1

IL POLIPO E IL CANCRO IN ENDOSCOPIA

Giacomo Trallori SABATO 17 MARZO 2012

MALATTIA DIVERTICOLARE E TUMORI DEL COLON

Cancro colorettale nel mondo

tasso di mortalità

alto medio basso dati non disponibili

2

Diagnosi precoce delle neoplasie del colon-retto

• Le neoplasie del colon-retto rappresentano la seconda causa di morte per tumore sia negli uomini (oltre il 10% dei decessi oncologici) sia nelle donne (oltre il 12%) e sono a livello europeo in costante aumento. In Italia ogni anno si stimano circa 38.000 nuovi casi di carcinoma colorettale e oltre 16.000 morti.

• 2010

Diagnosi precoce delle neoplasie del colon-retto

• Nella Regione Toscana il tumore maligno del colon-retto ha rappresentato, nel 2004, il 14% di tutti i tumori diagnosticati fra gli uomini ed il 15% fra le donne, risultando al terzo posto, in termini di frequenza, nel sesso maschile e al secondo in quello femminile.

3

FATTO DI RISCHIO

•AMBIENTALI (Dieta e Obesità)

•LESIONI PRECANCEROSE (IBD , Polipi adenomatosi)

•GENETICA (FAP, HNPCC, familiarità)

4

5

6

Diagnosi precoce delle neoplasie del colon-retto

• I principali test di screening proposti per la diagnosi in pazienti asintomatici sono la ricerca di sangue occulto nelle feci e la rettosigmoidoscopia; questi esami sono in grado di diagnosticare più del 50% di tumore negli stadi più precoci, quando maggiori sono

• le probabilità di guarigione.

7

Screening

• CON QUALI METODICHE ?

FOBTRETTOSIGMOIDOSCOPIAPANCOLONSCOPIARX COLON PER CLISMACOLONSCOPIA VIRTUALE

Screening

• Offerta attiva di colonscopia (in alternativa FOBT) a persone che abbiano avuto un familiare di primo grado,colpito da ca. colo-rettale, insorto in età ≤ a 69 anni

• Sensibilizzazione delle persone di 70-74 anni che non hanno mai eseguito indagini sul colon o le hanno eseguite da più di 10 anni a sottoporsi ad una colonscopia una volta nella vita.

• Questo compito è affidato prevalentemente ai MMG.

8

Screening

• CON CHE INTERVALLO ?• SCREENING DI POPOLAZIONE: età 50-69

anni• - FOBT immunologico (aggreg. su lattice;cut-off

100 ngl/m)• biennale con prelievo unico • - colonscopia nei FOBT positivi

FOLLOW UP

•DOPO I 70 ANNI •(PURTROPPO)

•NON SI FANNO SCREENIG

9

FOLLOW UP

• Gli anziani rappresentano circa il 20% della popolazione, percentuale che si pensa raggiungerà il 30% entro il 2030.

• L’età alla quale un paziente è considerato anziano varia in letteratura.

10

Il test: quale performance in una attività di screening ?

• Sensibilità del test IFOBT (Immunologico) vs GFobt(Guaiaco) • Maggiore sensibilità per cancro meno per adenoma • Specificità del test I Fobt (immunologico) vs GFOBT (Guaiaco)• Sensibilità di programma ( adesione

,periodicità del test : annuale o biennale )

LA COLONSCOPIA NEL TEMPO DELLO

SCREENING

Perché ?

11

COLONSCOPIA

12

La trasformazione neoplastica

Normal Normal epitheliumepithelium

HyperHyper--proliferativeproliferativeepitheliumepithelium

EarlyEarlyadenomaadenoma

InterInter--mediatemediate

adenomaadenoma

LateLateadenomaadenoma CarcinomaCarcinoma MetastasisMetastasis

Loss ofLoss ofAPCAPC

ActivationActivationof of KK--rasras

Deletion Deletion of 18qof 18q

Loss ofLoss ofTP53TP53

Other Other alterationsalterations

Adapted from Fearon ER. Adapted from Fearon ER. CellCell 61:759, 199061:759, 1990

Storia naturale del cancro colorettale

fattori genetici e ambientali

POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA

interruzione sequenza adenoma-carcinoma

mucosa normale piccolo

adenomaadenoma a rischio

adenoma cancerizzato

carcinoma avanzato

13

Chemoprevenzione

Incrementa i benefici della colonscopia (missed polyps)

Riduce il numero di polipi da asportare

Riduce le dimensioni dei polipi

Impedisce lo sviluppo di adenomi e di cancri

“Miss-rates”: le cause

• Preparazione intestinale• Sede e morfologia delle lesioni• Esperienza operatore• Qualità tecnica dell’esame

14

COLONSCOPIA “di qualità”

• Esame completo (documentato con foto del fondo cecale)

• Pulizia ottimale (4 o 3 nella scala di Ottawa)

• Tempo di uscita (minimo 6 minuti)

• RexDKetal.AmJGastroenterol2002;97:1296-1308.

15

Classificazione di Parigi

I p Is

IIa IIb IIC

Lesioni non polipoidiLesioni non polipoidi(altezza inferiore alla metà del diametro)(altezza inferiore alla metà del diametro)

16

No. pz % pz conlesioni F/D

% lesioni F/D vs.totale adenomi

UK, Rembacken 1000 NV 36%

U.S., Saitho 211 22% 39%

Svezia, Tsuda 371 15% 7%

Tsuda, Gut 2002; 51: 550-53

Rembacken, Lancet 2000; 355:1211-14

Saitoh, Gastroenterology 2001; 120: 1657-65

Morfologia: Lesioni non polipoidiincidenza nella popolazione occidentale

IIa : Laterally spreading tumor (LTS)

17

Jaramillo GIE 1995

Tsuda –Gut 2002 : 352 lesioni non polipoidi . 64 % colon dx

Parra – Blanco - Gastroenterol.Hepatol. 2006 : 56.1 % colon dx

Istologia

• Lesione iperplastica• Adenoma serrato • Adenoma• Adenoma con HGD• Cancro sottomucoso

18

19

Conclusioni

• Le lesioni non polipoidi del colon hanno una elevata incidenza anche nelle popolazioni occidentali

• Sono di più difficile riconoscimento e sono probabilmente alla origine di una buona percentuale delle lesioni neoplastiche perse alla colonscopia

• E’ fondamentale che l’endoscopista cerchi ed identifichi queste lesioni anche con l’aiuto delle colorazioni e dei sistemi elettronici

• Il tipo IIc ed i pit pattern IIIs e V sono più frequentemente correlati con i carcinomi sottomucosi

• La EMR ,ove indicata,è la terapia endoscopica di scelta

FOLLOW UP

20

Linee guida esistenti

Adenoma < 1 cm 3-6 anni

Più di un adenoma, HGD, diametro > 1 cm, strutture villose

3 anni

1 o 2 Adenomi tubulari < 1 cm 5 anni

Più di due adenomi, HGD, diametro > 1 cm, strutture villose

3 anni

ACG e AGA

ACS

Il Polipo Adenomatoso:Potenziale Evolutivo e Valore

Predittivo

Il Potenziale maligno del polipo adenomatoso è correlato alle:

• Dimensioni• Architettura Villosa• Grado di Displasia

(Fenoglio-Preiser, 1990)

21

COLONSCOPIA DI FOLLOW UP

1. Qualunque colonscopia dopo la prima(eccetto ripetizioni a breve per scarsa pulizia e/o

per mancato raggiungimento del cieco)2. Qualunque colonscopia eseguita successivamente a una polipectomia/biopsia3. Qualunque colonscopia eseguita successivamente alla definizione di "clean colon“

Esiste la possibilità di anticipare il follow up rispetto al protocollo utilizzato ?

22

FOLLOW UP DELLE LESIONI TUMORALI DEL COLON-RETTO

Le indicazioni che seguono sono il frutto della integrazione fra le linee guida desunte dalla letteratura internazionale e le esperienze dei professionisti delle Aziende sanitarie della nostra regione e vengono periodicamente sottoposte a revisione e aggiornamento.

FOLLOW UP DELLE LESIONI TUMORALI DEL COLON-RETTO

Si considera come esame di follow up quelloche segue al raggiungimento di un“clean colon”. Le indagini eseguite nelpercorso di eradicazione di una lesione (es ungrosso polipo) e di lesioni multiple o pertoilette insufficiente non vengono definitequali esami di follow up.

23

FOLLOW UP DELLE LESIONI TUMORALI DEL COLON-RETTO

Asportazione di 1 o 2 adenomi <10mm: controlloendoscopico dopo 5 anni, senegativo stop follow up endoscopico, ripetere FOBTdopo 5 anni.-Asportazione di 3 o più adenomi o di almeno unadenoma ≥10mm o con displasia severa o concomponente villosa:-controllo dopo 3 anni, se negativo controllo a 3anni, se nuovamente positivo per lesione ad altorischio ER a 1 anno, se negativocontrollo a 5 anni .

FOLLOW UP DELLE LESIONI TUMORALI DEL COLON-RETTO

Presenza di polipo serrato:controllo come per adenoma.-Presenza di polipi iperplastici:-non si ritiene opportuno consigliare uncontrollo endoscopico.-Nel caso si riscontri un polipo iperplastico≥10mm o un numero di polipi iperplastici >20 siconsiglia un controllo endoscopico a 5 anni.

24

FOLLOW UP DELLE LESIONI TUMORALI DEL COLON-RETTO

Presenza di polipi con carcinoma intramucoso (chenon supera la muscolaris mucosae):vengono considerati privi di malignità biologica e nonrichiedono ulteriori trattamenti, ma controlli analoghiagli adenomi ad alto rischio. In accordo con quantodefinito dai Patologi i termini carcinoma intramucoso ecarcinoma in situ sono da abbandonare in quantoinclusi nella definizione “displasia ad alto grado”.

FOLLOW UP DELLE LESIONI TUMORALI DEL COLON-RETTO

Presenza di polipi cancerizzati (polipi con aree dicarcinoma invasivo che supera la muscolaris mucosae esi estende alla sottomucosa): se rispettati tutti i criteri dinon invasività (riportati nella successiva sezione)comportarsi come per gli adenomi ad alto rischio puressendo accettabili anche controlli più ravvicinati. Sepresente uno più criteri è proponibile la chirurgia (sonoin corso studi prospettici al riguardo).

25

FOLLOW UP DELLE LESIONI TUMORALI DEL COLON-RETTO

L’asportazione di lesionidifficili o LST (LateralSpreading Tumor)può richiedere controlliravvicinati (a 3-6 mesi)

FOLLOW UP DELLE LESIONI TUMORALI DEL COLON-RETTO

Pazienti operati per cancro colo-rettale: ottenuto un “clean colon” (per esempio con controllo a 6 mesi in caso di indagini pre-operatorie incomplete) è consigliabile un successivo controllo a un anno e, se negativo, a 3 anni. Se anche questo fosse negativo controllo successivo a 5 anni. In caso di neoplasie del retto primo controllo a 1 anno.

26

Parametri istologici predittivi del rischio di metastasi linfonodali

Livello di infiltrazione del peduncolo: terzo superficiale, medio eprofondo (nei polipi sessili è sempre da considerarsi profondo);- stato del margine di resezione endoscopica (viene consideratoindenne se l’infiltrazione non arriva ad 1mm dal margine);- grado istologico di differenziazione del carcinoma (grado I vsgrado III);- presenza di embolizzazione neoplastica (linfatica e/o venosa);- rapporto quantitativo tessuto denomatoso/carcinoma. Le lesionicon piccoli focolai di carcinoma invasivo hanno un potenzialemetastatico più basso dei polipi costituiti in prevalenza dacarcinoma invasivo.

Collaborare tutti insieme

27

Grazie a tutti coloro che hanno partecipato a questo evento