Linee Guida NSTEMI 2011 Ita

Linee guida ESC per il trattamento delle sindromi coronariche acute nei pazienti

senza sopraslivellamento persistente del tratto ST alla presentazione

Task Force per il Trattamento delle Sindromi Coronariche Acute (SCA)

nei Pazienti senza Sopraslivellamento Persistente del Tratto ST alla Presentazione della Societ Europea di Cardiologia (ESC)

Autori/Membri della Task ForceChristian W. Hamm (Chairperson) (Germania), Jean-Pierre Bassand (Co-Chairperson) (Francia),

Stefan Agewall (Norvegia), Jeroen Bax (Olanda), Eric Boersma (Olanda), Hector Bueno (Spagna), Pio Caso (Italia), Dariusz Dudek (Polonia), Stephan Gielen (Germania), Kurt Huber (Austria),

Magnus Ohman (USA), Mark C. Petrie (UK), Frank Sonntag (Germania), Miguel Sousa Uva (Portogallo),Robert F. Storey (UK), William Wijns (Belgio), Doron Zahger (Israele)

Commissione per le Linee Guida Pratiche (CPG) dellESCJeroen J. Bax (Chairperson) (Olanda), Angelo Auricchio (Svizzera), Helmut Baumgartner (Germania), Claudio Ceconi (Italia),

Veronica Dean (Francia), Christi Deaton (UK), Robert Fagard (Belgio), Christian Funck-Brentano (Francia), David Hasdai (Israele),Arno Hoes (Olanda), Juhani Knuuti (Finlandia), Philippe Kolh (Belgio), Theresa McDonagh (UK), Cyril Moulin (Francia),

Don Poldermans (Olanda), Bogdan A. Popescu (Romania), Zeljko Reiner (Croazia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Adam Torbicki (Polonia), Alec Vahanian (Francia), Stephan Windecker (Svizzera)

Revisori del DocumentoStephan Windecker (Coordinatore CPG) (Svizzera), Stephan Achenbach (Germania), Lina Badimon (Spagna), Michel Bertrand (Francia), Hans Erik Btker (Danimarca), Jean-Philippe Collet (Francia), Filippo Crea (Italia), Nicolas Danchin (Francia), Erling Falk (Danimarca), John Goudevenos (Grecia), Dietrich Gulba (Germania),

Rainer Hambrecht (Germania), Joerg Herrmann (USA), Adnan Kastrati (Germania), Keld Kjeldsen (Danimarca), Steen Dalby Kristensen (Danimarca), Patrizio Lancellotti (Belgio), Julinda Mehilli (Germania), Bla Merkely (Ungheria),

Gilles Montalescot (Francia), Franz-Josef Neumann (Germania), Ludwig Neyses (UK), Joep Perk (Svezia), Marco Roffi (Svizzera), Francesco Romeo (Italia), Mikhail Ruda (Russia), Eva Swahn (Svezia), Marco Valgimigli (Italia),

Christiaan J.M. Vrints (Belgio), Petr Widimsky (Repubblica Ceca)

G Ital Cardiol 2012;13(3):171-228

Parole chiave. Angina instabile; Angioplastica; Aspirina; Bivalirudina; Bypass aortocoronarico; Chest Pain Unit; Clopidogrel; Diabete; Enoxaparina; Eparina;Fondaparinux; Infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST; Linee guida; Prasugrel; Sindromi coronariche acute; Societ Europea di Cardiologia;Stent; Ticagrelor; Troponina.

2011 ESCTradotto da Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting withoutpersistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistentST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011 Sep 21 [Epub ahead of print].La traduzione di queste linee guida stata resa possibile grazie ad un grant educazionale di Eli Lilly Italia e Daiichi-Sankyo.Si ringrazia la dr.ssa Nunzia Rosa Petix per la gentile collaborazione offerta nella revisione della traduzione di questo documento.Organismi dellESC che hanno partecipato alla stesura di questo documento: Associazioni: Heart Failure Association, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions, European Association for CardiovascularPrevention and Rehabilitation.Gruppi di Lavoro: Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy, Thrombosis, Cardiovascular Surgery, Acute Cardiac Care, Atherosclerosis and VascularBiology, Coronary Pathophysiology and Microcirculation.Comitati: Cardiovascular Imaging, Cardiology Practice.

LINEE GUIDA

G ITAL CARDIOL | VOL 13 | MARZO 2012 171

172 G ITAL CARDIOL | VOL 13 | MARZO 2012

APPRAISE Apixaban for Prevention of Acute Ischemic EventsaPTT tempo di tromboplastina parziale attivatoARB antagonisti recettoriali dellangiotensinaARC Academic Research ConsortiumATLAS ACS Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Ad-

dition to Aspirin With or Without Thienopyridine Thera-py in Subjects with Acute Coronary Syndrome

AVK antagonisti della vitamina KBARI-2D Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Dia-

betesBMS stent metallicoBNP peptide natriuretico cerebraleCABG bypass aortocoronaricoCAD malattia coronaricaCK creatinchinasiCK-MB creatinchinasi-isoenzima MBCOMMIT Chinese Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial In-

farction TrialCOX ciclossigenasiCPG Commissione per le Linee Guida PraticheCrCl clearance della creatininaCRUSADE Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients

Suppress ADverse outcomes with Early implementationof the ACC/AHA guidelines

CURE Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent RecurrentEvents

CURRENT-OASIS Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage to Reduce Re-current Events/Optimal Antiplatelet Strategy for Inter-ventions

CYP citocromo P450DAPT duplice terapia antipiastrinicaDAVIT Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarc-

tion TrialDES stent medicatoDIGAMI Diabetes, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial

InfarctionDTI inibitori diretti della trombinaEARLY ACS Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition in Non-ST-Segment

Elevation Acute Coronary SyndromeEBPM eparine a basso peso molecolareECG elettrocardiogrammaeGFR velocit di filtrazione glomerulare stimataELISA Early or Late Intervention in unStable AnginaENF eparina non frazionataESC Societ Europea di Cardiologiae.v. endovenoso/aFANS farmaci antinfiammatori non steroideifattore Xa fattore X attivatoFEVS frazione di eiezione ventricolare sinistraFFR riserva frazionale di flussoFRISC Fragmin during Instability in Coronary Artery DiseaseFUTURA Fondaparinux Trial With Unfractionated Heparin During

Revascularization in Acute Coronary SyndromeGP glicoproteinaGRACE Global Registry of Acute Coronary EventsGUSTO Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Ar-

teriesHINT Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol TrialHIT trombocitopenia da eparinaHORIZONS Harmonizing Outcomes with RevasculariZatiON and

Stents in Acute Myocardial InfarctionHR hazard ratiohsPCR proteina C-reattiva ad alta sensibilitIC intervallo di confidenzaICTUS Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coro-

nary SyndromesIM infarto miocardicoINR international normalized ratioINTERACT Integrilin and Enoxaparin Randomized Assessment of

Acute Coronary Syndrome TreatmentIRC insufficienza renale cronicaISAR-COOL Intracoronary Stenting With Antithrombotic Regimen

Cooling OffISAR-REACT Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen:

Rapid Early Action for Coronary TreatmentLDL lipoproteine a bassa densitMDRD Modification of Diet in Renal DiseaseMERLIN Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia

in Non-ST-Elevation Acute Coronary SyndromesMINAP Myocardial Infarction National Audit Project

Abbreviazioni ed acronimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1721. Prefazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1732. Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

2.1 Epidemiologia e storia naturale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1752.2 Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

3. Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1753.1 Presentazione clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1753.2 Strumenti diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

3.2.1 Esame obiettivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1763.2.2 Elettrocardiogramma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1763.2.3 Marcatori biochimici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1763.2.4 Imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

3.3 Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1784. Valutazione prognostica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

4.1 Valutazione del rischio clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1794.2 Indicatori elettrocardiografici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1794.3 Marcatori biochimici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1794.4 Score di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1814.5 Rischio a lungo termine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

5. Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1825.1 Farmaci antischemici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1825.2 Farmaci antipiastrinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

5.2.1 Aspirina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1845.2.2 Inibitori del recettore P2Y12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1845.2.2.1 Clopidogrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1845.2.2.2 Prasugrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1885.2.2.3 Ticagrelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1885.2.2.4 Sospensione degli inibitori del recettore P2Y12

in previsione dellintervento chirurgico . . . . . . . . . . 1905.2.2.5 Sospensione del trattamento cronico

con duplice terapia antipiastrinica . . . . . . . . . . . . . . 1915.2.3 Inibitori della glicoproteina IIb/IIIa . . . . . . . . . . . . . . . . 192

5.3 Anticoagulanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1945.3.1 Inibitori indiretti della cascata coagulativa . . . . . . . . . 1955.3.1.1 Fondaparinux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1955.3.1.2 Eparine a basso peso molecolare . . . . . . . . . . . . . . . 1965.3.1.3 Eparina non frazionata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1975.3.2 Inibitori diretti della trombina (bivalirudina) . . . . . . . . 1975.3.3 Anticoagulanti in corso di valutazione . . . . . . . . . . . . 1985.3.4 Terapia dassociazione con agenti anticoagulanti

e antipiastrinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1985.4 Rivascolarizzazione coronarica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

5.4.1 Approccio invasivo versus approccio conservativo . . . 1995.4.2 Timing dellangiografia e dellintervento . . . . . . . . . . 2005.4.3 Procedura coronarica percutanea versus bypass

aortocoronarico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2015.4.4 Bypass aortocoronarico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2015.4.5 Procedura coronarica percutanea . . . . . . . . . . . . . . . . 202

5.5 Popolazioni e condizioni particolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2035.5.1 Il paziente anziano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2035.5.2 Questioni correlate al sesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2035.5.3 Diabete mellito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2045.5.4 Insufficienza renale cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2065.5.5 Disfunzione sistolica ventricolare sinistra e

scompenso cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2075.5.6 Estremi di peso (sottopeso e obesit) . . . . . . . . . . . . . 2085.5.7 Malattia coronarica non ostruttiva . . . . . . . . . . . . . . . 2085.5.8 Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2085.5.9 Emorragia ed emotrasfusione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2095.5.10 Trombocitopenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

5.6 Trattamento a lungo termine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2116. Misure di performance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2137. Strategie gestionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2148. Ringraziamenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2179. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

ABBREVIAZIONI ED ACRONIMI

ABOARD Angioplasty to Blunt the Rise of Troponin in Acute Coro-nary Syndromes Randomized for an Immediate or De-layed Intervention

ACC American College of CardiologyACE enzima di conversione dellangiotensinaACT tempo di coagulazione attivatoACTION Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes

NetworkACUITY Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage

strategYAHA American Heart Association

TASK FORCE PER IL TRATTAMENTO DELLE SCA-NSTE DELLESC

Tabella 1. Classi delle raccomandazioni.

Classe della Definizione Espressione consigliataraccomandazione

Classe I Evidenza e/o consenso generale che un determinato trattamento o intervento raccomandato/indicatosia vantaggioso, utile ed efficace

Classe II Evidenza contrastante e/o divergenza di opinione circa lutilit/efficacia di un determinato trattamento o intervento

Classe IIa Il peso dellevidenza/opinione a favore dellutilit/efficacia Deve essere preso in considerazione

Classe IIb Lutilit/efficacia risulta meno chiaramente accertata sulla base dellevidenza/opinione Pu essere preso in considerazione

Classe III Evidenza o consenso generale che un determinato trattamento o intervento non sia utile/efficace e che in taluni casi possa essere dannoso Non raccomandato

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE SCA-NSTE


stionale per ciascun paziente, affetto da una determinata pa-tologia, tenendo in considerazione non solo limpatto sullout-come ma anche il rapporto rischio-beneficio connesso ad unaparticolare procedura diagnostica o terapeutica. Le linee guidanon sono da intendersi sostitutive dei manuali e trattano le te-matiche definite nel Core Curriculum della Societ Europea diCardiologia (ESC). Le linee guida e le raccomandazioni hannolo scopo di assistere il medico nel processo decisionale dellapratica clinica quotidiana, anche se il giudizio finale in merito altrattamento pi appropriato per il paziente spetta comunque almedico curante.

Negli ultimi anni sono state emanate numerose linee guida,redatte sia dallESC sia da diverse organizzazioni e societ scien-tifiche. In considerazione del loro impatto sulla pratica clinica,sono stati definiti alcuni criteri di qualit per lelaborazione del-le linee guida affinch queste risultassero chiare a quanti neusufruiscono. Le raccomandazioni per la stesura e lemissionedelle linee guida ESC sono consultabili sul sito web dellESC(http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx). Le linee guida ESC rappresen-tano la posizione ufficiale della Societ in riferimento ad unospecifico argomento e sono soggette ad aggiornamenti perio-dici.

I componenti di questa Task Force sono stati designati dal-lESC in rappresentanza di tutti i professionisti coinvolti nellas-sistenza medica dei pazienti affetti da tale patologia. Gli esper-ti designati hanno eseguito unapprofondita disamina delle evi-denze disponibili in letteratura relative alla diagnosi, al tratta-mento e/o alla prevenzione di una determinata patologia, se-condo la linea programmatica della Commissione per le LineeGuida Pratiche dellESC (CPG), valutando in maniera critica lerelative procedure diagnostiche e terapeutiche, nonch il rap-porto rischio-beneficio ad esse associato. Laddove i dati sianostati disponibili, sono state incluse anche le stime degli outco-me attesi in popolazioni di ampie dimensioni. I livelli di eviden-za e la forza delle raccomandazioni a favore o contro un parti-colare trattamento sono stati soppesati e classificati sulla basedi scale predefinite, come riportato nelle Tabelle 1 e 2.

Gli esperti incaricati della stesura e della revisione delle lineeguida hanno compilato un modulo per la dichiarazione di even-tuali rapporti che potessero rappresentare un reale o potenzia-le conflitto di interesse. Queste dichiarazioni sono state raccol-te in formato elettronico e sono disponibili sul sito web del-lESC (http://www.escardio.org/guidelines). Qualsiasi variazio-ne di conflitto di interesse che si verifichi durante il periodo distesura del documento deve essere notificata allESC e aggior-nata. La Task Force stata interamente finanziata dallESC, sen-za alcuna compartecipazione dellindustria sanitaria.

NNT numero di pazienti necessario da trattare per evitare unevento

NSTEMI infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto STNT-proBNP porzione N-terminale del proBNPOASIS-5 Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic

SyndromesOPTIMA Optimal Timing of PCI in Unstable AnginaOR odds ratioPCI procedura coronarica percutaneaPCR proteina C-reattivaPENTUA Pentasaccharide in Unstable AnginaPLATO PLATelet inhibition and patient OutcomesPURSUIT Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor

Suppression Using Integrilin TherapyRCT studio clinico randomizzato controllatoRE-DEEM Randomized Dabigatran Etexilate Dose Finding Study In

Patients With Acute Coronary Syndromes (ACS) Post In-dex Event With Additional Risk Factors For Cardiovascu-lar Complications Also Receiving Aspirin And Clopido-grel

REPLACE-2 Randomized Evaluation of PCI Linking Angiomax to re-duced Clinical Events

RIKS-HIA Register of Information and Knowledge about SwedishHeart Intensive care Admissions

RITA-3 Randomized Intervention Trial of unstable Angina-RM risonanza magneticaRMC risonanza magnetica cardiacaRR rischio relativoSCA sindrome coronarica acutaSCA-NSTE sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del

tratto STSCA-STE sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del

tratto STSTEEPLE Safety and Efficacy of Intravenous Enoxaparin in Elective

Percutaneous Coronary Intervention: an InternationalRandomized Evaluation

STEMI infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto STSYNERGY Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Reva -

scularization and Glycoprotein IIb/IIIa InhibitorsSYNTAX SYNergy between percutaneous coronary intervention

with TAXus and cardiac surgeryTACTICS Treat angina with Aggrastat and determine Cost of The -

rapy with an Invasive or Conservative StrategyTARGET Do Tirofiban and ReoPro Give Similar Efficacy TrialTC tomografia computerizzataTEV tromboembolismo venosoTIMACS Timing of Intervention in Patients with Acute Coronary

SyndromesTIMI Thrombolysis In Myocardial InfarctionTRITON-TIMI 38 TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes

by Optimizing Platelet InhibitioN with Prasugrel-Throm-bolysis In Myocardial Infarction 38

VS ventricolare sinistro/a

1. PREFAZIONE

Le linee guida hanno lobiettivo di riassumere e valutare le evi-denze disponibili in merito ad una specifica materia al fine dicoadiuvare il medico nella scelta della migliore strategia ge-

La CPG supervisiona e coordina la preparazione di nuovelinee guida ad opera delle Task Force, dei gruppi di esperti o diconsenso, come pure responsabile del processo di endorse-ment di tali linee guida. Le linee guida ESC vengono sottopo-ste ad unapprofondita revisione da parte della CPG e degliesperti esterni. Dopo aver apportato le necessarie modifiche, ildocumento viene quindi approvato da tutti gli esperti della TaskForce e la versione definitiva approvata dalla CPG viene pub-blicata sullo European Heart Journal.

Il compito di redigere linee guida prevede sia lintegrazio-ne delle evidenze pi recenti sia listituzione di mezzi formati-vi e di programmi di attuazione delle raccomandazioni. Ai finidella messa in pratica delle linee guida, vengono realizzate ver-sioni sintetiche in formato tascabile, diapositive riassuntive,opuscoli con i messaggi essenziali, nonch versioni in formatoelettronico per le diverse applicazioni digitali (smartphone,ecc.). Tutte queste versioni sono tuttavia abbreviate e, pertan-to, alloccorrenza bisogna far sempre riferimento alla versioneintegrale del documento, consultabile gratuitamente sul sitoweb dellESC. Le societ nazionali affiliate allESC sono esor-tate ad aderire, tradurre ed attuare le linee guida ESC. ne-cessario prevedere dei programmi di attuazione, in quanto stato dimostrato un miglioramento delloutcome ogniqualvol-ta le raccomandazioni cliniche siano state applicate rigorosa-mente.

La chiusura del cerchio composto dalla ricerca clinica, la ste-sura delle linee guida e la loro attuazione nella pratica clinicapu ottenersi solo se siano organizzati studi e registri volti a ve-rificare che la reale pratica quotidiana sia in linea con quantoraccomandato dalle linee guida.

Le linee guida comunque non sopperiscono alla responsa-bilit individuale dei professionisti sanitari nel prendere una de-cisione appropriata nei confronti di ciascun paziente dopo averconsultato il paziente stesso o, laddove necessario o indicato,il suo tutore o curatore. altres responsabilit del professioni-sta sanitario verificare quali siano le normative e le direttive vi-genti inerenti ai farmaci e ai dispositivi al momento della loroprescrizione.

2. INTRODUZIONE

Le malattie cardiovascolari rappresentano attualmente la primacausa di mortalit nei paesi industrializzati e si prevede che lodiventino anche nei paesi in via di sviluppo entro il 20201. Fraqueste, la malattia coronarica (CAD) la condizione pi comu-ne, associata ad elevata mortalit e morbilit. Le presentazionicliniche della CAD comprendono lischemia silente, langinapectoris stabile e instabile, linfarto miocardico (IM), lo scom-penso cardiaco e la morte improvvisa. In Europa, un parte con-sistente delle ospedalizzazioni per acuti costituita dai pazien-ti con dolore toracico e, dal punto di vista diagnostico, risulta

problematico distinguere i pazienti con sindrome coronaricaacuta (SCA) da quelli con dolore toracico di sospetta originecardiaca, soprattutto in assenza di sintomi o segni elettrocar-diografici specifici. Nonostante la disponibilit dei moderni pre-sidi terapeutici, nei pazienti con SCA lincidenza di mortalit, IMe riospedalizzazione rimane elevata.

ormai accertato che le SCA, nelle loro varie forme di pre-sentazione, condividono un substrato fisiopatologico comune.Studi anatomo-patologici, di imaging e biologici hanno dimo-strato che la rottura o lerosione della placca aterosclerotica, sucui si sovrappongono fenomeni trombotici ed embolizzazionedistale di entit variabile determinanti ipoperfusione miocardi-ca, rappresenta il meccanismo fisiopatologico di base nellamaggior parte delle SCA.

Data la pericolosit della malattia aterotrombotica, sonostati introdotti dei criteri per la stratificazione del rischio al finedi consentire al medico di scegliere tempestivamente il migliorapproccio farmacologico o interventistico per ciascun paziente.Il sintomo primario che innesca il processo diagnostico-tera-peutico il dolore toracico, ma la classificazione dei pazienti sibasa sullelettrocardiogramma (ECG), tramite il quale si posso-no identificare due categorie di pazienti:

1. pazienti con dolore toracico acuto e sopraslivella-mento persistente del tratto ST (>20 min). Trattasi diSCA associata a sopraslivellamento del tratto ST (SCA-STE)e riflette generalmente unocclusione coronarica acuta. Lamaggior parte di questi pazienti va incontro ad IM associa-to a sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). Lobiettivo te-rapeutico consiste in una ricanalizzazione rapida, completae sostenuta mediante angioplastica primaria o terapia fi-brinolitica;

2. pazienti con dolore toracico acuto senza sopraslivel-lamento persistente del tratto ST. Trattasi del riscontrodi sopraslivellamento persistente o transitorio del tratto ST,di inversione, appiattimento o pseudonormalizzazione del-londa T, oppure di alterazioni elettrocardiografiche aspe-cifiche. In questi casi, la strategia iniziale consiste nellalle-viare lischemia e con essa la sintomatologia, nel monito-rare il paziente attraverso un ECG continuo e misurazioniseriate dei marker di necrosi miocardica. La diagnosi ope-rativa di SCA senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-NSTE), posta alla presentazione sulla base della misurazio-ne della troponina cardiaca, verr successivamente diversi-ficata in IM senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI)o angina instabile (Figura 1). In alcuni casi si potr esclu-dere la CAD quale causa della sintomatologia. Lapproccioterapeutico dipender dalla diagnosi definitiva.

Il trattamento dei pazienti con STEMI indicato nelle rela-tive linee guida ESC2, mentre questo documento fa riferimen-to alla gestione dei pazienti con sospetta SCA-NSTE e sostitui-sce quanto gi pubblicato nel 2000 e successivamente aggior-nato nel 2002 e 20073. Vengono riportate tutte le evidenzescientifiche disponibili in extenso in riviste peer-reviewed primadi maggio 2011.

Il livello di evidenza A di queste linee guida basato fon-damentalmente su studi randomizzati in doppio cieco, di ade-guate dimensioni, che abbiano impiegato trattamenti integra-tivi attuali ed endpoint non soggetti a bias di osservazione co-me lIM o gli eventi fatali. Agli studi randomizzati non in dop-pio cieco e/o con endpoint secondari (ischemia refrattaria o ne-cessit di rivascolarizzazione) stato attribuito un peso inferio-

G ITAL CARDIOL | VOL 13 | MARZO 2012174


Tabella 2. Livelli di evidenza.

Livello di evidenza A Dati derivati da numerosi trial clinicirandomizzati o metanalisi

Livello di evidenza B Dati derivati da un singolo trial clinicorandomizzato o da ampi studi nonrandomizzati

Livello di evidenza C Consenso degli esperti e/o studi di piccoledimensioni, studi retrospettivi e registri

re nella determinazione del livello di evidenza. Nei casi in cuierano disponibili solo studi di piccole dimensioni, sono stateprese in considerazione le metanalisi. Tuttavia, tenuto contoche neppure i trial controllati pi ampi sono in grado di rac-chiudere tutti gli aspetti della realt clinica e in mancanza distudi selezionati sufficientemente rigorosi, alcune raccoman-dazioni sono state basate sullanalisi per sottogruppi.

2.1 Epidemiologia e storia naturale

I registri hanno documentato in maniera univoca che le SCA-NSTE sono molto pi frequenti delle SCA-STE4, con una inci-denza annua di circa 3 casi per 1000 abitanti e una certa va-riabilit fra i vari paesi5. La mortalit ospedaliera maggiorenei pazienti con STEMI rispetto a quelli con SCA-NSTE (7 vs 3-5%), mentre a 6 mesi assai simile per entrambe le affezioni(12 vs 13%)4,6,7. Il follow-up a lungo termine ha evidenziatounincidenza di mortalit pi elevata per le SCA-NSTE rispettoalle SCA-STE, con una differenza a 4 anni di 2 volte superiore8.Nellevoluzione a medio-lungo termine, questa differenza po-trebbe essere dovuta alle diverse caratteristiche dei pazienti, inragione del fatto che i pazienti con SCA-NSTE sono pi fre-quentemente anziani e presentano pi comorbilit, in partico-lare diabete e insufficienza renale.

Sulla base degli studi epidemiologici, le strategie terapeuti-che per le SCA-NSTE non solo devono essere rivolte al tratta-mento della fase acuta ma sono altrettanto determinanti perla gestione a lungo termine. Ulteriori dati sullepidemiologia esulla storia naturale delle SCA-NSTE sono riportati nelle prece-denti linee guida3 e sono altres contemplati nel Manuale ESCdi Medicina Cardiovascolare9.

2.2 Fisiopatologia

Le SCA costituiscono una pericolosa manifestazione dellate-rosclerosi sollecitata dalla trombosi acuta per rottura o ero-sione di placca, associata o meno a vasocostrizione, che de-termina una riduzione repentina e critica del flusso sangui-gno. Nel complesso processo di rottura della placca, linfiam-mazione gioca un ruolo determinante. Solo raramente le SCAsono di origine non aterosclerotica, come nel caso di arterite,eventi traumatici, dissecazione, tromboembolia, anomaliecongenite, abuso di cocaina e complicanze del cateterismo

cardiaco. Per un ottimale utilizzo delle attuali strategie tera-peutiche importante che vengano ben compresi i concettifondamentali di fisiopatologia, in particolare le nozioni diplacca vulnerabile, trombosi coronarica, paziente vulnerabile,disfunzione endoteliale, aterosclerosi accelerata, meccanismisecondari delle SCA-NSTE e danno miocardico. Generalmen-te, le lesioni predittive di SCA risultano di lieve entit allesa-me angiografico e possono essere caratterizzate da fibroate-romi con cappuccio sottile, da una rilevante componente ate-rosclerotica o da una riduzione dellarea luminale, oppure dauna loro combinazione10. Maggiori dettagli sono riportati nel-le precedenti linee guida3 e nel Manuale ESC di Medicina Car-diovascolare9.

3. DIAGNOSI

Il classico sintomo delle SCA il dolore toracico. La diagnosioperativa di SCA-NSTE una diagnosi di esclusione basata sul-lECG, in particolare sullassenza di sopraslivellamento persi-stente del tratto ST. I biomarcatori (troponine) consentono lul-teriore distinzione tra NSTEMI e angina instabile, mentre i testdi imaging vengono impiegati al fine di escludere o accertare lapatologia in sede di diagnostica differenziale. La diagnosi e lastratificazione del rischio sono strettamente interconnessi (ve-di paragrafo 4).

3.1 Presentazione clinica

La presentazione clinica delle SCA-NSTE comprende una mol-teplicit di sintomi. In maniera convenzionale sono state distintediverse presentazioni cliniche:

dolore anginoso prolungato a riposo (>20 min); angina di nuova insorgenza (de novo) (classe II-III della Ca-

nadian Cardiovascular Society11); recente stato di instabilit di una precedente angina stabi-

le con caratteristiche riconducibili almeno alla classe III del-la Canadian Cardiovascular Society (angina in crescendo); o

angina post-infartuale.

L80% dei pazienti presenta dolore prolungato, mentre so-lo il 20% presenta angina accelerata o de novo12.

La presentazione clinica tipica delle SCA-NSTE caratteriz-zata da dolore retrosternale transitorio (della durata di alcuniminuti) o persistente, percepito come sensazione di compres-sione o pesantezza (angina) con irradiazione al braccio sini-stro, al collo o alla mandibola. Questi disturbi possono essereaccompagnati da altri sintomi come sudorazione intensa, nau-sea, dolore addominale, dispnea e sincope. Daltro canto, an-che le presentazioni atipiche di SCA-NSTE non sono poi cos ra-re13; queste sono contraddistinte da dolore epigastrico, indige-stione, pungente dolore toracico, dolore semil-pleurico e dis -pnea ingravescente. I disturbi atipici sono di frequente riscon-tro nei pazienti anziani (>75 anni), nelle donne e nei pazienti af-fetti da diabete, insufficienza renale cronica o demenza13,14.Lassenza di dolore toracico porta spesso al mancato riconosci-mento di questa patologia e allinstaurazione di un trattamen-to non adeguato15. Le difficolt diagnostiche e terapeutichederivano essenzialmente dal riscontro di un ECG normale opressoch normale, oppure dallosservazione di alterazioni elet-trocardiografiche dovute alla presenza di sottostanti condizio-ni patologiche come difetti della conduzione intraventricolaree lipertrofia ventricolare sinistra (VS)16.

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Figura 1. Lo scenario delle sindromi coronariche acute.ECG, elettrocardiogramma; NSTEMI, infarto miocardico senza so-praslivellamento del tratto ST; STEMI, infarto miocardico con sopra-slivellamento del tratto ST.

Esistono delle peculiarit sintomatologiche che possonocorroborare la diagnosi di CAD ed orientare quindi verso il trat-tamento appropriato. Laggravamento dei sintomi sotto sforzoe la loro scomparsa a riposo o dopo somministrazione di nitra-ti riconducibile a diagnosi di ischemia. fondamentale riu-scire ad identificare quelle condizioni cliniche che possono ag-gravare o precipitare una SCA-NSTE, come gli stati anemici e in-fettivi, gli stati febbrili ed i disturbi metabolici o endocrini (inparticolare, patologie tiroidee).

Nel caso di pazienti sintomatici, esistono alcuni dati cliniciche depongono a favore di unaumentata probabilit di porrediagnosi di CAD e, quindi, di SCA-NSTE. Questi comprendonolet avanzata, il sesso maschile, una storia familiare positiva elaterosclerosi nota nei distretti non coronarici, come larterio-patia periferica o carotidea. Inoltre, la presenza di fattori di ri-schio, in particolare diabete mellito, insufficienza renale e pre-cedenti episodi di CAD [pregressi IM, procedura coronarica per-cutanea (PCI) o intervento di bypass aortocoronarico (CABG)],aumenta anchessa la probabilit di SCA-NSTE.

3.2 Strumenti diagnostici

3.2.1 Esame obiettivoLesame obiettivo risulta per lo pi nella norma. Il riscontro disegni di scompenso cardiaco o di instabilit emodinamica de-ve indurre il medico ad accelerare la diagnosi e il trattamentodel paziente. Un obiettivo fondamentale dellesame obiettivo quello di escludere le cause non cardiache del dolore toracicoed i disturbi cardiaci di natura non ischemica (ad esempio, em-bolia polmonare, dissecazione aortica, pericardite, valvulopa-tia) oppure le cause potenzialmente extracardiache come le ma-lattie polmonari acute (pneumotorace, polmonite o versamen-to pleurico). A tal riguardo, una differenza nella pressione ar-teriosa tra gli arti superiori e quelli inferiori, lirregolarit del rit-mo del polso, la presenza di soffi cardiaci e di sfregamento, didolore alla palpazione e di masse addominali sono tutti ele-menti suggestivi di una diagnosi diversa dalla SCA-NSTE. Il ri-scontro obiettivo di pallore, intensa sudorazione e tremore pro-pende verso condizioni precipitanti, quali lanemia e la tireo-tossicosi.

3.2.2 ElettrocardiogrammaLECG a riposo a 12 derivazioni rappresenta lo strumento dia-gnostico delezione per la valutazione dei pazienti con sospet-ta SCA-NSTE. Deve essere eseguito entro 10 min dal primo con-tatto medico (allarrivo del paziente in pronto soccorso o al mo-mento del primo contatto con il servizio demergenza in am-biente preospedaliero) e deve essere immediatamente inter-pretato da un medico qualificato17. Le tipiche alterazioni elet-trocardiografiche suggestive di SCA-NSTE consistono in una de-pressione o transitoria elevazione del tratto ST e/o nelle modi-ficazioni dellonda T6,18. Il riscontro di sopraslivellamento persi-stente del tratto ST (>20 min) indicativo di STEMI e richiedeun trattamento diverso2. Se il primo ECG risulta normale o nondirimente, devono essere eseguiti ulteriori tracciati con sinto-matologia in atto da confrontare con quelli registrati in faseasintomatica18. Quando disponibile, pu essere utile il con-fronto con un precedente ECG, soprattutto in pazienti con con-comitanti patologie cardiache come ipertrofia VS o pregressoIM. LECG deve essere ripetuto almeno a (3h) 6-9h e 24h dallapresentazione e immediatamente in caso di dolore o sintomirecidivanti. consigliabile anche un ECG pre-dimissione.

Deve essere tenuto in considerazione che un ECG del tut-to normale non esclude la possibilit di una SCA-NSTE. In par-ticolare, la presenza di ischemia nel territorio di distribuzionedellarteria circonflessa o di ischemia isolata del ventricolo de-stra sfugge spesso allECG standard a 12 derivazioni, ma puessere rilevata rispettivamente nelle derivazioni V7-V9 e in quel-le V3R e V4R18. Episodi transitori di blocco di branca possonotalvolta essere osservati durante un attacco ischemico.

LECG standard a riposo non rispecchia in maniera ade-guata la dinamicit della trombosi coronarica e dellischemiamiocardica. Almeno due terzi degli episodi ischemici durantela fase di instabilit sono clinicamente silenti e, quindi, difficil-mente rilevabili tramite ECG convenzionale. Di conseguenza,lanalisi in tempo reale del tratto ST mediante monitoraggioelettrocardiografico continuo a 12 derivazioni collegato a uncomputer rappresenta un valido strumento diagnostico.

3.2.3 Marcatori biochimiciLe troponine cardiache rivestono un ruolo fondamentale nellaformulazione della diagnosi e nella stratificazione del rischio,consentendo di distinguere i pazienti con NSTEMI da quelli conangina instabile. Inoltre, si dimostrano pi specifiche e sensibi-li dei tradizionali enzimi cardiaci come la creatinchinasi (CK), ilsuo isoenzima MB (CK-MB) o la mioglobina. Unelevazione deilivelli di troponina cardiaca rispecchia una necrosi delle cellulemiocardiche che, nel caso di SCA-NSTE, pu essere provocatada embolizzazione distale di trombi ricchi di piastrine a parten-za dalla sede di rottura od erosione della placca. Di conse-guenza, la troponina pu essere considerata un marker surro-gato della formazione di trombi19. Nel contesto di un quadro diischemia miocardica (dolore toracico, alterazioni elettrocardio-grafiche o nuove anomalie della cinesi parietale), elevati livellidi troponina depongono per una diagnosi di IM18.

Nei pazienti con IM un primo aumento della troponina siosserva dopo 3-4h e pu persistere per un periodo fino a 2 set-timane a causa della proteolisi dellapparato contrattile. Nei pa-zienti con SCA-NSTE, una lieve elevazione della troponina do-cumentabile generalmente dopo 48-72h. Non esistono diffe-renze fondamentali fra i test per la troponina T e I. Le differen-ze trai i risultati degli studi derivano dai diversi criteri di inclu-sione adottati, dalle diverse modalit di campionamento e dal-luso di test con differenti cut-off diagnostici.

In ambito clinico, un test che sia in grado di escludere (va-lore predittivo negativo) e di diagnosticare correttamente unaSCA (valore predittivo positivo) della massima importanza. Ilcut-off per porre diagnosi di IM indicato da un valore di tro-ponina superiore al 99 percentile del valore di riferimento nel-la popolazione normale (limite superiore di riferimento) utiliz-zando un test con un livello di imprecisione (espresso come co-efficiente di variazione) al 99 percentile 10%18. Il valore diquesto cut-off stato comprovato da diversi studi20,21. Moltedelle tecniche di prima generazione per la determinazione del-la troponina T e I non rispondevano ai criteri di precisione,mentre ultimamente sono stati introdotti dei test ad alta sen-sibilit o ultrasensibili dotati di una soglia di rilevamento dalle10 alle 100 volte inferiore in grado di soddisfare i requisiti diprecisione analitica, che consentono di identificare molto pispesso e precocemente un IM nei pazienti che si presentanocon dolore toracico20,21. La superiorit di questi nuovi metodi,specie nella fase iniziale di insorgenza del dolore, stata di-mostrata in studi prospettici20,21. Il valore predittivo negativoper IM con una singola determinazione della troponina al mo-

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mento del ricovero >95%, una percentuale che con i prece-denti test poteva essere raggiunta solo mediante misurazioniseriate. La troponina pu non essere rilevabile unicamente neipazienti che si presentano in una fase estremamente precocedi insorgenza del dolore. Se si esegue una seconda misurazio-ne entro 3h dalla presentazione la sensibilit per IM si avvici-na al 100%22,23.

In virt della maggiore sensibilit analitica, adesso possi-bile riscontrare ridotti livelli di troponina anche in numerosi pa-zienti con angina stabile24,25 o in individui sani26. Sebbene imeccanismi alla base del rilascio di troponina non siano del tut-to chiari, ogni livello misurabile si associa ad una prognosi av-versa24. Al fine di mantenere la specificit per lIM, semprepi necessario poter distinguere unelevazione cronica della tro-ponina da una acuta e, di conseguenza, lentit della variazio-ne rispetto al valore iniziale acquisisce importanza nellottica dipoter differenziare un danno miocardico acuto da uno cronico.La soglia oltre la quale la variazione di concentrazione rispettoal basale da ritenersi significativa tuttora oggetto di dibat-tito; in particolare nel caso di valori borderline la variazione de-ve essere superiore a quella biologica naturale e deve esseredefinita per ciascun test27.

Anche altre condizioni minacciose associate a dolore tora-cico, quali laneurisma dissecante dellaorta e lembolia pol-monare, possono determinare un incremento dei livelli di tro-ponina e, pertanto, devono essere attentamente prese in con-siderazione nella diagnosi differenziale. Unelevazione delle tro-ponine cardiache si verifica anche in caso di danno miocardicodi origine non ischemica (Tabella 3). Ci non deve essere rite-nuto come un test falso positivo, ma piuttosto come un rifles-so della sensibilit del marcatore. Risultati falsi positivi sono sta-ti riportati nel contesto di miopatie scheletriche e insufficienzarenale cronica. In assenza di SCA nota, un incremento dellatroponina di frequente riscontro in caso di creatininemia >2.5mg/dl (221 mol/l) ed inoltre associato a prognosi sfavore-vole28,29.

Valutazione dei marcatori biochimici mediante test rapidi (al letto del paziente) estremamente importante che la diagnosi di SCA-NSTE e lav-vio di un adeguato trattamento avvengano nel minor tempopossibile ed i test rapidi (point-of-care) per la misurazione dei li-velli dei biomarcatori rispondono a tale esigenza30. I test rapidiper la troponina devono essere effettuati ogniqualvolta un la-boratorio centrale non sia in grado di fornire i risultati entro 60min31. Non sono richieste capacit particolari n un prolunga-to addestramento per la lettura dei risultati di questi test e, per-tanto, queste analisi possono essere eseguite da una variet difigure facenti parte del personale sanitario dopo adeguato ad-destramento. La lettura di questi test, per lo pi quantitativi,viene tuttavia svolta visivamente e risulta di conseguenza os-servatore-dipendente. Attualmente sono disponibili anche deidispositivi di lettura ottica specifici per il pronto soccorso in gra-do di fornire risultati quantitativi. Questi test, quando positivi,sono generalmente attendibili, ma se permane il sospetto diCAD instabile, i test negativi devono essere ripetuti in un se-condo tempo e verificati da un laboratorio centrale. Recente-mente, un protocollo di esclusione rapido (2h) basato sullim-piego di un test point-of-care per il rilevamento dei biomarker,di uno score di rischio e dellECG si rivelato sicuro nellidenti-ficare i soggetti a basso rischio32.

3.2.4 ImagingTecniche di imaging non invasivoFra tutte le tecniche di imaging non invasivo, lecocardiografiarappresenta la metodica diagnostica pi importante nel conte-sto di un processo patologico acuto, in quanto ampiamentediffusa e immediatamente accessibile. La funzione sistolica VScostituisce unimportante variabile prognostica nei pazienti conCAD e pu essere valutata facilmente e in modo accurato me-diante ecocardiografia. In mani esperte, in corso di ischemiapossono essere individuate ipocinesie o acinesie segmentarietransitorie. Inoltre, possono essere identificate delle diagnosidifferenziali, quali dissecazione aortica, embolia polmonare, ste-nosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica o versamento pericar-dico33. Pertanto, lecocardiografia deve essere impiegata routi-nariamente nei dipartimenti demergenza o nelle chest painunit e deve essere eseguita in tutti i pazienti.

In caso di sospetta SCA, nei pazienti con ECG a 12 deriva-zioni non diagnostico e biomarker cardiaci negativi, pu essereeseguito un test da sforzo con metodica di imaging a condizio-ne che non presentino dolore toracico. Nei diversi studi in cui stata impiegata lecocardiografia da stress, il riscontro di un esa-me ecocardiografico normale risultato associato ad un eleva-to valore predittivo negativo e/o ad un outcome eccellente34.

La risonanza magnetica cardiaca (RMC) pu fornire infor-mazioni aggiuntive sulla funzione e perfusione miocardica,nonch identificare nel corso della stessa seduta la presenza ditessuto cicatriziale, ma tale tecnica non ancora largamentedisponibile. Diversi studi hanno documentato lutilit della ri-sonanza magnetica (RM) nellescludere o nellidentificare unaSCA35. Inoltre, la RMC di ausilio nella valutazione della vitali-t miocardica e nellindividuare una miocardite.

Altrettanto utili si sono rivelate le metodiche di imaging per-fusionale, ma anchesse non sono ampiamente disponibili al-linterno dei servizi attivi h24. La scintigrafia miocardica a ripo-so si dimostrata utile nel triage iniziale dei pazienti con dolo-re toracico in assenza di alterazioni elettrocardiografiche o evi-denza di ischemia in atto o IM36. Lesame sotto sforzo e a ripo-



Tabella 3. Potenziali condizioni di origine non ischemica che possonodeterminare un aumento dei livelli di troponina (in neretto le diagnosidifferenziali importanti).

Insufficienza renale acuta o cronicaScompenso cardiaco congestizio grave acuto e cronicoCrisi ipertensiveTachiaritmie o bradicardiaEmbolia polmonare, ipertensione polmonare graveMalattie infiammatorie come le miocarditiPatologie neurologiche acute, compresi lictus e le emorragiesubaracnoidee

Dissecazione aortica, valvulopatia aortica e cardiomiopatia ipertrofica

Contusione cardiaca, ablazione, pacing, cardioversione e biopsiaendomiocardica

Ipotiroidismo

Sindrome apical ballooning (cardiomiopatia tako-tsubo)

Malattie infiltrative come amiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi,scleroderma

Tossicit da farmaci, quali adriamicina, 5-fluorouracile, herceptin eavvelenamento da morso di serpente

Ustioni, nel caso interessino oltre il 30% della superficie corporea

Rabdomiolisi

Pazienti critici, in particolare quelli con deficit respiratorio e sepsi

Tabella 4. Condizioni cardiache ed extracardiache che possono simulare una sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST.

Cardiache Polmonari Ematologiche Vascolari Gastrointestinali Ortopediche/infettive

Miocardite Embolia polmonare Malattia a cellule falciformi Dissecazione aortica Spasmo esofageo Discopatia cervicale

Pericardite Infarto polmonare Anemia Aneurisma aortico Esofagite Frattura costale

Cardiomiopatia Polmonite Malattia cerebrovascolare Ulcera peptica Lesioni muscolari/flogosi

Valvulopatia Pleurite Pancreatite Costocondrite

Cardiomiopatia Pneumotorace Colecistite Herpes zostertako-tsubo

Trauma cardiaco



frazionale di flusso (FFR) da effettuarsi oltre i 5 giorni successi-vi allevento indice44.

La scelta della sede di accesso vascolare dipende dalla com-petenza delloperatore e dalle preferenze locali, ma pu assu-mere anchessa importanza tenuto conto delle molteplici ri-percussioni che possono avere le complicanze emorragiche sul-loutcome clinico nei pazienti ad elevato rischio emorragico. Inragione del fatto che lapproccio radiale risultato associatoad un minor rischio di sanguinamenti rispetto a quello femora-le, deve costituire laccesso vascolare preferenziale nei pazien-ti ad elevato rischio emorragico a condizione che loperatoreabbia acquisito unadeguata esperienza con tale tecnica. Lap-proccio radiale comporta un minor rischio di ematomi estesi afronte tuttavia di tempi di esposizione alle radiazioni superioritanto per il paziente quanto per lo staff45. Lapproccio femora-le pu essere opportuno nei pazienti con compromissione emo-dinamica nellottica di consentire lutilizzo di un contropulsa-tore aortico.

3.3 Diagnosi differenziale

Esistono diverse condizioni cardiache ed extracardiache chepossono simulare una SCA-NSTE (Tabella 4). La presenza di pa-tologie croniche sottostanti quali la cardiomiopatia ipertroficae la valvulopatia (stenosi e insufficienza aortica) pu associarsia sintomatologia tipica della SCA-NSTE, ad elevati livelli deimarker biochimici e ad alterazioni elettrocardiografiche46. Tal-volta la fibrillazione atriale parossistica pu simulare una SCA.In considerazione del fatto che alcuni pazienti con tali patolo-gie sono altres affetti da CAD, il processo diagnostico pu ri-velarsi difficoltoso.

La miocardite, la pericardite e le miocardiopericarditi di dif-ferente eziologia possono essere associate a dolore toracico,paragonabile a quello dellangina tipica di una SCA-NSTE, adun incremento dei livelli dei marker biochimici, ad alterazionielettrocardiografiche e ad anomalie della cinesi parietale. Que-ste condizioni patologiche sono spesso precedute o accompa-gnate da uno stato febbrile simil-influenzale con sintomatolo-gia riconducibile al tratto respiratorio superiore. Di contro, leSCA-NSTE sono spesso precedute o accompagnate da un pro-cesso infettivo che coinvolge soprattutto il tratto respiratoriosuperiore. La diagnosi definitiva di miocardite o miocardioperi-cardite viene per lo pi posta solo durante il periodo di ospe-dalizzazione.

necessario che vengano escluse tutte le condizioni extra-cardiache e potenzialmente fatali che possono simulare unaSCA-NSTE. Tra queste, lembolia polmonare pu essere asso-ciata a dispnea, dolore toracico, alterazioni elettrocardiografi-che, nonch ad elevati livelli dei marcatori biochimici, alla stre-

so ha il vantaggio di fornire informazioni anche sullentit del-lischemia inducibile.

Allo stato attuale, la tomografia computerizzata (TC) mul-tidetettore non viene utilizzata per identificare la presenza diischemia ma, consentendo la visualizzazione diretta delle arte-rie coronarie, pu verosimilmente escludere la presenza di CAD.In diversi studi un esame TC normale risultato associato ad unelevato valore predittivo negativo e/o ad un outcome eccellen-te37-41. Allo stesso modo, langio-TC, quando eseguita da ope-ratori sufficientemente esperti, pu essere utile per escludereuna SCA o altre cause di dolore toracico.

Imaging invasivo (angiografia coronarica)Langiografia coronarica rimane la tecnica di riferimento nellavalutazione della CAD, in quanto consente di ottenere infor-mazioni uniche sulla presenza e la gravit di tale patologia. Siraccomanda di eseguire lesame angiografico prima e doposomministrazione intracoronarica di vasodilatatori (nitrati) vol-ta ad attenuare la vasocostrizione ed eliminare la componentedinamica che caratterizza spesso una SCA. Nei pazienti con se-gni di compromissione emodinamica (ad es. con edema pol-monare, ipotensione o gravi aritmie potenzialmente fatali), consigliabile posizionare un contropulsatore aortico prima dieseguire la coronarografia, limitare il numero delle iniezioni co-ronariche ed evitare di sottoporre il paziente a ventricolografiasinistra. Langiografia deve essere eseguita in urgenza a scopodiagnostico nei pazienti ad alto rischio o in caso di diagnosi dif-ferenziale incerta (vedi paragrafo 5.4). Lidentificazione di oc-clusioni trombotiche acute (ad es. in arteria circonflessa) rivesteparticolare importanza nei pazienti con sintomatologia in attoo con aumento misurabile della troponina in assenza di altera-zioni elettrocardiografiche.

I dati degli studi TIMI-3B (Thrombolysis In Myocardial In-farction)42 e FRISC-2 (Fragmin during Instability in Coronary Ar-tery Disease-2)43 mostrano che il 30-38% dei pazienti con sin-dromi coronariche instabili presenta malattia monovasale, men-tre il 44-59% affetto da malattia multivasale (stenosi >50%).Lincidenza di stenosi del tronco comune varia dal 4% all8%.Sia i pazienti con malattia multivasale che quelli con stenosi deltronco comune sono esposti al rischio pi elevato di eventi car-diaci gravi. Lesame coronarografico, unitamente ai rilievi elet-trocardiografici e alle anomalie della cinesi parietale regionale,permette quasi sempre di identificare la lesione responsabile,solitamente caratterizzata da eccentricit, irregolarit dei bor-di, ulcerazione, ridotta densit e difetti di riempimento, che de-pongono per la presenza di un trombo intracoronarico. Nei ca-si in cui risulti difficile valutare la severit della lesione, per po-ter definire la strategia terapeutica da adottare pu essere diausilio lecografia intravascolare o la misurazione della riserva

gua di quanto avviene per le SCA-NSTE. I test diagnostici rac-comandati sono costituiti dai livelli di D-dimero, dallecocar-diografia e dalla TC; quando disponibile, in alternativa pu es-sere usata langio-RM delle arterie polmonari. La dissecazioneaortica unulteriore evenienza da tenere in considerazionenella diagnosi differenziale in quanto, nel caso questa coinvol-ga le arterie coronarie, pu sfociare in una SCA-NSTE. Inoltre,lictus pu essere accompagnato da alterazioni elettrocardio-grafiche, anomalie della cinesi parietale e un incremento dei li-velli dei biomarker cardiaci. Al contrario, in casi estremamenterari, sintomi atipici quali cefalea e vertigini possono costituire isoli indicatori suggestivi di ischemia miocardica.

4. VALUTAZIONE PROGNOSTICA

La SCA-NSTE una condizione clinica di instabilit coronaricache espone il paziente al rischio di ripetuti eventi ischemici o dicomplicanze di altro tipo che nel breve o lungo termine posso-no condurre a morte o IM. Il trattamento volto a prevenire oridurre linsorgenza di tali complicanze, nonch a migliorareloutcome, e si avvale di terapie farmacologiche antischemicheo antitrombotiche e di strategie di rivascolarizzazione corona-rica che quanto a timing ed intensit devono essere definitesulla base del rischio individuale di ciascun paziente. Il rischio dicomplicanze emorragiche, che risulta aumentato in associazio-ne a molte delle opzioni terapeutiche disponibili, deve essere at-tentamente soppesato a livello individuale. Inoltre, data lampiavariabilit del rischio nelle SCA-NSTE, che si presenta partico-larmente elevato nelle prime ore, se ne richiede unaccurata va-lutazione subito dopo il primo contatto medico. La valutazionedel rischio rappresenta un processo continuo che prosegue fi-no alla dimissione del paziente e che pu comportare in qual-siasi momento un cambiamento della strategia terapeutica. Lechest pain unit o le unit di terapia intensiva dedicate possonocontribuire a migliorare lassistenza dei pazienti con SCA47. Ipazienti con SCA-NSTE permangono ad elevato rischio persinodopo la dimissione e per tale motivo necessitano di particolareattenzione.

4.1 Valutazione del rischio clinico

Oltre ad alcuni indicatori di rischio universali quali let avan-zata, il diabete, linsufficienza renale o altre comorbilit, la pre-sentazione clinica iniziale fortemente predittiva della prognosia breve termine. La comparsa di sintomatologia a riposo depo-ne per una prognosi pi infausta in rapporto alla sintomatolo-gia che si sviluppa solo durante esercizio fisico. Nei pazienti consintomi transitori, un numero sempre pi crescente di episodiche precedono levento indice possono altres influenzare lout-come. In questo senso, il riscontro di tachicardia, ipotensione oscompenso cardiaco alla presentazione indicativo di una pro-gnosi sfavorevole e richiede diagnosi e trattamento precoci48-50.Nel caso di pazienti giovani con SCA, pu essere presa in con-siderazione leventualit che facciano uso di cocaina, in quan-to questa sostanza si associa ad un danno miocardico pi este-so e ad un tasso di complicanze pi elevato51.

4.2 Indicatori elettrocardiografici

Il quadro elettrocardiografico iniziale predittivo del rischio abreve termine. I pazienti con normale ECG alla presentazionehanno una prognosi migliore dei pazienti nei quali siano staterilevate onde T negative e, in caso di sottoslivellamento del trat-

to ST, la prognosi ancora pi infausta in funzione della gravi-t e dellestensione delle alterazioni elettrocardiografiche52,53. Ilnumero di derivazioni che mostrano sottoslivellamento del trat-to ST e lentit di tale sottoslivellamento sono indicativi del-lestensione e della gravit dellischemia e sono correlati con laprognosi52. Un sottoslivellamento del tratto ST 0.05 mV in dueo pi derivazioni contigue in un contesto clinico compatibile suggestivo di SCA-NSTE ed correlato con la prognosi. Sotto-slivellamenti del tratto ST di entit inferiore (0.05 mV) possonorisultare di difficile misurazione nella pratica clinica. Pi rimar-chevole invece un sottoslivellamento del tratto ST >0.1 mVche si associa ad unincidenza di mortalit e di IM dell11% ad1 anno. Un sottoslivellamento del tratto ST >0.2 mV compor-ta un rischio di morte 6 volte superiore53 e il riscontro di sotto-slivellamento del tratto ST associato a sopraslivellamento tran-sitorio identifica inoltre un sottogruppo di pazienti a rischio an-cora pi elevato.

I pazienti con sottoslivellamento del tratto ST sono ad au-mentato rischio di andare incontro ad eventi cardiaci se con-frontati con i pazienti con onde T invertite (>0.1 mV) nelle de-rivazioni in cui predominano le onde R, i quali, a loro volta, so-no a pi elevato rischio rispetto a quelli con ECG normale allapresentazione. Alcuni studi hanno messo in discussione il valo-re prognostico dellinversione isolata dellonda T; tuttavia, unin-versione simmetrica e profonda dellonda T nelle derivazioni to-raciche anteriori spesso correlata con una stenosi significati-va del tratto prossimale dellarteria discendente anteriore sini-stra o del tronco comune.

Altri particolari rilievi elettrocardiografici, come un soprasli-vellamento (>0.1 mV) in aVR, sono stati associati ad una mag-giore probabilit di malattia del tronco comune o di CAD tri-vasale e ad una prognosi clinica pi sfavorevole53.

Test da sforzo per la ricerca di ischemiaIl test da sforzo non deve essere eseguito in pazienti con persi-stente dolore ischemico a riposo. Tuttavia, la presenza di ische-mia inducibile al test da sforzo possiede valore predittivo ed pertanto utile eseguirlo pre-dimissione in pazienti con ECG nondiagnostico, in assoluta assenza di dolore e segni di scompen-so cardiaco e a fronte di normali livelli dei marker biochimici(misurazioni seriate). Un testo da sforzo eseguito precocemen-te ha un elevato valore predittivo negativo. I parametri che ri-flettono il grado di contrattilit miocardica forniscono infor-mazioni prognostiche al pari di quelli indicativi di ischemia,mentre lassociazione di queste due tipologie di dati consentedi ottenere il miglior dettaglio sulla prognosi54,55.

Monitoraggio continuo del tratto STDiversi studi condotti mediante monitoraggio continuo del trat-to ST hanno riportato che il 15-30% dei pazienti con SCA-NSTEmostra alterazioni transitorie del tratto ST, consistenti per lo piin sottoslivellamento, e che questi pazienti sono ad aumenta-to rischio di sviluppare eventi cardiaci, ivi compresa morte car-diovascolare56. Il monitoraggio del tratto ST in grado di for-nire informazioni prognostiche aggiuntive rispetto a quelle de-sumibili dallECG a riposo, dalla misurazione della troponina eda altri parametri clinici56,57.

4.3 Marcatori biochimici

I marcatori biochimici riflettono diversi aspetti fisiopatologicidelle SCA-NSTE, come il danno miocardico minimo, linfiam-





dotati di alta sensibilit quella maggiormente studiata e ri-sulta correlata agli eventi avversi. Molteplici evidenze dimo-strano che anche nei pazienti con SCA-NSTE e con negativital test della troponina elevati livelli di hsPCR (>10 mg/l) sonopredittivi di mortalit a lungo termine (>6 mesi-4 anni)60,63,64.Lo studio FRISC ha confermato che la mortalit associata adelevati livelli di hsPCR al momento dellevento indice e conti-nua ad aumentare nellarco dei 4 anni successivi65. Questi da-ti sono stati riportati anche in ampie popolazioni di pazientisottoposti a PCI elettiva. I pazienti con livelli persistentementeelevati di hsPCR sono quelli che presentano il rischio pi ele-vato66. Tuttavia, la hsPCR non ha alcuna rilevanza ai fini delladiagnosi di SCA.

Il riscontro di iperglicemia alla presentazione costituisce unpotente fattore predittivo di mortalit e scompenso cardiacoanche nei pazienti non diabetici67,68. Pi di recente, emersochiaramente che anomali livelli di glicemia a digiuno nel primoperiodo di degenza ospedaliera possono essere maggiormen-te predittivi della mortalit rispetto ai livelli misurati al momen-to del ricovero68. Inoltre, le variazioni dei valori glicemici a di-giuno misurate in fase intraospedaliera sono un forte indicato-re predittivo di outcome e, quando persistentemente alterati, siassociano ad una prognosi particolarmente infausta67.

Anche una serie di parametri ematologici di routine risulta-no predittivi di prognosi sfavorevole. stato ampiamente di-mostrato che i pazienti anemici sono a rischio pi elevato69,70

e, in maniera analoga, il riscontro di un numero elevato di glo-buli bianchi o di una ridotta conta piastrinica alla presentazio-ne associato ad outcome avverso70.

Nei pazienti con SCA, un deficit della funzione renale rap-presenta un potente fattore predittivo indipendente di morta-lit a lungo termine60,71. La concentrazione sierica di creatinina un indicatore meno attendibile della funzionalit renale ri-spetto alla clearance della creatinina (CrCl) e alla velocit di fil-trazione glomerulare stimata (eGFR), essendo gravata dallin-fluenza di molteplici fattori come let, il peso corporeo, la mas-sa muscolare, la razza e diversi agenti farmacologici. Allo sco-po di migliorare laccuratezza dei livelli di creatinina sierica co-me surrogato delleGFR, sono state suggerite diverse formulecome lequazione di Cockcroft-Gault e quella MDRD abbrevia-ta (Modification of Diet in Renal Disease). La mortalit a lungotermine aumenta esponenzialmente con il decrescere del rap-porto eGFR/CrCl.

Nuovi marcatori biochimiciAllo scopo di ottimizzare la valutazione del rischio e di poterescludere ancor pi rapidamente una possibile SCA sono sta-ti testati numerosi marker alternativi; in particolare, quelli cheriflettono specificamente stati infiammatori o di stress ossida-tivo sono risultati avere il potenziale pi elevato, in quantomaggiormente indicativi dei meccanismi patogenetici sotto-stanti. Fra questi, la mieloperossidasi, il fattore di crescita e dif-ferenziazione 15 e la fosfolipasi A2 associata alle lipoproteinerappresentano delle promettenti alternative72-75. La determi-nazione dei livelli della proteina che lega gli acidi grassi car-diaci76 o dellalbumina modificata dallischemia77, cos come imarker di stress sistemico (copeptina)78 possono contribuire amigliorare la diagnosi precoce di SCA, ma resta da dimostrar-ne il valore incrementale specie in rapporto ai test per la tro-ponina ad alta sensibilit e, pertanto, allo stato attuale nonpossono essere avanzate raccomandazioni per un loro utilizzoroutinario.

mazione e lattivazione piastrinica o neurormonale. La tropo-nina T e I sono i biomarker preferenziali per predire loutcomea breve termine (30 giorni) relativo a IM e mortalit30,58, ma illoro valore prognostico stato confermato anche a lungo ter-mine (1 anno). I pazienti NSTEMI con elevate concentrazionidi troponina non associate ad aumento dei livelli di CK-MB(che costituiscono circa il 28% dellintera popolazione affettada NSTEMI), pur non essendo trattati in maniera adeguata,presentano un profilo di rischio pi elevato e una minore mor-talit intraospedaliera rispetto ai pazienti con elevazione di en-trambi i marker59. Laumentato rischio che si associa al riscon-tro di elevati livelli di troponina indipendente e aggiuntivo ri-spetto ad altri fattori di rischio, quali le alterazioni elettrocar-diografiche a riposo o durante monitoraggio continuo e i mar-ker di attivit infiammatoria60. Inoltre, lidentificazione dei pa-zienti con aumentati livelli di troponina anche utile per lascelta dellopzione terapeutica pi appropriata nei pazienti conSCA-NSTE. Ciononostante, le troponine non devono essereutilizzate quale unico criterio decisionale, giacch in alcune ca-tegorie di pazienti ad alto rischio con troponina negativa sta-ta documentata una mortalit intraospedaliera persino del12.7%61.

In ragione della bassa sensibilit per lIM, un singolo testnegativo al momento del primo contatto con il paziente non sufficiente per escludere una SCA-NSTE, in quanto in molti diquesti pazienti le troponine possono essere misurabili solo nel-le ore successive. Ne deriva, pertanto, la necessit di ripetere lemisurazioni dopo 6-9h27,30. La recente introduzione di test adalta sensibilit ha portato ad una pi accurata identificazionedei pazienti a rischio, consentendo di ottenere informazioniprognostiche attendibili in tempi brevi mediante luso di pro-tocolli di esclusione rapidi (3h). Per ulteriori dettagli, vedi para-grafo 3.2.3 e Figura 5.

Se da un lato le troponine cardiache rappresentano i prin-cipali marcatori biochimici per la stratificazione iniziale del ri-schio, dallaltro ne sono stati valutati numerosi altri nellotticadi ootenere informazioni prognostiche incrementali. Fra que-sti, sia la proteina C-reattiva ad alta sensibilit (hsPCR) sia il pep-tide natriuretico cerebrale (BNP) sono stati ampiamente valida-ti e sono ora disponibili su base routinaria.

I peptidi natriuretici come il BNP o la porzione N-terminaledel relativo pro-ormone (NT-proBNP) sono marker altamentesensibili e discretamente specifici nel riconoscimento della dis -funzione VS. Esiste una considerevole mole di dati retrospetti-vi che dimostrano come, in pazienti con SCA-NSTE, elevati livellidi BNP o di NT-proBNP sono associati ad una mortalit 3-5 vol-te superiore rispetto a livelli di BNP pi bassi indipendentementedalle concentrazioni di troponina e di hsPCR62. Il livello stret-tamente correlato al rischio di morte anche quando aggiusta-to per let, la classe Killip e la frazione di eiezione VS (FEVS)60.Le misurazioni ottenute pochi giorni dopo linsorgenza dei sin-tomi sembrano avere un valore predittivo superiore rispetto aquelle effettuate alla presentazione. I peptidi natriuretici sonoutili per la valutazione in pronto soccorso del dolore toracico edella dispnea e si sono dimostrati di ausilio nella differenzia-zione della dispnea di origine cardiaca ed extracardiaca. Tutta-via, essendo marker di prognosi a lungo termine, i peptidi na-triuretici hanno scarso valore nella stratificazione iniziale del ri-schio e, quindi, nella definizione della strategia terapeutica perle SCA-NSTE62.

Fra gli innumerevoli marker di infiammazione che sono sta-ti valutati nellultimo decennio, la PCR misurata con metodi

Tabella 5. Mortalit intraospedaliera e a 6 mesi50 in pazienti a basso,medio ed elevato rischio arruolati nei registri secondo lo score di rischioGRACE.

Categoria di rischio Score di rischio Mortalit(terzili) GRACE intraospedaliera (%)

Basso 108 140 >3

Mortalit a 6 mesipost-dimissione (%)

Basso 88 118 >8

Tabella 6. Lo score di rischio emorragico CRUSADE83.

Algoritmo per determinare lo score di rischio per emorragie maggiori in fase intraospedaliera

Fattore predittivo Punteggio

Valori basali di ematocrito (%)15-30 35>30-60 28>60-90 17>90-120 7>120 0

Frequenza cardiaca (b/min)70 071-80 181-90 391-100 6101-110 8111-120 10121 11

SessoMaschile 0Femminile 8

Segni di SCC alla presentazioneNo 0S 7

Pregressa vasculopatiabNo 0S 6

Diabete mellitoNo 0S 6

Pressione arteriosa sistolica (mmHg)90 1091-100 8101-120 5121-180 1181-200 3201 5

SCC, scompenso cardiaco congestizio.acalcolata mediante la formula di Cockroft-Gault.bdefinita come storia di arteriopatia periferica o pregresso ictus.Riprodotta con permesso da Circulation 2009.



guidelines) (www.crusadebleedingscore.org) stato costruitosu una popolazione di 71 277 pazienti inclusi nel registro CRU-SADE (coorte di derivazione) e successivamente validato in unapopolazione di 17 857 pazienti (coorte di validazione) dellostesso registro (Tabella 6)83. Lincidenza di emorragie maggioririsultava gradatamente pi elevata allaumentare dello score dirischio emorragico (Figura 2) (0.72 nella coorte di derivazione,0.71 nella coorte di validazione) a parit di score di rischio (0.71nella coorte di derivazione, 0.70 nella coorte di validazione).Questo score, che include una serie di variabili misurate allapresentazione e correlate al trattamento, ha unaccuratezza re-lativamente elevata nello stimare il rischio emorragico e, seb-bene let non sia compresa tra i fattori predittivi, questa tut-tavia inserita nel calcolo della CrCl83.

Un altro score di rischio emorragico stato elaborato sullabase dei dati raggruppati derivati dagli studi ACUITY (AcuteCatheterization and Urgent Intervention Triage strategY) e HO-

4.4 Score di rischio

La valutazione quantitativa del rischio utile ai fini del proces-so decisionale e, a tal riguardo, sono stati sviluppati alcuni sco-re per la stima del rischio ischemico ed emorragico, testati inpopolazioni differenti, che prevedono outcome e archi tempo-rali diversi. Nella pratica clinica, pu risultare pi agevole e ve-rosimilmente preferibile limpiego di score di rischio semplici.

Score di rischio per la determinazione delloutcomeTra i vari score per la stima del rischio di eventi ischemici a bre-ve-medio termine, il GRACE (Global Registry of Acute Coro-nary Events)50 e il TIMI49 risk score sono quelli pi utilizzati. Es-si presentano alcune differenze per quanto riguarda le popola-zioni, gli outcome e gli archi temporali su cui sono stati elabo-rati, cos come nei fattori predittivi desunti da caratteristichebasali, anamnesi, condizioni cliniche ed emodinamiche alla pre-sentazione, ECG, esami di laboratorio e trattamento.

Il modello GRACE, essendo basato su confronti diretti79,80, quello che fornisce la pi accurata stratificazione del rischiotanto alla presentazione quanto alla dimissione in virt del suoeccellente potere discriminante (Tabella 5); la sua complessit,tuttavia, richiede lutilizzo di software per computer o per ap-plicazioni PDA per il calcolo del rischio, disponibili anche onli-ne (http://www.outcomes.org/grace). Laggiunta di alcuni bio-marcatori (come lNT-proBNP) pu contribuire a migliorarne ilpotere discriminate e la stima del rischio a lungo termine81.

Il TIMI risk score (costituito da 6 variabili incluse in un siste-ma a punteggio additivo) pi semplice da usare, ma non con-templando alcuni fattori di rischio fondamentali come la clas-se Killip, la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica82,ha unaccuratezza discriminante inferiore a quella del GRACE80.

Score per la determinazione del rischio emorragicoNei pazienti con SCA-NSTE, il verificarsi di episodi emorragici ri-sulta associato ad una prognosi avversa ed occorre pertantotentare di ridurre al minimo il rischio di sanguinamento. Esisto-no alcune variabili che possono agevolare la classificazione deipazienti secondo differenti categorie di rischio per emorragiemaggiori in fase intraospedaliera. Gli score per la determina-zione del rischio emorragico sono stati elaborati sulla base deidati provenienti da registri o da ampie popolazioni arruolatenei trial clinici che riguardavano pazienti affetti da SCA o sot-toposti a PCI. Lo score di rischio emorragico CRUSADE (CanRapid risk stratification of Unstable angina patients SuppressADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA

Figura 2. Rischio di emorragie maggiori in base allo score di rischioemorragico CRUSADE (www.crusadebleedingscore.org).

Raccomandazioni per la diagnosi e la stratificazione del rischio

Raccomandazioni Classea Livellob Ref.c

Nei pazienti con sospetta SCA-NSTE, la diagnosi e la stratificazione del rischio ischemico/emorragico a breve termine I A 16,18,27,deve comprendere lanamnesi clinica, lanalisi della sintomatologia, lesame obiettivo, lECG 30,56-58(ripetuto o con monitoraggio continuo del tratto ST) e la misurazione dei marcatori biochimici.

I pazienti con SCA devono essere ricoverati preferibilmente in chest pain unit o unit di terapia intensiva dedicate. I C 47

Si raccomanda di utilizzare gli score di rischio e prognostici validati (es. GRACE, CRUSADE). I B 50,83

Un ECG a 12 derivazioni deve essere eseguito entro 10 min dal primo contatto medico e deve essere immediatamente I B 17,18interpretato da un medico esperto. LECG deve essere ripetuto in caso di sintomatologia recidivante, nonch dopo 6-9h e 24h e prima della dimissione.

Qualora le derivazioni di uso routinario si rivelino non dirimenti, si raccomanda la registrazione I C 18di derivazioni aggiuntive (V3R, V4R, V7-V9).

Occorre effettuare precocemente un prelievo ematico per la misurazione delle troponine cardiache T e I. I A 27,30I risultati devono essere disponibili entro 60 min. Qualora il primo test sia negativo, deve essere ripetuto dopo 6-9h. In presenza di un quadro clinico suggestivo di SCA, consigliabile ripetere il test dopo 12-24h.

Qualora sia disponibile un test per la troponina ad alta sensibilit, si raccomanda di applicare un protocollo I B 20,21,23di esclusione rapido (vedi Figura 5).

Si raccomanda di eseguire un ecocardiogramma in tutti i pazienti per valutare la funzione VS regionale e globale I C e per accertare od escludere diagnosi differenziali.

Langiografia coronarica indicata qualora sia necessario definire lestensione della CAD ed identificare I C la lesione responsabile (vedi paragrafo 5.4).

Langio-tomografia coronarica deve essere presa in considerazione in alternativa allangiografia invasiva per escludere IIa B 37-41una SCA in presenza di una probabilit di CAD bassa-intermedia o quando i reperti elettrocardiografici e il test per la troponina non siano dirimenti.

Nei pazienti senza dolore toracico ricorrente, con ECG normale, test negativo per la troponina e uno score I A 35,54,55di rischio basso, si raccomanda lesecuzione di un test da sforzo non invasivo per il rilevamento di ischemia inducibile prima di optare per una strategia invasiva.

CAD, malattia coronarica; ECG, elettrocardiogramma; SCA, sindrome coronarica acuta; SCA-NSTE, sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento deltratto ST; VS, ventricolare sinistra.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.



Entrambi questi score di rischio sono stati costruiti su po-polazioni nelle quali era stato utilizzato prevalentemente, senon esclusivamente, lapproccio femorale, per cui il loro valorepredittivo potrebbe rivelarsi inferiore qualora venisse impiega-to laccesso radiale. Nessuno score pu comunque sostituire ilgiudizio clinico, anche se possono rappresentare uno strumen-to obiettivo per valutare il rischio emorragico nel singolo pa-ziente o in una determinata popolazione.

4.5 Rischio a lungo termine

Oltre ai fattori di rischio precoci, esistono una serie di altri fat-tori associati al rischio a lungo termine nel corso di diversi an-ni di follow-up, che si rivelano importanti ai fini di una miglio-re stratificazione del rischio precoce in aggiunta agli score di ri-schio riconosciuti, portando in alcuni casi anche ad intensifica-re liniziale strategia terapeutica o interventistica. Tali fattoricomprendono un decorso clinico complicato, la funzione sisto-lica VS, il grado di severit della CAD, lo stato di rivascolarizza-zione e il riscontro di ischemia residua ai test non invasivi.

5. TRATTAMENTO

5.1 Farmaci antischemici

Questi farmaci determinano sia una diminuzione del consumomiocardico di ossigeno (mediante una riduzione di frequenzacardiaca, pressione arteriosa, precarico e contrattilit miocardi-ca) sia un aumento dellapporto miocardico di ossigeno (me-diante vasodilatazione coronarica).

RIZONS (Harmonizing Outcomes with RevasculariZatiON andStents in Acute Myocardial Infarction)84, per un numero com-plessivo di 17 421 pazienti con SCA, ed costituito da 6 fattoripredittivi indipendenti rilevati in condizioni basali (sesso fem-minile, et avanzata, elevati livelli di creatinina sierica, contaleucocitaria, anemia, NSTEMI o STEMI) e da una variabile lega-ta al trattamento [uso di eparina in associazione ad un inibito-re della glicoproteina (GP) IIb/IIIa invece della sola bivalirudina].Questo score di rischio consentiva di identificare i pazienti adaumentato rischio di sanguinamenti non correlati allinterven-to di CABG con relativa mortalit ad 1 anno, tuttavia non sta-to validato in una popolazione indipendente.



risultato associato ad unevoluzione verso lo sviluppo di SCA-NSTE piuttosto che di STEMI con un ridotto rilascio dei markerdi necrosi miocardica95.

Nei pazienti con SCA-NSTE che necessitano di ospedalizza-zione, la somministrazione di nitrati per via endovenosa (e.v.) pi efficace di quella per via sublinguale nel migliorare la sin-tomatologia e nel ridurre lentit del sottoslivellamento del trat-to ST96. La dose deve essere titolata a concentrazioni crescentifino ad ottenere la remissione dei sintomi (angina e/o dispnea)o fino alla comparsa di effetti collaterali (in particolare cefaleae ipotensione). Un limite della terapia continuativa con nitrati rappresentato dal fenomeno della tolleranza, che si associatanto alla dose somministrata quanto alla durata del tratta-mento. I nitrati sono controindicati nei pazienti che assumonoinibitori della fosfodiesterasi-5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil)in ragione del rischio di una marcata dilatazione e di un ecces-sivo abbassamento della pressione arteriosa.

CalcioantagonistiI calcioantagonisti sono farmaci vasodilatatori e alcuni di essiesercitano anche effetti diretti significativi sulla conduzioneatrioventricolare e sulla frequenza cardiaca. Vi sono tre sotto-classi di calcioantagonisti che si differenziano dal punto di vi-sta chimico e per le diverse propriet farmacologiche: le dii-dropiridine (come la nifedipina), le benzodiazepine (come il dil-tiazem) e le fenilalchilamine (come il verapamil). I farmaci ap-partenenti a ciascuna di queste sottoclassi si contraddistin-guono per il diverso grado con cui inducono la vasodilatazio-ne, riducono la contrattilit miocardica e ritardano la condu-zione atrioventricolare. I farmaci non diidropiridinici possonoindurre un blocco atrioventricolare. La nifedipina e lamlodipi-na sono associate ad una pi marcata vasodilatazione delle ar-terie periferiche, mentre il diltiazem dotato di minor effettovasodilatatorio. Tutte le sottoclassi determinano unanalogavasodilatazione coronarica. Pertanto, i calcioantagonisti sonoi farmaci di scelta per il trattamento dellangina vasospastica.Il ditiazem e il verapamil hanno analoga efficacia nellalleviarela sintomatologia e sembrano essere equivalenti ai betabloc-canti97,98.

Esistono solo piccoli trial randomizzati che hanno valutatogli effetti dei calcioantagonisti nelle SCA-NSTE. La maggior par-te dei dati relativi alle diidropiridine derivano da studi condotticon nifedipina, in nessuno dei quali stato documentato unbeneficio significativo sullincidenza di IM o nella prevenzionesecondaria dopo IM, se non addirittura un trend verso un ef-fetto negativo nello studio HINT (Holland InteruniversityNifedipine/Metoprolol Trial), interrotto prematuramente a cau-sa di un eccesso di reinfarti nel gruppo trattato con nifedipinarispetto al gruppo randomizzato a metoprololo88. Viceversa,negli studi DAVIT-I e II (Danish Study Group on Verapamil in My-ocardial Infarction Trial), il trattamento con verapamil risulta-to associato ad una significativa riduzione dellincidenza di mor-te improvvisa e reinfarto e della mortalit, maggiormente evi-dente nel gruppo di pazienti con funzione VS preservata99.Trend analoghi sono stati riportati negli studi condotti con dil-tiazem100. Al contrario dei betabloccanti, i calcioantagonisti nonsembrano avere un effetto di classe.

Altri farmaci antianginosiIl nicorandil, un attivatore dei canali del potassio, risultato effi-cace nel ridurre lincidenza dellendpoint composito primario neipazienti con angina stabile, ma non mai stato testato in pazienti

BetabloccantiI betabloccanti inibiscono in maniera competitiva lazione del-le catecolamine circolanti e diminuiscono il consumo miocardi-co di ossigeno mediante una riduzione della frequenza cardia-ca, della pressione arteriosa e della contrattilit. Le evidenze re-lative agli effetti benefici di questi farmaci sono estrapolate daiprimi studi condotti in pazienti con STEMI e angina stabile85,86.Due trial randomizzati in doppio cieco hanno confrontato i be-tabloccanti vs placebo nellangina instabile87,88. Una metanali-si ha suggerito che il trattamento con betabloccanti associa-to ad una riduzione relativa del 13% del rischio di progressio-ne a STEMI89. Anche se questi studi di dimensioni relativamen-te piccole non hanno dimostrato effetti significativi sulla mor-talit nelle SCA-NSTE, i risultati possono essere desunti dai trialrandomizzati di dimensioni maggiori che hanno impiegato i be-tabloccanti in pazienti consecutivi con IM90. Nel registro CRU-SADE, che ha effettuato il monitoraggio del trattamento neipazienti con NSTEMI/angina instabile ricoverati presso 509ospedali statunitensi dal 2001 al 2004, i pazienti randomizzatia terapia betabloccante hanno mostrato una riduzione dellamortalit intraospedaliera del 34% dopo aggiustamento del ri-schio (3.9 vs 6.9%; p

Raccomandazioni per limpiego dei farmaci antischemici


I nitrati per via orale o endovenosa I C sono indicati per alleviare la sintomatologia anginosa; i nitrati per via endovenosa sono raccomandati nei pazienti con angina ricorrente e/o segni di scompenso cardiaco.

I pazienti gi in trattamento cronico I B 91con betabloccanti al momento del ricovero per SCA devono proseguire tale terapia a meno che non si trovino in classe Killip III.

Il trattamento orale con betabloccanti I B 86,90,91 indicato in tutti i pazienti con disfunzione VS (vedi paragrafo 5.5.5), in assenza di controindicazioni.

I calcioantagonisti sono raccomandati I B 88per alleviare la sintomatologia nei pazienti che gi assumono nitrati o betabloccanti (diidropiridinici) e nei pazienti con controindicazioni ai betabloccanti (benzodiazepine e fenilalchilamine).

I calcioantagonisti sono raccomandati I C nei pazienti con angina vasospastica.

Il trattamento con betabloccanti per via IIa C 93endovenosa deve essere preso in considerazione al momento del ricovero nei pazienti in condizioni emodinamiche stabili (classe Killip



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(p75anni, la dose deve essere ridotta a 1 mg/kg/die e deve esseremonitorata lattivit anti-Xa232. NellOASIS-5, i pazienti di et

Raccomandazioni per il trattamento del paziente anziano


Tenuto conto della frequente I C 15,230presentazione atipica, nei pazienti anziani (>75 anni) la ricerca di una SCA-NSTE deve essere intrapresa a livelli di sospetto inferiori.

Nel paziente anziano le decisioni I C 230terapeutiche devono essere prese in base allaspettativa di vita, alla presenza di comorbilit, alla qualit di vita, alle preferenze e ai desideri personali.

Nel paziente anziano la scelta I C 230e il dosaggio dei farmaci antitrombotici deve essere personalizzata al fine di prevenire la comparsa di effetti collaterali.

I pazienti anziani devono essere presi IIa B 233-235in considerazione per una strategia invasiva precoce con eventuale rivascolarizzazione dopo averne accuratamente soppesato i rischi ed i benefici.

SCA-NSTE, sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST.aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.

Raccomandazioni per il trattamento del paziente di sesso fem-minile


Le donne devono essere valutate I B 246e trattate alla stregua degli uomini.

aclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenza bibliografica.



5.5.3 Diabete mellitoIl 20-30% circa dei pazienti con SCA-NSTE sono affetti da dia-bete accertato e in unaltrettanta percentuale il diabete restanon diagnosticato o si riscontra una ridotta tolleranza al glu-cosio247. La Euro Heart Survey ha documentato che il 37% deipazienti con SCA-NSTE affetto da diabete noto o di nuovadiagnosi248. I pazienti diabetici sono generalmente pi anziani,pi spesso di sesso femminile e presentano un maggior nume-ro di comorbilit, quali ipertensione e insufficienza renale, e piverosimilmente mostrano sintomi atipici e sono pi inclini a svi-luppare complicanze, in particolar modo scompenso cardiacoed eventi emorragici248.

La presenza di diabete mellito costituisce un fattore predit-tivo indipendente di mortalit nei pazienti con SCA-NSTE ed associata ad un rischio di mortalit 2 volte superiore249,250. Inol-tre, i pazienti con ridotta tolleranza al glucosio o alterata glice-mia a digiuno hanno una prognosi pi sfavorevole rispetto aipazienti senza anomalie del metabolismo glucidico, ma unaprognosi migliore rispetto ai pazienti con diabete accertato.

Il riscontro di iperglicemia al momento del ricovero o suc-cessivamente durante il decorso ospedaliero costituisce un po-tente marker indipendente di prognosi avversa nei pazienti conSCA, a prescindere o meno dalla presenza di diabete, e pu ri-sultare un marker di rischio persino pi importante del diabetediagnosticato251.

Considerazioni terapeuticheDati provenienti dai registri hanno dimostrato che i pazienti dia-betici con SCA-NSTE non solo sono a rischio pi elevato di svi-luppare eventi cardiovascolari a breve e lungo termine, ma so-no anche sottotrattati rispetto ai pazienti non diabetici. Nei re-gistri europei, la rivascolarizzazione (qualsiasi forma), le tieno-piridine e gli inibitori della GPIIb/IIIa sono prescritti meno fre-quentemente nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici, conovvie ripercussioni sulla mortalit intraospedaliera e a lungo ter-mine (5.9 vs 3.2% a 1 mese, 15.2 vs 7.6% a 1 anno). Inoltre,i pazienti diabetici hanno meno probabilit di ricevere terapiedi riperfusione o

Linee Guida NSTEMI 2011 Ita

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