L’INFERMIERE DI COMUNITA’presa in carico e continuità assistenziale

di Maila Mislej“Nel problema c’è la soluzione”

seminario 3 dicembre 2007

Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia

Nella mia città:storie di persone fragili e povertà si intrecciano con quelle dell’infermiere di comunità attraverso un’esperienza di 12

anni.

L’esperienza, iniziata nel 1995, ha 2 punti di repere:Franco Basaglia

deistituzionalizzazione e presa in carico che è l’ I care di Don Milani

Health21 - dell’OMS 1999progetti aziendali habitat (1998) e microaree (2005)

Con i due punti di repere si passa dalla cultura prestazione a quella della presa in caricoattraverso il riconoscimento dei diritti dei cittadini e la

promozione del capitale sociale.

“vecchi” e “nuovi” diritti = determinanti di salute

Diritti predicati (non sempre praticati) dalle normative dei Paesi occidentali che disciplinano la sanità

ed il welfare.

Pensare in termini di diritti della persona e della comunitàcambia la prospettiva del nursing inteso come sottosistema

del Paese.La comunità non ha bisogno che io assicuri qualcosa,

bensì ha diritto che gliela assicuri.

Cambia il rapporto tra la comunità e noi, tra il malato e noi.Devo saper ri-conoscere i diritti nell’altro che è cosa diversa

dal conoscerli .

E’ più facile ri-conoscere i diritti per noi

Tre livelli di conoscenze e capacità:

1. conoscere i diritti e integrarli nella teoria del nursing (logos)2. ri-conoscerli nell’altro e nella comunità (empatia/pathos) 3. garantirne l’accesso, promuoverli (ethos), tradurli in obiettivi.

Presa in carico, PAI e continuità assistenziale rappresentano il il convergere dei 3 livelli sul singolo, sulla famiglia e, poiché nél’uno né l’altro sono cellule isolate, anche sulla comunità.

Fare salute significa:

promuovere il capitale sociale, l’autonomia della persona e della comunitàritenere la questione della salute un mandato interdisciplinare ed intersettoriale oltre che professionale disciplinare

pensare in modo innovativo partendo dai diritti e dalle risorsedell’individuo e della comunità

integrare fattori sanitari e sociali, comportamentali ed economici e assicurare un budget di cura al singolo

L’infermiere di comunità, rispetto al singolo e alla famiglia, è il case manager e l’attivatore di risorse

A quali modelli di case management ispirarsi per i servizi territoriali?

Avvertenze:dietro ai modelli assistenziali ci sono teorie e interessi economici (idee di profitto spesso

mascherate da “buoni” propositi).

A chi giovano realmente i modelli?

Il case management americano enfatizza l’approccio dell’imprenditorialità sociale

(da non perdere il saggio della Naomi Klein Shock Economy, 2007 Rizzoli e il documentario “Sicko”di M. Moore ).

L’enfasi è sulla razionalizzazione della spesa e sull’attivazione dei servizi integrati pur coinvolgendo la

persona nelle scelte.

Sistema niente affatto solidale

Modello USA (liberismo economico di Friedman,

Kissinger, Regan e Bush)

Il primo approccio di case management è analogo a quello USA, risale al Community Care Act del 1990.

L’erogazione dei servizi è riservata a particolari gruppisecondo criteri di selezione e modalità definite ed

organizzate.

.

Modello inglese (mix : di new deal di Kesney e liberismo di Friedman

e Thacher)

Il nostro modello:è centrato sui diritti e sulla valorizzazione del capitale sociale in un sistema solidale e partecipativo

è induttivo, enfatizza le buone pratiche per arrivare alla teoria

è pro attivo e non reattivo (cerca il bisogno, non aspetta che sipresenti alla porta dei servizi)

è attento alla prevenzione del danno e dell’acuzie

Il nostro modellosi ispira alla Costituzione a

Keynes, Basaglia Don Milani, e OMS

OMS - Health21 - prime goal dell’infermiere di famiglia:

assicurare il diritto a rimanere al proprio domicilio garantendo l’integrazione e la

continuità assistenziale

Finalità della domiciliare triestina: promuovere l’autonomia e contrastare

l’istituzionalizzazione con attenzione particolare ai poveri.

Rapporto ISTAT 2006: 1 famiglia su 3 è a rischio di povertà,1 famiglia su 10

è povera

“La mia salute è un progetto non un prodotto. E questo progetto non è delegabile” F.Rotelli

Assiomi etica e diritti forte responsabilizzazione atteggiamento pro attivo – progetti habitat e MICRO Winmicroareepresa in carico/continuità assistenziale in ogni luogo attivazione risorse istituzionali e nonempatia, fantasia/immaginazioneservizio h 24

Obiettivi della domiciliare:•Evitare riacutizzazione e ricoveri con progetti personalizzati (PAI) e follow up •Prevenire la sindrome da immobilizzazione, l’incontinenza, le lesioni, il dolore e le infezioni•Prevenire gli incidenti domestici rilevando e rimuovendo fattori di rischio •Assicurare la continuità assistenziale •Prevenire la solitudine e la depressione promuovendo azioni di solidarietà (tra vicini, giovani del servizio civile, volontari ect) e l’uscita da casa appena possibile

Identikit del servizio infermieristico domiciliare

a Trieste

- Raggiunge 10.000 persone l’anno, il 13% degli over65enni - Assicura più di 3500 deospedalizzazioni protette- Opera 24 ore su 24 in raccordo ex guarda medica, 118 e

Pronto soccorso- Usa auto di servizio, cellulari (infermieri e MMG), PC e

telefax- Attiva risorse in rete- E’ continuato od occasionale e inserito nel progetto

microaree

E’ rivolto a tutti i cittadini che non possono raggiungere i servizi.

Chiunque può attivarlo senza vincoli di parentela anche telefonicamente, via fax, con mail

• (standard UNI EN ISO 9000:2001) diritti dell’assistito:• prima visita entro 24 ore dalla segnalazione; • presa in carico, PAI negoziato e case manager;• trattamenti, strumenti di valutazione e protocolli riconosciuti

validi;• continuità assistenziale;• informazione puntuale sul processo assistenziale;• addestramento all’auto-aiuto ed etero-aiuto (autonomia).

Qualità percepita

Giudicato di eccellenza (Eurisko ricerche 2002 e 2003)Apprezzati:Velocità di accessoChiarezza informazioni forniteSerietà professionistiDisponibilità del personaleRispetto della persona e cortesia

Conferme da indagini semestrali del SIA

Caratteristiche degli assistiti

• 88% sono over65enni di questi il 65% donne• Età media 80 anni (DS + - 17)• Moda 85 e mediana 83• Range 6 – 101 anni• 40% vive solo (tra gli over65 il 74% delle femmine e il

18% dei maschi)

Grandi anziani con pluripatologie soprattutto donne sole.

Continuità assistenziale infermieristica

• Nel 1998 interessava il 2,4% degli over75 enni dimessi dall’azienda ospedaliera triestina (n. 348).

• Nel 2006 ha interessato il 29,6 % degli over75 ennidimessi dalla medesima azienda (3.496)

Prese in carico e riduzione dei ricoveria Trieste

grafico n. 1 - ospedalizzati dimessi e prese in carico dell'infermiere di comunità

010000200003000040000500006000070000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

dimessi over75enni dimessi Totalideospedalizzazioni protette assistiti SID

1996 TO popolazione 255 per mille e TO over75enni 625 per

mille

2006TO popolazione 181 per mille e TO over75enni 452 per

mille

Due ricerche sperimentali (2007) dimostrano che la presa in carico è fattore protettivo, riduce del 56% i ricoveri.

Riduzione dei tassi di ospedalizzazione della popolazione triestina

Ricerca su campioni appaiatiQuesito

• Gli assistiti in carico al servizio

infermieristico domiciliare (SID),

indipendentemente dalla patologia di

attivazione, hanno una riduzione dei

ricoveri medici e delle giornate di

degenza?

Il campione della ricerca

88,00%

63%37%150 persone Campione di ricerca

88,00%

63%37%3263 persone Popolazione SID continuato

27,00%

61,00%39,00%64.299 personeProvincia di Trieste

20,00%

58,40%41,60%11.592.335 personeItalia

femminemaschietà = > 65 anni

Riduzione dei ricoveri campione di 150 assistiti del Servizio

infermieristico domiciliare -SID continuato

• 151 ricoveri un anno prima della presa in carico

• 65 ricoveri durante l’anno di presa in carico SID

• riduzione di 86 ricoveri (56,9%)

Riduzione giornate di degenza

• 1197 gg di ricovero l’anno prima della presa in carico SID

• 727 gg di ricovero durante l’anno di presa in carico SID

• riduzione 570 gg di degenza (29,26%)

Riduzione costi teorici calcolati in DRGs

• Prima 679.735• Dopo 289.037

• Riduzione 390.689 (57.47%)

Conclusioni

• la presa in carico è fattore protettivo, riduce notevolmente i ricoveri e le giornate di degenza indipendentemente dalla patologia. R.R. = 0.58 (95% I.C. 0,44-0,76) .

• se allo sviluppo del SID si accompagnasse una riduzione e/o accorpamento di reparti medici, i costi si ridurrebbero.

• la riduzione dei ricoveri dipende anche dalla continuità assistenziale

Chi è l’infermiere di comunità?

• Abbiamo narrato la nascita e lo sviluppo dell’infermiere di comunità nel libro: “L’infermiere di famiglia e di comunità: il diritto di vivere a casa anche quando sembra impossibile”M. Mislej e F. Paoletti , editore Maggioli esce a febbraio 2008.

• Il libro, oltre a raccontare il paradigma culturale, l’approccio induttivo e la teoria del modello triestino sostenuta da risultati e ricerche sperimentali, narra sette storie di assistiti attraverso le emozioni e la professionalità degli infermieri di distretto. Qui anticipo…

Chi è l’infermiere di comunità?

• Per garantire diritti non è neutrale, non ha scrivanie ed è pro attivo (similitudine con Yunus)

• E’ capace di riannodare i fili del tessuto sociale• Lavora a domicilio e nella comunità. A grand’angolo sui

fenomeni che riducono l’autonomia • E’ creativo (film e viaggi omerici, Mario e il Pianista …)• Sulla promozione della salute trova alleanze (sindacati dei

pensionati, volontari, giornalisti …)• Vive e lavora sullo stesso territorio del quale conosce problemi

e risorse• Si avvale di presidi, strumenti validati• Conduce ricerche per valutare e validare ciò che fa e pubblica

Infermiere di famiglia e comunità: i due profili dello stesso volto.

New Deal di J.M. Keynes – socialdemocrazie (stage in Danimarca e Svezia tra il 2003 e 2004)

Questo volto può essere quello di un privato? NO!

Non ha interesse a promuovere l’autonomia (semmai il contrario)

Non ha la forza per mettere in rete con efficienza ed efficacia le risorse istituzionali e non (non è parte del sistema istituzionale né lo conosce)

Health 21 declina la cornice entro la quale i paesi dovrebbero muoversi, ma il quadro dovrebbe

essere dipinto e personalizzato da ogni professionista sulle priorità della sua comunità e

del suo assistito

• Ne consegue che l’infermiere di comunità per fare salute si avvale del modello delle presa in carico, ma tale modello deve esprimersi in modo diverso in rapporto ai contesti sociali ed economici e alle priorità di salute che tali contesti esprimono

Fuori le mura dell’ospedale tutti dovrebbero essere operatori di comunità

• gli anziani, con pluripatologie e spesso fragili, a rischio di ricovero e istituzionalizzazione, dovrebbero essere in carico all’infermiere di comunità;

• lo sviluppo dei servizi infermieristici territoriali pubblici e dell’infermiere di comunità dovrebbero costituire una delle priorità di un buon governo nazionale e locale del sistema sanità.

Conclusioni

La salute si fa o non si fa in rapporto :• all’aderenza o meno all’etica e ai diritti declinati, a ciò che

l’epidemiologia dice e alla capacità o meno di realizzare contesti “sani” (attenzione alle finanziarie);

• alla capacità di sviluppare o meno il capitale sociale e contrastare la povertà e l’istituzionalizzazione “il povero non conosce diritti” Yunus;

• al prevalere o meno degli interessi economici che ruotano attorno alla salute e ai malati;

• alla neutralità o meno degli operatori della salute.