L’INTERCETTAZIONE DEGLI ESORDI e

Prevenzione

Intercettazione e cura degli esordi

25 ottobre 2014

Giuseppe FàzzariAO Spedali Civili di Brescia

Morbilità nella popolazione generale:

250 x 1000

Morbilità cospicua:

140 x 1000

17 x 1000

La distribuzione dei disturbi psichici nella popolazione:Il modello di Goldberg e Huxley (1980)

Genere e comorbidità nel disturbo bipolare:

Nel sesso femminile prevalgono:Disturbi d’AnsiaDisturbi del Comportamento Alimentare

Nel sesso maschile prevalgonoDisturbi da uso di alcolDisturbi da uso di sostanze

Tohen et al 1998

Il disturbo bipolare nei bambini e negli adolescenti

Reviewed by Barbara Geller, M.D., San Diego January 2004

I bimbi e gli adolescenti possono essere affetti da disturbo bipolare?

Il disturbo bipolare può esordire sin all’età di sei anni.

Quanto è diffuso il disturbo bipolare tra bambini ed adolescenti ?

Sebbene un tempo si pensava che fosse raro, utilizzando criteri di ricerca standardizzati si è ottenuta una prevalenza del 7%

Osservazione prospettica di bambini con depressione maggiore

Barbara Geller et al, AJP, 2001

72 bambini affetti da depressione maggiore con esclusione di ADHD, BP e disturbi psicotici, seguiti per

10 anni Disturbo bipolare totale 68,6%

Disturbo bipolare I 33,3%Disturbo bipolare II 15,3%Pensiero suicidario 22,2%

Da G.L Faedda, 2006

E’ possibile differenziare

l’ ADHD e Disturbo bipolare?

Una grande evoluzione è consistita nel differenziare I bambini con mania da quelli con attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Entrambi I gruppi infatti presentano irritabilità, iperattività e distraibilità. Questi sintomi non sono però patognomonici della diagnosi di mania in quanto presenti anche nella ADHD. Ma, umore elevato, grandiosità, fuga della idee, diminuito bisogno di sonno e ipersessualità di verificano in particolare nella mania e non sono certo frequenti nell’ADHD.

Inoltre è molto comune che i ragazzi che presentano mania, abbiano cicli multipli durante la giornata, passando da momenti in cui possono apparire giocosi ad altri in cui hanno umore depresso e pensieri suicidari. E’ molto importante riconoscere questi cicli per il rischio di suicidio.

Com’è il funzionamento interepisodico?

Gli adulti hanno generalmente un buon funzionamento interepisodico. I ragazzi pare abbiano invece un andamento continuo di malattia

C’è un rischio di suicidio?

Alcuni riferiscono di desiderare la morte, altri si chiedono perchè siano nati o non vorrebbero mai essere nati e devono essere presi molto sul serio anche perchè persino bambini piccoli possono impiccarsi alla doccia, spararsi o tentare il suicidio in altro modo.

Reviewed by Barbara Geller, M.D., January 2004

I sintomi maniacali comprendono:

.-Energia aumentata-Diminuito bisogno di sonno, possibilità di dormire molto poco o additìrittura non dormire per niente per alcuni giorni consecutive senza accusare stanchezza. Dormono al massimo 4-6 ore ed il giorno successivo si sentono riposati. Questi bambini trascorrono la notte a giocare al computer o occupandosi di molte altre cose.

-Logorrea, Eloquio eccessivo, accellerato; impossibilità di interruzione-Distraibilità, attenzione che si muove costantemente ad un pensiero all’altro.-Ipersessualità, aumento dei pensieri, sentimenti, o comportamenti sessuali; utilizzo di un linguaggio sessuale explicito. E’ presente fuga delle idee, i bambini saltano da un argomento all’altro in rapidissima successione.

L’ipersessualità è comune ; arrivano a toccare in parti intime adulti (compresi i loro insegnanti), ed utilizzano un linguaggio sessuale molto esplicito

- Agitazione fisica.-Disprezzo del rischio; eccessivo coinvolgimento in comportamenti o attività fortemente rischiosi. Child and Adolescent Bipolar Disorder: An Update from the National Institute of Mental Health

I sintomi depressivi includono:-Tristezza persistente o umore

-Perdita di interesse in attività che prima erano piacevoli.

-Cambiamenti significativi nell’appetito o nel peso corporeo.

-Insonnia o Ipersonnia

-Agitazione o rallentamento psicomotorio

-Perdita di energia

-Sentimenti di inadeguatezza o colpa inappropriata

-Difficoltà di concentrazione

-Pensieri ricorrenti di morte o di suicidio. Child and Adolescent Bipolar Disorder: An Update from the National Institute of Mental Health

Sintomi di mania e depressione in bambini ed adolescenti possono manifestarsi attraverso una varietà di comportamenti differenti. Quando sono in fase maniacale, I bambini e gli adolescenti, diversamente dagli adulti, sono piiù facilmente irritabili o inclini ad esplosioni distruttive, piuttosto che eccitati o euforici.

Un ragazzo o un adolescente che si mostra depresso e presenta sintomi assimilabili ad un ADHD-like grave, con irritabilità ed impulsività eccessive e cambiamenti d’umore deve essere valutato da uno psichiatra o da uno psicologo con esperienza di disturbo bipolare, specie se c’è una storia familiare di disturbo bipolare, Questa valutazione è particolarmente importante specie quando si prevede la possibilità di prescrivere uno psicostimolante, utilizzati spesso nell’ ADHD, che può peggiorare i sintomi maniacali.

I risultati dello studio Findings NIMH- suggeriscono che la malattia sia equamente distribuita nei ragazzi e negli adulti. In questo studio nell’ 1% degli adolescenti tra i 14 te i 18 si sono trovati i criteri diagnostici per disturbo bipolare o ciclotimia. Inoltre, il 6% degli adolescenti studiati ha avuto esperienza di un periodo di umore anormale e persistentemente elevato, espansivo o irritabile anche senza giungere a rispettare i criteri diagnostici per disturbo bipolare o ciclotimia. Lo studio sottolinea il bisogno di migliori riconoscimento, trattamento e prevenzione anche nelle forme più lievi e nei casi subclinici del disturbo bipolare nell’adolescenza.

Ottimizzare la diagnosi

Anamnesi familiare:

presenza di familiarità sia temperamentale che per il disturbo bipolare, importanza dell’influenza genetica. I soggetti con familiarità per disturbi psichiatrici presentano generalmente un esordio di 4 o 5 anni più precoce degli altri

Diagnosi differenziale in asse 1:

Porre particolare attenzione alla diagnosi differenziale con il deficit dell’attenzione con iperattività: umore elevato, idee di grandezza, aumento dell’attività sessuale, diminuzione del bisogno di dormire sono più frequenti nel disturbo bipolare che nel disturbo ADHD.

Prepuberale

Andamento subcontinuo

Affettività mista o rapidamente oscillante, disforia

Irritabilità, ostilità, aggressività verbale o fisica

Grandiosità (identificazione con personaggi onnipotenti, convinzione di possedere facoltà superiori, intolleranza autorità, essere al di sopra delle regole o della legge)

Piccoli atti dissociali, vittimizzazione altrui

Impulsività ed iperattività “finalizzata”

Ipersessualità (iperseduttività, esibizionismo, linguaggio ipersessuale, masturbazione)

Logorrea, tono concitato, ideorrea

Disturbo attentivo

Improvvisi momenti di depressione, autosvalutazione, idee di morte, ruminazioni esistenziali

Disturbo Bipolare

Adolescenza

Andamento più spesso episodico

Irritabilità

Accelerazione del pensiero e del linguaggio

Iperattivismo “pleasure-seeking”

Ipersessualità confusa ed a rischio

Riduzione del sonno

Comportamenti a rischio (alta velocità)

Dipendenza da sostanze d’abuso

Rischio suicidario

Sintomi psicotici (deliri, allucinazioni,comportamento e pensiero disorganizzato)

Comorbidità negli Adolescenti con Disturbo Bipolare

(N=34)

West et al, Biol Psych 1996;39:458-460

% di DUS

Disturbo da uso di sostanze (DUS) e Disturbo Bipolare

giovanile Nel Disturbo Bipolare giovanile la probabilità di sviluppare un Disturbo da uso di sostanze (DUS) è 2,5 volte maggiore rispetto ad una popolazione giovanile sana

12%

28%

Wilens et al, JAACAP 38:1999

Disturbo Bipolare I e Comorbidità

Disturbi in comorbidità Prevalenza (%)

Disturbo d’Ansia Generalizzato 42,4

Fobia Sociale 47,1

Disturbo di Panico 32,9

PTSD 38,7

Qualsiasi disturbo d’ansia 93,0

Dipendenza da alcol 61,2

Dipendenza da sostanze 40,6

Qualsiasi disturbo da uso di sostanze 71,1

Distimia 49,7

Disturbo della Condotta 59,5

Kessler,1999

Diagnosi del 2003 disturbo borderline di personalità. Abuso e

dipendenza da sostanze

Caso n° 1, Diana

La storia

Nata nel 1986 da madre sieropositiva, tossicodipendente, con cui ha vissuto nel primo anno di vita, é stata poi affidata fino ai 4 anni ad una famiglia e successivamente adottata dalla famiglia attuale, composta da padre, madre e due fratelli, figli naturali della coppia genitoriale, rispettivamente di 10 e 4 anni.

Sul piano patologico somatico segnaliamo: sieropositività HIV alla nascita, con negativizzazione successiva; un ricovero prima dei 4 anni per epatite.

Sul piano psicopatologico: dall'età di 6 anni comparsa di problemi relazionali con la famiglia adottiva, associati a calo del rendimento scolastico ed importante compromissione dell'adattamento scolastico e familiare. E' stata quindi seguita dallo psicopedagogista ed a domicilio per l'insegnamento. Ha iniziato una psicoterapia a Gennaio 2001 e, con la famiglia, é stata seguita al consultorio dell'adolescente.

Dall'estate 2001 diviene gravemente aggressiva verbalmente e fisicamente, disforica, instabile sul piano emotivo ed inizia a presentare abusi di sostanze, cannabinoidi, oppiacei e cocaina, presentando overdose nel giugno 2001 e con successivo ricovero presso la Neuropsichiatria Infantile di Brescia, con diagnosi alla dimissione di "Disturbo borderline di personalità.

Segue un nuovo ricovero in Settembre 2001, sempre per discontrollo degli impulsi, contrasti con i famigliari, uso di stupefacenti con modalità impulsiva; trattata con tioridazina, paroxetina, levomepromazina a dosaggio imprecisato, ha presentato una scarsissima risposta in termini di stabilizzazione del quadro psicopatologico.

I rapporti tra i curanti ed i genitori erano molto difficili. A loro era imputata una sorta di incapacità genitoriale e il fatto di avere probabilmente trascurato Diana alla nascita dei loro figli naturali.

Le aspettative sia dei genitori che dei curanti rispetto ad un futuro di Diana erano inesistenti

Per quanto possibile Diana era seguita con molto impegno da una medico, da una psicologa e da un’educatrice dell’UOPIA, ma i risultati erano costantemente negativi

Trasferita in SPDC a Montichiari in data 04/10/2001, per difficoltà di gestione in NPI. Inizia terapia con sali di litio (900 mg), carbamazepina (400 mg), poi sospeso per intolleranza, olanzapina (15 mg). Ritrasferita in data 02/11/01 presso il reparto di NPI.

Alla dimissione viene trasferita presso una Comunità per minori di Reggio Emilia, dove rimane fino ad Ottobre 2002, quando si verifica un peggioramento del quadro psicopatologico, con ripetuti episodi di aggressività eterodiretta e ricoveri presso SPDC di Reggio Emilia. In data 14/10/02, viene ricoverata presso il nostro reparto. La degenza si protrae fino al 09/12/02, con successivo trasferimento alla CRA, per avvio di un programma riabilitativo in ambiente protetto, comprendente il recupero dei rapporti con la famiglia, un sufficiente controllo degli impulsi (anche nel corso della degenza si verificano importanti episodi di discontrollo, fra cui un "patto di sangue con un codegente HIV positivo con necessità di istituzione di terapia antiretrovirale profilattica), una ripresa della scuola. Proseguita terapia con sali di litio, al dosaggio di 1200 mg/die, cui viene associato valproato, 100 mg e seroquel 600 mg.

Rientro al CRT in data 17/01/03, con successivo inizio di terapia con citalopram. In data 24/01/03 nuovo ricovero a seguito di comparsa di irrequietezza motoria, impulsività, umore elevato, con persistente tendenza alla fuga. Nel corso della degenza impostata terapia con clozapina, che dopo il rientro al CRT viene aumentata.

Da allora verrà ricoverata solo una sola volta nel 2008 dopo un’interruzione volontaria di gravidanza, molto sofferta. Era in gravissimo stato misto farmacoresistente con grave ideazione suicidaria. E’ stata trattata con un ciclo di terapia elettroconvulsivante, con buon risultato.

Da allora non è più stata ricoverata.prosegue con un’associazione tra litio carbonato 900 mg e clozapina 50+50+100.

Vive in famiglia ed i rapporti tra di loro sono molto buoni

Ha conseguito il diploma professionale di cuoco al CFP Canossa.

Ha effettuato un SAR attraverso il CPS di via Romiglia nel 2007.

Ha ultimato il corso ASA ed ha già garantita un’assunzione a tempo determinato presso una RSA

Emanuele, nato ad ottobre 1982, start up a 17 anniCaso n° 2

Vedo i genitori l’11 mag 2002 diplomato istituto perito agroambientale a Bargnano, per 4 anni con ottimi voti, l'anno della maturità non ha mai studiato, ha presentato una tesina in cui si diceva che i campi di sterminio erano un bluff, poi l’ha cambiata con una tesina eutanasia, ha conseguito comunque 67/100.

Sino ai 17-18 anni benone, una sorella che frequenta il Gambara, papà pensionato per 30 anni capo del magazzino centrale del supermercato in cui lui lavora da quando ha terminato la scuola. La mamma casalinga, ha una sorella gemella che scoprirò successivamente ha una figlia affetta da disturbo bipolare I, seguita al nostro CPS a Brescia e a suo tempo ben nota alla UONPIA.

Un anno orsono è morto improvvisamente lo zio materno, febbraio 01, maturità a luglio 01, alla fine di luglio coma etilico con ricovero una notte a Chiari, vari incidenti, in ottobre, al matrimonio della cugina altra "balla ", quindi ha cominciato a lavorare alla supermercato dove lavorava il padre. Odio per i genitori tra novembre e dicembre voleva andare a vivere da solo, diceva che la vita è una “merda” e non voleva più vivere, allora faceva uso di spinelli e anfetamine mischiate ad alcool. Spende molto. Viene visto dal responsabile del CPS di zona, che gli aveva consigliato 1/4 zyprexa da 10, al bisogno, mai assunte.

il 21/12/01 ha assunto molte cpr di zyprexa ed è stato in rianimazione a Chiari, quindi trasferito ad Iseo in SPDC, quindi a Leno in SPDC sino al 2/1/02, dimesso per abuso di sostanze e ts. Lo rivede lo psichiatra che gli prescrive 15gtt di Serenase a sua insaputa. Il 22/3 distrugge la sua nuova auto.

Il padre mi dice che nonostante tutto è un bravo ragazzo, uomo di fiducia della ditta in cui lavora. Dimostrazione di ciò è che ha l’accesso alla cassaforte centrale.

Il mattino dell’11 mag 2002 lui rimane a letto a dormire. Quando i genitori tornano a casa non lo trovano. Tornerà, dopo due notti insonni, in compagna di cocaina, il lunedì mattina. Poco dopo arrivano i Carabinieri. In compagnia di due tossicodipendenti appena conosciuti aveva rapinato la cassa del supermercato con la sua tessera magnetica personale.

Lo ricovero presso l’SPDC di Montichiari da dove verrà dimesso con diagnosi di disturbo bipolare NAS e abuso di sostanze stupefacenti e terapia con zyprexa 20 mg, carbolithium 600x2.

Il mese successivo sta meglio, pur senza coscienza di malattia.

Il 15 gen 2003 vorrebbe, insistentemente il porto d'armi ad uso sportivo, nonostante le sue vicende giudiziarie in atto .

Il 30 apr 2003 ha un  nuovo incidente, litiemia normale, non sostanze nelle urine, ha prelevato 500 euro per comprare pastiglie di amfetamine,  Ai primi di settembre 2003 è stato 3 gg in comunità ad Anagni dopo 3 settimane in SPDC a Montichiari per una fase espansiva con marcata irritabilità.

Nel marzo 2004 secondo la mamma sarebbe ancora un poco eccitato, sostituisco zyprexa con seroquel 100+100+200, nel corso di una settimana, anche perché è passato da 65 kg a 95, nonostante i tentativi di dieta

18 mag 2004 il perito del Tribunale propone la semiinfernità mentale;

Il 10 lug 2004 ottiene 7 mesi con la condizionale. Da anni sta molto bene con seroquel 600 mg /die e

carbolithium 1200 mg