LINFOADENECTOMIE DEL COLLO Dott. Lorenzo Mori Divisione di Chirurgia – Ospedale di Lavagna.
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LINFOADENECTOMIE DEL COLLO
Dott. Lorenzo Mori
Divisione di Chirurgia – Ospedale di Lavagna
Introduzione
• La stadiazione dei linfonodi laterocervicali
rappresenta un importante fattore prognostico
per la valutazione delle neoplasie delle vie
aeree, tiroidee e del tratto digestivo superiore.
Paziente con linfoadenopatia laterocervicale
Ecografia del collo e della tiroide + FNAB/Trucut sotto guida ecografica
Carcinoma squamoso e Carcinoma scarsamente differenziato
Adenocarcinoma
Carcinoma della tiroide
Sospetto linfoma
RMN/TC massiccio .facciale e collo PET –TC
Solo linfo adenopatie
Svuotamento laterocervicale
Linfoadenopatie + aree di accumulo nel distretto ORL
Visita in narcosi, direttoscopie e
biopsie sulle aree positive alla PET
negativo positivo
RT o CT + RTT
Linfoadenopatie del I-II l
Svuotamento laterocervicale I-V
Linfoadenopatie del IV livello
Svuotamento laterocervicale sovraclaveare
RT o CT-+ RTT
Visita ORL + fibroscopia negative
Tiroidectomia totale + svuot. l.c. II-VI liv.
Radioterapia metabolica
Biop. linfonodale
RMN/TC massiccio facciale e collo e PET.-TC positive solo collo(PSA, CEA, CA125 negative)
Introduzione
• Le percentuali di curabilita’ chirurgica ad intento radicale si riducono della metà in caso di infiltrazione dei linfonodi locoregionali.
Evoluzione della “neck dissection”
• 1880 – Kocher propose di rimuovere le mets linfonodali
• 1906 – George Crile descrisse la classica “radical neck dissection (RND)”
• 1933 e 1941 – Blair and Martin diffusero la pratica della RND
• 1953 – Pietrantoni mise a punto la tecnica con conservazione del n. accessorio spinale
Evoluzione della “neck dissection”
• 1967 - Bocca e Pignataro descrissero la “functional neck dissection” (FND)
• 1975 – Bocca dimostrò la correttezza oncologica della FND confrontata con la RND
• 1989, 1991, e 1994 – Medina, Robbins, e Byers proposero delle classificazioni personali della dissezione dei linfonodi cervicali
Evoluzione della “neck dissection”
• 1991 – Documento ufficiale dell’Academy’sCommittee for Head and Neck Surgery and Oncology: standardizzazione delle diverse dissezioni del collo
LIVELLI LINFONODALI( Sviluppati presso il Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center )
I
II
III
IV
V
VIVII
Linfonodi loco-regionaliLivelli linfonodali laterocervicali (Secondo la classificazione TNM AJCC ed UICC, 2002)
Livello I Stazioni Sottomentoniera e SottomandibolareLivello II Stazioni Giugulari superiori (fino all’osso ioide)Livello III Stazioni Giugulari medie (dallo ioide al bordo superiore della cricoide)Livello IV Stazioni Giugulari inferiori (Dalla cricoide alla clavicola)Livello V Stazioni Spinale e Cervicale traversaLivello VI Stazioni Prelaringea (Delfiana), Pretracheale e ParatrachealeLivelli VII Stazioni Mediastiniche SuperioriAltre stazioni Sub-occipitali; Retrofaringee; Parafaringee; Buccinatorie (facciali); Preauricolari; Periparotidee ed Intraparotidee.
• Livello I:
Triangolo sottomentale e sotomandibolare
• Livelli II, III, IV:
Linfonodi contigui alla v. giugulare interna e compresi in tessuto fibroadiposo (tra il margine posteriore dello SCM ed il margine laterale del m. sternoioideo)
Livelli linfonodali
• Livello II: Terzo superiore della catena giugulare, giugulodigastrici e cervicali
– Limiti – osso ioide (repere clinico) o biforcazione carotidea (repere chirurgico)
• Livello III : Linfonodi medio-giugulari – Dal limite inferiore del livello II alla incisura cricotiroidea (repere clinico) o al m. omoioideo (repere chirurgico))
• Level IV: Linfonodi giugulari inferiori
– Limiti: dal margine inferiore del livello III alla clavicola.
• Livello V: Triangolo posteriore del collo.
– Limiti: Margine posteriore dello SCM, clavicola e margine anteriore del m. trapezio
• Livello VI: Strutture del compartimento anteriore
Sottolivelli linfonodali
Sottolivelli I-V
Classificazioni delle dissezioni del collo
Classificazione delle “Neck Dissections”
• Standardizzate dal 1991
• La “Academy’s Committee for Head and Neck Surgery and Oncology” ha diffuso la classificazione standardizzata attualmente più utilizzata
Classificazione delle “Neck
Dissection”
• Academy’s
– Basata su 4 concetti
1) RND è la procedura standard di base per la linfoadenectomia cervicale; tutte le varianti vengono confrontate, nei risultati, con la RND
2) Le variazioni alla RND che prevedono la preservazione di qualsiasi struttura non linfatica che in essa è sacrificata, prendono il nome di MRND (Modified Radical Neck Dissection)3) Qualunque dissezione del collo che preservi uno o più gruppi di linfonodi rispetto alla RND prende il nome di “Selettiva” (SND – Selective Neck Dissection)4) Una dissezione “extended” implica una asportazione di piu’ strutture non linfatiche o gruppi linfonodali rispetto alla RND.
Classificazione delle linfoadenectomie del collo
• Academy’s classification
– 1) Radical neck dissection (RND)
– 2) Modified radical neck dissection (MRND)
– 3) Selective neck dissection (SND)
• Supra-omohyoid type
• Lateral type
• Posterolateral type
• Anterior compartment type
– 4) Extended radical neck dissection
Radical Neck Dissection
• Definizione
– Tutti i linfonodi dei livelli da I a V incluso il sacrificio del n. accessorio spinale, del m. sternocleidomastoideo e della v. giugulare interna
Radical Neck Dissection
• Indicazioni
Estesa infiltrazione dei linfonodi laterocervicali con infiltrazione extracapsulare ed invasione deln. Accessorio spinale, della v. giugulare interna e del m. sternocleidomastoideo.
Modified Radical Neck
Dissection (MRND)
• Definizione
– Escissione delle stesse stazioni linfonodali con conservazione di n. accessorio spinale / m. sternocleidomastoideo / vena giugulare interna)
– Le strutture risparmiate devono essere indicate
– MRND e’ analoga alla “dissezione funzionale del collo descritta da Bocca.
Razionale
– Riduce il dolore postoperatorio e il dannpo funzionale della spalla
– Migliore risultato estetico
– Riduce la probabilità di resezione bilaterale della v. giugulare interna
• Utile in caso di metastasi linfonodali bilaterali
Modified Radical Neck
Dissection
Modified Radical Neck
Dissection
• Tre tipi (Medina 1989)
• Tipo I: Preservazione del n. acc. spinale
• Tipo II: Preservazione anche della v. giug. Int.
• Type III: Come sopra + preservazione del m. sternocleidomastoideo ( “Functional neck dissection”)
MRND Tipo I
Indicazioni
– Metastasi linfonodali clinicamente evidenti
– N. acc. Spin. non infiltrato
– Decisione intraoperatoria
Razionale
– RND vs MRND Tipo I:
– Sopravv. Attuariale a 5 anni e tasso di recidive locali con RND (63% e 12%) non differenti in misura statisticamente significativa da MRND I (71% e 12%)
(Andersen)
MRND Tipo II
Indicazioni
– Raramente effettuato
– Reperto intraoperatorio di neoplasia adesa al m. sternocleidom. Ma non alla v. giugulare interne ed al n. accessorio spinale
MRND Type III• Il più utilizzato in Europa
• Intervento di prima scelta per neoplasie N0
Razionale
– Nodes not within muscular aponeurosis or glandular capsule (submandibular gland)
– Sharpe (1981) showed 0%di infiltrazione dello SCM in 98 casi (con mts linfonodali in 73 di essi)
– La sopravvivenza è analoga alla MRND Tipo I (se la V. giug. Int e lo SCM non sono infiltrati)
Selective Neck Dissections
• Definizione
– Linfoadenectomia cervicalecon conservazione di uno o più gruppi linfonodali:
– Quatrro sottotipi:
• Sopraomoioidea
• Posterolaterale
• Laterale
• Anteriore
SELECTIVE NECK
DISSECTION
• Percentuale di mts occulte in casi di linfonodi non palpabili e non evidenziabili preoperatoriamente: 20-30%
• Indicazione: neoplasia primitiva con rischio di mts occulte pari o superiore al 20%
• Studi di Fisch and Sigel (1964) hanno dimostarto vie prevedibili di diffusione linfatica in base alla sede delle neoplasie cervico facciali
• Necessità di sezioni al congelatore
• Necessità di RT postoperatoria
SND: Sopraomoioidea
• E’ la SND più praticata
• Definizione
– Rimozione en bloc dei linfonodi dei livelli I-III
– Limiti posteriore: plesso cervicale e bordo posteriore dello SCM
– Limite inferiore: m. omoioideo
SND: Supraomohyoid type
• INDICAZIONI
– Neoplasie N0 del cavo orale
• T2-T4NO or TXN1 (LINFONODI PALPABILI < 3 CM, MOBILI E NEI LIVELLI I O II
SND: Laterale
• Definizione
– Rimozione en bloc dei linfonodi giugulari (livelli II-IV)
• Indicazioni
– Collo N0 neck in neoplasie dell’orofaringe, dell’ipofaringe, sopraglottiche e laringee
SND: Posterolaterale
• Definizione
– Escissione en bloc del tessuto perilinaftico sui livelli II-IV e di gruppilinfonodali aggiuntivi:sottoccipitali e retroauricolari
•Indicazionitions– Neoplasie cutanee maligne • Melanoma• Carcinoma spinocellulare• Carcinoma a cellule di Merkel– Sarcomi dei tessuti molli del cuoio capelluto e del collo
SND: Compartimento Anteriore
• Definizione
– Rimozione en bloc dei linfonodi del VI livello
• Linfonodi peritiroidei
• Linfonodi Pretracheali
• Linfonodi precricoidei
• Linfonodi paratracheali e ricorrenziali
– Limiti della dissezione: osso ioide, incisura sternale ebiforcazione carotidea
SND: Compartimento Anteriore
• Indicazioni
– CASI SELEZIONATI DI CARCINOMA TIROIDEO
– Carcinoma delle paratoroidi
– Carcinomi della laringe sottoglottici
– Carcinomi dell’esofago cervicale
LINFECTOMIA DELLO SPAZIO ANTERIOR SUPERIORE DEL
MEDIASTINO
Extended Neck Dissection
• Definizione
– Ogni dissezione delle precedenti che comprende la rimozione di una o più stazioni linfonodali aggiuntive e di una o più strutture non linfatiche aggiuntive.
– In genere riservata a neoplasie N+ con mts a carico di strutture che vengono generalmente conservate.
Indicazioni
– Infiltrazione carotidea
– Altri esempi:
• Resezione del n.ipoglosso o del m. digastrico
• Dissezione dei linfonodi mediastinici e del compartimento per infiltrazione sottoglottica
• Rimozione dei linfonodi retrofaringei perneoplasieoriginate nel faringe
CONCLUSIONE
• Le metastasi cervicali nelleneoplasiedeldistretto testa-collo hanno una prognosi severa
• La stadiazione preoperatoria guideràiltipodidissezione linfonodale più idoneo ad ogni caso
• Una classificazione unitaria delle stazioni linfonodali e dei tipi didissezione è relativamente recente.
• Le indicazioni alla linfoadenectomia ed a quale tipo di linfoadenectomia nei casi di neoplasieN= deldistretto testa – collo sono a tutt’oggi oggetto di discussione
CANCRO DELLA TIROIDEPazienti a basso rischio (uomini con meno di 41 anni,
donne con meno di 51 anni senza mts a distanza, pazienti anziani con tumori < 5 cm e senza mts a distanza)
• LINFECTOMIA INDICATA SE:– Linfonodi palpabili
• Intraoperatoriamente: “Berry picking”(si isolano gli elementi del fascio vascolonervoso del collo e si asporta tutto il grasso comprendente i linfonodi sino al giugulo).
• Preoperatoriamente: linfectomia cervico-mediastinica
• Linfectomia cervico mediastinica (con conservazione del n.accessoriospinale e,
quando possibile, di vena giugulare interna e m. sternocleidomastoideo)
CANCRO DELLA TIROIDEPazienti ad alto rischio (mts a distanza, pazienti anziani con tumori > 5 cm o con massivo coinvolgimento della
capsula tiroidea)