Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome

Linee Guida Preliminari AUAS.Francisco ,2010

Autori

• David Burks• Quentin Clemens• Roger Dmochowsky• Deborah Erikson• Mary Pat Fitzgerald• John Forrest• Barbara Gordon• Mikel Gray• Philip Hanno

• Robert Mayer• Diane Newman• Leroy Nyberg• Christopher Payne• Ursula Wesselman

Perché adesso ?

• L’AUA fece un primo tentativo di pubblicare Linee Guida sull’argomento nel 1998,ma dopo un’ampia revisione della letteratura apparve chiaro che le conoscenze a disposizione non potevano supportare il progetto

• Nell’ultimo decennio gli interessi dei ricercatori e gli articoli pubblicati sono cresciuti considerevolmente in tutto il mondo

• Ci sono quindi le condizioni per fornire una traccia per la diagnosi e il trattamento del disturbo ,utilizzando le conoscenze di opinion leaders in ambito urologico , ginecologico , neurologico.

• Ad esse si aggiungono le esperienze del personale infermieristico impegnato in prima linea nella gestione dei pazienti ed ultimo , ma non ultimo le esperienze dei diretti interessati

Metodologia-I

Caratteristiche della Revisione • Rigorosa (di alta qualità condotta con metodo )

• Trasparente • Riproducibile

Analisi della letteratura e Scelta dei lavori• MedLINE dal 1-1-1983 al 22-7-2009

• Studi con definiti criteri di inclusione ed esclusione

• Articoli sul trattamento ( 86 ) basati sull’evidenza

Metodologia - II

Analisi della Qualità dello Studio• Rischio di Errore valutato sec. Cochrane

Livelli di Evidenza• A - Trials Randomizzati ben condotti o studi osservazionali di

impatto eccezionale• B - Trials Randomizzati con qualche difetto di procedura o

riproducibilità su larga scala o studi osservazionali di impatto buono• C – Studi osservazionali inconsistenti,su un numero ridotto di

pazienti e con problemi potenzialmente fuorvianti l’interpretazione dei dati

Metodologia - III

Formulazione delle indicazioni al trattamento

Indicazione al trattamento legata al livello di evidenza

• Standard -Trattamento in cui i benefici sono > o < dei rischi . Livello di Evidenza A e B

• Raccomandazione . Trattamento in cui i benefici sono > o < dei rischi . Livello di Evidenza C

• Opzione – Trattamento in cui i benefici sono uguali ai rischi o sussistono dubbi sul rapporto benefici/rischi ( =/?). Livello di Evidenza A,B e C.

Metodologia-IV

Criteri di Diagnosi e Strategia di Trattamento

• Evidenza insufficiente• Basata su principi clinici o opinione di esperti

• Principi clinici. Aspetti clinici ampiamenti condivisi dai componenti della

commissione in assenza di riscontro in letteratura .• Opinione di esperti . Affermazioni , condivise dai membri della commissione,basate sulla

esperienza di alcuni di essi in assenza di riscontro su larga scala.

Concetti di Base

• Nome : Interstitial Cystitis / Bladder Pain Syndrome abbreviato in IC/BPS

• Definizione (SUFU): Spiacevole sensazione ( dolore , senso di peso, fastidio) riferita alla vescica

ed associata ad altri disturbi delle basse vie datante da almeno 6 mesi in assenza di infezione o altre cause identificabili*

* Neurourol Urodyn. 2009;28(4): 274-286

Linee Guida sulla Diagnosi

• Valutazione di base: anamnesi , es. obiettivo,test di laboratorio per escludere patologie concomitanti .Quantizzazione dei sintomi e del dolore ( Principio Clinico)

• Cistoscopia ed urodinamica non necessarie nei casi non complicati ( Opinione di Esperti)

Linee Guida sul Trattamento-I(Principi Clinici)

• Iniziare con i trattamenti più conservativi riservando le tecniche più aggressive al momento in cui si perde il controllo dei sintomi

• La chirurgia ( tranne la folgorazione dell’ulcera di Hunner) va riservata agli stadi terminali della malattia , in presenza di vesciche piccole e fibrotiche o quando tutte le misure conservative si sono dimostrate inefficaci e la qualità di vita è pessima.

• Il tipo del trattamento inziale dipende dalla gravità dei sintomi , dal giudizio clinico,e dalle preferenze della paziente.

• I trattamenti inefficaci vanno interrotti dopo un ragionevole periodo di terapia

Linee Guida sul Trattamento -II

• Trattamenti multipli simultanei possono essere presi in esame nell’interesse del paziente. Essenziale una rivalutazione del quadro clinico per documentare l’efficacia

• Valutare continuamente lo stato del dolore e nel caso prendere in esame un approccio multidisciplinare

• Riconsiderare la diagnosi se dopo multipli approcci terapeutici non vi sono miglioramenti

Linee Guida sul Trattamento -III

• Educazione del paziente

Nozioni sulla funzionalità della vescica e sui meccanismi patogenetici della IC/BPS,sui rischi/ benefici dei trattamenti disponibili e sulla potenziale necessità di utilizzare molteplici trattamenti nel corso del tempo

• Autogestione

La terapia comportamentale può migliorare significativamente i sintomi e va perseguita quando disponibile

No esercizi di Kegel o di rinforzo della muscolatura perineale

Trattamento multimodale del dolore

Opzioni Terapeutiche - I

• Prima scelta

Farmaci per os: amitriptilina ,cimetidina,idrossizina , pentosanpolisolfato

Farmaci per via intra-vescicale: dimetilsulfossido,eparina,lidocaina

• Seconda scelta: cistoscopia in anestesia con idrodistensione di breve durata e a bassa pressione.Da utilizzare se le opzioni di prima scelta non consentono un adeguato controllo dei sintomi

• Raccomandazione:in presenza di un’ulcera di Hunner si può procedere alla elettrofolgorazione , alla laserterapia o ad iniezioni locali di triamcinolone

Opzioni Terapeutiche -II

• Terza scelta : Ciclosporina A Impianto di neurostimolatore

• Quarta scelta: Botox -A

• Quinta scelta: Enterocistoplastica ,diversione urinaria con o senza asportazione di

vescica

Terapie da evitare

• Somministrazione di antibiotici per lunga durata ( standard)

• BCG intra-vescicale ( standard )

• Resinferatossina intra-vescicale ( standard)

• Idrodistensione ad alta pressione di lunga durata (raccomandazione )

• Steroidi sistemici ( orali ) per lunga durata ( raccomandazione )

Algoritmo Diagnostico-Terapeutico