Lo Scompenso Cardiaco Cronico: un modello di collaborazione … · sintomi , che migliorano dopo...
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La modulazione della politerapiaLaura Montagna
Enrico Turbil9 novembre 2010
Lo Scompenso Cardiaco Cronico: un modello di collaborazione ospedale-territorio per la qualità dell’assistenza e
l’economia delle risorse
Considerazioni generali
• La medicina è complessa• La gestione della complessità ha dei costi • I costi aumentano con l’aumentare della
complessità• Semplificare significa concentrarsi su ciò che è
importante tralasciando ciò che è marginale
Cercheremo di affrontare gli aspetti essenziali della terapia
concentrandoci sui messaggi chiave
Quali sono gli obiettivi terapeutici nello scompenso cardiaco?
Obiettivi terapeutici nello SC
• Ridurre la mortalità
• Rallentare la progressione della malattia
• Migliorare la sintomatologia
• Ridurre le ospedalizzazioni
• Migliorare la qualità della vita
ACE-inibitori sempre
Diuretici ritenzione idrica
Digitale SC sintomatico / FA
β-bloccanti stabilità clinica, NYHA II-IV, post-IMA
Antialdosteronici NYHA III-IV
ARB in alternativa a/con ACE-I
Terapia dello SC
• Quando e come usare gli ACE-I e gli ARBs?
• Qual è il ruolo dei diuretici e degli antialdosteronici?
• Quando è ancora utile la digossina?
ACE-I e ARBs nello SC – quando
ACE-I In tutti gli stadi della disfunzione sistolica, anche nei pz asintomatici, se non controindicati
Effetto di classe
Nello scompenso avanzato meglio captopril
ACE-I e ARBs nello SC – come
Iniziare se PAOS > 90 mmHg ed esami normali, con basse dosi da titolare gradualmente
Controllare PA, elettroliti, creatininemia periodicamente, dopo la prima settimana
Tendere a dosi medio-alte,indipendentemente dai sintomi , che migliorano dopo settimane
ACE-I e ARBs nello SC – attenzione a…..
Peggioramento della funzione renale: è accettabile aumento del 50% sino a 3 mg/dl , fra 3 e 3.5 dimezzare la dose, oltre 3.5 interrompere il farmaco. Controlli periodici della Crs dopo la I°sett
Iperkaliemia: oltre 5.5 mmol/l dimezzare la dose, oltre 6 interrompere
Ipotensione sintomatica
Tosse
Interazioni: FANS, K-risparmiatori, supplementi K, saleK
Antialdosteronici
In III-IV classe NYHA in associazione ad ACE-I e diuretici per migliorare sopravvivenza e morbilità
Spironolattone 25 mg/die se K+ < 5 mmol/lt e Crs <2.5 mg/dl
Controllo K+ a 4-6 giorni : se Kemia <5,5 mmol/lt dimezzare dose, se >5.5 mmol/lt sospendere. Attenzione alle interazioni!
Controllo Crs : se 2.5 mg/dl dimezzare la dose, se 3.5 interrompere il farmaco
Dose: 0.250-0.125 mg/dieDigossinemia target: 0.6-1.2 ng/mlLivelli plasmatici più elevati : > efficacia sui sintomi ma anche > rischio di tossicità.Controllo digossinemia in caso di :
peggioramento scompenso o funzione renaleinterferenze farmacologiche (es. amiodarone)sintomi sospetti per tossicità
Valutare sospensione in caso di :disfunzione renaletachi o bradi aritmieblocchi AV II-III
Come utilizzare la digossina
Come è cambiata nel tempo la terapia dello scompenso cardiaco? E in particolare la
valutazione dell’impiego dei betabloccanti nello scompenso?
Qual è il rationale dell’impiego dei betabloccanti nell’ insufficienza cardiaca?
Quali pazienti devono essere trattati con i betabloccanti e con quali aspettative?
Guida pratica all’uso dei Bbl nello SC - 1
• PERCHE’?– Per prevenire la mortalità e le ospedalizzazioni CV– Per migliorare i sintomi (tempi lunghi)
• A CHI?– In tutti i pazienti stabili con SC cronico (FE<=40% ; NYHA II-IV) e in tutti i
pazienti con disfunzione VS asintomatica post-IMA (sotto ACEI-ARB)– Nei pazienti con SC di recente insorgenza, con cautela, prima della
dimissione– In assenza di controindicazioni (asma, BAV II-III, SSS, BS<50/min)
• QUANDO E CON QUALI CAUTELE?– In assenza di ritenzione idrica (ev. diuretici)– Nei pazienti stabili, in ospedale o al domicilio sotto supervisione– In classe NYHA IV opportuno consultare specialista– Evitare associazioni con verapamile, diltiazem, antiaritmici, FANS
• La terapia con betabloccanti presenta dei rischi?• A quale dosaggio devono essere impiegati? • Cosa si intende per titolazione del
betabloccante? • La differenza di selettività nei vari BBL è
clinicamente significativa ?
Guida pratica all’uso dei Bbl nello SC - 2
• QUALI MOLECOLE?– Bisoprololo, carvedilolo, metoprololo, nebivololo
• A QUALE DOSAGGIO?Dose di attacco Incrementi Dose target Tempi
• Bisoprololo 1.25 mg 2-10 mg 10 mg ws-ms
• Metoprololo succinato 12.5/25 mg 25-200 mg 200 mg ws-ms
• Carvedilolo 3.125 mg 6.25-50 mg 25-50 mg * ws-ms
• Nebivololo 1.25 mg 2.5-10 mg 10 mg ws-ms
* Due somministrazioni quotidiane. 50 mg se peso > 85 Kg.
Dose bersaglio o massima dose tollerata?
Funck-Brentano C. EHJ Suppl 8, 2006: C19-C27
Guida pratica all’uso dei Bbl nello SC - 3
• COME USARLI?– Iniziare con una dose bassa (start low)
– Raddoppiare la dose non prima di 2 settimane (go slow)
– Puntare alla dose target o, se impossibile, alla massima dose tollerata
– Ricordare che “un minimo” di Bbl è meglio che niente– Monitorizzare Fc, PA e condizioni cliniche (sintomi, peso,segni di
congestione)
– Non aumentare il dosaggio in caso di peggioramento dello SC, di ipotensione sintomatica o di marcata bradicardia
Guida pratica all’uso dei Bbl nello SC - 4
• PROBLEM SOLVING– Ipotensione asintomatica: non provvedimenti– Ipotensione sintomatica: può migliorare nel tempo; eventuale
riduzione di altri farmaci ipotensivi come nitrati e diuretici (preservare ACEI/ARB)
– Aggravamento dello SC: aumentare il dosaggio del diuretico (in genere temporaneamente) e possibilmente continuare con il Bbl, talora a dosi inferiori
– Marcata bradicardia: eseguire ECG per escludere blocchi AV. Eventuale sospensione della digitale. Eventuale riduzione o, se necessario, sospensione del Bbl
N.B. Attenzione alle sospensioni brusche (rebound)
I bBL B1-selettivi - metoprololo, bisoprololo - non peggiorano i sintomi né la FEV1 né la broncodilatazione indotta dai B2 agonisti
I bBL B1-selettivi possono/devono essere impiegati nei pazienti con SC e BPCO stabile senza broncoostruzione reversibile (ESC 2008, HFSA 2006)
Si raccomanda di iniziare con basse dosi incrementando gradualmente e di non sospendere se non in caso di peggioramento dei sintomi (ESC 2008, HFSA 2006)
Opportuno ridurli o sospenderli in caso di riacutizzazione della BPCO (Le Jemtel 2007)
ASMAcontroindicazione
assoluta
Beta-bloccanti e BPCO
- 18%
End-point primario
p < 0,0001
0 6 12 18 24 30
Mesi
40
30
20
10
0
Ris
chio
Ris
chio
di
di e
vent
ie v
enti
(%)
(%)
3
N = 6.505
NYHA II-IV
Placebo*
Morte cardiovascolare e Ospedalizzazione per scompenso cardiaco
Lancet. Online 29-08-2010
* In aggiunta a Beta-bloccanti (89%), ACE-inibitori (91%), Diuretici (90%)
IvabradinaIvabradina
• Ipertesi NO eventi CV non diabetici : 20,5• Ipertesi NO eventi CV diabetici : 19,2• Ipertesi CON eventi CV non diabetici : 33,0• Ipertesi CON eventi CV diabetici : 34,7
Da “Gestione cronica del paziente ad alto rischio cardiovascolare in M.G.”– SIMG
Uso dei betabloccanti negli ipertesiDati Health Search
Dati Health Searchda “Gestione cronica del paziente ad alto rischio cardiovascolare in M.G.”– SIMG
Nei 5 anni successivi ad un IMA solo il 15% dei paziente assume regolarmente un
betabloccante
Il problema della compliance del paziente
Il rapporto medico-paziente
Tempo dedicato all’informazione
Semplicità e chiarezza delle prescrizioni
Personalizzazione dei messaggi
Motivazione del paziente
Dalla non-compliance all’aderenza
Perché ci creda il paziente…ci deve credere il medico!
Beta2-agonisti
• Migliorano benessere e incrementano FEV1 nella BPCO (long-acting)
• Possono precipitare eventi cardiovascolari in pazienti suscettibili
• Possono essere benefici nello SC acuto• Possono esacerbare uno SC se usati a lungo termine
(riduzione percentuale dei beta1-rec. con down-regulationpiù marcata dei beta2 )
Bilancio idrico stabile
Assenza di segni di congestione
PA stabile > 80 mmHg (> negli anziani) - assenza di ipotensione post.
FC > 50 <100/min
Assenza di angina o angina stabile da sforzo
Assenza di aritmie maggiori sintomatiche (scarica ICD >=1 mese)
Capacità funzionale invariata
Non effetti collaterali da farmaci
Funzione renale stabile (Crs< 2.5mg/dl), Natriemia stabile (> 130 mmol/l), VO2 max stabile (> 2ml/kg/min)
Indicatori di stabilità