L’ISTERECTOMIA OGGI: TECNICHE A CONFRONTO … · No conversione LPT ROBOT vs LPT. Peso > 1000 g...

L’ISTERECTOMIA OGGI: TECNICHE A

CONFRONTO

Isterectomia robotica nell’utero voluminoso

A. Perutelli

U.O. Ostetricia e Ginecologia 2 Pisa


L’isterectomia vaginale dovrebbe essere considerata

come prima scelta rispetto alla via addominale

• Più rapida ripresa delle normali attività

• Minor degenza postoperatoria

• Minor % infezioni / febbre

• Minor EBL

• Costi minori

• Minor incidenza di lesioni vie urinarie

• Tempi operatori più brevi

Nieboer TE et al., The Cochrane Library 2009-2010

Se via vaginale non FATTIBILE

LPS vs Open

minori perdite ematiche

minor degenza postoperatoria e minor tempi di ripresa

minori complicanze infettive MAAllungamento tempi operatori

Costi maggiori

Peso dell’utero e approccio chirurgico

• Vagina angusta • Patologia pelvica associata

• Utero voluminoso

Raccomandazioni ACOG 2009


• Progressiva diffusione della MIS

• Evoluzione tecnologica /skilling operatore (Centri di riferimento)

• Wattiez A, et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002.

• Seracchioli R et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002

• Fiaccavento A, et al. J Minim Invasive Gynecol. 2007

• Kivnick S, et al. J Minim Invasive Gynecol. 2009

• Kondo W, et al. Eur J ObstetGynecol Reprod Biol. 2011

• Alperin M, et al. J Minim Invasive Gynecol. 2012

In letteratura: isterectomia laparoscopica di uteri voluminosi

fattibile e sicura, con % conversione tra 2 ed il 14,7%

Progressiva riduzione n pazienti candidate alla isterectomia

open per controindicazione alla via vaginale


Ridotta mobilizzazione uterina

Campo operatorio ristretto

Scarsa esposizione (peduncolo vascolare uterino, ecc)

Difficoltoso accesso alle strutture anatomiche (strumenti chirurgici adeguati)

Difficoltosa estrazione

Allungamento tempi operatori

Perdite ematiche

Rischio di lesioni intestinali /vie urinarie

Possibile allungamento degenza

Utero voluminoso e MIS:

Wattiez A,, et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002Fiaccavento A, et al. J Minim Invasive Gynecol. 2007



LAPAROSCOPIA ROBOTICA

Limitato grado di mobilità degli strumenti Maggior mobilità in punta dello strumento

Minor fluidità movimenti Maggior destrezza movimenti

Visione 2/D (assenza profondità di campo) Visione 3/D Magnificazione 10 volte

Scarsa ergonomia (affaticamento chirurgo) Ergonomica

Difficile gestione complicanze intraop Miglior gestione complicanze intraop

Lunga curva di apprendimento Rapida curva di apprendimento


• maggior grado di movimento degli strumenti

• Più facile accesso alle strutture in campi operatori ristretti

• Rapida learning curve e maggior diffusione tecnica




Payne T.N. et al. JM.I.G 2008

Boggess J. Obstet Gynecol 2009

Payne T.N. Obstet Gynecol 2010

Orady E. et al. J Robotic Surg (2011)

Dan-Arin Silasi et al. JSLS 2013

Noam Smorgick et al. Int. J.Gyn.Ob. 2013

Chiu LH et al. J Minim Access Surg. 2015

• Fattibilità e sicurezza

• Tempi operatori allungati

Letteratura:• Pochi dati

• Analisi retrospettive


Analisi retrospettiva multicentrica su 256 pz

Analisi multivariata:

• Allungamento dei tempi operatori e delle perdite ematiche

all’umentare del peso uterino

Uteri > 250 g range ( 250-3020 g) mediana peso 453g


Lunghi tempi operatori (mediana): 145’

Ridotte EBL : 75 cc

Ridotta degenza: 1 gg

Conversione: 1.6%

Bassa % complicanze: 3,6%

Risultati riproducibili in tutti 5 gli ospedali

(rapida learning curve)


TRH vs TLH

• Dimensioni/peso utero aumentano la % di conversione soprattutto in LPS

• Mediana peso uterino nelle conversioni LPS significativamente minore vs

TRH (259 g vs 1214g)


200 pts



EBL significativamente minori

Degenza (gg) significativamente minori

No conversione LPT

ROBOT vs LPT. Peso > 1000 g

Tot pts: 60

Tempi operatori significativamente più lunghi

“Efforts should be focused on the proper credentialing

and privileging of surgeons to utilize robotic surgical

systems as a means to minimize cases otherwise

performed by laparotomy.“

Conversione: 14.7%



Uteri>500g

(%)

Tempi operatori media

(min)

Tempo

morcellazione

media (min)

Perdite ematiche media

(ml)

Conversioni

N(%)

Degenza

media (gg)

29 (19%) 155,8±67,6

(range 68.0– 325.0)

41,6 135±236.8

(range 25.0–1200.0 )

0 1,0±0,3

(range 1,0-2,0)

Media tot TO 122,9’

Range (43’-325’)

Media tot EBL (79 ml)

Range (10-1200)

Media tot degenza: 1gg

Fattori preoperatori che influenzano l’allungamento dei tempi chirurgici

• Chirurgo in formazione (fellow/resident)

• Utero voluminoso Tempo di morcellazione

Totale Peso Utero

<250g

Peso Utero

250-500 g

Peso Utero

>500 g

152 90 33 29

• Strumentario adeguato

• Posizionamento trocars

• Docking

• Tecnica chirurgica


Utero voluminoso e isterectomia robotica:

Riduzione dei tempi operatori

Strumentario

• Manipolatore uterino

• Dispositivo anti scivolo per Trendelenburg

• Ottica 30° (up/down)

• Pinza bipolare fenestrata / Maryland

• Forbici monopolari

• Portaaghi e controportaaghi (Large needle e Megasuture cut)

• Air seal : Immediata aspirazione dei fumi e stabilità del

pneumoperitoneo

• Kit di valve vaginali per morcellazione (Breisky, ecc)


Manipolatore uterino

• Mobilizza l’utero (angolo di impatto ottimale con strumenti)

• Distende le strutture del quadrante chirurgico dove si opera

• Aumenta distanza tra utero, vescica , uretere , intestino

riducendo rischio di lesione

• Facilita identificazione plica vescicouterina, Douglas e parete

vaginale al di sotto della cervice

• Mantiene pneumoperitoneo durante la colpotomia

• Estrazione uterina trans vaginale dopo colpotomia


Manipolatore uterino di Hohl

Manipolatore uterinoRumy

V Care


puntale sufficientemente robusto

per mobilizzare l’utero voluminoso

Spiccato Trendelenburg fondamentale in

chirurgia robotica per ottimale esposizione

campo operatorio

Alto rischio di scivolamento della paziente

• Rischio di lesioni nervose da stiramento

/compressione

• Estrema difficoltà nella

manipolazione uterina

Trendelenburg positioning Kit



Inversione dell’attacco dell’ottica 30° (up/down) alla telecamera

Visualizzazione di spazi non altrimenti accessibili

Ottica 30°

30° UP scope30° down scope

• Pneumoperitoneo stabile

• Evacuazione continua dei fumi.

• No necessità di pulire frequentemente l’ottica

AirSeal System

Riduzione tempi operatori

Riduzione assorbimento CO2 da parte della paziente

(interventi di lunga durata)


Posizionamento dei trocars

• Camera port almeno 8-10 cm al di sopra del fondo uterino

• Mantenere almeno 8 cm tra i ports

• Camera al di sopra ombelico, meglio 2 cm lateralmente rispetto

alla linea mediana per evitare lig falciforme. (a destra della

paziente)

• Port di servizio (a sn della paziente): trocar Air Seal

Ottica

Due bracci robotici operativi

IV° port di servizio per assistente

Ottica

tre bracci robotici operativi

V° port di servizio per assistente

Lee Y. Benefits of high epigastric port placement for removing

the very large uterus. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001


8-10 cm

Ottica

Trocar assistente

Posizionamento dei trocars


Side docking

Posizionamento del cart a circa 45° dal letto operatorio

A livello del bordo esterno del gambale destro (o sinistro) della paziente

• Miglior accesso a vagina e perineo

• Manipolazione uterina e morcellazione vaginale facilitate

• Minor fatica assistente

• Riduzione rischio di collisione assistente coi bracci

robotici

Jon I. Einarsson et al. Rev Obstet Gynecol. 2011


• Morcellazione vaginale

• Riduzione volume uterino con miomectomia di utero in

situ e successiva estrazione / morcellazione

vaginale/miniLPT

• Rimozione diretta dalla vagina (miomi colliquati)

• MiniLPT e morcellazione in endobag a flama fredda (se

uteri molto voluminosi / vagine anguste)

• Morcellazione endoscopica con morcellatore in

“insufflated isolation bag”

Estrazione del pezzo operatorio


FDA: 1 su 350 donne sottoposta a isterectomia/miomectomia per

fibromatosi presenterà LMS all’esame patologico definitivo

FDA sconsiglia l’uso del morcellatore in MIS durante

isterectomia/miomectomia per fibromatosi

MORCELLATION WARNINGSDate Issued: April 17, 2014


• Morcellazione di utero voluminoso: alto impatto sui tempi

operatori

• Rischio di lacerazioni vaginali da valva (sutura vaginale)

• Necessità di standardizzare la tecnica per limitarne la durata

Estrazione del pezzo operatorio

Tempi di morcellazione non riportati

Tecnica chirurgica:Key points

• Tempi chirurgici per quadrante pelvico(maggior numero di tempi chirurgici per quadrante)

• Approccio extraperitoneale(visualizzazione peduncolo vascolare uterino

nella fossa pararettale)



Surgical steps per quadrante pelvico(maggior n. di tempi chirurgici per quadrante)

Ridurre al minimo mobilizzazioni uterine e dell’ottica

Riduzione globale dei tempi operatori

Tecnica chirurgica: Surgical steps

• Incisione lig. rotondo.

• Apertura pagina post. lig largo e sviluppo fossa pararettale di Latzko

• Visualizzazione isolamento a. uterina / a.ombelicale uretere

• Hem-O-Lok / Clips a. uterina all’origine

a. uterina

a. ombelicale

uretere


• Hwang J,et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002

• Wen-Chun Chang et al. .J.M.I.G. 2005


• Parziale devascolarizzazione uterina

• Riduzione delle perdite ematiche

Legatura a. uterina all’origine




• Isolamento speritoneizzazione Hem-O-Lok e sezione Lig

infundibulopelvico / salpingectomia

• Preparazione posteriore del fascio vascolare uterino e sezione lig

uterosacrali

• Apertura pagina anteriore lig largo e scollamento in basso vescica

• Preparazione anteriore del peduncolo vascolare uterino e

coagulazione



Preparazione peduncolo vascolare uterino

• Incisione vaginale con taglio monopolare

• Sutura vaginale in continua



TOT. PAZIENTI 32 Media Mediana (range)

Eta’ (aa) 50,1 50 (42-57)

BMI (kg/mq) 26,3 26,1 (18,7-35,1)

Durata intervento (min) 146,4 142,5 (70-240)

Tempo estrazione (min) 22,9 40 (20-75)

Peso utero (g) 666,3 567,5 (500-1300)

Perdite ematiche (cc) 107 50 (10-600)

Conversione 0 0

Degenza (gg) 2,7 2 (2-7)

Ricovero post dimissione 0 0

CARATTERISTICHE PAZIENTI

COMPLICANZE 15,6% (5 pz)

Cellulite cupola vaginale 9,2% (3 pz)

Anemizzazione 3,2% (1 pz)

Iperpiressia 3,2% (1 pz)


97%

3%Fibromatosi/ Menorragie

Anemizzazione

Adenomiosi/endometriosi/

Menorragie

INDICAZIONE ALL’INTERVENTO



TRH annessiectomia mono/bilat.

TRH salpingectomia bilat.

TRH SOB+ interventi associati

(Appendicectomia, Colecistectomia)

4%

28%

68%

TIPO DI INTERVENTO

34%60%

6%

PESO (g) < 600g 600-750g > 750g p

Pazienti 18 7 7

Tempi operatori

(media min)

131,1 149,2 182,8’ <0,001

Perdite ematiche

(media cc)

57,7 37 290

Morcellazione vag.

(media min)

*33,6’ *48,5’ *59,2’ <0,001

·Estrazione con MiniLPT

(media min)

35’

·2 pazienti con peso uterino <750 g: estrazione pezzo con MiniLPT per vagina angusta

*Tempo comprensivo di morcellazione ed eventuali lesioni vaginali associate all’estrazione


Tempi operatori e durata morcellazione

direttamente proporzionali al volume uterino

PESO (g) < 600 600-750 > 750

T morcellazione/

T. tot intervento

25,6 % 32,1 % 32,3%

Allungamento dei tempi operatori totali

da allungamento tempo di morcellazione

Per uteri >600g il tempo di morcellazione è

~ 1/3 della durata totale intervento



• Isterectomia robotica di uteri voluminosi fattibile e sicura

• Ottima alternativa alla via vaginale per patologie benigne complesse

Rispetto alla LPS:

� Tecnica facilmente diffusibile (per rapida learning curve).

� Chirurgia complessa fattibile al di fuori di centri di riferimento

� Percentuali di conversioni inferiori a parità di peso uterino

• Lunghi tempi operatori

• Standardizzazione tecnica. (Riduzione tempo di morcellazione?)

• Mancanza di trials randomizzati possibilmente multicentrici per valutare la

reale efficacia della robotica vs altre vie chirurgiche nell’isterectomia per

patologia benigna complessa

CONCLUSIONI

• Costi elevati

L’ISTERECTOMIA OGGI: TECNICHE A CONFRONTO … · No conversione LPT ROBOT vs LPT. Peso > 1000 g...

Documents

Transcript of L’ISTERECTOMIA OGGI: TECNICHE A CONFRONTO … · No conversione LPT ROBOT vs LPT. Peso > 1000 g...