Pediatr Nephrol (2004) Kramer A, NDT (2009)

Sopravvivenza dei giovani adulti con

inizio della RRT in età pediatrica

Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 926–933

altrettanto buona (o anche superiore) rispetto ai

pari età con inizio RRT dopo i 18 anni e in

miglioramento negli anni

(in)dipendente dall’età di inizio della RRT e dalla

storia dei trattamenti sostitutivi ricevuti

dipendente da malattie multisistemiche, dal tipo di

RRT (dialisi o trapianto) in atto al 18° anno e da

ipertensione e dialisi di lunga durata

mortalità legata soprattutto a complicazioni

cardiovascolari () e infezioni severe (- o )

Outcome in età adulta del bambino in DP

1) Mortalità

2) Morbidità

*irrespective of treatment

modality Pediatric Nephrology (2005)

1. Asymptomatic CV disease ( sudden death)

2. Disabilities from metabolic bone disease and

short stature

3. Chronic fatigue

5. Cognitive and learning impairment

4. Malignancy

*

Prevalence of asymptomatic CV disease

Groothoff JW, JASN (2002)

Moderate to severe LVH

in

nearly 50 % of males

and 40% of females

aged between 20

and 42 years

(75% with

functioning Renal

TX)

Prevalence of asymptomatic CV

disease

Aortic valve calcification (Braun, AJKD, 1996)

Coronary calcifications in 16-year-old dialysis

patients (Eifinger, NDT, 2000)

Coronary calcifications in 92% of young adults

with childhood ESRD (Oh, Circulation, 2002)

Criteri di selezione della popolazione

Popolazione di partenza: 217 pz pediatrici con trapianto

renale

Criteri di Inclusione• Pz attualmente seguiti presso il nostro Centro• Età attuale > 18 anni• Inizio DP < 18 anni • Durata DP > 3 mesi

32 pazienti

UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano

Caratteristiche della popolazione

N° pz 32

M/F 22/10

Età ultima oss. (aa) 23.7 (18-35.3)

Età inizio dialisi* (aa)

11.3 (0.4-18.7)

Durata dialisi* (aa) 2.0 (0.4-8.9)

- Durata DP (aa)

1.7 (0.4-7.8)

Età al Tx (aa) 13.6 (3.5-28)

Durata Tx (aa) 10.9 (1.5-20.5)

N° Tx I/II 29/3* ED±PD

mediana e range

UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano

Pressione arteriosa

PAS (mmHg) 120 (100-160)

PAD (mmHg) 75 (60-105)

Ipertesi 3/32 (9%)

Non ipertesi 29/32 (91%)

di cui in terapia 21/29 (72%)

In terapia steroidea 29/32 (90%)

mediana e rangeUOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano

N° farmaci antipertensivi

Zero25%

Uno22%Due

25%

Tre19%

Quattro9%

UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano

Apparato Cardiovascolare

FEVs (%) > 60% 21/21 (100%)

Ipertrofia VS 3/21 (14%)

UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano

Pazienti/Controlli sani (n°) 25/16Età (aa) 23.7 (18 – 43.9)Durata Dialisi (mesi) 28 (1 – 199) Durata Tx (mesi) 83 (13 – 216)

Ecocardiogramma: Diametri interni VS – Massa VS – Spessore setto e parete posteriore – Riserva flusso coronarico

(CFR) dopo dipiridamolo.Ecografia: Spessore della intima e della media del segmento

distale della carotide comune (IMT).

Risultati Il 50% dei pz presenta una ridotta riserva di flusso coronarico (p=0.01)

L’Intima-Media Thickness è maggiore rispetto alla popolazione generale (p<0.05)

Viganò S. - Nephrol Dial Transplant. 2007 Aug;22(8):2328-33.

Pazienti e Metodi

Viganò S. - Nephrol Dial Transplant. 2007 Aug;22(8):2328-33.

Fattori determinanti la ridotta CFR

Analisi statistica - Multivariata: Variabile dipendente CFR

Prevalence of growth retardation

(LERIC study)

> 2/3 of young adults with short final

stature

Groothoff JW, Pediatric Nephrology (2005)

Altezza

Altezza finale (cm) 161.2 (135-182)mediana e range

0

2

4

6

8

10

12

-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1H sds

31% HSDS < 2 DS:

2

3° 50° 97°

N°

UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano

Peso

Peso (kg) 58 (44-92.5)

BMI (kg/m2)

Sovrappeso

22.7 (17.2-37)

4/32

Sottopeso 3/32

mediana e range

UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano

Stato Nutrizionale

Reattanza () 62 (45-77)

Resistenza () 529 (436-740)

ABNscore (vn 10.33-

15)

10.6 (8-13.5)

0

1

2

3

4

5

6

7

7 8 9 10 11 12 13 14ABNscore

10.33

37.5%<10.33

mediana e range

N°

UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano

Prevalence of disabilities related

to metabolic bone disease

>30% of young adults with daily complaints or

minor disabilities (Groothoff JW, Kidney

International, 2003)

18% disabled (Groothoff JW, Kidney International,

2003)

> 50% of young adults with BMD < -2.5 SDS

(El-Husseini, Int Urol Nephrology, 2004)

Prevalence of malignancy in young

adults with childhood ESRD

Ten times more frequent than expected for

age (12% malignancies after 13 yrs follow

up)

Non-Hodgkin linfomas and skin cancer more

frequent

Cumulative dose of > 20 mg/kg

cyclophosphamide as a risk factor.Bartosh, Transplantation 2003Coutinho, Arch Diseas Child 2001

Morbidity of young adults with

childhood ESRD (irrespective of

treatment modality)

Groothoff JW, Pediatric Nephrology (2005)

1. Asymptomatic CV disease ( sudden death)

2. Disabilities from metabolic bone disease and

short stature

3. Chronic fatigue

4. Malignancy

5. Cognitive and learning impairment

6. Morbidity related to Encapsulating Sclerosing Peritonitis

Presenza di Peritonite Sclerosante*

(da database di pz pediatrici trapiantatitrattati con almeno 1 ciclo di DP)

N° pz 7/192 (3.6%)

M/F 7/0

Età inizio RRT (aa) 3.75 (0.04-18.4)

Durata DP (aa) 5.6 (3.3-8.5)

Età al Tx (aa) 9.7 (6.6-24.7)

N° Tx I/II/III 2/4/1

mediana e range

* Definita sulla base di sintomi occlusivi intestinali e imaging compatibile

UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano

Exitus 2

HD 1

Trapianto funzionante 4 CCr(ml/min/1.73m2): 72.8 (45.5-119)

Necessità di sbrigliamento chirurgico

Exitus dopo intervento chirurgico

4/7

2

Stato attuale dei giovani adulti con Peritonite Sclerosante

UOC Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Milano

Take-home message per il nefrologo

pediatra Attenzione al rischio CV trattamento aggressivo dell’HT e

dei fattori che la determinano sostituzione dei chelanti del P a

base di calcio prevenzione dello stato

infiammatorio

Trapianto renale entro 24 mesi dall’inizio della RRT

Dialisi intensificata nei pazienti iperimmunizzati o con difficoltà al trapianto

Attenzione agli immunosoppressori nel periodo pre-dialisi per la cura della malattia di base

nel post-Tx (farmacogenomica per individualizzazione del

dosaggio)

La lunga durata della RRT fa già parte

dell’esperienza del nefrologo e non vi è differenza

(o semmai a favore) tra chi inizia RRT prima dei

18 anni ed i pari età che iniziano dopo i 18 anni.

Una differenza importante esiste invece, sia per

mortalità che per morbidità, tra il giovane adulto

ancora in dialisi o trapiantato.

Oltre alla morbidità CV e ossea ed al rischio

infettivo e tumorale, occorre prestare attenzione,

in chi ha eseguito DP, ai sintomi di occlusione,

indicativi di peritonite sclerosante.

Take-home message per il nefrologo

dell’adulto