Antonio Manari U.O. Cardiologia Interventistica  

Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova Reggio Emilia

Le reti per i pazienti con infarto miocardico senza 

sopraslivellamento di ST (NSTEMI)

S. Margherita  16 febbraio 2012

Quando pensare alla RETE

• Necessità di concentrare risorse ad alta tecnologia e specializzazione di una determinata area (razionalizzazione investimenti; clinical competence; …)

• Uguale possibilità di accesso alle prestazioni/tecnologie per tutti i pazienti dell’area 

Reti per lo STEMI

Risorse condivise     

Laboratorio Emodinamica                                   

Obiettivi 

Omogeneità delle tempistiche di trattamento 

(Door‐Balloon < 120 minuti)

RIDEFINIZIONE DEI PERCORSI DI TEMPESTIVO ACCESSO AI SERVIZI, DIAGNOSI E CURA PER PAZIENTI CON INFARTO MIOCARDICO ACUTO

Agenzia Sanitaria Regionale Em‐Rom.Commissione Cardiologica‐Cardiochirurgica

PRIMARER

Documento approvato dalla Commissione il 27 gennaio 2003

Progetto presentato ai Direttori Generali e Sanitari il 18 marzo 2003

Trend di mortalità ospedaliera in Emilia Romagna

Sindromi Coronariche Acute (SCA)

No ST �ST �

Diagnosi e terapia:  

Immediata                          Non  immediata

NSTEMI = STEMI

Punti in discussione

• Quale è la tempistica ottimale nell’approccio invasivo per pazienti con NSTEMI ?

• Applicazioni nel mondo reale ed in contesti organizzativi di ospedali dotati di differenti livelli tecnologici 

• L’organizzazione in rete può rappresentare una risposta anche per il NSTEMI ?  

UA/NSTEMI 

< 24 hours > 36 hours

UA/NSTEMI 

TIMACSPrimary end point

DeathNew MIStroke

TIMACSSecondary end point

DeathNew MIRefractory Ischemia

1/3 of the study population  TIMACS

ESC 2011

Entro 24 ore

Punti in discussione

• Quale è la tempistica ottimale nell’approccio invasivo per pazienti con NSTEMI ?

• Applicazioni nel mondo reale ed in contesti organizzativi di ospedali dotati di differenti livelli tecnologici 

• L’organizzazione in rete può rappresentare una risposta anche per il NSTEMI ?  

Arch Intern Med 2008

Eur Heart J 2003

Numero episodi di SCA STEMI/NSTEMIRicoveri Em‐Rom

STEMI NSTEMI

% Ammisione  NSTEMI

Pazienti sottoposti a Coronarografia nel ricovero indice

Odds Ratio Estimates

Effect Point Estimate 95% WaldConfidence Limits

Ammesso In HUB 2.079 1.903 2.271

Età 0.925 0.921 0.930

Maschio 1.629 1.489 1.782

Scompenso Cardiaco 0.646 0.565 0.738

IMA pregresso 0.705 0.615 0.808

Ipertensione 0.929 0.621 1.391

BPCO 0.675 0.594 0.768

Diabete 0.875 0.792 0.968

Malattie renali croniche 0.587 0.520 0.662

PTCA pregressa 1.835 1.559 2.159

Bypass pregressa 0.729 0.470 1.131

Determinanti l’esecuzione di una PTCA nel ricovero indice

Ritardo ricovero ‐ coronarografia

Ritardo ricovero ‐ coronarografia

Mortalità a 30 giorni

Mortalità ad un anno

Odds Ratio Estimates

Effect Point Estimate 95% WaldConfidence Limits

Coro/PTCA entro 0/1 giorno 0.631 0.482 0.825

Coro/PTCA tra 2 e 3 giorni 0.737 0.575 0.946

Coro/PTCA oltre il 3° giorno 1

Età 1.063 1.041 1.085

Scompenso Cardiaco Pregresso 1.717 1.272 2.317

IMA  1.313 0.946 1.823

Ipertensione 1.180 0.486 2.863

BPCO 1.537 1.157 2.041

Diabete 1.487 1.185 1.866

Malattie Renali Croniche 2.449 1.885 3.182

PTCA pregressa 0.752 0.523 1.081

Bypass pregresso 0.648 0.196 2.147

Mortalità 1 anno (multivariata)

Giornate di degenza media

Punti in discussione

• Quale è la tempistica ottimale nell’approccio invasivo per pazienti con NSTEMI ?

• Applicazioni nel mondo reale ed in contesti organizzativi di ospedali dotati di differenti livelli tecnologici 

• L’organizzazione in rete può rappresentare una risposta anche per il NSTEMI ?  

“…Establishing networks of reperfusion at regional and national level…is a key issue.”

UTICSpoke

UTICLab. Emo  Cardio Chir

Possibili scenari organizzativi della RETE NSTEMI

Vallidazione diagnosticaStratificazione del rischioTrattamento farmacologico Avvio  alla coronarografia

Tempistiche per il trasferimento

•Trasferimento all’HUB “su posto letto”•Trasferimanto all’Hub in “Day Surgery” con

ritrasferimento  allo Spoke 

Circulation, 2006

JAMA, 2011

TEORIA HUB & SPOKE

Unità periferiche Unità centralidi riferimento

Spoke Hub

Uguale offerta assistenziale

Condivisione dei protocolli nelle varie fasi assistenziali;

Efficienza del sistema dei trasferimenti;  

NSTEMI: utilità della Rete

Uniformare i criteri di stratificazione del rischio;Uniformare i protocolli di trattamento sia farmacologico che di accesso al Laboratorio di Emodinamica;Minimizzare le differenze temporali di accesso alle indagini invasive; Aumentare l’aderenza alle indicazioni delle Linee Guida