Negli ultimi decenni la gran parte delle energie sono state investite nella fase iniziale delle SCA...

Negli ultimi decenni la gran parte delle energie sono state investite nella fase iniziale delle SCA - NSTEMI, dove maggiormente si concentrano gli eventi.

Infatti il ricorso ad una rapida stratificazione di rischio, ad un’aggressiva strategia invasiva precoce e ad un’efficace terapia antitrombotica ha nettamente migliorato la prognosi ospedaliera di questi pazienti.

Questa forte enfasi sulla fase iniziale delle SCA ha finito per ridurre l’attenzione nei confronti della non meno importante prevenzione secondaria, che inizia fin dal momento della dimissione.

G. Casella et al,G Ital Cardiol 2006;7:176-185

Does angiography six months after coronary intervention influence

management and outcome?

The Benestent Investigators J Am Coll Cardiol. 1999;34:1507-11

Patients who had Angiographic F-upsix months after balloon angioplasty or stent implantationexperienced more repeat revascularization procedures than those who had Clinical F-up

Geographical Differences in the Rates of Angiographic Restenosis and Ischemia-Driven Target Vessel Revascularization

After Percutaneous Coronary Interventions Results From the Prevention of Restenosis With Tranilast and its

Outcomes (PRESTO) Trial

• After adjusting for clinical and angiographic variables, PCI in the U.S. was still associated with increased angiographic restenosis and ischemic TVR.

• The difference could only partially be explained by the higher prevalence of measured adverse clinical and angiographic features

J Am Coll Cardiol. 2006;47:34-9

Riserva coronarica

La differenza tra la perfusione coronarica a riposo

e la perfusione coronarica massimale.

La capacità del circolo coronaricodi aumentare il flusso di sangue

in rapporto all’aumento delle richieste metaboliche del miocardio.

Riserva coronarica

L’ecocardiografia può studiare la riserva coronarica:

Indirettamente: test provocativi di ischemia

(ecostress)

Direttamente: studiando il flusso nelle coronarie in condizioni

basali o durante stimolo.

Coronary flow reserve by TTE• Left Anterior Descending: clinical practice • Posterior Descending: promising results

CFR + WMA: highly specific (regional wall motion)highly sensitive (coronary flow reserve)

Coronary flow reserve evaluation may shift the balance of stress choice in favor of vasodilators, which are easier to perform with dual imaging than dobutamine or exercise coronary flow reserve evaluation

Lastly, it adds quantitative support to the exquisitely qualitative assessment of wall motion analysis, thereby facilitating the communication of stress echo results to the cardiological world outside the echo laboratory.

Rigo F, Gherardi S, Galderisi M, Cortigiani LCoronary flow reserve evaluation in stress-echocardiography laboratory.J Cardiovasc Med 2006;7:472-9

Il valore predittivo di un sintomo o di un esame diagnostico è correlato non solo alla loro sensibilità e alla specificità, ma anche e soprattutto alla probabilità a priori della presenza della malattia nella popolazione che si esamina (probabilità pre-test)

Detrano R, Yiannikas J, Salcedo EE, et al: Bayesian probability analysis: A prospectivedemonstration of its clinical utility in diagnosing coronary disease. Circulation 1984; 69:541

Nella pratica clinica è quindi opportuno ricordare che quando la prevalenza di malattia è molto bassa (es. 5%) il valore predittivo di un risultato negativo è elevatissimo (99% di veri negativi), mentre in caso di risultato positivo è probabile (83%) che si incorra in un falso positivo.

In analogia, se la prevalenza è molto alta (95%), il valore predittivo di un test negativo è basso (83% di falsi negativi).

Se la probabilità pre test è del 50%, situazione di massima incertezza, il contributo diagnostico di un test è ovviamente considerevole.

Epstein SE: Implications of probability analysis on the strategy used for noninvasivedetection of coronary artery disease. Am J Cardiol 1980; 46: 491

Coronary flow reserve by TTE

Coronary flow reserve provides independent prognostic information

in diabetic and nondiabetic patients with known or suspected coronary artery disease

and negative dipyridamole stress echocardiography.In particular, a normal CFR off therapy

is associated with better and similar survival in the 2 populations.

Cortigiani L. et al : Additional prognostic value of coronary flow reserve in diabeticand nondiabetic patients with negative dipyridamole stress echocardiographyby wall motion criteria.

J Am Coll Cardiol. 2007;50:1354-61


In order to establish whether coronary flow reserve (CFR) can be measured by transthoracic echocardiography (TTE)

with pulse wave Doppler echocardiography, coronary sinus blood flow was measured at rest

and 2 minutes after intravenous injection of 0.56 mg/kg dipyridamole (DP).

CFR was calculated as the DP to rest flow ratio. Patients with CAD were found to have significantly decreased

CFR when compared to normal subjects. These findings suggest that TTE may be useful in diagnosing CAD.

Tabel et alDetection of impaired coronary flow reserve in CAD using transthoracic echocardiographic assessment of coronary sinus blood flow.Echocardiography. 2006 Nov;23(10):843-5


TTE CFVR with dobutamine is comparable to CFVR with adenosine

in patients with a wide range of LAD diseases. Dobutamine could be a good alternative to adenosine for TTE CFVR assessment,

particularly in patients with a contraindication to adenosine or scheduled for DSE.

Meimoun P et alTransthoracic coronary flow velocity reserve assessment:comparison between adenosine and dobutamine

J Am Soc Echocardiogr. 2006 Oct;19(10):1220-8


CFVR<2.0 in at least one vessel as being positive for myocardial ischemia.

Comparison with exercise thallium-201 (Tl-201) single photon emission computed tomography (SPECT) as a reference standard.

RESULTS:

- CFVR in at least one vessel was successfully measured in 87 of 89 patients (98%)

- The sensitivity and specificity of CFVR<2.0 in at least one coronary vessel, in any of the coronary territories, was 86% and 89%, respectively

- Agreement between CFVR<2.0 and Tl-201 SPECT for the left anterior descending coronary artery, the posterior descending coronary artery, and the left circumflex coronary artery territories was 95%, 81%, and 73%, respectively

Muarata E et al. Coronary flow velocity reserve measurement in three major coronary arteries using transthoracic Doppler echocardiography

Echocardiography 2006;23:279-86

Miocardio stordito/ibernato

Le due forme fisiopatologiche

di miocardio vitale.

Stordimento: sindromi coronariche acute

Ibernazione: cardiomiopatia ischemica

Il miocardio stordito

Il miocardio stordito è conseguenza di un episodioischemico acuto e si risolve spontaneamente in un

periodo variabile da alcune ore a diverse settimane.

Esso si associa ad un flusso coronarico normale o aumentato e a una severità della stenosi quanto mai

variabile.

Modello Clinico: Sindromi Coronariche Acute


Il test eco-dobutamina a bassa dose predice significativamente:• recupero funzionale a distanza• rimodellamento/dilatazione ventricolare• pressione telediastolica ventricolare sinistra

•Vitalità quale predittore di sopravvivenza:massimo valore in caso di disfunzione vs, addirittura potenzialmente sfavorevole in caso di normale o lievemente ridotta funzione vs


Eco-contrasto

Altamente sensibile, poco specifico, per distinguere miocardio stordito vs. necrotico

(Integrità del microcircolo)


Doppler transtoracico dell’interventricolare anteriore

Lo studio della riserva coronarica è predittivo di rimodellamento ventricolare dopo angioplastica primaria.

Un flusso sistolico retrogrado persistente predice

disfunzione irreversibile.

Il miocardio ibernato

Conseguenza di ipoperfusione regionale cronica sostenuta da una stenosi coronarica severa. Il ripristino della funzione contrattile potrà avvenire solo dopo rivascolarizzazione.

Modello clinico: cardiomiopatia ischemica.

• ecocardiografia basale• agente inotropo positivo: test eco-dobutamina a bassa dose• integrità della cellula miocardica e il suo metabolismo: scintigrafia perfusionale e/o PET


Ecocardiografia basale

• spessore sistolico >7 mm: sensibilità >90% per ripresa contrattile dopo rivascolarizzazione, specificità 50%

• pattern restrittivo di riempimento ventricolare

• volume telesistolico


Test eco-dobutamina e tecniche nucleari

Il test eco-dobutamina ha una specificità maggiore e una sensibilità minore nel predire il recupero contrattile dopo rivascolarizzazione, perché richiede un molto maggior numero di miociti vitali


Vantaggi del test eco-dobutamina sulle tecniche nucleari: •costi inferiori•ampia disponibililità•tempo di esecuzione

•mancato impiego di radiazioni ionizzanti

(principio di giustificazione)

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