La contenzione fra aspetti clinico- assistenziali, etici e...

La contenzione fra aspetti clinico-assistenziali, etici e legali

E’ possibile eliminare la contenzione

in tutte le sue forme?

La responsabilità professionale nella contenzione:

dai dati alla “decisione di non contenere”

l’esperienza toscana.

Empoli, 30 ottobre 2015 Mariangela Castagnoli

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Definizione LESSICALE(dal vocabolario Devoto-Oli, 2008)

1. riduzione o contenimento entro certi limiti di spazio,

2. immobilizzazione: letto di contenimento, con cinghie, su cui

venivano immobilizzati gli alienati o i detenuti in preda ad

agitazione furiosa

3. in medicina, comprimere, contenere, in particolare in

chirurgia….

Empoli, 30 ottobre 2015 M.Castagnoli 2

La contenzioneLa contenzione

Definizioni in ambito sanitario:

Atto sanitario che utilizza mezzi fisici, chimici, ambientali, applicati al corpo o allo spazio

circostante la persona, per limitare la libertàdei movimenti volontari

E’ “contenzione fisica” ogni dispositivo, mezzo fisico o meccanico, applicato al corpo o nello spazio circostante la persona, che non puo � essere controllato o facilmente rimosso, volto a limitare la libertà di

movimento o il volontario accesso a parti del corpo.

3

La contenzioneLa contenzione

Empoli, 30 ottobre 2015 M.Castagnoli


da “Il Sole 24 Ore Sanità”, 8 maggio 2015

Il parere del C.N.B. del 23 aprile 2015

«La contenzione rappresenta in séuna violazione dei diritti

fondamentali della persona.

Il fatto che in situazioni del tutto eccezionali i sanitari possano ricorrere

a giustificazioni per applicare la contenzione non toglie forza alla regola della non-contenzione e

non modifica i fondamenti del discorso etico».

Legge 36 del 1904,

Legge Giolitti…..

R.D. 615 del 1909 , autorizzazione….(abrogato dalla L.Basaglia)

Art. 13 e 32 della Costituzione Italiana

L. 180 del 1978 “ legge Basaglia”

.....


Un’“usanza” che arriva da lontano…..

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I mezzi…di ieri

7Empoli, 30 ottobre 2015 M.Castagnoli

I mezzi…di oggi


La Costituzione della Repubblica Italiana, art. 13 e 32

La Convenzione di Oviedo

C.Penale, art.50 consenso dell’avente diritto

C.Penale, art. 54 stato di necessità

I Codici Deontologici………..

il dibattito sulla contenzione

LE DUE PAROLE CHIAVE: Autonomia e Responsabilità

attraverso una clausola di coscienza:

“noi siamo autori di ciò che facciamo”

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La responsabilità professionale nella contenzione e le norme giuridiche


Le due parole chiave: autonomia e responsabilità professionale

La Responsabilità professionale

obbligo di rispondere del proprio operato professionale, in caso di errore, omissione o commissione, davanti ad un giudicante…

L’ Autonomia “...la sola libertà che meriti questo nome è quella di perseguire il nostro bene a modo nostro....

purchè non si crei danno altrui…..

(John Stuart Mill “La libertà”, 1859)


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Le motivazioni Le motivazioni ““presuntepresunte””

Cliniche:

-Limitare i danni di eventuali cadute

e/o traumi

- controllare i comportamenti

disturbanti, ( ad es. l’aggressività verso

sé stessi e gli altri )

-consentire la somministrazione di un

trattamento terapeutico, senza

l’interferenza della persona assistita

- consentire il trasporto della persona

Sociali:

-- Aumento nr. Persone anziane,

-- persone con pluripatologie che

riducono l’autonomia,

-- aumento del nr. di persone con

handicap psichico e fisico,

- Aumento patologie invalidanti

( es. Alcool, tossicodipendenza, etc. )

-- diverso riconoscimento rispetto al

passato….


(Fonte dati Istat)

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Relative all’ospite:

• Protezione contro l’auto- o etero-danneggiamento

• Mantenimento di una postura utile al pz

• Controllo di pz confusi, agitati, a rischio cadute

• Garantire l’aderenza ai piani di cura

• Quando devono essere usati dispositivi di monitoraggio o trattamento

• Mettere a “riposo” pz iperattivi (wandering)

Relative alla struttura/personale:• Organico insufficiente e/o inadeguata preparazione professionale

• Pressioni per ridurre i costi assistenziali

• Ridurre i danni ed il numero di cause legali

Le motivazioni Le motivazioni ““presuntepresunte””


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••La contenzione della persona assistita, che si configura come aLa contenzione della persona assistita, che si configura come atto tto coercitivo e quindi in contrasto con la libertcoercitivo e quindi in contrasto con la libertàà della personadella persona, ,

••èè ammessa solo nei casi nei quali essa possa configurarsi ammessa solo nei casi nei quali essa possa configurarsi come provvedimento di vigilanza, di custodia, di come provvedimento di vigilanza, di custodia, di prevenzione o di cura,prevenzione o di cura,

••quindi solamente allo quindi solamente allo scopo di tutelare la vita o la salute scopo di tutelare la vita o la salute della persona a fronte di una condizione di incapacitdella persona a fronte di una condizione di incapacitàà di di intendere e di volere intendere e di volere che renda di fatto inattendibile ogni che renda di fatto inattendibile ogni scelta o manifestazione di volontscelta o manifestazione di volontàà del soggetto.del soggetto.


I presupposti di liceitI presupposti di liceitàà delldell’’attoatto

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Il principio di legalitIl principio di legalitàà e legittimite legittimitàà delldell’’attoatto

��Nessun trattamento può essere compiuto o Nessun trattamento può essere compiuto o proseguito in difetto del previo ed esplicito proseguito in difetto del previo ed esplicito consenso manifestato consenso manifestato dal soggetto interessato. dal soggetto interessato.

��La persona ha il La persona ha il diritto di decidere diritto di decidere in piena in piena coscienza e libertcoscienza e libertàà se, da chi e come farsi curare e se, da chi e come farsi curare e assistere.assistere.


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Adeguatezza Adeguatezza delldell’’intervento intervento ai rischi cui il soggetto andrebbe ai rischi cui il soggetto andrebbe

incontro incontro non applicando, nel caso concreto, non applicando, nel caso concreto,

la misura di contenzione.la misura di contenzione.


La proporzionalitLa proporzionalitàà del fatto al pericolodel fatto al pericolo

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EE’’ tale se il ricorso ad essa tale se il ricorso ad essa èè sostenuta da motivazioni sostenuta da motivazioni di carattere disciplinare o per sopperire a carenze di carattere disciplinare o per sopperire a carenze organizzative o, ancora, per convenienza del personale organizzative o, ancora, per convenienza del personale sanitario e sociosanitario e socio--sanitario.sanitario.

�� LIBERTALIBERTA’’, sequestro di persona e violenza privata, sequestro di persona e violenza privata

�� INCOLUMITAINCOLUMITA‘‘, percosse e lesioni personali, percosse e lesioni personali�� PERSONALITAPERSONALITA’’, abuso di mezzi di correzione o, abuso di mezzi di correzione o

disciplina e maltrattamentidisciplina e maltrattamenti


La contenzione illecita ed i beni violatiLa contenzione illecita ed i beni violati

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La posizione di La posizione di garanziagaranzia

(Sentenza S.C.Cass. 447/2000)

Il principio dellIl principio dell’’affidamento e affidamento e la responsabilitla responsabilitàà solidale solidale

(art. 2055 cod. civile – art. 1294 c.c. per i condebitori)

La responsabilitLa responsabilitààdelldell’’intera equipeintera equipe


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Errore professionale

Condotta omissiva

Condotta commissiva

Danno alla persona

Nesso di causa


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Contenzione illecita: Contenzione illecita: il comportamento colposoil comportamento colposo

Se per lSe per l’’uso dei mezzi di contenzione uso dei mezzi di contenzione si verificassero si verificassero danni alla persona, lesioni traumatiche , asfissia, danni alla persona, lesioni traumatiche , asfissia, patologie funzionali ed organiche, patologie funzionali ed organiche, si potrebbero si potrebbero configurare le seguenti ipotesi di reato:configurare le seguenti ipotesi di reato:

--Omicidio colposo, art 589 c.p.Omicidio colposo, art 589 c.p.--Lesioni personali colpose, art. 590 c.p.Lesioni personali colpose, art. 590 c.p.--Morte o lesioni come conseguenza di altro delitto,Morte o lesioni come conseguenza di altro delitto,--............


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……....

--Sequestro di persona, art 605 c.p.Sequestro di persona, art 605 c.p.--Violenza privata, art. 610 c.p.Violenza privata, art. 610 c.p.--Abuso mezzi di correzione o di disciplina, art.571 c.p.Abuso mezzi di correzione o di disciplina, art.571 c.p.--Maltrattamenti, art.572 c.p.Maltrattamenti, art.572 c.p.--Percosse, art.581 c.p.Percosse, art.581 c.p.--Lesioni personali dolose, art. 582 e 583 c.p.Lesioni personali dolose, art. 582 e 583 c.p.

Contenzione illecita: Contenzione illecita: I reati nella casistica giudiziaria I reati nella casistica giudiziaria


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Qualche dato sugli “eventi avversi”:

� Casistica anno 2013, 38.354 i sinistri denunciati, di cui:

(Fonte: incident reporting risk MRC- MdS – febbraio 2014)

44,6% dei sinistri con procedimento aperto ( 8% penale - 10% civile in > )

3 sinistri ogni 1.000 ricoveri

78,6% per lesioni (dato aggregato, art.590 c.p.)

7,7% i casi di decesso(omicidio colposo, art.589 c.p.)

27,2 % in area chirurgica8,5% in area medica

10,5% errori di terapia10,2 % cadute accidentali


Costo medio di un sinistro 55.000 €

Costo medio di un sinistro 55.000 €


Qualche dato sugli “eventi avversi”:

� Casistica, compreso l’anno 2014

(Fonte: incident reporting risk – MdS – febbraio 2014)

41.628 i sinistri denunciati, di cui nell’anno 2014:

43,2% dei sinistri con procedimento aperto ( 8% penale - 10% civile )

78,6% risoluzione stragiudiziaria

78,1% per lesioni (dato aggregato, art.590 c.p.)

7,9% i casi di decesso(omicidio colposo, art.589 c.p.)

Qualche dato sugli “eventi” degli infermieri:

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Sinistri dato %

Falso in atto pubblico 1,7

Lesioni da contenzione, omessa vigilanza, suicidio 5,29

Somm.ne di farmaci – scaduti/sbagliati - stravaso, reazioni allergiche, sovraddosaggio, manovre errate

8,4

Cadute dal letto, barella, letto operatorio, scale 14,71

Dimenticanza corpi estranei, infezioni ustioni, perdita materiale anatomico

23,53

Lesioni da pressione, medicazioni infette, ustioni da inidonea medicazione

31,1

� Casistica anno 2011 ( frequenze maggiori su 297 casi )

(Fonte: database Commissione Tecnico

Scientifica per la Protezione legale degli infermieri -

Assicurazione Willis)

Federazione Nazionale Collegi Ipasvi


negli ultimi 20 anni si sono effettuati studi di ricerca, a partire dagli Stati Uniti, da alcune società scientifiche di

settore ( es. geriatria, psichiatria)

per ridurre l’uso inappropriato inappropriato

dei mezzi di contenzione

e negli anni ‘80 in USA fu inserito l’obbligo della registrazione delle pratiche terapeutiche ed assistenziali e

ne fu raccomandata la limitazione. Negli anni ‘90 vennero stimati

circa 100 casi di decesso all’anno ….

(Safe Use of Physical Restraint Devidec, FDA, 1992)

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Un po’ di dati dagli studi:


25

• In Italia il ricorso ai mezzi della contenzione, in settori psichiatrici e geriatrici è stimato tra il 20% e il 50% dei pazienti assistiti.

•

Nel nostro paese i dati ad oggi sono molto variabili da regione a regione, dal 41,7% dell’Emilia Romagna, al 25% del Veneto e 17,5% dell’Abruzzo, ma il fenomeno deve essere ancora inquadrato con una migliore definizione rispetto ai mezzi utilizzati e rilevato con modalità standardizzate, per essere verosimilmente più rappresentativo della realtà…..

• In queste rilevazioni è il deficit cognitivo /comportamentale l’unico predittore per la contenzione….



Progetto Ministeriale CCM – ISS –MdS

2011/2013

“Il monitoraggio della qualità dell’assistenza in RSA:

Validazione di un set integrato e multidimensionale di indicatori quality ed

equity oriented ad elevata fattibilità di rilevazione e trasferibilità di sistema”

I dati rilevati in 4 regioni italiane

e su un campione di 67 residenze della Regione Toscana

L’indagine sulla contenzione ha coinvolto 2.732 persone residenti con uno studio di prevalenza sui residenti contenuti



Prevalenza della Contenzione Fisica

Prevalenza in relazione alla durata della permanenza in RSA

p = 0.000

27Fonte dati: A.R.S. Firenze

Tipologia n = 1696

* = cintura pelvica, corsetti, pettorine..

*

*= richiesta dell’ospite/dei familiari, posizionamenti

Motivazione

Contenzione Fisica: tipologia e motivazione

*

n = 1696

28

Fonte dati: A.R.S. Firenze

Presenza di

prescrizione medica

n=1696

Presenza di piano

di contenzione scritto

n=1696

29Fonte dati: A.R.S. Firenze

Si legano alle norme della responsabilità professionale

per dettare “le legis artis ”Che sono esplicitate anche attraverso le azioni contenute nella documentazione sanitaria…

…il parere non è tassativo névincolante , ma si impone la libertà di accertamento dell’operato dei professionisti, anche alla luce del contenuto delle Linee Guida !

(Vedi S.C.Cass.Penale, sentenza nr. 35922/2012)

Una precisazione: le linee guida nella pratica quotidiana

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La Legge 189 del 2012, art.3“Responsabilità professionale

dell’esercente le professioni sanitarie”



Quotidiano Sanità del 28 ottobre 2015

Anteprima Responsabilità Professionale

Cambia il Codice penale e per i medici si applicherà solo in caso di colpa grave

“per imperizia”.

Libero professionisti fuori da extracontrattuale.

I nuovi emendamenti

“Queste le principali novità agli articoli 6 e 7 del ddl introdotti con due emendamenti a firma del relatore Federico Gelli. Ribadito che le linee guida alle quali ci si dovrà attenere dovranno essere emanate da Società scientifiche riconosciute con un decreto del Ministero della Salute “

Una precisazione: la Legge 189 del 2012, art. 6 e 7

� comprendere e “avere coscienza”

le condotte professionali devono essere conformi alle regole dell’arte, attraverso la riflessione etico della cultura alla responsabilità.

� “conoscenza” della propria responsabilità

cioè avere ben chiaro quali sono i propri precisi doveri professionali e avere la piena e costante consapevolezza del proprio operato nell’agire quotidiano.

� Promuovere la “tutela” delle persone assistite e dei professionisti

� Agire comportamenti “proattivi all’errore”

Riassumendo, sulla pratica della contenzione…


“La differenza tra ciò che facciamo e ciò che siamo in grado di fare,sarebbe sufficiente a risolverela maggior parte dei problemi di questo mondo”

Mahatma Gandhi

“Ogni evento è il risultato di migliaia di cause che producono, assieme a quell'evento, altre migliaia di effetti, che a loro volta sono le cause di altri migliaia di effetti”.

Tiziano Terzani



Grazie per la vostra

partecipazione!!

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