L’Osservazione Breve: L’Osservazione Breve: innovazione ed efficacia nel innovazione ed efficacia nel PS PS per gestire la domanda di per gestire la domanda di salutesalute

Trieste 6-7 Dicembre 2004

L’Osservazione Breve: L’Osservazione Breve: innovazione ed efficacia nel innovazione ed efficacia nel PS PS per gestire la domanda di per gestire la domanda di salutesalute

Trieste 6-7 Dicembre 2004

L’ESPERIENZA DEL PIEMONTE: A WORK IN PROGRESS

U. Sturlese-G. Lauria

L’Osservazione Breve: innovazione ed L’Osservazione Breve: innovazione ed efficacia nel PS per gestire la domanda di efficacia nel PS per gestire la domanda di salutesalute

L’ESPERIENZA DEL PIEMONTE: A WORK IN PROGRESS

U. Sturlese-G. Lauria

La medicina è scienza dell’incertezza e arte della probabilità: il medico d’Urgenza pratica arti sciamaniche in un mondo di false certezze e crea nuovi modelli di medicina non pensati e osteggiati dalla medicina ufficiale

LA “MISSION” DEL DEALA “MISSION” DEL DEA DEFINITA DALLA D.R. 2-12-2002DEFINITA DALLA D.R. 2-12-2002

IL DEA DEVE GARANTIRE LE SEGUENTI FUNZIONI:IL DEA DEVE GARANTIRE LE SEGUENTI FUNZIONI: INQUADRAMENTO DIAGNOSTICOINQUADRAMENTO DIAGNOSTICO volto volto

all’identificazione della patologia acuta all’identificazione della patologia acuta rapidamente rapidamente evolutiva (codice R e G) e delle altre evolutiva (codice R e G) e delle altre patologie a minor impegno clinico (codice V e B), patologie a minor impegno clinico (codice V e B),

adozione di adeguati provvedimenti terapeutici, in adozione di adeguati provvedimenti terapeutici, in particolare laparticolare la STABILIZZAZIONESTABILIZZAZIONE dei pazienti dei pazienti critici nell’area di Pronto Soccorso e nell’area di critici nell’area di Pronto Soccorso e nell’area di terapia subintensiva,terapia subintensiva,

OSSERVAZIONEOSSERVAZIONE clinicaclinica,, SELEZIONESELEZIONE dei pazienti da ricoverare o da dei pazienti da ricoverare o da

dimetteredimettere..

BisogniBisogni FunzioniFunzioni OrganizzazioneOrganizzazione ArchitetturaArchitettura

Accoglienza e definizione del livello di urgenza

 Triage

Approccio infermierist. di tipo specialistico (triage e relazionale)

Area triage

Bancone e sala post-triage

Ripristino delle funz. vitali (codice rosso)

Rianimazione e stabilizzazione

Alte intensità di cure Area codici rossiBox

Prevenzione della compromissione dellefunzioni vitali (codice giallo)

Monitoraggio clinico e strument. dei PV . Dx e Tx in tempi rapidi

Approccio clinico –strumentale di elevata complessità

Area codici gialli Box

Tratt.dolore e disagio.Definizione diagn. e ter. (C. verde e bianco)

Diagnosi e cura di tipoambulatoriale

Approccio clinico strumentale di bassa complessità

Area codici verdi e bianchiAmb. con sala di attesa

Necessità definizione diagnostica. Necessità intervento terapeutico,che non richiede ricovero o che consente di evitarlo

Osservazione clinica temporanea e interventi terapeutici limitati nel tempo

Approccio clinico –strumentale seriale di media complessità anche con monitoraggio

Unità di osservazione temporanea

Stanze di degenza o box

Necessita di sostegno e mantenimento delle funzioni vitali

Gestione dei pazienti critici

Approccio terapeutico

di tipo intensivo, non invasivo

Unità di Area CriticaCome le aree di terapia intensiva

STRUTTURAZIONE DEL STRUTTURAZIONE DEL DEADEA

ALLA LUCE DELLA D.R. 2-12-2002ALLA LUCE DELLA D.R. 2-12-2002

FUNZIONI CHE ANCORA RICHIEDONO FUNZIONI CHE ANCORA RICHIEDONO INQUADRAMENTO REGIONALEINQUADRAMENTO REGIONALE

A) L’UNITÀ DI OSSERVAZIONE A) L’UNITÀ DI OSSERVAZIONE (OB)(OB)

DEFINIZIONE E MISSIONDEFINIZIONE E MISSIONArea dedicata ai pazienti che necessitano, per un arco di tempo dalle 6 alle 24-36 ore,

di:

OSSERVAZIONE CLINICAOSSERVAZIONE CLINICA

ESAMI STRUMENTALIESAMI STRUMENTALI

TERAPIA DI BREVE DURATATERAPIA DI BREVE DURATA   

L’OB DOVREBBE TROVARSI IN L’OB DOVREBBE TROVARSI IN PROSSIMITÀ O ALL’INTERNO DEL PSPROSSIMITÀ O ALL’INTERNO DEL PS

FUNZIONI DELL’OBFUNZIONI DELL’OB

EVITARE I RICOVERI INAPPROPRIATIEVITARE I RICOVERI INAPPROPRIATI

EVITARE LE DIMISSIONI IMPROPRIEEVITARE LE DIMISSIONI IMPROPRIE

MIGLIORARE LA QUALITÀ MIGLIORARE LA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA E DELLE CUREDELL’ASSISTENZA E DELLE CURE

POPOLAZIONE POTENZIALE: 5 –7 % POPOLAZIONE POTENZIALE: 5 –7 % DEI PAZIENTI CHE ARRIVANO IN PS, DEI PAZIENTI CHE ARRIVANO IN PS, DI CUI: DI CUI:

– RICOVERATI: RICOVERATI: 10%-30%10%-30%

– DIMESSI: 70-90 %DIMESSI: 70-90 %

LETTI CALCOLATI SUL 5% DEGLI ACCESSI

MONITORS PER 40% DEI POSTI LETTO

OSSIGENO, ARIA COMPRESSA, VUOTO

ORGANIZZZIONE ORGANIZZZIONE DELL’OBDELL’OB

MEDICO CON FORMAZIONE IN MEDICINA MEDICO CON FORMAZIONE IN MEDICINA D’URGENZAD’URGENZA

INFERMIERI ESPERTI NELL’ASSISTENZA DI PZ INFERMIERI ESPERTI NELL’ASSISTENZA DI PZ ACUTIACUTI

PERSONALE AUSILIARIOPERSONALE AUSILIARIO

ROTAZIONE TRA PS, UNITÀ DI OSSERVAZIONE E ROTAZIONE TRA PS, UNITÀ DI OSSERVAZIONE E AREA CRITICAAREA CRITICA

FABBISOGNO:FABBISOGNO: 1 MEDICO / 24H / 2000 1 MEDICO / 24H / 2000 PAZIENTIPAZIENTI 1 INFERMIERE / 1 INFERMIERE / TURNO / 5 LETTI TURNO / 5 LETTI

PERSONALE DELL’OBPERSONALE DELL’OB

IL PAZIENTE DEVE AVERE UN UNICO IL PAZIENTE DEVE AVERE UN UNICO PROBLEMA DIAGNOSTICO O PROBLEMA DIAGNOSTICO O TERAPEUTICOTERAPEUTICO

IL PAZIENTE DEVE SEGUIRE UN IL PAZIENTE DEVE SEGUIRE UN PERCORSO STABILITO DA LG SPECIFICHE.PERCORSO STABILITO DA LG SPECIFICHE.

SINTOMISINTOMI DI PRESENTAZIONE DI PRESENTAZIONE APPROPRIATI PER OB:APPROPRIATI PER OB:

DOLORE TORACICODOLORE TORACICO SINCOPESINCOPE DOLORE ADDOMINALEDOLORE ADDOMINALE TRAUMA CRANICO MINORETRAUMA CRANICO MINORE

CRITERI DI AMMISSIONE PER CRITERI DI AMMISSIONE PER L’OBL’OB

– Asma acuto– Disidratazione/vomito/

diarrea– FA di recente insorgenza – CHF classe I e II NYHA– Colica renale– Controllo del dolore in corso

di fr. costali

– Sindrome vertiginosa con o senza vomito

– Attacco ischemico transitorio

– Reazioni allergiche cutanee non evolutive

– Ipoglicemia– TVP non complicata

IL PAZIENTE DEVE AVERE UN UNICO PROBLEMA IL PAZIENTE DEVE AVERE UN UNICO PROBLEMA DIAGNOSTICO O TERAPEUTICODIAGNOSTICO O TERAPEUTICO

IL PAZIENTE DEVE SEGUIRE UN PERCORSO STABILITO IL PAZIENTE DEVE SEGUIRE UN PERCORSO STABILITO DA LG SPECIFICHE.DA LG SPECIFICHE.

PATOLOGIEPATOLOGIE APPROPRIATE PER L’OB CON APPROPRIATE PER L’OB CON TERAPIATERAPIA DI DI BREVE DURATA:BREVE DURATA:

CRITERI DI AMMISSIONE PER CRITERI DI AMMISSIONE PER L’OBL’OB

CONDIZIONI CLINICHE GRAVICONDIZIONI CLINICHE GRAVI

NECESSITÀ DI ELEVATA ASSISTENZANECESSITÀ DI ELEVATA ASSISTENZA

MOLTEPLICITÀ DI PROBLEMIMOLTEPLICITÀ DI PROBLEMI

DEGENZA PROBABILMENTE LUNGADEGENZA PROBABILMENTE LUNGA

PRESENZA DEI CRITERI PER IL PRESENZA DEI CRITERI PER IL RICOVERO RICOVERO

CRITERI DI NON AMMISSIONE CRITERI DI NON AMMISSIONE ALL’OBALL’OB

I Piani di attività della I Piani di attività della Regione Piemonte Regione Piemonte (riferimento (riferimento amministrativo per il calcolo delle amministrativo per il calcolo delle risorse)risorse)

Personale PSsovrazonale

PSzonale

PSH24

PSH12

Medici PS 12 6 6 12>25.000 IM/5000p

Medici OB/ subint. 6 3

Infermieri PS 18 12 6 31 IP/Medico + 6 Triage

Infermieri OB subint. 6 3

OTA PS 12 12

OTA OB/ subint. 6 3

Personale di supporto al PS:Anestesisti, (Chirurghi), Ortopedici, Pediatri, Radiologi, SIT, Tecnici

Medici Reperibili anche per PS: fondo reperibilità a prestazione (tariffa intera)

L’accordo dell’Ottobre L’accordo dell’Ottobre 2004 con la Regione 2004 con la Regione PiemontePiemonteReso necessario dalla grande Reso necessario dalla grande diffusione delle OB nei PSdiffusione delle OB nei PS(il destino della Medicina (il destino della Medicina d’Urgenza!!!!!!)d’Urgenza!!!!!!)

Forfè / DRG di 1gg magg. / tariffe amb. di PS

Studio approssimativo comparato (tariffe vs Drg 1gg.) su 4 Patologie traccianti: DT, Sincope, TC minore, Att. asmatico

Notevoli difficoltà legate al diverso livello di rischio ed al conseguente consumo di esami

Costi comparati DRG 1 gg (€) Costi comparati DRG 1 gg (€) Tariffe prestazioni: OBI Dolore Tariffe prestazioni: OBI Dolore Toracico Toracico (18h)(18h)

1 2 3 4 PesatoVisita medica (3) 90,00 90,00 90,00 90,00 90,00

Esami ematochimici 19,05 19,05 19,05 29,10 19,98

Troponina I (2) 32,80 32,80 32,80 32,80 32,80

CK MB massa 7,60 7,60 7,60 7,60 9,88

Mioglobina 7,60 7,60 7,60 7,60 9,88

ECG (4) 54,80 54,80 54,80 54,80 54,80

Rx torace 21,50 21,50 21,50 21,50 21,50

Test ergometrico 65,05 65,05 65,05 65,05 48,79

Cons. cardiologica 30,00 18,00

Ecocardiogramma 71,30 28,52

Scintigrafia mioc. 201,45 14,10

Prelievo/ T. infusiva 13,80 13,80 13,80 13,80 16,40

Ass. alberghiera ?

Personale ?

TOTALE 312,20 342,20 383,50 525,50 362,30 DRG: 340

Costi comparati DRG 1 gg (€) Costi comparati DRG 1 gg (€) Tariffe prestazioni: OBI Sincope (24 Tariffe prestazioni: OBI Sincope (24 h) h) 1 2 3 4

Visita medica (2) 60,00 60,00 60,00 60,00

Esami ematochimici 10,50 10,50 10,50 14,40

Biomarkers cardiaci 43,05 43,05

Fibrinogeno, d-dimero 10,65 10,65 10,65

Mioglobina 7,60 7,60 7,60 7,60

ECG 13,70 27,40 27,40 27,40

Rx torace 21,50 21,50 21,50

ECG Holter 79,95 79,95

Cons. cardiologica

Ecocardiogramma 71,30

Cons. neurologica+EEG 90,00

TC Cranio 110,00

Prelievo/ T. infusiva 16,40 16,40 16,40 16,40

Ass. alberghiera ?

Personale ?

TOTALE 100,60 338,20 240,25 374,25 DRG: 242

Costi comparati DRG 1 gg (€) Costi comparati DRG 1 gg (€) Tariffe prestazioni: OBI Trauma Tariffe prestazioni: OBI Trauma Cranico MinoreCranico Minore

In PS 6-8 h

In Medicina d’Urgenza(18h)

1 2 3

Visita medica (2) 60,00 60,00 90,00

Esami ematochimici 14,40 14,40 19,55

ECG 13,70 13,70 13,70

Cons. Neurologica / NCH 30,00

Rx colonna cervicale 30,00

TC Cranio 110,00 220,00

Sutura

Medicazione

Prelievo/ T. infusiva 16,40 16,40 16,40

Ass. alberghiera ?

Personale ?

TOTALE 110,90 244,50 429,65 DRG: 267

Costi comparati DRG 1 gg (€) Costi comparati DRG 1 gg (€) Tariffe prestazioni: OBI Attacco Tariffe prestazioni: OBI Attacco Asmatico (24 h)Asmatico (24 h)

Visita medica (3) 90,00

Esami ematochimici 19,05

ECG (1) 13,70

EGA (2) 20

T. inalatoria (4) 5,2

Prelievo/ T. infusiva 16,40

Ass. alberghiera ?

Personale ?

TOTALE 144,35 DRG: 196 €

La scelta del DRG La scelta del DRG maggiorato del 15%maggiorato del 15%

Equivalenza economica con l’attuale calcolo dei costi tariffati

Quota discretamente incentivanteSemplicità di calcolo e di controlloCodice specifico per verifica ed

eliminazione inappropriatezze di ricovero

Altre condizioni cogentiAltre condizioni cogenti

Discipline ammesse: MeCAU, Pediatria, Ostetricia

Elenco patologie ammesse per diagnosi e terapia

Definizione precisa nel 2005 di 4 Percorsi D-T

Range ottimale 5-10%, tetto 10%

DEFINIZIONE E MISSIONDEFINIZIONE E MISSION AREA DEDICATA AI PAZIENTI INSTABILI O AD AREA DEDICATA AI PAZIENTI INSTABILI O AD

ELEVATO RISCHIO DI INSTABILITÀELEVATO RISCHIO DI INSTABILITÀ, , PROVENIENTI PRIORITARIAMENTE PROVENIENTI PRIORITARIAMENTE DAL PSDAL PS

((MA NON ESCLUSIVAMENTEMA NON ESCLUSIVAMENTE) CON NECESSITÀ ) CON NECESSITÀ DI CURE DI INTENSIVITÀ INTERMEDIADI CURE DI INTENSIVITÀ INTERMEDIA

– COLLOCAZIONE PER QUANTO POSSIBILE PRESSO IL PSCOLLOCAZIONE PER QUANTO POSSIBILE PRESSO IL PS

– CONFIGURAZIONE “OPEN SPACE”CONFIGURAZIONE “OPEN SPACE”

FUNZIONI CHE ANCORA RICHIEDONO FUNZIONI CHE ANCORA RICHIEDONO

INQUADRAMENTO REGIONALEINQUADRAMENTO REGIONALE B) B) UNITÀ DI AREA CRITICAUNITÀ DI AREA CRITICA

(Intermediate Care Unit) (Intermediate Care Unit) (dissenso AAROI)(dissenso AAROI)

EVITARE I RICOVERI IMPROPRI IN STRUTTURE AD ALTA INTENSITÀ DI CURA E AD ALTO COSTO

EVITARE I RICOVERI DI PAZIENTI INSTABILI O A RISCHIO DI INSTABILITÀ IN STRUTTURE DI DEGENZA A BASSA INTENSITÀ DI CURA

MIGLIORARE LA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA E DELLE CURE

FUNZIONE DELL’UNITA’ DI FUNZIONE DELL’UNITA’ DI AREA CRITICAAREA CRITICA

1 - 2 PL ogni 10.000 accessi Monitoraggio centralizzato Ventilatore di regola per NIV Dispositivi per ALS Ossigeno, aria compressa, vuoto Ecografo pluridisciplinare

ORGANIZZAZIONE ORGANIZZAZIONE DELL’UNITA’ DI AREA CRITICA DELL’UNITA’ DI AREA CRITICA

(UAC)(UAC)

MEDICO CON FORMAZIONE IN MEDICINA D’URGENZA

INFERMIERI ESPERTI NELL’ASSISTENZA DI PZ ACUTI

PERSONALE AUSILIARIO ROTAZIONE TRA PS E UNITÀ DI

OSSERVAZIONE E UNITÀ DI AREA CRITICA

1 MEDICO / 24H / 400 PAZIENTI 1 INFERMIERE / TURNO / 5 LETTI

PERSONALE DELL’UNITA’ DI PERSONALE DELL’UNITA’ DI AREA CRITICA (UAC)AREA CRITICA (UAC)

PAZIENTI CHE NECESSITANO DI MONITORAGGIO DI NORMA NON INVASIVO E/O DI VENTILAZIONE MECCANICA DI REGOLA NON INVASIVA

PATOLOGIE APPROPRIATEPATOLOGIE APPROPRIATE per l’ unità di terapia semi -intensiva

CRITERI DI AMMISSIONE ALL’UACCRITERI DI AMMISSIONE ALL’UAC

• Edema polmonare acuto• Scompenso cardiaco, classe

NYHA III-IV• Aritmie a rischio di

instabilità emodinamica• SCA sec. protocolli

concordati • Emergenza ipertensiva• Ira con indicazione alla niv• Shock ipovolemico (escluse

indic. Chir.) • Sepsi • Shock anafilattico

• Embolia polmonare• Emergenze onco-ematologiche• Intossicazioni senza coma

• Comi metabolici • Chetoacidosi diabetica • Disionie gravi• Pancreatiti medio-severe

• Emorragie gastroenteriche

instabili• Stroke ischemico che necessiti di

trombolisi (in accordo con i neurologi)

• Traumi complessi che non necessitano di intervento del rianimatore