LIPERTENSIONE NEL PAZIENTE CON ALTERAZIONE DEL PROFILO METABOLICO Dr. Carlo Massara SC Nefrologia e...

L’IPERTENSIONE NEL PAZIENTE CON ALTERAZIONE DEL PROFILO

METABOLICODr. Carlo Massara

SC Nefrologia e Dialisi – ASL Torino 4

Signor G.L. di 48 anni, di professione impiegato contabile in una azienda di elettronica.

Anamnesi patologica prossimaRiscontro occasionale di ipertensione (145/95 mmHg) circa 4 anni or sono; da allora è in terapia con un ß-bloccante, con un controllo pressorio che viene riferito buono. Non ha eseguito esami strumentali.

Porta con sé degli esami ematochimici recenti, etichettati come “normali” dal medico del lavoro

Anamnesi patologica remota: nulla di rilevante

Signor G.L. di 48 anni, di professione impiegato contabile in una azienda di elettronica.

Anamnesi patologica prossimaRiscontro occasionale di ipertensione (145/95 mmHg) circa 4 anni or sono; da allora è in terapia con un ß-bloccante, con un controllo pressorio che viene riferito buono. Non ha eseguito esami strumentali.

Porta con sé degli esami ematochimici recenti, etichettati come “normali” dal medico del lavoro

Anamnesi patologica remota: nulla di rilevante

Anamnesi familiareMadre ipertesa da circa 20 anni, diabetica da circa 5 anniPadre deceduto per infarto del miocardio all’età di 52 anni

Anamnesi fisiologicaEx moderato fumatore (5-10 sigarette/die per circa 10 anni, ha smesso da 4 anni).

Non segue alcuna dieta specifica (riferisce di essere un buon mangiatore)

Non beve alcolici, assume 2 caffè/die.

È completamente sedentario. Il ritmo sonno-veglia è regolare.

Anamnesi familiareMadre ipertesa da circa 20 anni, diabetica da circa 5 anniPadre deceduto per infarto del miocardio all’età di 52 anni

Anamnesi fisiologicaEx moderato fumatore (5-10 sigarette/die per circa 10 anni, ha smesso da 4 anni).

Non segue alcuna dieta specifica (riferisce di essere un buon mangiatore)

Non beve alcolici, assume 2 caffè/die.

È completamente sedentario. Il ritmo sonno-veglia è regolare.

• Obesità addominale (altezza = m 1,76; peso = Kg 97; BMI = 31,3 kg/m2;circonferenza dell’addome: 108 cm)

• Nulla di rilevante a carico dell’apparato cardiovascolare e respiratorio

• Nulla di rilevante all’esame neurologico

• Fegato debordante di circa 3 dita dall'arcata costale, con margine arrotondato, non dolente

Esame obiettivo (dati salienti)Esame obiettivo (dati salienti)

Pressione arteriosa da noi rilevata in ambulatorio: 145/90 mmHg

ECG basale: ritmo sinusale, F.C. 70 b/min; PR 0.16'', null’altro di rilevante da segnalare

Fundus Oculi: negativo

Pressione arteriosa da noi rilevata in ambulatorio: 145/90 mmHg

ECG basale: ritmo sinusale, F.C. 70 b/min; PR 0.16'', null’altro di rilevante da segnalare

Fundus Oculi: negativo

Chiediamo al Signor G.L. di vedere gli esami eseguiti presso la propria azienda il mese scorso:

-Colesterolo totale 230 mg/dl (mancano le frazioni)

- Glicemia basale 106 mg/dl

- Positività per proteine in tracce all’esame urine

Chiediamo al Signor G.L. di vedere gli esami eseguiti presso la propria azienda il mese scorso:

-Colesterolo totale 230 mg/dl (mancano le frazioni)

- Glicemia basale 106 mg/dl

- Positività per proteine in tracce all’esame urine

1.No, sono sufficienti gli esami ematochimici dallo stesso condotti

2.Sì, ma solo per quanto riguarda ulteriori esami ematochimici

3.Sì, ma solo per un approfondimento diagnostico strumentale

4.Sì, sia per quanto riguarda ulteriori esami ematochimici e delle urine che per un approfondimento diagnostico strumentale

Effettuereste un approfondimento diagnostico nel Signor G.L.?Effettuereste un approfondimento diagnostico nel Signor G.L.?

Sulla scorta di -esami biochimici-familiarità per diabete, -obesità centrale manifesta-obiettività epatica deponente per una possibile steatosi

Sospettiamo la presenza di una anomalia non diagnosticata del metabolismo glicolipidico.

decidiamo in prima battuta di approfondire il “quadro metabolico”,

riservandoci poi di effettuare anche esami di tipo strumentale atti a meglio definire il rischio cardiovascolare globale (?)

ed escludere una ipertensione secondaria (??).

• uricemia 6,4 mg/dl; • glicemia basale 114 mg/dl; • colesterolemia totale 250 mg/dl; • colesterolemia HDL 33 mg/dl; • colesterolemia LDL 177 mg/dl;• trigliceridemia 197 mg/dl; • AST 27 mg/dl, ALT 51 mg/dl;• GT 58 mg/dl;• curva glicemica da carico orale di glucosio:

glicemia a 2 ore 164 mg/dl; • proteine urinarie: 72 mg nelle 24 ore.

Esami ematochimici richiesti (vengono riportati solo i dati salienti)Esami ematochimici richiesti (vengono riportati solo i dati salienti)

1. Alterata glicemia a digiuno (IFG)

2. Ridotta tolleranza per gli idrati di carbonio (IGT)

3. Non alterato

4. Alterato: la glicemia basale è elevata (IFG), mentre la tolleranza glucidica è ridotta (IGT)

Come classifichereste l’equilibrio glucidico del signor GL?Come classifichereste l’equilibrio glucidico del signor GL?

Diabete

≥ 126 mg/dl

Diabete

≥ 200 mg/dl

Glicemia a digiuno

Glicemia dopo carico orale di glucosio

< 100 mg/dl < 140 mg/dl

Normale Normale

< 126 mg/dl

≥ 100 mg/dl

< 200 mg/dl

≥ 140 mg/dl

↓ ↓Linee Guida American Diabetes AssociationLinee Guida American Diabetes Association

http://it.wrs.yahoo.com/S=2114719014/K=semaforo/v=2/SID=e/l=IVI;_ylt=AtM5mljYXwzSGknnTwm5W1MmDQx.;_ylu=X3oDMTA4NDgyNWN0BHNlYwNwcm9m/*-http://www.farcol.pt/Catalogo/sinaliza/semaforo.jpg

0,86

0,88

0,90

0,92

0,94

0,96

0,98

1,00

0 1 2 3 4 5 6 7Anni

Tas

so c

um

ula

tivo

di s

op

ravv

iven

za

NGT

IGT

Diabetico

Mortalità totaleMortalità totale Malattia cardiovascolare(CAD e ictus)Malattia cardiovascolare(CAD e ictus)

0,93

0,94

0,95

0,96

0,97

0,98

0,99

1,00

0 1 2 3 4 5 6 7Anni

Tas

so c

um

ula

tivo

di s

op

ravv

iven

za

NGT

IGT

Diabetico* p < 0,05 * p < 0,05

*

**

**

*

*

***

**

**

**

Percentuale cumulativa di sopravvivenza della popolazione della coorte di Funagata, classificata come appartenente al gruppo con normale tolleranza al glucosio (NGT),ridotta tolleranza al glucosio (IGT), e diabetico

Tominaga M. et al. Diabetes Care 1999; 22: 920-924Tominaga M. et al. Diabetes Care 1999; 22: 920-924Tominaga M. et al. Diabetes Care 1999; 22: 920-924Tominaga M. et al. Diabetes Care 1999; 22: 920-924

Elevato rischio di coronaropatia prima della diagnosi clinica di diabete (20 anni di follow-up)

Elevato rischio di coronaropatia prima della diagnosi clinica di diabete (20 anni di follow-up)

Hu FB et al. Diabetes Care 2002; 25 (7): 1129-1134Hu FB et al. Diabetes Care 2002; 25 (7): 1129-1134

1

2,82

3,71

5,02

0

1

2

3

4

5

6

Non diabeticiper tutto il periodo

dello studio

Prima della diagnosi

di diabete

Dopo la diagnosidi diabete

Diabetico al basale

Ris

ch

io r

elat

ivo

• uricemia 6,4 mg/dl; • glicemia basale 114 mg/dl; • colesterolemia totale 250 mg/dl; • colesterolemia HDL 33 mg/dl; • colesterolemia LDL 177 mg/dl;• trigliceridemia 197 mg/dl; • AST 27 mg/dl, ALT 51 mg/dl;• GT 58 mg/dl;• curva glicemica da carico orale di glucosio:

glicemia a 2 ore 164 mg/dl; • proteine urinarie: 72 mg nelle 24 ore.

Esami ematochimici richiestiEsami ematochimici richiesti

1. Normale

2. C-HDL ridotto

3. C-HDL elevato

4. C-HDL ridotto + C-LDL elevato+ trigliceridemia elevata

Come classifichereste l’assetto lipidico del Signor G.L.?Come classifichereste l’assetto lipidico del Signor G.L.?

Livelli elevati di colesterolo sono associati ad un aumentato rischio di mortalità per cardiopatia ischemica: lo studio MRFIT

Livelli elevati di colesterolo sono associati ad un aumentato rischio di mortalità per cardiopatia ischemica: lo studio MRFIT

Data from MRFIT study. Martin MJ et al. Lancet 1986; ii: 933-936Data from MRFIT study. Martin MJ et al. Lancet 1986; ii: 933-936

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Colesterolo totale, mg/dL

Ta

ss

o d

i m

ort

ali

tà o

gn

i 1

00

0 u

om

ini (

%)

140 160 180 200 220 240 260 280 300

0

Anni di follow-up

Ridker PM. et al. N Engl J Med 2002; 347: 1557-1565Ridker PM. et al. N Engl J Med 2002; 347: 1557-1565Ridker PM. et al. N Engl J Med 2002; 347: 1557-1565Ridker PM. et al. N Engl J Med 2002; 347: 1557-1565

Quintile di C-LDL, mg/dL

1° (≤ 97,6)2° (> 97,6-115,4)3° (> 115,4-132,2)

4° (> 132,2-153,9)

5° (> 153,9)

1,00

0,99

0,98

0,97

0,96

0,00

2 4 6 8

Pro

bab

ilit

à d

i so

pra

vviv

enza

li

ber

a d

a ev

enti

Sopravvivenza libera da eventi in rapporto ai quintili di C-LDL al basaleWomen's Health Study (27.939 donne in postmenopausa)

Sopravvivenza libera da eventi in rapporto ai quintili di C-LDL al basaleWomen's Health Study (27.939 donne in postmenopausa)

0

2

4

6

8

10

12

14

< 40 40–49 50–59 60< 200

230–259

200–229

260

C-HDL (mg/dL)

C-TO

T (m

g/dL

)

Inci

den

za (

%)

di

pat

olo

gia

co

ron

aric

a a

14

ann

i 11,2411,24

11,9111,91

12,5012,50

11,9111,91

6,566,56

4,674,67

9,059,05

5,535,53

4,854,85

4,154,153,773,77

2,782,782,062,06

3,833,83

10,710,7

6,66,6

Rischio di malattia coronarica in rapporto ai livelli di C-HDL e C-TOT; età 48-83 anni

Bassi livelli di C-HDL aumentano il rischio cardiovascolare anche quando il colesterolo totale è normaleFramingham Heart Study

Bassi livelli di C-HDL aumentano il rischio cardiovascolare anche quando il colesterolo totale è normaleFramingham Heart Study

Castelli WP et al. JAMA 1986; 256: 2835-2838Castelli WP et al. JAMA 1986; 256: 2835-2838Castelli WP et al. JAMA 1986; 256: 2835-2838Castelli WP et al. JAMA 1986; 256: 2835-2838

Classificazione NCEP ATP IIIClassificazione NCEP ATP III

Ottimaleo Normale

Quasiottimale

Borderline/ Elevato

ElevatoMolto

elevato

Colesterolo Totale(mg/dL)

< 200 - 200-239 ≥ 240 -

Colesterolo-LDL(mg/dL)

< 100 100-129 130-159 160-189 ≥ 190

Trigliceridemia (ATP II) (mg/dL)

< 200 - 200-399 400-1000 > 1000

Trigliceridemia (ATP III) (mg/dL)

< 150 - 150-199 200-499 ≥ 500

Colesterolo-HDL(mg/dL)

< 40 mg/dL Valore basso≥ 60 mg/dL Valore elevato

Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, andThird Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, andTreatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002; 106; 3143Circulation 2002; 106; 3143

Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, andThird Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, andTreatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002; 106; 3143Circulation 2002; 106; 3143

Per meglio stadiare il rischio cardiovascolare individuale decidiamo di far effettuare al Signor G.L. anche

Ecocardiogramma: ipertrofia ventricolare sinistra di tipo concentrico

ECO-Doppler delle carotidi: normale

Effettuiamo anche alcuni esami di screening per ipertensione secondaria (negativi), eccettuato il dosaggio dell’attività reninica plasmatica e dell’aldosteronemia che implicherebbe la sospensione della terapia antipertensiva.

Viene anche eseguita una ecografia del fegato, che conferma il sospetto clinico di steatosi.

Ipertrofia Ventricolare Sinistra Correlazione con l’incidenza di eventi cardiovascolariIpertrofia Ventricolare Sinistra Correlazione con l’incidenza di eventi cardiovascolari

1,1

1,5

2,3

3,1

1,1

2,42,2

3,2

1,2

2 2,1

3,6

0,6

1,3

2,2

3

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4Koren 1991

Verdecchia 1995 & 1996

Krumholz 1996

Agabiti-Rosei 1997

Normale Rimodellamento concentrico

Ipertrofia eccentrica

Ipertrofia concentrica

N°

even

ti/1

00 P

z/an

no

1. No, ha solo delle modeste anomalie dell’assetto lipidico ed un IGT

2.Sì, manifesta dislipidemia

3.Sì, manifesta dislipidemia, obesità e familiarità per accidenti CV precoci

Sulla base degli esami ematochimici e strumentali effettuati, il Signor G.L. presenta fattori di rischio combinati al suo stato ipertensivo?

Sulla base degli esami ematochimici e strumentali effettuati, il Signor G.L. presenta fattori di rischio combinati al suo stato ipertensivo?

1. Sì, ha ipertrofia ventricolare sinistra (IVS)

2. Sì, ha IVS e microalbuminuria

3. Non ha danno d’organo associato

4. Sì, ha microalbuminuria

Sulla base degli esami clinici effettuati, il Signor G.L. presenta danno d’organo associato?Sulla base degli esami clinici effettuati, il Signor G.L. presenta danno d’organo associato?

1. Nella media

2. Basso

3. Moderato

4. Elevato

5. Molto elevato

Sulla base dei dati clinici ottenuti, come classifichereste il rischio cardiovascolare del Signor G.L.?Sulla base dei dati clinici ottenuti, come classifichereste il rischio cardiovascolare del Signor G.L.?

Linee guida ESH/ESC 2003Stratificazione del rischio cardiovascolare globale nel paziente ipertesoLinee guida ESH/ESC 2003Stratificazione del rischio cardiovascolare globale nel paziente iperteso

Modificato da: Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053Modificato da: Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053Modificato da: Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053Modificato da: Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053

Altri fattori di rischioe storia di malattia

Pressione arteriosa (mmHg)

Normale Normale alta Grado 1 Grado 2 Grado 3

PAS 120-129o PAD 80-84

PAS 130-139 o PAD 85-89

PAS 140-159 o PAD 90-99

PAS 160-179 o PAD 100-109

PAS ≥180 o PAD ≤110

Nessun altrofattore di rischio

Rischionella media

Rischionella media

Basso rischio aggiuntivo

Moderato rischio

aggiuntivo

Elevato rischio aggiuntivo

1-2 fattori di rischio Basso rischio aggiuntivo

Basso rischio aggiuntivo

Moderato rischio

aggiuntivo

Moderato rischio

aggiuntivo

Rischioaggiuntivo

molto elevato

3 o più fattori di rischio o DDO o DM

Moderato rischio

aggiuntivo




Rischioaggiuntivo

molto elevato

Condizioni cliniche associate


Rischioaggiuntivo

molto elevato

Rischioaggiuntivo

molto elevato

Rischioaggiuntivo

molto elevato

Rischioaggiuntivo

molto elevato

DDO, danno d’organo; DM, diabete mellito

Elevatorischio

aggiuntivo

NCEP-ATPIII. Diabete come equivalente di rischio di CHD: rischio di CHD a 10 anni > 20%Grundy SM, et al. Circulation 2004; 110: 227-239.

1. Nessuna. Rivalutare la presenza di danno d’organo a distanza di un anno

2. Ripetere la stratificazione del rischio a distanza di 3 mesi

3. Intervenire attraverso le modificazioni dello stile di vita

4. Iniziare una terapia non farmacologica ed ottimizzare quella farmacologica

Quale strategia di intervento deve essere attuata nel Signor G.L.?Quale strategia di intervento deve essere attuata nel Signor G.L.?

Consigliamo al Signor G.L. di :

- iniziare una attività fisica aerobia moderata ma regolare (es. 30-45 minuti di passeggiata in piano ogni giorno),

- concordiamo una dieta ipocalorica, normoglucidica ed ipolipidemizzante a basso contenuto di sodio, ma ricca in vegetali, suggeriamo l’assunzione di un bicchiere di vino rosso durante la cena

- prescriviamo un famaco bloccante il sistema renina angiotensina, sospendendo il -bloccante.

Le nostre scelte terapeuticheLe nostre scelte terapeutiche

LA SINDROME METABOLICA VA VISTA COME:

• CONDIZIONE ASSOCIATA AD ALTO RISCHIO DI EVENTI CARDIOVASCOLARI

• MEZZO PER IDENTIFICARE SOGGETTI AD ALTO RISCHIO DI SVILUPPARE DIABETE MELLITO TIPO 2

Sindrome metabolica – ATP III

• Obesità centrale

• Ipetrigliceridemia >150 mg/dl

• Colesterolo HDL basso– <40 mg/dl nell’uomo– <50 mg/dl nella donna

• Valori pressori >130/80 mmHg

• Iperglicemia a digiuno >110 mg/dl

Sindrome metabolica – WHO

• Stato di insulinoresistenza (DM, IFG, IGT)• Ipertensione• Ipetrigliceridemia >150 mg/dl• Colesterolo HDL basso

– <35 mg/dl nell’uomo– <30 mg/dl nella donna

• Microalbuminuria• BMI > 30

S.M. – Prevalenza negli USA• Crescente con l’età

– 20-30% nella pop. generale– >40% oltre i 60 anni– Ma già 10% negli adolescenti e giovani adulti

• Crescente nel tempo– 24% nel periodo 1988-1994– 27% nel periodo 1999-2000

• Variabile nei gruppi etnici

S.M. – Prevalenza in Italia

• 18% con criteri NCEP – ATP III

• 34% con criteri WHO

Valutazione del sovrappeso e dell’obesitàValutazione del sovrappeso e dell’obesità

The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication, October 2000 NIH Pub No 00-4084

The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication, October 2000 NIH Pub No 00-4084

Indice di massa corporea: Peso (kg)/altezza(m2)

Circonferenza addominale

Rischio elevato:

Uomini > 102 cm

Donne > 88 cm

International Diabetes Federation: definizione di Sindrome MetabolicaInternational Diabetes Federation: definizione di Sindrome Metabolica

Alberti KG et al. Lancet 2005; 366 (9491): 1059-62 Alberti KG et al. Lancet 2005; 366 (9491): 1059-62

Obesità centraleObesità centraleCirconferenza addominale* - specifiche per gruppo etnicoCirconferenza addominale* - specifiche per gruppo etnico

Europei*:Europei*: uomini uomini ≥ 94 cm≥ 94 cmdonne ≥ 80 cmdonne ≥ 80 cm

Sud-asiatici:Sud-asiatici: uominiuomini ≥ 90 ≥ 90donne ≥ 80donne ≥ 80

Cinesi:Cinesi: uominiuomini ≥ 90 ≥ 90donne ≥ 80donne ≥ 80

Giapponesi:Giapponesi: uominiuomini ≥ 85 ≥ 85donne ≥ 90donne ≥ 90

America latinaAmerica latina usare i valori asiatici fino a quando non saranno disponibili usare i valori asiatici fino a quando non saranno disponibili dati più specificidati più specifici

Africani sud-saharianiAfricani sud-sahariani usare i valori europei fino a quando non saranno disponibili usare i valori europei fino a quando non saranno disponibili dati più specificidati più specifici

Est-mediterranei e arabiEst-mediterranei e arabi usare i valori europei fino a quando non saranno disponibili usare i valori europei fino a quando non saranno disponibili dati più specificidati più specifici

I valori indicati rispondono a criteri pratici e per legarli ad un preciso rischio sono necessari ulteriori studi. I valori indicati rispondono a criteri pratici e per legarli ad un preciso rischio sono necessari ulteriori studi. Il gruppo etnico si deve basare sulla nazione di origine e non su quella di residenza.Il gruppo etnico si deve basare sulla nazione di origine e non su quella di residenza.*Negli USA è bene continuare ad usare i valori indicati dall’Adult Treatment Panel II (102 cm uomini, 88 cm donne).*Negli USA è bene continuare ad usare i valori indicati dall’Adult Treatment Panel II (102 cm uomini, 88 cm donne). In futuro sarà necessario compiere studi epidemiologici sugli europei e sui nordamericani indipendentemente In futuro sarà necessario compiere studi epidemiologici sugli europei e sui nordamericani indipendentemente dalla nazione di residenza per stabilire valori che consentano un miglior confronto. dalla nazione di residenza per stabilire valori che consentano un miglior confronto.

Classificazione del sovrappeso e dell’obesità con il BMIClassificazione del sovrappeso e dell’obesità con il BMI

The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication, October 2000 NIH Pub No 00-4084.

The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication, October 2000 NIH Pub No 00-4084.

Classe di obesità BMI kg/m2

Sottopeso < 18,5

Normale 18,5 - 24,9

Sovrappeso 25 - 29,9

Obesità I 30,0 - 34,9

II 35,0 - 39,9

Obesità grave III ≥ 40,0

Rischio relativo di infarto miocardicoRischio relativo di infarto miocardico

Yusuf S et al. Lancet 2005; 366: 1640-49Yusuf S et al. Lancet 2005; 366: 1640-49

2.0 -

1.5 -

1.25 -

1.0 -

0.9 -

0.8 -

OR

(95

% C

I)

BMI (Kg/m2)

Circonferenzaaddominale

(cm)

Circonferenzafianchi

(cm)

Rapportovita/

fianchi

Rapportovita/

altezza

L’obesità infantile è in aumento…

…e apre la strada al diabete tipo 2

Epidemiologia del diabete tipo 2

• In Germania Orientale:– 1% di DM2 nel 1965– 4% di DM2 nel 1988

• Germania 1984-1991: rischio relativo di DM2 nelle classi sociali basse verso quelle elevate– 2,7 per la pop. Maschile– 4,2 per la pop. Femminile

Elevato rischio di eventi cardiovascolarinei diabetici di tipo 2Elevato rischio di eventi cardiovascolarinei diabetici di tipo 2

Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998; 339: 229-234Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998; 339: 229-234

Inci

den

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i ev

en

ti

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a 7

an

ni

(%)

Morte cardiovascolare

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Infarto miocardico Ictus

-MI +MI -MI +MI -MI +MI -MI +MI -MI +MI-MI +MI

Soggetti non diabetici

Diabetici di tipo 2

- MI = non infarto miocardico nell’anamnesi+ MI = infarto miocardico nell’anamnesi

NCEP ATP IIINCEP ATP III

JAMA, May 16, 2001 – Vol 285: 2486-2496JAMA, May 16, 2001 – Vol 285: 2486-2496

GLI EQUIVALENTI DI RISCHIO CORONARICO(CHD risk equivalents)

1. ALTRE FORME DI ATEROSCLEROSI:

- ARTERIOPATIA PERIFERICA- ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE- PLACCHE CAROTIDEE

2. DIABETE

3. PIÙ FATTORI DI RISCHIO CHE DETERMINANO UN RISCHIO GLOBALE > 20% A 10 ANNI

GLI EQUIVALENTI DI RISCHIO CORONARICO(CHD risk equivalents)

1. ALTRE FORME DI ATEROSCLEROSI:

- ARTERIOPATIA PERIFERICA- ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE- PLACCHE CAROTIDEE

2. DIABETE

3. PIÙ FATTORI DI RISCHIO CHE DETERMINANO UN RISCHIO GLOBALE > 20% A 10 ANNI

Mortalità coronarica, da cause cardiovascolari e totale in 1.209 uomini con Sindrome Metabolica, ma senza diabete mellito, malattie cardiovascolari o neoplasie all’inizio del follow-up

Mortalità coronarica, da cause cardiovascolari e totale in 1.209 uomini con Sindrome Metabolica, ma senza diabete mellito, malattie cardiovascolari o neoplasie all’inizio del follow-up

Lakka HM et al. JAMA 2002; 288: 2709-2716Lakka HM et al. JAMA 2002; 288: 2709-2716Lakka HM et al. JAMA 2002; 288: 2709-2716Lakka HM et al. JAMA 2002; 288: 2709-2716

Mortalità coronarica

RR (95% CI), 3,77 (1,74-8,17)

0 2 4 6 8 10 12

0

5

10

15

20

Follow-up, anni

Ris

ch

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%)

SÌ

NO

RR (95% CI), 3,55 (1,96-6,43)

0 2 4 6 8 10 12

0

5

10

15

20

Follow-up, anni

Mortalità cardiovascolare

SÌ

NO

RR (95% CI), 2,43 (1,64-3,61)

0

5

10

15

20

0 2 4 6 128 10Follow-up, anni

Mortalità totaleSÌ

NO

Sì

No

866

288

852

279

834

234

292

100

866

288

852

279

834

234

292

100

866

288

852

279

834

234

292

100

No. di soggetti a rischioSindrome Metabolica

Stima dell’incidenza di coronaropatia a 10 anni in rapporto ai fattori di rischioStima dell’incidenza di coronaropatia a 10 anni in rapporto ai fattori di rischio

Adattato da Kannel JAMA 1996; 275: 1571Adattato da Kannel JAMA 1996; 275: 1571Adattato da Kannel JAMA 1996; 275: 1571Adattato da Kannel JAMA 1996; 275: 1571

Framingham Heart StudyFramingham Heart Study

0

10

20

30

40

50

60

70

Sti

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UominiDonne

PAS (mmHg)

Colesterolo (mg/dL)

HDL (mg/dL)

Diabete

Fumo

IVS determinata con ECG

120 160 160 160 160 160 160220 220 259 259 259 259 25950 50 50 35 35 35 35- - - - + + +- - - - - + +- - - - - - +

Recensione del libro “The Metabolic Syndrome” su NEJM 2006 (Arne Astrup)

“Resta da risolvere il quesito principale: la diagnosi di SM permette di stimare il

rischio cardiovascolare in modo migliore rispetto alle tavole di rischio basate sulle

singole componenti della sindrome?

Questo mistero deve ancora essere svelato”.

TRATTAMENTO Linee Guida ESH 2007

• PRIMA strategia terapeutica: CALO PONDERALE

• IPERTENSIONE: è ragionevole (ma non EBM, o non ancora) perseguire valori <130/80 mmHg

• Tuttavia “non è possibile attualmente raccomandare l’impiego di un bloccante il SRAA in pazienti con PA normale-alta”

Copyright ©2003 American Heart Association

Pressioni “normali-alte” e rischio cardiovascolare:

<120/80 vs 120-129/80-84 vs 130-139/85-89

Chobanian, A. V. et al. Hypertension 2003;42:1206-1252

DONNE UOMINI


• Controindicazione ai beta bloccanti (meno stringente per nebivololo e carvedilolo)

• Controindicazione ai tiazidici ad alte dosi

• Controindicazione soprattutto all’associazione beta bloccante + tiazidico

La terapia antipertensiva con un diuretico aumenta la probabilità di nuova insorgenza di diabeteLa terapia antipertensiva con un diuretico aumenta la probabilità di nuova insorgenza di diabete

Verdecchia P et al. Hypertension 2004; 43: 963-9Verdecchia P et al. Hypertension 2004; 43: 963-9Verdecchia P et al. Hypertension 2004; 43: 963-9Verdecchia P et al. Hypertension 2004; 43: 963-9

1010

7070

6060

5050

3030

8080

Pro

bab

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(%)

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(%)

4040

2020

004,44,4 4,74,7 5,05,0 5,35,3 5,65,6 6,16,1 6,46,4 6,76,7

Non trattati con diureticiNon trattati con diuretici

Trattati con diuretici*Trattati con diuretici*

5,85,8

Glicemia al basale (mmol/l)Glicemia al basale (mmol/l)

Buono Cattivo

* Più del 90% dei pazienti trattati * Più del 90% dei pazienti trattati con diuretici ha ricevuto HCTZ o clortalidone con diuretici ha ricevuto HCTZ o clortalidone

Ta

ss

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10

0 p

azi

en

ti/a

nn

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0

1

2

3

4

5

Non diabetici Nuovi diabetici

Diabetici

Eventi CV dovuti a nuova insorgenza di diabete


• Prima scelta: farmaci attivi sul sistema Renina-Angiotensina:

–SARTANI

–ACE INIBITORI

• Seconda scelta: calcio antagonisti

• Terza scelta: tiazidici a basso dosaggio, ev. con antialdosteronici

Effetti metabolici delle diverse classi di farmaci

antipertensivi

Effetti metabolici delle diverse classi di farmaci

antipertensivi

Colesterolemia LDL HDL TrigliceridemiaTolleranzaGlucidica

SensibilitàInsulinica

Diabete BMI

Diuretici ↑ ↑ ↓ ↑ ↓ ↓ Induce –

-bloccanti – ↑ ↓ ↑ – – Induce ↑

Ace inibitori – – – – ↑ ↑ Previene –

ARB – – – – ↑ ↑ Previene –

-bloccanti ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↑ – –

Calcioantagonisti

– – – – – – – –



92

64

0

20

40

60

80

100Ipertesi

Trattati%

Pre

vale

nza

Prevalenza e Trattamento dell’Ipertensione Arteriosa

157/171100/157

Boero R et al Giorn It Nefrol 2002;19:413-8

Studio DIANET

Controllo dell’ipertensione in un campione di diabetici di tipo 2

13 14

40

33

05

1015202530354045

<130/85 130-139/85-89 140-159/90-94 =>160/95

Boero R et al Giorn It Nefrol 2002;19:413-8

%N=100 ipertesi in trattamento

Studio DIANET

Pazienti Trattati con Antiipertensivi: Distribuzione per Numero di Farmaci

36.4 38.4

17.2

7.1

105

1015202530354045

1 2 3 4 5

%

Numero di farmaci antiipertensivi

Media = 2 farmaci/paziente

Studio DIANET

Bakris et al Am J Kid Dis, 2000

Numero di antiipertensivi necessari a raggiungere l’obiettivo pressorio

Media = 3,2 farmaci/paziente

L’ipertensione della Sindrome Metabolica è SODIO-SENSIBILE!

La dieta iposodica

• Migliora il controllo pressorio

• Permette di ridurre il numero di farmaci e i loro effetti collaterali

• Permette di utilizzare basse dosi di diuretico

• Riduce l’ipopotassiemia

• Ha un effetto sinergico sull’albuminuria

Efficacia dell’intervento su più fattori di rischio nei pazienti ad alto rischio: studio Steno 2


Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393Gæde P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393

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7,8

an

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0

10

20

30

40

50

60

70

80

Emoglobina glicosilata

< 6,5%

Terapia intensiva

Colesterolo < 175 mg/dl

Trigliceridi< 150 mg/dl

PAS< 130 mmHg

PAD< 80 mmHg

Terapia convenzionale

p= 0,001

(Ipertensione: tutti i pazienti in terapia di combinazione)




0

10

20

30

40

50

60

70

80


< 6,5%

Terapia intensiva



PAS< 130 mmHg

PAD< 80 mmHg


p= 0,001


p < 0,001

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0

10

20

30

40

50

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70

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< 6,5%

Terapia intensiva



PAS< 130 mmHg

PAD< 80 mmHg


p= 0,001


p < 0,001

p= 0,06

% p

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dia

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7,8

an

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Steno 2: endpoint composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, bypass coronarico, rivascolarizzazione coronarica, ictus non fatale, amputazione o intervento chirurgico per arteriopatia periferica su base aterosclerotica nel gruppo con terapia convenzionale e con terapia intensiva

Steno 2: endpoint composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, bypass coronarico, rivascolarizzazione coronarica, ictus non fatale, amputazione o intervento chirurgico per arteriopatia periferica su base aterosclerotica nel gruppo con terapia convenzionale e con terapia intensiva


Mesi di follow-upMesi di follow-up

0

10

20

30

40

50

60

0 12 24 36 48 60 72 84 96

En

dp

oin

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om

po

sit

o p

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o (

%)

Emoglobina glicosilata < 6,5% p = 0,06

Colesterolo < 175 mg/dl p = 0,001

PAS < 130 mmHg p = 0,001


Terapia intensiva

Endpoint composito primario p = 0,007

80 72 70 63 59 50 44 41 13

80 78 74 71 66 63 61 59 19

Convenzionale

Intensiva

N° a rischio

LIPERTENSIONE NEL PAZIENTE CON ALTERAZIONE DEL PROFILO METABOLICO Dr. Carlo Massara SC Nefrologia e...

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