Lo screening del carcinoma colonrettale in Regione Lombardia

Stato dell’ arte

Maria Elena Pirola DG Sanità – Regione Lombardia

UO Prevenzione e tutela sanitaria

La pianificazione regionale (1)

1999: 1° Piano Oncologico Regionale (DCR 29 luglio 99 n° 1294/VI ) progetti prioritari: screening del carcinoma mammario, della cervice uterina e del colon retto2004: 2°Piano Oncologico (DGR n. VII/18346 23 luglio 2004) : potenziamento dei programmi di screening

La pianificazione regionale (2)

linee guida cervice uterina (DGSAN 26954/2000)

linee guida mammella (DGSAN 32012/2001)

linee guida colon retto (DDGSAN 25854/2002)

inquadramento generale, indirizzi tecnici omogeneità dei programmi di screeningrispetto delle caratteristiche territoriali

dal 2005 azioni di governo volte a facilitare e sostenerne l’avvio su tutto il territorio regionale

DG SANITA’: indirizzi tecnico-scientifici Finanziamento;

definizione e monitoraggio obiettivi;Formazione

Aziende Sanitarie LocaliOrganizzazione,finanziamento

nell’ ambito della contrattazione;monitoraggio

Strutture Accreditateerogazione delle prestazioni

Finanziamento

1) Attivazione e finanziamento dei programmi di screening del carcinoma colo rettale nelle ASL della Regione Lombardia” risorse aggiuntive alle ASL per l’avvio dello screening CCR, monitoraggio dell’ avvio e della qualità dei programmi di attraverso l’istituzione di un gruppo di lavoro appositamente individuato. (DGR N. VII/20889 16.2.2005 circa 8 mln euro)

2) Gestione del servizio socio-sanitario regionale per l’esercizio 2006regole di finanziamento delle attività di screening oncologici per l’anno in corso (DGR VIII/1375 14/12/2005: risorse aggiuntive per test di 1° livello circa 2.300.000 euro)

3) Gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2007 (DGR VIII/3776 13/12/2006 finanziamento in quota capitaria e nell’ ambito della contrattazione della specialistica ambulatoriale (quota vincolata delle risorse per le attività di screening oncologico che, sulla base della valutazione delle attività svolte negli ultimi anni, sono ormai considerate “di sistema”)

4) Nel 2008: incremento quota capitaria vincolata x Fobt; secondi livelli nel budget dell’ ambulatoriale

Obiettivi di sistema

2006: CCR:avvio ed estensione al 30% della popolazione targetMX: adesione al 60% e rispetto intervallo di chiamata

2007: CCR:estensione ad almeno il 70 % del targetMX: adesione al 60% e rispetto intervallo di chiamata

2008: CCR: estensione al 100% del target, rispetto intervallo di round; adesione > 30%MX: adesione al 60% e rispetto intervallo di chiamata

Raccomandazioni per la qualità

• DDGSAN 7248/2007 “ Organizzazione di programmi di screening in Regione Lombardia - Raccomandazioni per la qualità”:a sostegno dei programmi , per standardizzare e monitorare la qualità dell’offerta e per avviare un sistema di indicatori di processo. Fornisce spunti valutativi utili per la condivisione di elementi di qualità di cui tener conto in fase contrattuale da parte di ASL ed Erogatori

Formazione

2005- 2006: ASL/ erogatori : conoscenze comuni sul processo, alle diverse professionalità coinvolte localmente nell’attivazione dei programmi.Collaborazione con l’ONS; quattro edizioni; oltre 120 operatori

2007 – 2008: endoscopisti/ ASL: “Programma di screening del carcinoma colonrettale.Il secondo livello diagnostico”Diffondere l’informazione sui contenuti delle Raccomandazioni per la qualitàAccordo con società scientifiche lombarde ; raccordo con iniziativa analoga ONSprevista frequenza in sala endoscopica _ avvio entro fine 2007

2007 – 2008: operatori fronte office centri screening: “ Introduzione alla comunicazione nei programmi di screening”

Screening del carcinoma colonrettale

Estensione teorica 100% Nel 2006 attivato in tutte le ASL

Target 50-69 aa (circa 2.300.000 )

Test di screening RSO cut-off 100 ng/ml, cadenza biennale, campione unico

Invito / esito negativo / sollecito lettera

Distribuzione kit Prevalentemente farmacia

Comunicazione positività Operatore (ASL/ endoscopie) con proposta attiva di approfondimento

Endoscopie digestive 78 AO ed oltre 110 punti di effettuazione

Sistema informatico Software dedicati a record individuali

Flusso informativo Prestazioni nell’ ambito della specialistica ambulatoriale e reportistica annuale seconde regole ONS ( giscor)

14MI38

MIC11

MI2 5

4

4

5

10

MI1 8

133

10

8

6

2(VC)

Censimento Centri di esecuzione del test di secondo livello: 111

Screening CCR - Regione Lombardia 2005/ 2006- attività

2005 2006

Popolazione bersaglio 2.481.117

743.50410.24122.116262.746

31,0336,9

invitati 135.643inesitati 3.546esclusi x test recente 2.242rispondenti 38.057

Estensione % 5,5Adesione corretta % 29,3

Al 30 giugno 2007: altre 786000 inviti = 67% target biennale

0,0

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20,0

30,0

40,0

50,0

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bg bs co cr lc lo micittà

mi 1 mi2 mi3 mn pv so va vcs RL

Lombardia: Screening CCR: adesione corretta 2005 - 2006

2005 2006

variabilità del dato tra le diverse ASL con valori che oscillano, per il 2006, tra 28,7 e 54,7%.

Italia 2006: 44.6%

Screening CCR - Regione Lombardia 2005 - 2006 primi livelli, approfondimenti, colonscopie complete

2005 2006N° esaminati 37749 265995

N° positivi 2069 14593

Colonscopie 1648 12293

colonscopie complete 1425 9911

Nessun approfondimento 357 2053

tasso approfondimento 5,5 5,5compliance colonscopia 79,7 84,2colonscopie complete 86,5 80,6

0

1

2

3

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bg bs co cr lc lo mi città mi 1 mi2 mi3 mn pv so va vcs RL

Lombardia Screening CCR: approfondimento 2005 - 2006

2005 2006

2006 Italia : 5.3%

Standard accettabile < 6%, desiderabile < 5%

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bg bs co cr lc lo mi città mi 1 mi2 mi3 mn pv so va vcs totale

Lombardia Screening CCR: compliance colonscopia 2005 -2006

2005 2006

marcata variabilità tra i diversi programmi (75,9 vs 96,7%). Italia 2006: 81.2%

Standard accettabile > 85%, desiderabile > 90%

Standard accettabile > 85%, desiderabile > 90%

marcata variabilità tra i diversi programmi (75,9 vs 96,7%).

compliance alla colonscopia (numero colonscopie eseguite sul totale dei FOBT positivi inviati ad approfondimento) è uno dei parametri fondamentali per valutare l'impatto del programma, anche in ragione degli elevati valori predittivi positivi (VPP) per carcinomi ed adenomi avanzati (superiori al 30% per il FOBT), che impongono il raggiungimento di alti livelli di adesione.

Possibili cause:Tempi di attesaModalità organizzativeOfferta della sedazione

Decreto 74482007: 6.2.1 Parametri di qualità del centro di endoscopia.

Siano previste sessioni d’approfondimento dedicate allo screening separate dalla attività clinica;

Venga eseguita una sedazione cosciente

Italia 2006: 89%

Standard accettabile > 85%, desiderabile > 90%

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bg bs co cr lc lo mi cit tà mi 1 mi2 mi3 mn p v so va vcs to tale

Lombardia Screening CCR: completamento colonscopie 2005 - 2006

200 5 2 006

marcata variabilità tra i diversi programmi (da 63,8% a 94,6%), il 50% dei programmi risulta al di sotto lo standard indicato

Standard accettabile > 85%, desiderabile > 90%

marcata variabilità tra i diversi programmi (da 63,8% a 94,6%), il 50% dei programmi risulta al di sotto lo standard indicato

Il tasso di colonscopie complete, in pratica la proporzione di colonscopie di secondo livello in cui è raggiunto il ceco, permette di monitorare aspetti relativi alla tecnica di esecuzione dell’esame.

Nei pazienti con FOBT positivo, un’esplorazione completa del colon è importante in quanto circa il 30% dei CCR diagnosticati in questi soggetti hanno localizzazione prossimale

Decreto 74482007: 6.2.2 Parametri di qualità della colonscopia.

Sia routinariamente documentato nel referto (meglio se con foto) il raggiungimento del ceco;

Screening CCR - Regione Lombardia 2005 e 2006 VPP colonscopia per tipologia di lesione

Italia 2006: 6.8%ca ; 32 HR

2005 2006

N°cancro 106 721

N°adenoma cancerizzato 24 101

VPP ca 7,4 7,3

N°. con adenoma HR 400 3369

VPP adenoma HR 28,1 34

N°. con adenoma LR 312 1726

VPP adenoma LR 21,9 17,4

Standard accettabile >25%, desiderabile >30%

Classificazione dei carcinomi individuati

casi %pT1* 80 32pT2 51 20pT3 107 43pT4 13 5Classificati 251 35Ignoti 470 65Totali identificati 721

T1= invasione della sottomucosa;

T2 = invasione della muscolare propria;

T3 = invasione attraverso la muscolare fino nella sottosierosa o nei tessuti pericolici o perirettali;

T4 = perforazione del peritoneo viscerale o invasione d’altri organi o strutture.

Debito informativo

Flusso : Centri di endoscopia ASL Regione Ministero

Decreto 74482007: 6.2.1 Parametri di qualità del centro di endoscopia.

Siano identificati i responsabili del coordinamento dei percorsi diagnostico terapeutico presso ciascun centro d’approfondimento, nonché della registrazione e restituzione degli esiti dell’approfondimento al centro screening competente, e conseguente aggiornamento del software gestionale dello screening erendicontazione in 28/San.

Lombardia Screening CCR - Tempi attesa per effettuazione colonscopia 2006

59%25%

8% 8%

entro 30 gg. 31-60 gg. 61-90 gg. oltre 90 gg

Colonscopie ripetute:

A breve8621 complete

2222 incomplete

304 (13,7%) ripetute a breve: dato sottostimato : non tutti i programmi lo riportano

Possibili cause:

- clean colon

-mancata polipectomia contestuale

-Intervalli di Follow up Spesso chiusure record con intervalli “fantasiosi e ravvicinati”

Esame colonscopico negativo per lesioni neoplastiche e completo, con documentato raggiungimento del ceco: il soggetto rientra nel programma di screening con controllo FOBT a cinque anni;

Esame colonscopico con asportazione di polipo iperplastico: il soggetto rientra nel programma di screening con controllo FOBT a cinque anni;

Esame colonscopico con asportazione di 1 - 2 adenomi di diametro inferiore a 10 mm, senza displasia severa e senza componente villosa, il soggetto entra in follow up con controllo endoscopico dopo 5 anni;

Grazie

per

la pazienza e buon lavoro….