LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSADELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA

LINEE GUIDA 1999

OMS – Organizzazione Mondiale della Sanità

ISH – Società Internazionale dell’Ipertensione ArteriosaDa: Journal of Hypertension, 1999; 17:151-183

LINEE GUIDA 2003

ESH – Società Europea dell’Ipertensione Arteriosa

ESC – Società Europea di Cardiologia

Sotto gli auspici dell’ISHDa: Journal of Hypertension, 2003; 21:1011-1053

Website: www.eshonline.org

Indicazioni clinicheIndicazioni cliniche

Ipertensione severa o resistenteIpertensione severa o resistente

Aumento acuto dopo valori stabiliAumento acuto dopo valori stabili

Provata età di insorgenza, prima della pubertà Provata età di insorgenza, prima della pubertà o oltre i 50 annio oltre i 50 anni

Età < 30 anni e anamnesi familiare negativa Età < 30 anni e anamnesi familiare negativa per ipertensioneper ipertensione

IPERTENSIONE ARTERIOSA IPERTENSIONE ARTERIOSA “SECONDARIA”“SECONDARIA”

““Prevalenza” dell’ipertensione secondariaPrevalenza” dell’ipertensione secondaria

Studi di comunitàStudi di comunità ca. 1%ca. 1%

Studi in ambienti specialisticiStudi in ambienti specialistici ca. 10%ca. 10%

““Cause” di ipertensione Cause” di ipertensione secondariasecondaria

•RenaliRenali

malattie renali parenchimalimalattie renali parenchimali ipertensione nefrovascolareipertensione nefrovascolare malattia policisticamalattia policistica vasculitivasculiti idronefrosiidronefrosi nefropatia diabeticanefropatia diabetica trapianto renaletrapianto renale tumore secernente reninatumore secernente renina

Ipertensione Ipertensione nefroparenchimalenefroparenchimale

• Creatininemia (clearance Creatininemia (clearance creatinina)creatinina)

• Esame urine con sedimentoEsame urine con sedimento

• Ecografia renaleEcografia renale

Test di screeningTest di screening

Stenosi dell’arteria renale Stenosi dell’arteria renale (SAR)(SAR)

•Invecchiamento della Invecchiamento della popolazione popolazione •Riscontro occasionale di SAR Riscontro occasionale di SAR in concomitanza di indagini in concomitanza di indagini angiografiche angiografiche complesse in pazienti con complesse in pazienti con aterosclerosi aterosclerosi multidistrettuale.multidistrettuale.

Il quesito più importante nella Il quesito più importante nella diagnosi di SAR èdiagnosi di SAR è SESE e e QUANDOQUANDO trattaretrattare

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINASISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA(RAS)(RAS)

ALDOSTERONEALDOSTERONE

•nella popolazione anziana è nella popolazione anziana è sicuramente elevatasicuramente elevata

•In pazienti anziani non selezionati In pazienti anziani non selezionati è stata è stata dimostrata mediante dimostrata mediante ecocolorDoppler una ecocolorDoppler una prevalenza delprevalenza del 6.8%6.8%

La prevalenza è maggiore quando coesistono La prevalenza è maggiore quando coesistono altre manifestazioni cliniche dell’aterosclerosi: altre manifestazioni cliniche dell’aterosclerosi:

•nei pazienti sottoposti a coronarografia nei pazienti sottoposti a coronarografia la prevalenza varia dalla prevalenza varia dal 1212 alal 24%24%•nei pazienti con ictus è dell’nei pazienti con ictus è dell’ 11%11%•nei pazienti con malattia vascolare nei pazienti con malattia vascolare periferica è intorno periferica è intorno alal 40%40%

““PREVALENZA” DELLA SARPREVALENZA” DELLA SAR

In base ai dati anamnestici e all’esame In base ai dati anamnestici e all’esame obiettivo si può selezionare una obiettivo si può selezionare una

popolazione con una prevalenza elevata popolazione con una prevalenza elevata di stenosi dell’arteria renaledi stenosi dell’arteria renale

(intorno al 25-30%)(intorno al 25-30%)la SAR è associata a una mortalità cardiovascolare la SAR è associata a una mortalità cardiovascolare

estremamente elevata ed è stato stimato che il estremamente elevata ed è stato stimato che il rischio di morte nei pazienti con SAR è pari a quello rischio di morte nei pazienti con SAR è pari a quello

dei pazienti con cancro del colondei pazienti con cancro del colon

DIAGNOSI PRECOCE!!DIAGNOSI PRECOCE!! nella nella popolazione a rischiopopolazione a rischio

““Manifestazioni cliniche” della SARManifestazioni cliniche” della SAR

•una ipertensione resistente alla terapia una ipertensione resistente alla terapia farmacologicafarmacologica•edemi polmonari recidivanti (flash)edemi polmonari recidivanti (flash)•Crisi anginoseCrisi anginose•insufficienza renale terminaleinsufficienza renale terminale

In particolare laIn particolare la insufficienza renaleinsufficienza renale secondaria alla SAR sembra essere in secondaria alla SAR sembra essere in

progressivo aumentoprogressivo aumento

..Placca ateromasicaPlacca ateromasica

..Displasia Displasia fibromuscolarefibromuscolare

““Cause” di ipertensione nefrovascolareCause” di ipertensione nefrovascolare

..Aneurisma Aneurisma

.Infarto renale focale o massivo .Infarto renale focale o massivo

.Malformazioni arteriovenose .Malformazioni arteriovenose

.Vasculiti autoimmuni .Vasculiti autoimmuni

.Stenosi dell'arteria iliaca in trapianto .Stenosi dell'arteria iliaca in trapianto renale renale .Tumori producenti renina.Tumori producenti renina     

Cause “rare” di ipertensione nefrovascolareCause “rare” di ipertensione nefrovascolare

CARATTERISTICHE CLINICHE ASSOCIATECARATTERISTICHE CLINICHE ASSOCIATEALLA STENOSI DELL’ARTERIA RENALEALLA STENOSI DELL’ARTERIA RENALE

• • Anamnesi positiva per forte consumo di Anamnesi positiva per forte consumo di sigarettesigarette• • Ipertensione resistente all’uso di più Ipertensione resistente all’uso di più farmaci farmaci antipertensiviantipertensivi• • Ipertensione a decorso acceleratoIpertensione a decorso accelerato• • Ipertensione associata ad insufficienza Ipertensione associata ad insufficienza renale senza renale senza cause apparenticause apparenti• • Insufficienza renale che compare dopo Insufficienza renale che compare dopo l’uso di ACE-l’uso di ACE- inibitoriinibitori• • Presenza di soffio para-ombelicale o Presenza di soffio para-ombelicale o addominaleaddominale• • Edema polmonare ricorrente senza Edema polmonare ricorrente senza evidenza di evidenza di cardiopatiacardiopatia• Dimensioni asimmetriche dei reniDimensioni asimmetriche dei reni

22 problemiproblemi

1)1)diagnosi “anatomica” di una SARdiagnosi “anatomica” di una SAR

2)2) prevedere gli effetti di una eventuale prevedere gli effetti di una eventuale rivascolarizzazione sul comportamento rivascolarizzazione sul comportamento dei valori pressori, sul recupero della dei valori pressori, sul recupero della funzione renale, sulla prevenzione funzione renale, sulla prevenzione dell’insufficienza renale terminaledell’insufficienza renale terminale

Esame obiettivoEsame obiettivo

· · Soffio addominaleSoffio addominale

· Reperti suggestivi di arteriopatia carotidea o · Reperti suggestivi di arteriopatia carotidea o perifericaperiferica

· Severa retinopatia· Severa retinopatia

·  Ipopotassiemia con potassiuria elevata

·  Proteinuria

Attività reninica Attività reninica elevata e elevata e aldosterone aldosterone plasmatico elevatoplasmatico elevato

Diagnostica di laboratorioDiagnostica di laboratorio

•ArteriografiaArteriografia•TC spirale dei vasi renaliTC spirale dei vasi renali•Angiorisonanza magnetica (angioRM)Angiorisonanza magnetica (angioRM)

•ColorDoppler (CD)ColorDoppler (CD) diagnosi anatomica diagnosi anatomica indirettaindiretta mediante lo mediante lo studiostudio della velocità di flusso all’interno del vaso della velocità di flusso all’interno del vaso stenotico.stenotico.

DIAGNOSI ANATOMICADIAGNOSI ANATOMICA

Stenosi emodinamicamente significativa: Stenosi =/> 70%Stenosi emodinamicamente significativa: Stenosi =/> 70%Gradiente pressorio post-stenosi =/> 30 mmHgGradiente pressorio post-stenosi =/> 30 mmHg

La diagnosi “anatomica” con gli La diagnosi “anatomica” con gli ultrasuoni ultrasuoni

Il CD oltre a permetterci di diagnosticare la Il CD oltre a permetterci di diagnosticare la presenza dipresenza diuna stenosi mediante lo studio della velocità una stenosi mediante lo studio della velocità all’interno dell’arteria renale, fornisce utili dati all’interno dell’arteria renale, fornisce utili dati sullo stato dei vasi intrarenali.sullo stato dei vasi intrarenali.

l’indice di resistenza (IR) l’indice di resistenza (IR) : :

velocità sistolica-velocità diastolica/velocità velocità sistolica-velocità diastolica/velocità sistolicasistolica

IR nei soggetti normali e in giovane IR nei soggetti normali e in giovane etàetà

0.5-0.60.5-0.6

IR >0.7IR >0.7 = = le resistenze sono le resistenze sono considerate patologicheconsiderate patologiche..

Tuttavia va considerato che negli anziani e nei Tuttavia va considerato che negli anziani e nei bambini l’indice può superare fisiologicamente bambini l’indice può superare fisiologicamente questo valore.questo valore.

La La TC spiraleTC spiralePer molti aspetti la TC spirale è superiore alla Per molti aspetti la TC spirale è superiore alla stessa arteriografiastessa arteriografiaalmeno per quanto riguarda le stenosi prossimalialmeno per quanto riguarda le stenosi prossimali

Rispetto alla RMN: capacità di visualizzare le Rispetto alla RMN: capacità di visualizzare le calcificazioni e gli stent metallicicalcificazioni e gli stent metallici

grosso limite:grosso limite:Cospicue quantità di mezzo di contrasto anche se gli ultimi Cospicue quantità di mezzo di contrasto anche se gli ultimi multidetector a rapida acquisizione permettono di usarne multidetector a rapida acquisizione permettono di usarne quantità minori. quantità minori. Ciò rende sostanzialmente Ciò rende sostanzialmente controindicato controindicato l’esame nei pazienti l’esame nei pazienti con insufficienza renale moderata-severa in particolare se con insufficienza renale moderata-severa in particolare se diabetici.diabetici.

L’angioRM L’angioRM e lo studio funzionale dei reni e lo studio funzionale dei reni stenoticistenotici

possibilità di ottenere contemporaneamente possibilità di ottenere contemporaneamente datidati anatomicianatomiciee funzionalifunzionali:: •la quantità del flusso arteriosola quantità del flusso arterioso•le caratteristiche del flussole caratteristiche del flusso•la perfusione tissutale renalela perfusione tissutale renale•la funzione escretoria del rene interessato la funzione escretoria del rene interessato dalla stenosidalla stenosi

L’L’angiografiaangiografia il gold standard per la valutazione il gold standard per la valutazione anatomica di una stenosi dell’arteria anatomica di una stenosi dell’arteria renale. renale. Tuttavia è stata riportata una importante Tuttavia è stata riportata una importante variabilità nell’entità della stenosi stimata variabilità nell’entità della stenosi stimata da diversi operatorida diversi operatori

Scintigrafia renale con ACE-inibizioneScintigrafia renale con ACE-inibizione

Un test positivo indica solamente Un test positivo indica solamente l’attivazione del sistema renina l’attivazione del sistema renina angiotensina e niente altro.angiotensina e niente altro.La presenza di una scintigrafia negativa in presenza di una La presenza di una scintigrafia negativa in presenza di una stenosi anche del 70-80% all’arteriografia non è un falso stenosi anche del 70-80% all’arteriografia non è un falso negativo. Semplicemente ci dicenegativo. Semplicemente ci diceche quella stenosi non è in grado di attivare il sistema RAA, che quella stenosi non è in grado di attivare il sistema RAA, perché non determina l’adeguata caduta di pressione al perché non determina l’adeguata caduta di pressione al livello del barocettore dell’arteriola afferente o, qualche livello del barocettore dell’arteriola afferente o, qualche volta, perché il sistema è iporesponsivo. Viceversa volta, perché il sistema è iporesponsivo. Viceversa l’attivazione del sistema in assenza di stenosi non è un l’attivazione del sistema in assenza di stenosi non è un falso positivo ma ci dice solamente che è presente un falso positivo ma ci dice solamente che è presente un meccanismo diverso dalla stenosi in grado di attivare il meccanismo diverso dalla stenosi in grado di attivare il SRAA (per esempio una disidratazione).SRAA (per esempio una disidratazione).

Cosa fare in presenza di una stenosiCosa fare in presenza di una stenosi

La presenza di SAR non significa relazione tra la La presenza di SAR non significa relazione tra la lesione anatomica e il danno renale e nemmeno lesione anatomica e il danno renale e nemmeno indica con certezza una progressione verso indica con certezza una progressione verso l’insufficienza renale terminalel’insufficienza renale terminale..

mettere in relazione la stenosi con le mettere in relazione la stenosi con le patologie patologie eventualmente presenti (ipertensione, eventualmente presenti (ipertensione, insufficienza insufficienza renale) e valutarne la capacità di renale) e valutarne la capacità di determinare un determinare un danno renale evolutivodanno renale evolutivo..

In realtà, a parte alcune situazioni cliniche ben In realtà, a parte alcune situazioni cliniche ben codificate, l’utilità dell’intervento di codificate, l’utilità dell’intervento di rivascolarizzazione non è facile da stabilire.rivascolarizzazione non è facile da stabilire.

TerapiaTerapia

sono disponibilisono disponibili 3 possibilità:possibilità:

• Terapia medica (ACE-inibitori, efficaci in circa il Terapia medica (ACE-inibitori, efficaci in circa il 90% dei casi, 90% dei casi, calcioantagonisti o AII antagonisti)calcioantagonisti o AII antagonisti)

• Angioplastica renale percutanea con o senza Angioplastica renale percutanea con o senza applicazione di stentapplicazione di stent

•Rivascolarizzazione chirurgicaRivascolarizzazione chirurgicaIn presenza di stenosi renale bilaterale o di stenosi monolaterale In presenza di stenosi renale bilaterale o di stenosi monolaterale in monorene, la terapia medica impone un’ estrema cautela per il in monorene, la terapia medica impone un’ estrema cautela per il rischio di insufficienza renale acutarischio di insufficienza renale acuta

I vantaggi “I vantaggi “teorici” teorici” della della rivascolarizzazione sono dirivascolarizzazione sono di tretre tipi:tipi:

•la normalizzazione o il miglioramento la normalizzazione o il miglioramento del controllo pressoriodel controllo pressorio•il recupero funzionale renale (= minore il recupero funzionale renale (= minore incidenza di eventi cardiovascolari)incidenza di eventi cardiovascolari)•la prevenzione dell’end stage renale la prevenzione dell’end stage renale diseasedisease

1)1)La normalizzazione pressoria La normalizzazione pressoria

=/< 140/90 mmHg senza alcuna =/< 140/90 mmHg senza alcuna terapiaterapia

farmacologica farmacologica raro (10-20% dei casi) nelle forme raro (10-20% dei casi) nelle forme

ateromasicheateromasiche più frequente nelle forme più frequente nelle forme

displasichedisplasiche

può ridurre il numero dei farmaci può ridurre il numero dei farmaci antipertensivi antipertensivi

necessari (30-50%)necessari (30-50%) Tale vantaggio, non trascurabile ma nemmeno Tale vantaggio, non trascurabile ma nemmeno

decisivo per ladecisivo per laprognosi del paziente, va pesato contro il prognosi del paziente, va pesato contro il

rischio di complicanzerischio di complicanzedella manovradella manovra

2)2) Il recupero funzionale renaleIl recupero funzionale renale

nel 25-30% dei casi nel 25-30% dei casi non facile da prevederenon facile da prevedere

3) La progressione verso l’insufficienza 3) La progressione verso l’insufficienza renalerenale

fenomeno multifattoriale fenomeno multifattoriale solo in parte ben conosciutosolo in parte ben conosciutoUna delle cause di tale progressione è Una delle cause di tale progressione è indubbiamente l’occlusioneindubbiamente l’occlusionecompleta della (delle) arteria (e) renale (i) completa della (delle) arteria (e) renale (i) 3-17% dei casi nel giro di alcuni anni3-17% dei casi nel giro di alcuni anniQuesto significa che nella grande maggioranza Questo significa che nella grande maggioranza dei casi le arterie restano pervie per molti anni.dei casi le arterie restano pervie per molti anni.

Intervenire quindi in tutti i casi per Intervenire quindi in tutti i casi per prevenire l’occlusione è un non sensoprevenire l’occlusione è un non sensoL’atteggiamento più saggio è quindi quello di L’atteggiamento più saggio è quindi quello di monitorizzare i pazienti ed intervenire quando si monitorizzare i pazienti ed intervenire quando si ha la certezza che il grado di stenosi va ha la certezza che il grado di stenosi va aumentando o la funzione renale va aumentando o la funzione renale va peggioramdo o i diametri renali si vanno peggioramdo o i diametri renali si vanno riducendo.riducendo.

QUANDO RIVASCOLARIZZARE È UN ATTO QUANDO RIVASCOLARIZZARE È UN ATTO DOVUTODOVUTO

•• Nei pazienti con stenosi emodinamicamente Nei pazienti con stenosi emodinamicamente significativa ed significativa ed associata a ipertensione severa e resistente associata a ipertensione severa e resistente alla terapiaalla terapia• • Peggioramento funzionale renale dopo ACE Peggioramento funzionale renale dopo ACE inibitori, quando inibitori, quando tali farmaci sono indispensabili (es: scompenso tali farmaci sono indispensabili (es: scompenso cardiaco, cardiaco, ipertensione severa)ipertensione severa)• • Dialisi dipendenza ma con diametri renali Dialisi dipendenza ma con diametri renali sostanzialmente sostanzialmente normalinormali• “• “Flash pulmonary edema” recidivante, o SCAFlash pulmonary edema” recidivante, o SCA• Pazienti con aspettativa di vita ragionevolePazienti con aspettativa di vita ragionevole

Controindicazioni a rivascolarizzazioneControindicazioni a rivascolarizzazione

•Ipertensione stabile da lungo tempoIpertensione stabile da lungo tempo•Regime terapeutico accettabileRegime terapeutico accettabile•Malattia parenchimale bilaterale (alto IR nel rene controlaterale)Malattia parenchimale bilaterale (alto IR nel rene controlaterale)•Funzione renale stabileFunzione renale stabile•Comorbidità severeComorbidità severe

• ENDOCRINEENDOCRINE

aldosteronismo primarioaldosteronismo primario iperplasia surrenalica bilateraleiperplasia surrenalica bilaterale feocromocitomafeocromocitoma sindrome di Cushingsindrome di Cushing distiroidismodistiroidismo iperparatiroidismoiperparatiroidismo acromegaliaacromegalia

1954 Conn : ipertensione + ipopotassiemia*1954 Conn : ipertensione + ipopotassiemia*

IPERALDOSTERONISMOIPERALDOSTERONISMO

Adenoma che produce Adenoma che produce AldosteroneAldosterone

(APA)(APA)

65-70%65-70%

Iperplasia surrenalica Iperplasia surrenalica bilateralebilaterale

25-30%25-30%

PrevalenzaPrevalenza4-14%4-14%

Media: 6%Media: 6%

* Presente solo nel 50% dei casi* Presente solo nel 50% dei casi

Prevalenza di aldosteronismo I in rapporto alla PAPrevalenza di aldosteronismo I in rapporto alla PA

•Il Randomized Aldactone Evaluation Il Randomized Aldactone Evaluation Study Study (RALES) (RALES) •l’Eplerenone Post-Acute Myocardial l’Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Heart Failure Efficacy and Survival Study Study (EPHESUS) (EPHESUS)

benefici del trattamento con anti-benefici del trattamento con anti-aldosteronici in termini di ridotta aldosteronici in termini di ridotta morbidità e mortalità che appare morbidità e mortalità che appare

almeno in parte indipendente almeno in parte indipendente dall’effetto sui livelli di PAdall’effetto sui livelli di PA

Selezione di I livelloSelezione di I livello

Test di screeningTest di screening

Esami di II livelloEsami di II livello

Conferma diagnostica Conferma diagnostica TerapiaTerapia

Selezione di I livelloSelezione di I livello

•AsteniaAstenia•CrampiCrampi•Ipertensione resistente a terapiaIpertensione resistente a terapia•Non-dipper alla ABPMNon-dipper alla ABPM

Test di screeningTest di screening

•PotassiemiaPotassiemia•PotassiuriaPotassiuria•EmogasanalisiEmogasanalisi•Dosaggio renina (PRA)Dosaggio renina (PRA)•Dosaggio aldosterone plasmaticoDosaggio aldosterone plasmatico

Dissociazione tra renina e aldosterone plasmaticiDissociazione tra renina e aldosterone plasmatici

Rapporto Aldosterone plasmatico/renina (PRA)Rapporto Aldosterone plasmatico/renina (PRA)

Cut off =/> 64 pmol/mUCut off =/> 64 pmol/mUee

Alsosterone plasmatico Alsosterone plasmatico (clinostatismo > 500 (clinostatismo > 500

pmol/Lpmol/L

An aldosterone-to-renin ratio An aldosterone-to-renin ratio > 23 pg/ml per pg/ml > 23 pg/ml per pg/ml

the cut-off value the cut-off value

Prevalenza di aldosteronismo primarioPrevalenza di aldosteronismo primarioprima e dopo aldosterone/renina come test di screeningprima e dopo aldosterone/renina come test di screening

Esami di II livelloEsami di II livello

Test da carico di Na: SF 2L in 4 hTest da carico di Na: SF 2L in 4 h

Aldosterome plasmatico : < 6 pg/dl (166 pmol/L)Aldosterome plasmatico : < 6 pg/dl (166 pmol/L)

normalenormale

Aldosterone plasmatico : > 10 pg/dl (277 pmol/L)Aldosterone plasmatico : > 10 pg/dl (277 pmol/L)

Aldosteronismo primarioAldosteronismo primario

TerapiaTerapia

•MedicaMedica

Anti-aldosteroniciAnti-aldosteronici

•Iperplasia surrenalicaIperplasia surrenalica•APA non chirurgiciAPA non chirurgici durata ipertensionedurata ipertensione risposta a anti-aldosteronicirisposta a anti-aldosteronici età < 55 aa.età < 55 aa.

•ChirurgicaChirurgica

Adrenalectomia laparoscopicaAdrenalectomia laparoscopica

•APA chirurgiciAPA chirurgiciLateralizzazioneLateralizzazioneDiam. > 1 cmDiam. > 1 cm

INCIDENTALOINCIDENTALOMIMI

““Sindrome di Cushing”Sindrome di Cushing”

una condizione clinica conseguente ad una lunga una condizione clinica conseguente ad una lunga esposizione ad una eccesso di glucocorticoidiesposizione ad una eccesso di glucocorticoidi..

.ACTH dipendente.ACTH dipendente .Malattia di Cushing.Malattia di Cushing .Sindrome da ACTH ectopico.Sindrome da ACTH ectopico .Sindrome da secrezione .Sindrome da secrezione ectopica di CRHectopica di CRH .ACTH indipendente.ACTH indipendente .Iatrogena.Iatrogena .Adenoma surrenalico.Adenoma surrenalico .Iperplasia micronodulare.Iperplasia micronodulare .Iperplasia macronodulare.Iperplasia macronodulare

ClassificazioneClassificazione

Rapido aumento di pesoRapido aumento di pesoObesità centraleObesità centrale

Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosaFacies pletorica Facies pletorica

Astenia muscolare Astenia muscolare Intolleranza al glucosio o diabete mellito Intolleranza al glucosio o diabete mellito

Riduzione della libido o impotenza Riduzione della libido o impotenza Depressione o psicosi Depressione o psicosi

Osteopenia o osteoporosi Osteopenia o osteoporosi Ecchimosi Ecchimosi

Iperlipidemia Iperlipidemia Disordini mestrualiDisordini mestruali

Strie rubre più larghe di 1 cm Strie rubre più larghe di 1 cm Ricorrenti infezioni opportunistiche o batteriche Ricorrenti infezioni opportunistiche o batteriche

Acne Acne Irsutismo Irsutismo

Segni cliniciSegni clinici

DiagnosiDiagnosi

Profilo cortisolemicoProfilo cortisolemico

Cortisolo urinarioCortisolo urinario

Test al desametazoneTest al desametazone

Dosaggio ACTHDosaggio ACTH

TAC/RMN (ipofisi, surrene)TAC/RMN (ipofisi, surrene)

TerapiaTerapia

•ChirurgicaChirurgica •MedicaMedica

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

Presentazione clinicaPresentazione clinicaIpersecrezione di metanefrina, epinefrina, dopaminaIpersecrezione di metanefrina, epinefrina, dopamina

Aumentata attività simpatica centraleAumentata attività simpatica centrale

•Ipertensione arteriosa (ipertensione parossistica)Ipertensione arteriosa (ipertensione parossistica)•CefaleaCefalea•TremoriTremori•SudorazioneSudorazione

•Ipotensione ortostatica (basso volume plasmatico)Ipotensione ortostatica (basso volume plasmatico)•Pallore Pallore •PoliuriaPoliuria•IperglicemiaIperglicemia•Poliglobulia (+ eritropoietina)Poliglobulia (+ eritropoietina)•Disordini psichiatriciDisordini psichiatrici•CMPDCMPD

Feocromocitoma familiareFeocromocitoma familiare

•M. di von Hippel-LindauM. di von Hippel-Lindau•FeocromocitomaFeocromocitoma•Angiomi retiniciAngiomi retinici•Emangioblastoma cerebellareEmangioblastoma cerebellare•Cisti renali e pancreaticheCisti renali e pancreatiche•Carcinoma renaleCarcinoma renale

•MEN2MEN2a)a) Carcinoma midollare tiroideCarcinoma midollare tiroide Iperparatiroidismo da iperplasia I paratiroidiIperparatiroidismo da iperplasia I paratiroidi

b)b) Neurinomi delle mucoseNeurinomi delle mucose neurogangliomatosi intestinaleneurogangliomatosi intestinale abito marfanoideabito marfanoide

•NeurofibromatosiNeurofibromatosi

Metanefrine urine 24 h : > 1.2 mg/dieMetanefrine urine 24 h : > 1.2 mg/die

Catecolamine plasmatiche: > 2000 pg/mlCatecolamine plasmatiche: > 2000 pg/ml

Test di soppressione con clonidina:Test di soppressione con clonidina: catecolamine plasmatiche prima e 3 h dopocatecolamine plasmatiche prima e 3 h dopo se < 500 pg/ml = no feocromocitomase < 500 pg/ml = no feocromocitoma

Cromogranina ACromogranina A

Test di laboratorioTest di laboratorio

Test strumentaliTest strumentali

•RMNRMN

•TACTAC

•PETPET

•ScintigrafiaScintigrafia

TERAPIATERAPIA

Adrenalectomia laparoscopicaAdrenalectomia laparoscopica

Preparazione medica all’intervento:Preparazione medica all’intervento:

7-10 gg prima: alfa-bloccante (Dibenzilina 10 mg/die)7-10 gg prima: alfa-bloccante (Dibenzilina 10 mg/die)Target: PA < 120/80 mmHg (seduto)Target: PA < 120/80 mmHg (seduto) PAS > 90 mmHg (ortostatismo)PAS > 90 mmHg (ortostatismo)Dieta ++ in NAClDieta ++ in NACl

2-3 gg prima: beta-bloccante2-3 gg prima: beta-bloccante

Crisi ipertensiva:Crisi ipertensiva:Nitroprussiato 0.5-5 microg/Kg/minNitroprussiato 0.5-5 microg/Kg/minFentolamina 2-5 mg evFentolamina 2-5 mg ev

COARTAZIONCOARTAZIONEE

AORTICAAORTICA

• FARMACI E SOSTANZE CHIMICHEFARMACI E SOSTANZE CHIMICHE

ciclosporinaciclosporina contraccettivi oralicontraccettivi orali glicocorticoidiglicocorticoidi amine simpaticomimeticheamine simpaticomimetiche FANSFANS eritropoietinaeritropoietina antidepressiviantidepressivi anoressizzantianoressizzanti decongestionanti nasalidecongestionanti nasali cocainacocaina etanoloetanolo litiolitio alimenti ricchi in NaClalimenti ricchi in NaCl

• GRAVIDANZAGRAVIDANZA

• COARTAZIONE AORTICACOARTAZIONE AORTICA

• CAUSE NEUROLOGICHECAUSE NEUROLOGICHE

• OBESITA’OBESITA’

• SINDROME APNEE NOTTURNESINDROME APNEE NOTTURNE

• FAVFAV

OSAOSA

ipossia - ipercapniaipossia - ipercapnia

ROSROS(radicali liberi)(radicali liberi) Ipertono simpaticoIpertono simpatico

Eventi cardiovascolariEventi cardiovascolari

Insulinoresistenza

IpertensioneIpertensionearteriosaarteriosa

Ag IIAg II

Ipertensioni “genetiche”Ipertensioni “genetiche”

• Ipertensione glucocorticoidi Ipertensione glucocorticoidi sensibilesensibile

• Sindrome di LiddleSindrome di Liddle

• Sindrome da eccesso apparente Sindrome da eccesso apparente di mineralcorticoidi di mineralcorticoidi

(ecccesso liquirizia)(ecccesso liquirizia)

““SEGNI” DI IPERTENSIONE SECONDARIASEGNI” DI IPERTENSIONE SECONDARIA

Ipertensione nefrovascolareIpertensione nefrovascolareAumento acuto di creatininemia dopo ACEIAumento acuto di creatininemia dopo ACEIO sartaniO sartaniIpertensione moderata/severa in paz. con atero-Ipertensione moderata/severa in paz. con atero-Sclerosi diffusa o asimmetria dei reniSclerosi diffusa o asimmetria dei reniEpisodi ripetuti di EPA (flash)Episodi ripetuti di EPA (flash)Soffio addominaleSoffio addominale

Malattie renaliMalattie renali Creatininemia aumentataCreatininemia aumentataEsame urine alteratoEsame urine alterato

Contraccettivi Contraccettivi oraliorali

Correlazione tra comparsa di Correlazione tra comparsa di ipertensioneipertensioneE uso del farmacoE uso del farmaco

FeocromocitomaFeocromocitoma Crisi ipertensiveCrisi ipertensiveTriade: cefalea gravativa, palpitazioni, sudorazioneTriade: cefalea gravativa, palpitazioni, sudorazione

Aldosteronismo primarioAldosteronismo primarioIpopotassiemia inspiegabile, con potassiuria elevataIpopotassiemia inspiegabile, con potassiuria elevata(50% potassiemia normale)(50% potassiemia normale)

Sindrome di CushingSindrome di Cushing Facies a luna piena, obesità centrale, Facies a luna piena, obesità centrale, astenia dei muscoli prossimali, ecchimosiastenia dei muscoli prossimali, ecchimosiStoria di uso di steroidiStoria di uso di steroidi

Sindrome delle apnee notturneSindrome delle apnee notturneRussamento, sonnolenza diurna, cefaleaRussamento, sonnolenza diurna, cefaleae confusione, spec. in obesie confusione, spec. in obesi

Coartazione aorticaCoartazione aortica Ipertensione negli arti superiori conIpertensione negli arti superiori conipotensione negli arti inferioriipotensione negli arti inferiori

IpotiroidismoIpotiroidismo TSH aumentato, sintomi di ipotiroidismoTSH aumentato, sintomi di ipotiroidismo

Iperparatiroidismo primarioIperparatiroidismo primario Aumento PTH, IpercalcemiaAumento PTH, Ipercalcemia

Conferma diagnostica e TerapiaConferma diagnostica e Terapia