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Appropriatezza dell’assistenza

al Travaglio di Parto

Elaborate dal gruppo provinciale

Reggio Emilia 2008

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INDICE

OBIETTIVI....................................................................................................................................................................... 3 METODOLOGIA............................................................................................................................................................. 3 COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO MULTIDISCIPLINARE .............................................................. 3 LA CLASSIFICAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI........................................................................................ 4 PREMESSA ...................................................................................................................................................................... 5 1. MODALITÀ DI ASSISTENZA NEL TRAVAGLIO FISIOLOGICO.................................................................... 8

DEFINIZIONE DI GRAVIDANZA A BASSO RISCHIO ............................................................................................................. 8 TRAVAGLIO .................................................................................................................................................................... 8 LA PROGRESSIONE DEL TRAVAGLIO.............................................................................................................................. 10 LE CONDIZIONI MATERNE ............................................................................................................................................. 11 LE CONDIZIONI FETALI.................................................................................................................................................. 12

2. IL MONITORAGGIO FETALE IN TRAVAGLIO................................................................................................ 15 LA LINEA GUIDA DELLA REGIONE EMILIA ROMAGNA................................................................................................... 17

3. LA DISTOCIA DINAMICA: PROFILASSI E TERAPIA ..................................................................................... 26 PRIMO STADIO DEL TRAVAGLIO .................................................................................................................................... 26 II STADIO DEL TRAVAGLIO................................................................................................................................... 27 PROTOCOLLO OSSITOCINA................................................................................................................................... 29

4. L’INDUZIONE DEL TRAVAGLIO NELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA.................................................. 33 OBIETTIVO DELL’INDUZIONE ........................................................................................................................................ 33 MODALITÀ DI INDUZIONE ............................................................................................................................................. 33 TECNICHE DI INDUZIONE CON PROSTAGLANDINE.......................................................................................................... 35 INDUZIONE NON FARMACOLOGICA ............................................................................................................................... 36 BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................................................... 37

5. TRATTAMENTI PER FAVORIRE IL PARTO VAGINALE NELLA PRESENTAZIONE PODALICA....... 39 LA MANOVRA DI VERSIONE........................................................................................................................................... 40 TECNICHE ALTERNATIVE .............................................................................................................................................. 41 BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................................................... 42

6. AUDIT CLINICO E INDICATORI.......................................................................................................................... 43 7. ALLEGATI ................................................................................................................................................................. 45

IL PARTOGRAMMA........................................................................................................................................................ 45

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OBIETTIVI

- Elaborare un adattamento condiviso delle raccomandazioni per assicurare appropriatezza degli interventi, riducendo al minimo le variabilità di comportamento clinico-assistenziale

- Adottare localmente le indicazioni all’uso contenute nelle linee guida con le loro specifiche caratteristiche organizzative e gestionali

METODOLOGIA

- Gruppo di lavoro multidisciplinare coordinato dal Dr. M. Abrate – Ginecologia e Chirurgia Oncologica ASMN

- Analisi e valutazione critica della letteratura scientifica riportata in bibliografia - Adattamento locale delle raccomandazioni COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO MULTIDISCIPLINARE Questa LG è stata elaborata da un gruppo di professionisti appartenenti ai punti nascita dell’Azienda Usl e dell’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia. Il gruppo è composto da medici (ostetrico-ginecologi, pediatri-neonatologi, anestesisti), ostetriche, infermieri ed esperti in metodologia.

AZIENDA OSPEDALIERA ASMN DI REGGIO EMILIA

Dr. M. Abrate Dr. B. Cerami Dr. G.B. La Sala Dr. G. Tridenti Dr. C. Debbi Dr. G. Guasti Dr. A. Pistilli

Ost. P. Borgognoni Ost. E. Davolio Ost. M. Incerti Ost. F. Rossi I.P. M. Prampolini

Direzione Sanitaria Dott.ssa Formisano Debora

Direzione Operativa Dr.G.Mazzi

AZIENDA USL DI REGGIO EMILIA

Castelnovo Monti Dr. G. Baroni Dr.ssa E. Piazza Dr.ssa M.Baroni

Ost. M. Iattici Romei C.S. G. Palmieri

Montecchio Dr. L. Spreafico Dr.ssa C. Cavalli Dr.ssa E. Ferraroni Dr. A. Volta

Ost. E.Del Sante Ester Ost. E. Vescovi Ost. S. Bertozzi Ost. A. Bonilauri

Guastalla Dr. A. Ventura Dr.M. Panteghini Dr.G.Tonni Dr. G. Benaglia

Ost. F. Mazzieri Ost. R. Frisa

Scandiano Dr.ssa Daniela Bertani Dr. Glennis Menozzi

Ost. A. Lusuardi Ost. S. Masselli

Direzione Sanitaria Dr.ssa Lorena Franchini- Dr.Danilo Orlandini

Direzione di Presidio e Programma Materno Infantile

Dr.F. Nicolini (AUSL)

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LA CLASSIFICAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI Si riporta lo schema utilizzato, indicato nel Piano nazionale delle Linee Guida (PLNG) Qualità dell’evidenza scientifica

I Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati

II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato

III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi

IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi

V Prove ottenute da studi di casistica («serie di casi») senza gruppo di controllo

VI Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida consensus conference, o basata su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste linee guida

Intensità/forza delle raccomandazioni

A L’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II

B Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata

C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento

D L’esecuzione della procedura non è raccomandata

E Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura

Popolazione di Riferimento: Gravidanza fisiologica a termine con feto singolo in presentazione di vertice

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PREMESSA L’Italia è tra i Paesi con il tasso di tagli cesarei più elevati al mondo (35,8% nel 2003)1. Non esiste attualmente consenso su quale potrebbe essere un tasso appropriato di tagli cesarei, ma la ampia variabilità osservata tra diverse aree geografiche e tra punti nascita spesso limitrofi e con popolazioni omogenee indica l’esistenza di diversi atteggiamenti clinici e la presenza di determinanti anche non medici nel ricorso a questa procedura 2. Un contributo rilevante è dato dall’incremento di tagli cesarei elettivi, tra i quali sembrano più frequenti indicazioni non solo cliniche 3. Il secondo rapporto “La nascita in Regione Emilia-Romagna” del 2005 mette in evidenza che anche nella nostra Regione la percentuale di tagli cesarei è elevata (30,5%), con discrete differenze tra le diverse realtà provinciali. Nello specifico nella nostra provincia, tra i punti nascita emergono differenze di comportamento rispetto ad alcuni aspetti importanti, quali la percentuale di tagli cesarei, le modalità d’induzione, l’uso del partogramma. Partendo da questi dati l’Assessorato Politiche per la Salute dell’Emilia Romagna da alcuni anni pone tra gli obiettivi aziendali la riduzione della percentuale di tagli cesarei.

Accogliendo questa indicazione si è costituito a livello provinciale un Gruppo di Lavoro Multidisciplinare Interaziendale il cui obiettivo principale non poteva essere la riduzione della percentuale di tagli cesarei di per sé, ma piuttosto la definizione di procedure omogenee sull’assistenza alla nascita in condizione di fisiologia, della cui appropriatezza la percentuale di tagli cesarei diventa un indicatore. Il Gruppo Multidisciplinare Interaziendale ha innanzitutto cercato di definire la realtà esistente nella nostra provincia, facendo una fotografia sui dati di attività e di organizzazione. In sintonia con il rapporto regionale sulla nascita, per analizzare i dati sui tagli cesarei effettuati nella nostra provincia abbiamo scelto inoltre di utilizzare la classificazione di Robson 4 che permette di superare i limiti conseguenti alla categorizzazione delle indicazioni al taglio cesareo derivata dall’utilizzo delle schede di dimissione ospedaliera, suddividendo la popolazione in 10 classi, sulla base di: parità, numero dei feti, anamnesi ostetrica, età gestazionale e decorso di travaglio e parto. tab. 1: Criteri di Robson

Gruppo 1. Nullipare, singolo cefalico, a termine (≥37 settimane), travaglio spontaneo

2. Nullipare, singolo cefalico, a termine (≥37 settimane), travaglio indotto o con TC prima del travaglio

3. Multipare (escluso pregresso TC), singolo cefalico, a termine (≥37 settimane), travaglio spontaneo 4. Multipare (escluso pregresso TC), singolo cefalico, a termine (≥37 settimane), travaglio indotto o con TC prima del travaglio 5. Pregresso TC, singolo cefalico, a termine (≥37 settimane) 6. Nullipare con presentazione podalica 7. Multipare con presentazione podalica (compreso pregresso TC) 8. Gravidanze multiple (compreso pregresso TC) 9. Presentazioni anomale (compreso pregresso TC) 10. Parti singoli cefalici, pretermine (≤36 settimane), (compreso pregresso TC)

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La complessa rete causale che porta alla decisione di quale modalità utilizzare nel parto coinvolge elementi quali il benessere materno, il benessere fetale, le competenze e le esperienze dei professionisti, le risorse organizzative oltre a determinanti non medici difficilmente analizzabili con indicatori sintetici. La classificazione di Robson mira non a valutare l’appropriatezza delle indicazioni ma a descrivere le dimensioni del fenomeno nel ricorso all’intervento. Considerando che i punti nascita dell’Azienda USL sono di primo livello mentre la S.C. di Ostetricia dell’Azienda ASMN è di II livello in quanto riferimento per le situazioni cliniche di maggiore complessità per la provincia, l’area più omogenea di confronto non può che essere quella della gravidanza e del parto fisiologico. Delle classi di Robson abbiamo perciò preso in considerazione le prime quattro. La I e la III (nullipare o multipare, feto singolo cefalico ≥ 37 settimane, parto spontaneo), che definiscono l’ambito della fisiologia, e costituiscono la popolazione più ampia e più omogenea, anche tra diversi punti nascita, su cui eseguire confronti su atteggiamenti clinici, procedure e risultati. Da sottolineare che proprio in questa popolazione emergono le differenze più significative tra punti nascita dell’Azienda USL e dell’Azienda SMN. La nostra attenzione si è puntata anche su parte delle classi II e IV di Robson (nullipare o multipare, feto singolo ≥ 37 settimane, con travaglio indotto) relativamente al tema induzione del travaglio, considerando che buona parte di queste pazienti avessero condizioni cliniche (gravidanza oltre il termine, rottura prematura delle membrane) che non rientravano francamente nella patologia. Si è ritenuto opportuno in questa prima fase di escludere tutte le altri classi di Robson poiché l’obiettivo principale è stato quello di definire l’appropriatezza dell’assitenza alla nascita in condizione di fisiologia e quindi non trattare le condizioni di patologia e di presentazioni anomale. Sulla scorta dei dati rilevati, il Gruppo Multidisciplinare Interaziendale ha ritenuto necessario procedere alla stesura di una procedura/linea guida interaziendale sull’assistenza al travaglio e parto fisiologico, che fosse successivamente discussa e concordata con tutte le U.O. allo scopo di migliorare l’appropriatezza e l’omogeneità di comportamenti clinici nell’ambito provinciale.

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BIBLIOGRAFIA 1. Ministero della Salute – Dipartimento della Qualità – Certificato di Assistenza al Parto (CeDAP). Analisi dell’evento nascita – anno 2003. Roma: Ministero della Salute; 2005. 2. Thomas J, et al – Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Clinical Effectiveness Support Unit. The National Sentinel Caesarian Section Audit Report. London: RCOG Press, 2001. 3. Basevi V, et al – Taglio cesareo elettivo: epidemiologia e tendenza in: Alberico S, Wiesenfeld U. Taglio Ceareo dalle linee guida al caso clinico. Trieste: Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia 2004 4. Robson MS, Can we reduce the caesarian section rate? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol . 2001 Feb;15(1):179-94.

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1. MODALITÀ DI ASSISTENZA NEL TRAVAGLIO FISIOLOGICO L’assistenza al travaglio di parto ha come finalità di ottenere un neonato sano, una madre sana e soddisfatta del parto. Il rispetto della volontà della donna e il suo coinvolgimento nelle decisioni è essenziale nell’assistenza della donna durante il parto. In questo capitolo viene descritta l’assistenza nel travaglio di una gravidanza a basso rischio. Definizione di gravidanza a basso rischio

- epoca gestazionale compresa tra 37+0 settimane e 41+6 settimane, certa o

confermata in precedenza mediante ultrasuoni - feto singolo in presentazione cefalica di vertice - travaglio insorto spontaneamente - assenza di patologie materne - assenza di patologie fetali note - sacco integro o rottura prematura delle membrane < 24 ore con liquido amniotico

limpido - liquido amniotico in normale quantità - placenta normoinserta ed assenza di sanguinamenti significativi - peso fetale stimato tra i 2500 e i 4000 grammi Travaglio

Definizione Il travaglio di parto viene distinto in I,II e III stadio 1. Il I stadio del travaglio inizia quando si hanno contrazioni uterine regolari e termina quando la donna raggiunge la dilatazione cervicale completa. Esso può essere distinto in una fase latente, in cui si assiste all’appianamento del collo uterino, ed in una fase attiva in cui si assiste alla dilatazione dello stesso. Il II stadio inizia con la fine del I stadio e termina con la nascita del bambino. Il III stadio inizia con la fine del II stadio termina con il secondamento. Diagnosi di travaglio Si consiglia di porre diagnosi di travaglio quando inizia la fase attiva2-5,26,28, (Raccomandazione B), cioè in genere: Contrazioni: ≥2 in 10’, ritmiche, dolorose Collo uterino: appianato e dilatato ≥3 cm Procedure al ricovero Al momento del ricovero occorre effettuare: la visita di accettazione, l’anamnesi, la registrazione cardiotocografica, valutazione della quantità di liquido amniotico, misurazione della pressione, temperatura e frequenza cardiaca materna, in modo tale da distinguere tra travaglio di una gravidanza a basso rischio da quello di una gravidanza non a basso rischio. I dati vanno registrati nella cartella clinica. (Raccomandazione A)

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ASSISTENZA AL TRAVAGLIO Il parto richiede:

a) sostegno alla donna b) controllo: durante il travaglio occorre valutare il benessere materno, fetale e il

regolare andamento del travaglio stesso. (Raccomandazione A). Abbiamo preso come riferimento usuale le raccomandazioni dell’OMS (Organizzazione Mondiale di sanità) 2,5.

a) Sostegno alla donna durante il parto4,5,26,28 La percezione di essere sostenuta favorisce il parto naturale e la soddisfazione della donna riguardo al parto6. Il sostegno alla donna presenta diverse componenti. Informazione: una prima componente consiste nel renderla consapevole e partecipe alle varie fasi del parto. Bisogna fornire alla gestante tutte le spiegazioni che desidera; è buona norma concordare con lei, già durante la gravidanza, un piano sull’assistenza che le si offrirà durante il parto. La maggior parte delle donne sono accompagnate in travaglio dal loro compagno. L’educazione deve essere fornita anche a lui (e ove possibile a tutta la famiglia) in modo tale da renderlo partecipe e capace di sostenere a sua volta la compagna durante il travaglio: infatti è importante che anch’egli sia coinvolto consapevolmente nelle decisioni riguardo la nascita e nell’assistenza alla compagna 5,26,28 . Luogo: una seconda componente del sostegno alla donna è la scelta di un luogo in cui partorire ove si senta a proprio agio. Bisogna rispettare la scelta consapevole della donna, favorendo il parto in luogo sicuro ove ella si senta protetta e confidente. Un ambiente simile alla casa è associato a maggior soddisfazione da parte della donna 25. Nel luogo del parto bisogna rispettare l’intimità della donna. 5,26,28 Posizione: una terza componente del sostegno alla donna è la scelta della posizione per lei migliore. La posizione della donna è libera. L’ostetrica può suggerire diverse posizioni che aiutino a sopportare il travaglio e a facilitare il parto. Si consiglia di non promuovere la posizione supina, in questo caso suggerire il decubito sul fianco sinistro. 4,5,26,28 Persone presenti: una quarta componente del sostegno alla donna è la possibilità di avere a fianco le persone che desidera durante il travaglio e il parto. La maggior parte delle donne è accompagnata in travaglio dal loro compagno. La presenza di una persona di sostegno favorisce il parto vaginale, diminuisce la richiesta di analgesia intrapartum e aumenta la soddisfazione della donna. Il supporto intrapartum risulta tanto più efficace quanto più è precoce e quanto più è fornito da una persona cara alla donna 6. (Raccomandazione A). Il supporto deve essere iniziare già nel periodo latente, in cui usualmente la donna è a casa, e continua nelle fasi successive del travaglio. 5,26,28 Dolore: una quinta componente del sostegno alla donna consiste nell’alleviarle il dolore. La sopportazione del dolore rende la donna maggiormente rilassata, padrona di sé e partecipe delle scelte riguardo alla nascita. Perciò una degli scopi fondamentali dell’assistenza durante il travaglio è la riduzione del dolore e la sua tollerabilità. L’OMS

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promuove tutti i metodi naturali di sopportazione del dolore, come tecniche di rilassamento,posizioni, massaggi, bagni caldi 27. (Raccomandazione B) 5,26,28 Alimentazione: una sesta componente del sostegno alla donna è l’alimentazione. E’ bene affrontare il travaglio in forze e ben idratati. A tal scopo la donna può nutrirsi durante il travaglio, assumendo di preferenza alimenti facilmente digeribili e in particolare liquidi. 4,5,26,28 (Raccomandazione B) b) Controlli durante il parto4,5,26,28 L’ OMS consiglia di fare la visita ogni 4 ore nel I stadio e ogni ora nel II stadio, noi consigliamo, come è consuetudine in Europa, ogni 2 ore nel I stadio e ogni ora nel II stadio. La visita dovrebbe essere fatta comunque secondo la necessità clinica concordandola con la donna. 4,5,26,28 (Raccomandazione B) Dove possibile dovrebbe essere effettuata dalla stessa persona (Raccomandazione B), attenta a tutte le implicazioni insite nella visita stessa, in particolare a quelle algologiche, psicologiche e sessuali. 26 Ogni visita deve essere segnata sul Partogramma.2,4,5,28,29 (Raccomandazione B) Minzione: la donna va invitata a urinare spontaneamente periodicamente, è buona norma affrontare il II stadio a vescica vuota 4,5,28 (Raccomandazione B). Visita Il fine della visita è quello di valutare e riportare sul partogramma:

a) La progressione del travaglio b) Le condizioni materne c) Le condizioni fetali

La progressione del travaglio

Occorre valutare: 1) le condizione locali: iniziando il partogramma quando il collo è appianato, l’OMS

consiglia di valutare esclusivamente la dilatazione (espressa un centimetri), l’indice, la posizione e il livello della parte presentata, lo stato delle membrane (integre o meno) e, nel caso in cui siano rotte, le caratteristiche del liquido amniotico: Limpido o Tinto 1,2,3, (rispettivamente L, T1,T2,T3)*. Riteniamo che sia utile valutare anche la consistenza del collo (rigido, medio o cedevole)

*Liquido amniotico tinto 1: quando c’è una piccola quantità di meconio diluita nel liquido

amniotico: ciò rende il liquido amniotico giallo Liquido amniotico tinto 2: quando c’è una media quantità di meconio diluita nel liquido amniotico: ciò rende il liquido marrone Liquido amniotico tinto 3: quando c’è una grande quantità di meconio diluita nel liquido amniotico, ciò rende il liquido marrone e denso

2) le contrazioni uterine: valutare il numero delle contrazioni in 10 minuti,

specificando se siano valide o meno. Usualmente sono da considerarsi valide le contrazioni dolorose che durano più di 40”(v.capitolo Distocia)

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I STADIO

Andamento della dilatazione cervicale regolare : ≥1 cm/ora (Raccomandazione B)2. Nel partogramma dell’OMS l’andamento della dilatazione cervicale regolare è segnato da una linea diagonale corrispondente alla dilatazione cervicale di 1 cm/ora, detta linea d’allarme. Nel caso in cui la dilatazione cervicale proceda ad una velocità inferiore a 1 cm all’ora è consigliabile seguire le indicazioni contenute nel capitolo Distocia. II STADIO

Nullipara

Pluripara

durata media in assenza di analgesia epidurale: circa 1 ora

durata media in assenza di analgesia epidurale: circa 30’

durata massima in assenza di analgesia epidurale: circa 2 ore

durata massima in assenza di analgesia epidurale: circa 1 ora

corrispondente alla durata media +2DS, cioè alla durata nel 97,5% delle gestanti 1,3,4,5,7-10,26,28

Il II stadio è caratterizzato dalla urgenza della madre di spingere. Tale evento può non coincidere con la dilatazione completa, ma essere precedente o successivo.

Il II stadio può quindi essere suddiviso in una prima fase in cui la donna non avverte ancora il premito (fase latente o di transizione del II stadio) e in una seconda fase (fase attiva del II stadio) in cui avverte il premito, cioè l’urgenza di spingere. Inoltre durante la fase iniziale del II stadio è possibile che si verifichi un rallentamento della dinamica uterina. Tale rallentamento fornisce un’opportunità alla donna di riposare prima della fase attiva della spinta e non costituisce un’ indicazione all’incremento della dinamica uterina.

Raggiunta la dilatazione completa la donna viene invitata a spingere liberamente quando il premito è incoercibile, nella posizione a lei più congeniale. Le spinte devono essere guidate solo se la donna non spinge in modo efficace. (Raccomandazione B) In caso di insufficiente progressione della parte presentata cefalica vedi capitolo relativo alla Distocia Le condizioni materne 4,5,26,28

Bisogna valutare sia le condizioni fisiche che psicologiche della donna. L’OMS consiglia di rilevare la temperatura e pressione arteriosa ogni 2/4 ore 2,5, riteniamo che sia sufficiente una rilevazione ogni 4-6 ore, in assenza di sintomatologia. (Raccomandazione B). Sia l’OMS che la Regione Emilia Romagna

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consigliano la valutazione del battito cardiaco materno in corrispondenza della rivelazione del battito cardiaco fetale2,5,11. (Raccomandazione B) Le condizioni fetali 11

La decisione sul tipo di monitoraggio del benessere fetale in travaglio dovrebbe essere fatta concordemente con la donna durante la gravidanza. Alla donna dovrebbero essere fornite informazioni basate su prove di efficacia in grado di renderla capace di prendere decisioni sul metodo di assistenza. Le scelte della donna dovrebbero essere considerate come parte integrante nel processo decisionale. La donna dovrebbe avere lo stesso livello di assistenza e di sostegno emotivo, indipendentemente dal tipo di monitoraggio utilizzato. Il monitoraggio delle condizioni fetali in travaglio si effettua fondamentalmente attraverso la valutazione del battito cardiaco fetale, in particolare nella gravidanza a basso rischio usualmente ciò viene fatto ad intermittenza, mentre nella gravidanza non a basso rischio in modo continuo. (Raccomandazione A) L’OMS consiglia la valutazione del battito cardiaco fetale ogni 30’ nel I stadio e ogni 5’ nel II stadio 2. La linea guida del 2003 “La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto” della Regione Emilia Romagna consiglia invece un controllo del battito cardiaco fetale ogni 15’ nel I stadio e ogni 5’ nel II stadio, concordemente alle altre linee guida EBM (Evidence Based Medicine)11-17.(Raccomandazione A) In caso di monitoraggio intermittente occorre valutare: a)che la linea di base sia compresa tra 110 e 160 battiti per minuto b)l’assenza di qualsiasi decelerazione. In caso contrario occorre predisporre il monitoraggio continuo.(Raccomandazione A) Sia l’OMS che la Regione Emilia Romagna consigliano la valutazione del battito cardiaco materno in corrispondenza della rivelazione del battito cardiaco fetale allo scopo di distinguerli 2,5,11. (Raccomandazione B) Sull’argomento si rinvia al capitolo dedicato al Monitoraggio fetale in travaglio. III STADIO Si considera fisiologico un secondamento che avvenga entro 30’ dall’espulsione del feto con una perdita ematica <500 cc. 2,4,5,18,26,28

La perdita ematica deve essere valutata quantitativamente mediante l’uso di sacchetto graduato. (Raccomandazione B) Subito dopo l’espulsione del feto, è consigliabile somministrare alla madre : Ossitocina 10 UI i.m. 2,4,5,12,19-24,26,28 (Raccomandazione A)

Se la durata del terzo stadio è maggiore di 30 minuti o la perdita ematica è > 500 cc, si deve prendere in considerazione l’effettuazione di un secondamento manuale. (Raccomandazione B) ASSISTENZA AL PUERPERIO Dopo il parto, la donna viene attentamente osservata per due ore. Durante questo periodo di osservazione, è necessario che l’ostetrica rilevi la perdita ematica e la presenza del globo uterino, la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa. (Raccomandazione A)

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Durante il ricovero in puerperio è necessario controllare quotidianamente la temperatura, la pressione, la frequenza cardiaca, il grado di involuzione uterina, le caratteristiche delle lochiazioni e lo stato della sutura vaginoperineale. L’esame emocromocitometrico viene effettuato su indicazione medica. La dimissione avviene normalmente a partire dalla 3°giornata. BIBLIOGRAFIA 1) Friedman EA. The graphic analysis of labour. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1954;68(6):1568-1575 2) World Health Organization (WHO). Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. A guide for midwives and doctors. Normal labour and delivery,2003. http://www.who.int/reproductive-health/impac/Clinical_Principles/Normal_labour_C57_C76.html (Revisione narrativa) 3) American College Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Dystocia and augmentation of labour Obstetrics and Gynecology 2003; 102(6): 1445-54 (Revisione sistematica) 4) Società Lombarda di Ginecologia e Ostetricia (SLOG) Travaglio e Parto a Termine di Gravidanza Fisiologica http://www.slog.org/ostetricia.htm (Revisione narrativa) 5) World Health Organization (WHO). Safe matherhood. Care in normal pregnancy: a practical guide,1996 http://www.who.int/reproductive-health/publications/MSM_96_24/MSM_96_24_table_of_contents.en.html (Revisione narrativa) 6) Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD003766. DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub2. (Revisione sistematica) 7) Friedman EA. Primigravid Labor Obstetrics and Gynecology 1955; 6(6):567 8) Kilpatrick SJ, Laros RK Jr.. Characteristics of normal labor. Obstetrics and Gynecology 1989 Jul;74(1):85-7. (Osservazionale di coorte) 9) Friedman EA. Labour in Multiparas. Obstetrics and Gynecology 1956;8(6):691-703 10) Albers LL, Schiff M, Gorwoda JG.. The Length of Active Labor in Normal Pregnancies. Obstetrics and Gynecology, 1996 Mar;87(3):355-9. (Osservazionale retrospettivo: serie di casi) 11) Regione Emilia Romagna.Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali. Agenzia Sanitaria Regionale Centro per la Valutazione dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria (CeVEAS) La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto Linea guida basata su prove di efficacia,2004 http://www.saperidoc.it/file/140_1.pdf (Linea Guida EBM) 12) Agenzia dei Servizi Sanitari Regionali (ASSR), Piano Nazionale Linee Guida (PNLG) Assistenza alla gravidanza e al parto fisiologico Linee guida nazionali di riferimento, 2004 13) NICE The use of electronic fetal monitoring (The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance) May 2001 http://www.nice.org.uk/pdf/efmguidelinenice.pdf (Linea Guida) 14) American College Obstetricians an Gynecologists (ACOG) Intrapartum fetal heart rate monitoring Obstet Gynecol 2005:106 (6):1453 (Revisione sistematica) 15) Royal Australian and New Zealand college of obstetricians and gynaecologists (RANZCOG). Intrapartum fetal surveillance. East Melbourne: RCANZCOG; 2002 http://www.ranzcog.edu.au/publications/pdfs/ClinicalGuidelines-IFS.pdf (Linea Guida EBM)

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16) Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Fetal health surveillance in labour. J Obstet Gynaecol Can. 2002 Mar;24(3):250-76 http://sogc.medical.org/guidelines/public/112E-CPG1-March2002.pdf (Linea Guida EBM) 17) Agence Nationale d’Accréditation et Evaluation en Santé (ANAES) Intérêt et indications des modes de surveillance du rythme cardiaque foetal au cours de l’accouchement normal, 2002 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Rythme.card.synth.pdf (Report di Technology Assessment, non sistematico) 18) Dombrowski MP, Bottoms SF, Saleh AA, Hurd WW, Romero R. Third stage of labor: Analysis of duration and clinical practice Am J Obstet Gynecol. 1995 Apr;172(4 Pt 1):1279-84. (Osservazionale, serie di casi retrospettiva) 19) WHO Reccomandations for the prevention of postpartum haemorrhage, 2007 http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf (Linea Guida EBM) 20) SOGC. Prevention postpartum haemorrhage, J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22(4):271-81 http://sogc.medical.org/guidelines/public/88E-CPG-April2000.pdf (Revisione quasi sistematica) 21) Soltani H, Dickinson F, Symonds I. Placental cord drainage after spontaneous vaginal delivery as part of the management of the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4 . Art. No.: CD004665. DOI: 10.1002/14651858.CD004665.pub2. (Revisione sistematica) 22) Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3 . Art. No.: CD000007. DOI: 10.1002/14651858.CD000007. (Revisione sistematica) 23) Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam QM. Prophylactic use of ergot alkaloids in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2 . Art. No.: CD005456. DOI: 10.1002/14651858.CD005456.pub2. (Revisione sistematica) 24) Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4 . Art. No.: CD001808. DOI: 10.1002/14651858.CD001808. (Revisione sistematica) 25) Hodnett ED, Downe S, Edwards N, Walsh D. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1 . Art. No.: CD000012. DOI: 10.1002/14651858.CD000012.pub2. (Revisione sistematica) 26) The Royal College of Midwives: Evidence based guidelines for midwifery-led care in labour Midwifery Practice Guideline No.1. Issue Date: January 2005 http://www.rcm.org.uk/professional/docs/guidelines_formatted_070105v2.doc (Linea Guida EBM) 27) Cluett E R, Nikodem VC, McCandlish RE, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2 . Art. No.: CD000111. DOI: 10.1002/14651858.CD000111.pub2. (Revisione sistematica) 28) NICE. Intrapartum care. London (UK); 2007 29) WHO. World Health Organization partograph in management of labour. Lancet 1994;343(8910):1399 (RCT)

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2. IL MONITORAGGIO FETALE IN TRAVAGLIO Il monitoraggio del benessere fetale in travaglio di parto si propone di prevenire e diagnosticare precocemente l’insorgenza di alterato benessere fetale durante le varie fasi del travaglio. Lo strumento principale tramite cui si valuta il benessere fetale durante il travaglio è la cardiotocografia, che consiste nella valutazione del battito cardiaco fetale e delle contrazioni uterine. Il travaglio rappresenta per il feto una prova da sforzo, importante è quindi diagnosticare i segni che indicano che lo sforzo sta diventando eccessivo, onde intervenire adeguatamente. L’adeguatezza dell’intervento dipende non solo dalla capacità di diagnosticare precocemente i segni di eccessivo affaticamento fetale, ma anche dalla possibilità di far fronte tempestivamente a tali condizioni, ad esempio avendo accesso in tempo utile alla sala operatoria in caso di taglio cesareo. Ogni servizio intraospedaliero ove si partorisca deve informare la donna delle diverse opzioni di monitoraggio del benessere fetale durante il travaglio e delle potenzialità della struttura. Nel monitoraggio del benessere fetale durante il travaglio abbiamo deciso di seguire la linea guida della regione Emilia Romagna, che è il risultato di un processo sistematico di valutazione e aggiornamento (a novembre 2003) delle prove di efficacia e di rielaborazione e adattamento locale delle raccomandazioni formulate in: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The use of electronic fetal monitoring. Evidence-based clinical guideline number 8. London, UK: RCOG; 2001. Ove ci discostiamo lo mettiamo in evidenza e ne spieghiamo i motivi. Per la trattazione completa dell’argomento si rimanda alla Linea Guida della regione Emilia Romagna stessa. Il monitoraggio del benessere fetale in travaglio con la cardiotocografia si può fare in maniera continua o intermittente. Negli ultimi decenni ci sono stati vari studi di confronto tra le due metodiche. Come si legge nella linea guida della regione Emilia Romagna “ è da osservare che questi trial anche se analizzati in maniera combinata, non presentano un potere adeguato ai fini della individuazione di una differenza nella incidenza della mortalità perinatale, a causa dell’insufficienza del campione”. Comunque nelle revisioni sistematiche 1,2,3 che confrontano i due metodi attualmente:

1) non è stato dimostrato una diversa mortalità perinatale 2) in termini di morbilità l’unica differenza dimostrata è nel tasso di convulsioni

neonatali, maggiore in caso di monitoraggio intermittente, comunque senza differenza negli esiti a distanza

3) Il tasso di parti operativi è maggiore in caso di monitoraggio continuo. A seguito di tali dati le società scientifiche hanno pubblicato numerose linee guida 4-11 consigliando il monitoraggio intermittente in caso di gravidanza a basso rischio e il monitoraggio continuo in caso di gravidanza ad alto rischio. Nelle diverse linee guida c’è concordanza sulla scansione temporale con cui fare il monitoraggio intermittente: 15’ nel I stadio e 5’ nel II stadio (fa eccezione l’OMS che consiglia il monitoraggio del benessere fetale nel I stadio ogni 30’ e nel II stadio ogni 5’. Si tratta però di una linea guida non EBM). Le diverse linee guida invece differiscono sulla modalità di registrazione del battito cardiaco fetale in relazione alla contrazione uterina: alcune consigliano la registrazione durante e dopo la contrazione, altre dopo la contrazione e altre ancora, in maniera aspecifica, in relazione alla contrazione. Nel primo caso si ha la possibilità di

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diagnosticare il massimo numero di decelerazioni, potendo registrare sia quelle che avvengono durante sia quelle che avvengono dopo la contrazione, nel secondo caso si ha la possibilità di registrare solo le decelerazioni che avvengono dopo la contrazione. La linea guida della Regione Emilia Romagna prevede che per qualsiasi decelerazione il monitoraggio passi dall’intermittente al continuo, sia per le decelerazioni che avvengono durante sia per quelle che avvengono dopo la contrazione. In modo però, a nostro giudizio, inadeguato, la stessa linea guida prevede che il monitoraggio del battito cardiaco fetale avvenga solo dopo la contrazione ( specificamente immediatamente dopo la contrazione) in tal modo riuscendo a diagnosticare solo le decelerazioni che avvengono dopo la contrazione. L’inadeguatezza viene eliminata registrando il battito cardiaco fetale anche durante la contrazione, in tal modo si ha la possibilità di diagnosticare tutte le decelerazioni, sia quelle che avvengono durante sia quelle che avvengono dopo la contrazione, come la stessa linea guida richiede. L’importanza di monitorare il battito cardiaco fetale durante la contrazione è data anche dalle seguenti considerazioni. In primo luogo se in un centro di II o III livello, in cui vi è un accesso immediato alla sala operatoria, ci si può permettere di diagnosticare meno i segni di affaticamento fetale iniziale (quali usualmente sono le decelerazioni durante la contrazione), riteniamo che in centri di I livello, ove i tempi di accesso alla sala operatoria sono maggiori, occorra essere più prudenti, diagnosticando precocemente tali segni. Inoltre ricordiamo che talvolta le decelerazioni che avvengono durante la contrazione non indicano affaticamento fetale iniziale, ma finale: in caso di decelerazioni gravi. Infine bisogna essere prudenti nel traslare i risultati di studi clinici, che avvengono in condizione molto controllate e principalmente in centri di III livello (in cui appunto c’è immediato accesso alla sala operatoria in caso di urgenza), nella pratica clinica di centri di I livello, in cui tra l’altro tale accesso immediato non c’è.

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La Linea guida della regione Emilia Romagna

Raccomandazione A Riportiamo di seguito il sommario delle raccomandazioni della linea guida della regione Emilia Romagna sulla modalità di monitoraggio fetale. Il grado delle raccomandazioni è basato sulla classificazione adottata dalla linea guida stessa che riportiamo qui di seguito e che differisce da quella adottata dal Piano Nazionale delle Linee Guida (PNLG) che abbiamo deciso di seguire nella nostra linea guida. Ove ci discostiamo dalle raccomandazioni della linea guida della Regione Emilia Romagna lo evidenziamo in corsivo. (Per la bibliografia relativa si rimanda all’edizione integrale della linea guida della Regione Emilia Romagna)

A Richiede almeno un RCT come parte dell’insieme di letteratura di complessiva buona qualità e consistenza che suggerisce specifiche raccomandazioni

B Richiede disponibilità di studi clinici ben condotti , ma non RCT sui temi delle raccomandazioni

C Richiede evidenza ottenuta dai rapporti di commissioni di esperti o opinioni e/o esperienze cliniche di persone autorevoli: Indica assenza di studi clinici direttamente applicabili di buona qualità

√ Buona pratica clinica, raccomandazione fondata sull’esperienza clinica del gruppo elaboratore della linea guida

Assistenza alla donna(Raccomandazione C) Alla donna dovrebbero essere fornite informazioni basate su prove di efficacia in grado di renderla capace di prendere decisioni sul metodo di assistenza. Le scelte della donna dovrebbero essere considerate come parte integrante nel processo decisionale. La donna dovrebbe avere lo stesso livello di assistenza e di sostegno emotivo, indipendentemente dal tipo di monitoraggio utilizzato. Il servizio dovrebbe garantire una identica modalità di comunicazione tra gli operatori ed una stessa terminologia dovrebbe essere utilizzata per decretare casi di urgenza o stati di preoccupazione riguardanti il benessere fetale. Sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto

• Nelle gravidanze a basso rischio, in considerazione delle attuali evidenze, non si ritiene di utilità l’esecuzione della cardiotocografia all’ingresso. (Raccomandazione A) Noi riteniamo che sia utile eseguire la cardiotocografia all’ingresso in tutte le gravidanze, anche allo scopo di discriminare quelle a basso da quelle ad alto rischio. Inoltre tale registrazione è utile anche per formulare la diagnosi di travaglio.

• In donne sane con gravidanza a basso rischio, per la valutazione del benessere fetale in travaglio di parto dovrebbe essere proposta e raccomandata la rilevazione intermittente del BCF. (Raccomandazione A)

• Prima di iniziare qualsiasi forma di monitoraggio del benessere fetale, il polso materno dovrebbe sempre essere valutato simultaneamente alla frequenza cardiaca fetale, per differenziarla da quella materna (Raccomandazione C)

• La rilevazione intermittente del BCF in travaglio attivo nella gravidanza a basso rischio dovrebbe essere eseguita immediatamente dopo una

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contrazione, per 60 secondi e ogni 15 minuti nel 1° stadio e ogni 5 minuti nel 2° stadio. (Raccomandazione A) Noi consigliamo il monitoraggio del battito cardiaco fetale durante la contrazione e dopo la contrazione per 60”, infatti solo in tal modo è possibile individuare tutte le decelerazioni , come la Linea Guida stessa prescrive. Ricordiamo infatti che il monitoraggio intermittente secondo la Linea Guida è quello di rilevare la normalità della linea di base e l’assenza di decelerazioni.

• Ogni evento intrapartum in grado di influenzare il BCF dovrebbe essere annotato sul tracciato cardiotocografico con ora e firma dell’operatore; se si opta per l’auscultazione intermittente, tali annotazioni vanno comunque riportate in cartella o nel partogramma. (Raccomandazione C)

• L’auscultazione intermittente può essere fatta con stetoscopio di Pinard o strumento Doppler, annotata in cartella o nel partogramma con data, ora e firma; si consiglia tuttavia, se possibile, l’utilizzo del cardiotocografo, per la maggior facilità di interpretazione e la possibilità di conservare un supporto cartaceo. (Raccomandazione √) Indicazioni al monitoraggio cardiotocografico continuo Il monitoraggio continuo dovrebbe essere offerto e raccomandato nelle gravidanze precedentemente monitorizzate in modo intermittente se:

1) all’auscultazione si rileva una frequenza <110 o >160 bpm 2) in presenza di qualsiasi decelerazione 3) in caso si sviluppino fattori di rischio intrapartum (descritti in tabella 1)

(Raccomandazione A) • Il monitoraggio continuo dovrebbe essere offerto e raccomandato nelle

gravidanze ove esista un rischio aumentato di morte perinatale, danno cerebrale ed encefalopatia neonatale (condizioni elencate in tabella 1). (Raccomandazione B)

• Il passaggio dall’auscultazione intermittente al monitoraggio continuo dovrebbe essere annotato in cartella o sul partogramma con data, ora, firma dell’operatore e motivazione. (Raccomandazione √)

• Il ritorno alla auscultazione intermittente è giustificato qualora non persista più la condizione che ne aveva determinato l’abbandono. Questa modifica andrebbe annotata in cartella con data, ora e firma dell’operatore. (Raccomandazione √) L’interpretazione del tracciato cardiotocografico (CTG)

• Si raccomanda di evitare l’esecuzione del CTG con donna in posizione supina, in quanto questa postura è gravata da maggior frequenza di falsi positivi. (Raccomandazione A)

• Si raccomanda la assunzione di un sistema uniforme di valutazione del CTG. Tale sistema dovrebbe comprendere sia un insieme di definizioni dei patterns cardiotocografici (descritto in tabella 2), sia uno schema di categorizzazione della FCF (descritto in tabella 3) e dei tracciati (descritto in tabella 4). (Raccomandazione √)

• Nei casi in cui il CTG rientri nella categoria sospetto, adottare misure conservative (vedi oltre) (Raccomandazione √)

• Nei casi in cui il CTG rientri nella categoria patologico, adoperarsi per l’espletamento del parto. (Raccomandazione √)

• Le apparecchiature dovrebbero essere settate in modo standard come segue: velocità della carta: 1cm\min

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sensibilità: 20 bpm\cm range della FCF: da 50 a 210 bpm(Raccomandazione √)

In relazione alla condotta del monitoraggio elettronico fetale (Raccomandazione √):

• La data e l’ora di registrazione sulla macchina dovrebbero essere correttamente

settate. • Il tracciato dovrebbe essere registrato con il nome della madre, data e

ora. • Qualsiasi membro dello staff che venga coinvolto nella valutazione di

un tracciato dovrebbe annotare le proprie osservazioni sul tracciato, o nella cartella materna o nel partogramma, con la data, l’ora e la firma.

• Il tracciato cardiotocografico dovrebbe essere custodito e archiviato insieme alla cartella materna al termine del processo di registrazione.

• Se vi è un sospetto di morte fetale nonostante la presenza di una frequenza cardiaca fetale registrabile, la vitalità del feto dovrebbe essere

confermata mediante una valutazione ecografica. (Raccomandazione C) Misure conservative • Qualora la madre sia in posizione supina è consigliabile far modificare la posizione, ad esempio: decubito laterale sinistro, carponi, semiseduta. • In caso di ipercontrattilità uterina associata all’infusione di ossitocina, l’infusione dovrebbe essere diminuita o sospesa. • In presenza di ipercontrattilità uterina (non secondaria ad infusione ossitocica) dovrebbe essere presa in esame una terapia tocolitica. • La somministrazione prolungata di ossigeno alla madre può essere nociva per il feto e dovrebbe essere evitata. Non esistono sufficienti prove di efficacia riguardo ai possibili benefici e rischi, in caso di sospetta compromissione fetale, correlati con l’utilizzo di ossigeno per un breve periodo. • Nel secondo stadio è possibile migliorare il tracciato CTG mediante la riduzione del tempo di spinta della donna. • In presenza di oligoidramnios o liquido amniotico tinto di meconio l’amnioinfusione è utile per migliorare il tracciato CTG. Nel caso di liquido amniotico tinto di meconio l’amnioinfusione migliora gli esiti neonatali. Indicazioni al controllo delle condizioni neonatali Dopo la nascita il prelievo dall’arteria ombelicale per la determinazione della acidemia dovrebbe essere effettuato in tutti i casi di: • taglio cesareo urgente • parto vaginale operativo (manovra di Kristeller, ventosa ostetrica, forcipe) • Apgar ≤3 al primo minuto (Raccomandazione C) L’equilibrio acido-basico del neonato dovrebbe essere valutato attraverso un doppio prelievo dalla arteria e dalla vena ombelicale. (Raccomandazione B) Ricordiamo però che il criterio essenziale per definire un evento acuto intrapartum sufficiente a causare paralisi cerebrale è la presenza di acidosi metabolica sul sangue dell’arteria ombelicale ottenuto alla nascita (pH< 7.00 e deficit di basi >= 12 nmol/l)

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Tabella 1. Fattori di rischio che rappresentano una indicazione al monitoraggio continuo del benessere fetale durante il travaglio di parto

GRAVIDANZA NON A RISCHIO

GRAVIDANZA A RISCHIO

Fattori fetali Fattori Materni • Anamnesi medico-ost.fisiologica • Epoca gest. 37-41 w

• Prematuro • Gr. Protratta 42 w

• Gravidanza multipla Multipla

• Alterata velocimetria Doppler arteria ombelicale

• Isoimmunizzazione • Feto piccolo

• Diabete • Colestasi • Pregresso TC o

isterotomia • Ipertensione/preclampsia • Emorragia antepartum

• Feto unico in cefalica

• Assenza patologia nota fetale

• Stima peso fetale 2500-4000 g

• Sacco amniotico integro o rotto da meno di 24 ore

• Placenta normoinserta • Travaglio insorto

spontaneamente

AUSCULTAZIONE INTERMITTENTE

• Altre patologie materne che possono influenzare negativamente gli scambi placentari: - Cardiopatie - Severa anemia - Mal.vascolari …

• PROM da > 24 ore • Oligodramnios • Presentazione podalica* * La presentazione podalica dovrebbe rappresentare un’indicazione al taglio cesareo elettivo

• Induzione del travaglio con ossitocina

MONITORAGGIO CONTINUO CTG

Se durante il travaglio: 1-BCF sospetto:

- FC <110 o >160 bpm - presenza di qualsiasi decelerazione

2- Iperpiressia 3- Sanguinamento 4- Ipertono uterino 5- Liquido amniotico tinto di

meconio o maleodorante 6- Parto pilotato con ossitocina

(augmentation) 7- Analgesia epidurale

Si può ritornare al monitoraggio intermittente se scompare il fattore di rischio intrapartum

PARTO VAGINALE

PARTO VAGINALE

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Tassonomia Tabella 2. Definizione e descrizione dei singoli aspetti dei tracciati Cardiotocografici LINEA DI BASE FCF Livello medio della FCF quando è stabile, escludendo accelerazioni e decelerazioni. Viene determinata su un intervallo di tempo di 5 o 10 minuti ed espressa in bpm (battiti per minuto). I feti pretermine tendono ad avere valori localizzati verso il limite superiore del range di normalità. Linea di base FCF NORMALE 110–160 bpm

Bradicardia MODERATA* 100–109 bpm

Tachicardia MODERATA* 161–180 bpm

Bradicardia ANORMALE <100 bpm

Tachicardia ANORMALE >180 bpm

Pattern SINUSOIDALE Una oscillazione regolare della variabilità a

lungo termine della linea di base che ricorda una onda sinusoide. Questo pattern morbido, ondulato, che dura almeno 10 minuti, ha una periodicità relativamente stabile di 3-5 cicli per minuto e un’ampiezza di 5-15 bpm al disopra e al di sotto della linea di base. La variabilità di base è assente.

* Questi intervalli di variazione della linea di base non sono associati con ipossia in presenza di accelerazioni, con una normale variabilità della linea di base e senza decelerazioni VARIABILITÀ DELLA LINEA DI BASE Le fluttuazioni minori della linea di base che si presentano alla frequenza di 3–5 cicli al minuto. Viene misurata stimando la differenza in bpm tra il picco più alto e quello più basso della fluttuazione in un segmento di tracciato di un minuto Variabilità NORMALE ≥5 bpm fra le contrazioni Variabilità NON RASSICURANTE <5 bpm per ≥40 minuti, ma <90 minuti Variabilità ANORMALE <5 bpm per ≥90 minuti ACCELERAZIONI Aumento transitorio della FCF ≥15 bpm, della durata ≥15 secondi. L’assenza di accelerazioni con un tracciato comunque normale ha un significato incerto DECELERAZIONI Episodi transitori di rallentamento della FCF sotto la linea di base ≥15 bpm della durata ≥15 secondi

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Decelerazioni PRECOCI Rallentamenti della FCF a morfologia uniforme, ripetitivi, periodici con insorgenza precoce nella contrazione e ritorno alla linea di base alla fine della contrazione Decelerazioni TARDIVE Rallentamenti della FCF a morfologia uniforme, ripetitivi, periodici, con inizio tra la metà e la fine della contrazione, il punto più basso a più di 20 secondi dal picco della contrazione e fine dopo la contrazione. In presenza di un tracciato senza accelerazioni con variabilità <5 bpm, questa definizione include anche le decelerazioni <15 bpm Decelerazioni VARIABILI Rallentamenti della FCF a morfologia variabile, intermittenti, periodici con insorgenza e recupero rapidi. La relazione temporale col ciclo della contrazione è variabile e possono insorgere isolatamente. Talvolta ricordano altri tipi di decelerazioni nella forma e nel pattern temporale Decelerazioni VARIABILI ATIPICHE Decelerazioni variabili con una del le seguenti caratteristiche addizionali: • assenza dell’accelerazione prima e dopo la decelerazione • lento ritorno alla linea di base dopo la fine della contrazione • decelerazione bifasica • accelerazione secondaria prolungata dopo la decelerazione, con scarsa o assente variabilità, che supera la linea di base di almeno 20 bpm e della durata di almeno 20 secondi • perdita della variabilità durante la decelerazione • ripresa della linea di base ad un livello inferiore • FCF <70 bpm per >60 secondi Decelerazioni PROLUNGATE Improvviso calo della FCF a livelli sotto la linea di base per una durata di almeno 120 secondi

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Tabella 3. Classificazione delle caratteristiche della frequenza cardiaca fetale

Linea di base (bpm)

Variabilità (bpm)

Decelerazioni Accelerazioni

rassicurante 110-160 >5 Nessuna Presenti

non rassicurante

100-109 161-180

< 5 per >40’ e <90’

• Precoci • Variabili • Singola

prolungata

anormale

<100 >180 Pattern sinusoidale >10 minuti

<5 per > 90’ • Variabili atipiche

• Tardive • Prolungate

ripetute

L’assenza di accelerazioni con un tracciato comunque normale ha un significato incerto

Tabella 4. Classificazione delle caratteristiche del tracciato cardiotocografico(CTG)

NORMALE un CTG in cui tutti e quattro i parametri rientrano nella categoria rassicurante

SOSPETTO un CTG in cui un parametro rientra in una delle categorie non-rassicuranti e gli altri sono normali

PATOLOGICO un CTG in cui due o più parametri rientrano nella categoria non-rassicurante o uno o più nella categoria anormal

• Nei casi in cui il CTG rientra nella categoria sospetto adottare misure conservative come descritte in 2.4.1 • Nei casi in cui il CTG rientra nella categoria patologico adoperarsi per l’espletamento del parto CONCLUSIONI DELLA “ACOG TASK FORCE ON NEONATAL ENCEPHALOPATHY AND CEREBRAL PALSY”* CRITERI ESSENZIALI PER DEFINIRE UN EVENTO ACUTO INTRAPARTUM SUFFICIENTE A CAUSARE PARALISI CEREBRALE (DEVONO ESSERE TUTTI PRESENTI) • Evidenza di acidosi metabolica sul sangue dell’arteria ombelicale ottenuto alla nascita (pH <7.00 e deficit di basi >12 nmol/l) • Insorgenza precoce di severa o moderata encefalopatia neonatale in neonati >34 settimane di gestazione • Paralisi cerebrale del tipo tetraplegia spastica o discinetica • Esclusione di altre eziologie identificabili, come traumi, disordini della coagulazione, infezioni o patologie genetiche.

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CRITERI CHE ASSIEME SUGGERISCONO UN TIMING INTRAPARTUM (VICINO A TRAVAGLIO E PARTO) MA CHE NON SONO SPECIFICI DI UN INSULTO IPOSSICO • Evento ipossico sentinella che intervenga immediatamente prima o durante il travaglio • Improvvisa e prolungata bradicardia fetale o assenza di variabilità del tracciato CTG con la contemporanea presenza di decelerazioni tardive ripetute o di decelerazioni variabili ripetute, di norma dopo un evento ipossico sentinella, con un tracciato precedentemente normale • Punteggio di Apgar di 0-3 per più di 5 minuti • Comparsa precoce (entro 72 ore) di coinvolgimento multisistemico • Evidenza precoce alla diagnostica per immagini di un’anormalità cerebrale acuta non focale ESEMPI DI EVENTI IPOSSICI SENTINELLA • Rottura d’utero • Distacco di placenta • Prolasso di funicolo • Embolia di liquido amniotico • Anemizzazione acuta fetale (da vasa previa o da emorragia feto-materna) *American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy, American College of Obstetricians and Gynecologists, American Academy of Pediatrics. Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: Defining the pathogenesis and pathophysiology. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2003 3. Nelson KB. Can we prevent cerebral palsy?

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BIBLIOGRAFIA 1) Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD006066. DOI: 10.1002/14651858.CD006066. (Revisione sistematica) 2) Vintzileos AM, Nochimson DJ, Guzman ER, Knuppel RA, Lake M, Schifrin BS. Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995;85:149-55 (Revisione narrativa) 3) Grant A. Monitoring the fetus during labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJ eds. Effective care in Pregnancy and Childbirth.Oxford, UK: Oxford University Press; 1989. Pag. 846-82 ) (Revisione) 4) Agenzia dei Servizi Sanitari Regionali (ASSR), Piano Nazionale Linee Guida (PNLG) Assistenza alla gravidanza e al parto fisiologico Linee guida nazionali di riferimento, 2004 5) Regione Emilia Romagna.Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali. Agenzia Sanitaria Regionale Centro per la Valutazione dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria (CeVEAS) La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto Linea guida basata su prove di efficacia,2004 (Revisione sistematica) 6) NICE The use of electronic fetal monitoring (The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance) May 2001 http://www.nice.org.uk/pdf/efmguidelinenice.pdf (Linea Guida) 7) American College Obstetricians an Gynecologists (ACOG) Intrapartum fetal heart rate monitoring Obstet Gynecol 2005:106 (6):1453 (Revisione sistematica) 8) Royal Australian and New Zealand college of obstetricians and gynaecologists (RANZCOG). Intrapartum fetal surveillance. East Melbourne: RCANZCOG; 2002 http://www.ranzcog.edu.au/publications/pdfs/ClinicalGuidelines-IFS.pdf (Linea Guida EBM) 9) Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Fetal health surveillance in labour. J Obstet Gynaecol Can. 2002 Mar;24(3):250-76 http://sogc.medical.org/guidelines/public/112E-CPG1-March2002.pdf (Linea Guida EBM) 10) Agence Nationale d’Accréditation et Evaluation en Santé (ANAES) Intérêt et indications des modes de surveillance du rythme cardiaque foetal au cours de l’accouchement normal, 2002 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Rythme.card.synth.pdf (Report di Technology Assessment, non sistematica) 11) World Health Organization (WHO). Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. A guide for midwives and doctors. Normal labour and delivery,2003. http://www.who.int/reproductive-health/impac/Clinical_Principles/Normal_labour_C57_C76.html (Revisione narrativa)

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3. LA DISTOCIA DINAMICA Primo stadio del travaglio

Definizione Il I stadio del travaglio inizia quando si hanno contrazioni uterine regolari e termina quando la donna raggiunge la dilatazione cervicale completa. Esso può essere distinto in una fase latente, in cui si assiste fondamentalmente all’appianamento del collo uterino, ed in una fase attiva in cui si assiste fondamentalmente alla dilatazione dello stesso 1. Diagnosi di travaglio Si consiglia di porre diagnosi di travaglio quando inizia la fase attiva, cioè in genere: 1) Contrazioni: ≥2 in 10’, ritmiche, dolorose 2) Collo uterino: appianato e dilatato ≥3 cm (Raccomandazione B) 2,3,4,10,36 Frequenza visita L’ OMS consiglia di fare la visita ogni 4 ore nel I stadio e ogni ora nel II stadio, noi consigliamo, come è consuetudine in Europa, ogni 2 ore nel I stadio e ogni ora nel II stadio 2. La visita dovrebbe essere fatta comunque secondo la necessità clinica concordandola con la donna. (Raccomandazione B)4,10,29,36

Dove possibile dovrebbe essere effettuata dalla stessa persona (Raccomandazione B), attenta alle implicazioni dolorose, psicologiche e sessuali della visita stessa 36. Segnare visita su partogramma(Raccomandazione B) 2,4,5,10,29 Andamento della dilatazione cervicale regolare : ≥1 cm/ora (Raccomandazione B) 2 Nel partogramma WHO l’andamento della dilatazione cervicale regolare è segnato da una linea diagonale corrispondente alla dilatazione cervicale di 1 cm/ora, detta linea d’allarme. Nello stesso partogramma è segnata una seconda linea parallela e distante 4 ore dalla prima, detta linea d’azione. Al superamento di quest’ultima linea WHO consiglia di intervenire per correggere una dilatazione cervicale insufficiente, una gestione cosiddetta passiva del travaglio6. Al contrario nella cosiddetta gestione attiva del travaglio, consigliata ad esempio dalla SLOG, la linea d’azione viene fatta coincidere con la linea d’allarme, per cui, nelle donne che presentano una dilatazione cervicale inferiore a 1 cm/ora, si interviene per accelerare la dilatazione cervicale. 4,7 Esistono alcuni studi che confrontano gli esiti di differenti posizionamenti della linea d’azione rispetto alla linea d’allarme, ponendole a distanza di 0-2-4 ore. Tanto più la linea d’azione è prossima alla linea d’allarme tanto più brevi risultano i travagli e maggiormente medicalizzati, ma in termini di riduzione della frequenza di tagli cesarei a tutt’oggi non c’è una evidenza della superiorità di un posizionamento della linea d’azione rispetto ad un altro.8,9,10

Noi pensiamo sia giusto lasciare alla scelta concordata con la donna la decisione su quando e come procedere in caso di dilatazione cervicale ritardata, in funzione della situazione clinica e del desiderio della paziente, optando usualmente per il

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posizionamento della linea d’azione a 2 ore da quella d’allarme. (Raccomandazione B) In caso di dilatazione cervicale insufficiente con superamento della linea d’azione occorre:

1) confermare l’assenza di impedimenti meccanici per presentazioni o posizioni fetali anomale o sproporzioni manifeste,

2) valutare la dinamica uterina e il benessere fetale tramite cardiotocografia 3) aumentare, se non ci sono controindicazioni, la dinamica uterina con

l’amnioressi o l’infusione endovenosa di ossitocina (od eventualmente ambedue), secondo il Protocollo ossitocina, in funzione della situazione clinica.

(Raccomandazione B) 2-4,10,11,12,29. La motivazione per cui si decide di accelerare il travaglio deve essere esplicitata nella cartella clinica o nel partogramma (Raccomandazione B). Se dopo 2 ore persiste dilatazione cervicale insufficiente nonostante la procedura correttiva adottata eseguire, dopo aver rivalutato la gestante, la seconda procedura qualora non fossero state eseguite entrambe. (Raccomandazione B) 4. Se si presenta arresto della dilatazione cervicale nonostante 2-4 ore di contrazioni uterine valide procedere a taglio cesareo. (Raccomandazione B) 3,4,12,13. È da ritenere valida un’attività contrattile uterina di almeno 200 U di Montevideo, cioè, empiricamente, una frequenza di contrazioni per 10’ compresa tra 3 e 5 della durata di almeno 40”12-24.(Raccomandazione B) 3,10,11. II STADIO DEL TRAVAGLIO

Definizione Il II stadio del travaglio inizia con il raggiungimento della dilatazione cervicale completa e termina con la nascita del bambino.

Nullipara

Pluripara

durata media in assenza di analgesia epidurale: circa 1 ora

durata media in assenza di analgesia epidurale: circa 30’

durata massima in assenza di analgesia epidurale: circa 2 ore

durata massima in assenza di analgesia epidurale: circa 1 ora

corrispondente alla durata media +2DS, cioè alla durata nel 97,5% delle gestanti 1,3,4,10,25-29,36

Il II stadio è caratterizzato dalla urgenza della madre di spingere. Tale evento può non coincidere con la dilatazione completa, ma essere precedente o successivo.

Il II stadio può quindi essere suddiviso in una prima fase in cui la donna non avverte ancora il premito(fase latente o di transizione del II stadio) e in una seconda fase

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(fase attiva del II stadio) in cui avverte il premito, cioè l’urgenza di spingere. Inoltre durante la fase iniziale del II stadio è possibile che si verifichi un rallentamento della dinamica uterina. Tale rallentamento fornisce un’opportunità alla donna di riposare prima della fase attiva della spinta e non costituisce un’ indicazione all’incremento della dinamica uterina.

In caso di insufficiente progressione della parte presentata cefalica occorre: 1) rivisitare la paziente onde escludere impedimenti meccanici per presentazioni o

posizioni fetali anomale o sproporzioni manifeste 2) valutare la dinamica uterina e il benessere fetale tramite cardiotocografia 3) aumentare,se non ci sono controindicazioni, la dinamica uterina tramite

l’infusione endovenosa di ossitocina secondo Protocollo 2,3,4,10,11,12 (Raccomandazione B).

Favorire le posizioni verticali 37 (Raccomandazione B)

Trascorsi i limiti di normalità di durata del II stadio valutare l’opportunità di un parto operativo, comunque se non vi è arresto della progressione della parte presentata la sola durata superiore ai limiti di normalità del II stadio non è mandatoria per un parto operativo3,4,10,11,12,29,35,36. (Raccomandazione B)

Noi pensiamo sia giusto lasciare alla scelta concordata con la donna la decisione su quando e come procedere in caso di insufficiente progressione della parte presentata, in funzione della situazione clinica e del desiderio della paziente. La motivazione per cui si decide di accelerare il II stadio o l’indicazione al parto operativo devono essere esplicitati in cartella o nel partogramma. (Raccomandazione B)

In caso di presentazione di vertice con stazione ≥+2 eseguire, se non controindicato, di preferenza

PARTO VAGINALE STRUMENTALE

In caso di presentazione di vertice con stazione <+2 eseguire di preferenza

PARTO CESAREO.

(Raccomandazione B 34,35)

L’episiotomia può essere effettuata per facilitare il disimpegno della parte presentata quando questa abbia raggiunto lo stretto inferiore, in casi di documentata necessità. Essa va comunque considerata un intervento medico e pertanto va documentata 38. (Raccomandazione B) La manovra di Kristeller puo’ essere effettuata per facilitare il disimpegno della parte presentata fetale quando questa abbia raggiunto lo stretto inferiore, in casi di documentata necessità. Essa va comunque considerata un intervento medico e pertanto va documentata4.(Raccomandazione C)

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In caso di taglio cesareo urgente o parto operativo eseguire la misurazione del pH arterioso dal cordone ombelicale alla nascita30.(Raccomandazione B) PROTOCOLLO OSSITOCINA

Il fine della somministrazione di ossitocina è quello di ottenere una attività contrattile valida e regolare. L’attività contrattile è valida in caso di distocia se raggiunge almeno le 200 U di Montevideo, cioè empiricamente una frequenza di contrazioni/10’ compresa tra 3 e 5 della durata di almeno 40” 12-24. (Raccomandazione B) 3,10,11. Preparazione Ossitocina: diluire 10 UI in 500 cc di soluzione fisiologica. NB:10 UI = 10.000 mUI poiché 1 cc corrisponde a 20 gtt, 500 cc corrispondono a 10.000 gtt quindi 1 gtt = 1mUI di ossitocina. A) Protocollo ACOG Dose iniziale: 1-6 mUI/min Incrementi: 1-6 mUI/min Intervalli: 15’-45’ Dosaggio massimo: 20-42 mUI/min L’utilizzo di dosaggi maggiormente elevati si associa a travagli più veloci, ma risulta incerto se diminuisca il numero di tagli cesarei3,10,11,12,31,32

Il protocollo ACOG lascia al ginecologo la decisione sulla modalità di infusione all’interno dei limiti prestabiliti e in funzione della situazione clinica 3. (Raccomandazione B) B) Media dei protocolli ACOG Dose iniziale: 3 mUI/min Incrementi: 3 mUI/min Intervallo: 30’ Dosaggio massimo: 33 mUI/min C) Linea Guida Nazionale Assistenza a gravidanza e parto fisiologico33 (Raccomandazione B) Dose iniziale: 1-2 mUI/min Incrementi: dose iniziale o raddoppio ( non è specificato dalla linea guida) . Intervalli: >= 30’ Dosaggio massimo: <= 20 mUI/min La Linea Guida Nazionale Assistenza a gravidanza e parto fisiologico consiglia per l’induzione del travaglio il precedente protocollo adottando un regime a basse dosi, mentre non si pronuncia sul regime da adottare in caso di aumento della dinamica uterina durante il travaglio. In tale situazione riteniamo sia giusto lasciare al ginecologo la decisione sulla modalità di infusione all’interno dei limiti prestabiliti e in funzione della situazione clinica, optando usualmente per un regime a basse dosi, quale quello rappresentato dalla media dei dosaggi ACOG. (Raccomandazione B)

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BIBLIOGRAFIA 1) Friedman EA. The graphic analysis of labour. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1954;68(6):1568-1575 2) World Health Organization (WHO). Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. A guide for midwives and doctors. Normal labour and delivery,2003. http://www.who.int/reproductive-health/impac/Clinical_Principles/Normal_labour_C57_C76.html (Revisione narrativa) 3) American College Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Dystocia and augmentation of labour Obstetrics and Gynecology 2003; 102(6): 1445-54 (Revisione sistematica) 4) Società Lombarda di Ginecologia e Ostetricia (SLOG) Travaglio e Parto a Termine di Gravidanza Fisiologica http://www.slog.org/ostetricia.htm (Revisione narrativa) 5) WHO. World Health Organization partograph in management of labour. Lancet 1994;343(8910):1399 (RCT) 6) Dujardin B, De Schampheleire I, Sene H, Ndiaye F. Value of the alert and action lines on the partogram. Lancet. 1992 May 30;339(8805):1336-8. (Osservazionale: serie di casi) 7) O'Driscoll K, Stronge JM, Minogue M. Active management of labour. Br Med J. 1973 Jul 21;3(5872):135-7 http://www.pubmedcentral.nih.gov.asmn.cilea.it/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=4720762 (Osservazionale prospettico; serie di casi) 8) Lavender T et al. Effect of different partogram action lines on birth outcomes. Obstetrics and Gynecology 2006; 108(2): 295 (RCT) 9) NICE. Cesarean section. London (UK);2007 10) NICE: Intrapartum care. London (UK);2007 11) WHO Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. A guide for midwives and doctors. Induction and augmentation of labour,2003. http://www.who.int/reproductive-health/impac/Procedures/Induction_P17_P25.html (Revisione narrativa) 12) World Health Organization (WHO). Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. A guide for midwives and doctors. Unsatisfactory progress of labour,2003. http://www.who.int/reproductive-health/impac/Symptoms/Unsatisfactory__progress_labour_S57_S67.html#S65%20Prolonged%20active (Revisione narrativa) 13) Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. Active-phase labor arrest: oxytocin augmentation for at least 4 hours. Obstet Gynecol. 1999 Mar;93(3):323-8. (Osservazionale prospettico: serie di casi) 14) Steer PJ, Carter MC, Beard RW The effect of oxytocin infusion on uterine activity levels in slow labour. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1985;92: 1120-1126. (Revisione narrativa) 15) Arulkumaran, S, Yang M, Ingemarsson I, Singh P Ratnam SS . Augmentation of labour does oxytocin titration to achieve preset active contraction area values produce better obstetric outcome? Asia-Oceania Journal Obstetrics and Gynecology, 1989; 15(4):333-337 (RCT) 16) Hauth JC, Hankins GD, Gilstrap LC 3rd, Strickland DM, Vance P. Uterine contraction pressure with oxytocin induction/augmentation. Obstetrics and Gynecology, 1986 ; 68(3) : 305-309 (Clinical Trial)

31

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35) American College of Obstetrics and Gynecology. Operative vaginal delivery. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 2001 Jul;74(1):69-76 (Linee guida) 36) The Royal College of Midwives Midwifery Practice Guideline, 2006 http://www.rcm.org.uk/professional/docs/guidelines_formatted_070105v2.doc 37) Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1 . Art. No.: CD002006. DOI: 10.1002/14651858.CD002006.pub2. (Revisione sistematica) 38) Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3 . Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081. (Revisione sistematica)

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4. L’INDUZIONE DEL TRAVAGLIO NELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA Raccomandazioni Datare correttamente la gravidanza riduce le false diagnosi di gravidanza oltre il termine e le possibilità di insuccesso. 5 . A tale scopo si consiglia di effettuare la prima ecografia al primo trimestre di gravidanza, non oltre la 20 settimana ( Raccomandazione A 3,14,13 ). Comunque la datazione ecografica della gravidanza non può essere fatta dopo la 20° settimana. Si definisce gravidanza oltre il termine quando è oltre le 42 settimane (42+ 1)1. Obiettivo dell’induzione

Obiettivo dell’induzione nella gravidanza fisiologica è di ridurre l’ incidenza di mortalità e morbilità neonatale e le complicanze materne. L’ induzione dopo la 41 settimana determina una riduzione della mortalità perinatale, non aumenta il numero dei parti strumentali né dei tagli cesarei 3,4,15,18. Non ci sono studi randomizzati controllati che evidenzino che il monitoraggio materno- fetale tra la 40 e la 42 settimana, migliori l’ outcome neonatale , tuttavia la sorveglianza prenatale è pratica comune sulla base di una consuetudine universale 2,14. La valutazione bisettimanale del non stress test e del controllo ecografico del liquido amniotico dalla 41 settimana rappresenta una strategia consigliata. La condotta clinica seguita deve essere discussa con la paziente ed esplicitata nel consenso informato. Alle donne con gravidanza a basso rischio l’ induzione va proposta alla 41 settimana compiuta ( Raccomandazione A 13,14). Alle donne con gravidanza a basso rischio che raggiunta la 41 settimana, non vogliono l’ induzione, va proposto un adeguato programma di sorveglianza prenatale.( Raccomandazione B 3,14). Modalità di induzione

Prima di effettuare l’induzione occorre fare una valutazione:

⇒ del benessere fetale ⇒ delle condizioni locali mediante score di Bishop

Le modalità di induzione si differenziano a seconda dello stato delle membrane e delle condizioni della cervice

MEMBRANE INTEGRE

MEMBRANE ROTTE

• prostaglandine endovaginali-endocervicali

• amniorexi • ossitocina

• prostaglandine endovaginali • ossitocina (Protocollo ossitocina)

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In caso di cervice sfavorevole(Bishop score < 6) comparando l’induzione con ossitocina (da sola o in combinazione con amniorexi) con l’induzione con prostaglandine (vaginali o inteacervicali) l’uso di prostaglandine è associato con :

un aumento della frequenza di parti vaginali entro le 24 ore una riduzione del tasso di tagli cesarei una riduzione del rischio che la cervice rimanga sfavorevole a 24-48 ore nessuna differenza nell’uso di analgesia epidurale nessuna differenza nella soddisfazione delle donne rispetto al metodo di

induzione In caso di cervice favorevole(Bishop score >= 6) ) comparando l’induzione con ossitocina (da sola o in combinazione con amniorexi) con l’induzione con prostaglandine (vaginali o intracervicali) l’uso di prostaglandine è associato con :

un aumento della frequenza di parti vaginali entro 24 ore nessuna differenza nella frequenza di tagli cesarei nessuna differenza nel rischio che la cervice rimanga immodificata a 24-48 ore nessuna differenza nell’uso di analgesia epidurale una riduzione nella soddisfazione delle donne relativamente al metodo di

induzione14, 19 In caso di membrane rotte non c’è differenza nella frequenza di parti operativi tra una condotta di induzione immediata e una condotta d’attesa. Una politica di induzione immediata del travaglio è associata a una riduzione nelle sequele infettive della madre e del bambino. Alle donne con rottura prematura delle membrane a termine dovrebbe essere offerta la possibilità riscegliere tra induzione immediata o una politica d’attesa14,17 (RACCOMANDAZIONE A) Una condotta d’attesa nelle donne con rottura prematura delle membrane non dovrebbe eccedere le 24 ore 14,17. (RACCOMANDAZIONE A) Nel caso di Rottura prematura delle membrane (PROM) la gestione si differenzia a seconda che il tampone vaginale sia negativo o positivo. In caso di tampone negativo è consigliabile inziare la profilassi antibiotica tra le 12 e le 18 ore In caso di tampone positivo la chemioprofilassi va iniziata immediatamente 3 (Raccomandazione A). La chemioprofilassi delle donne con tampone positivo previene teoricamente l’ 86 % delle infezioni precoci neonatali 2 . In presenza di tampone positivo il travaglio deve essere indotto immediatamente In assenza di tampone la profilassi va comunque effettuata. Schema terapeutico: La chemioprofilassi va effettuata con Penicillina G e.v.5.000.000 UI come dose d’attacco poi 2.500.000 ogni 4 ore fino al parto. Oppure Ampicillina 2 grammi e.v. poi 1 grammo ogni 4 ore 3,6. In caso di allergia alla Penicillina il trattamento va effettuato con Clindamicina (900/mg 8 ore) oppure Eritromicina (500 mg/6ore), fino al parto. Si considera completa la profilassi iniziata almeno 4 ore prima del parto. Per questo aspetto come per il dosaggio mancano appropriate evidenze.

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Due studi 7,12 dimostrano che l’ infezione neonatale e la colonizzazione si riducono solo dopo 2 ore di trattamento Modalità di induzione in caso di PROM con Bishop favorevole l’induzione viene fatta con ossitocina mentre con Bishop sfavorevole viene fatta con prostaglandine endovaginali Tecniche di induzione con prostaglandine

Sono accettabili ambedue le formulazioni da 1 e 2 mg di Prostaglandine

- Nullipare Bishop score<4

- Nullipare Bishop score>=4 - Multipare

1-2 mg PGE2 1-2 mg PGE2

dopo 6 ore 1-2 mg PGE2 (fino a un max 4mg/24 h con

somministrazioni distanziate di 6 ore)

dopo 6 ore 1-2 mg PGE2 (fino a un max 3 mg/24 h con

somministrazioni distanziate di 6 ore)

L’efficacia delle Prostaglandine a lento rilascio è sovrapponibile alle formulazioni non a lento rilascio endovaginali e non vanno utilizzate in caso di membrane rotte 7,14 (Raccomandazione B). L’utilizzo delle Prostaglandine Endocervicali sarebbe da riservare ai casi con Bishop <23(Raccomandazione B) per la maturazione della cervice, non vanno utilizzate in caso di membrane rotte; per le linee guida del Royal College non sarebbero mai da utilizzare. Sorveglianza materno-fetale in caso di induzione - CTG per 20-30 minuti prima dell’ applicazione del gel - Dopo l’ applicazione la donna deve rimanere sdraiata per un ‘ora - CTG per 1 ora - In presenza di attività contrattile applicare il CTG in continuo 13

Secondo le linee Guida della Regione Emilia Romagna, nella fase attiva del travaglio e in assenza di fattori di rischio, inizialmente il monitoraggio deve essere effettuato in continuo, poi si può continuare come per la gravidanza a basso rischio. Controindicazioni all’ utilizzo delle Prostaglandine - Glaucoma - Pregresso TC - Placenta praevia - Sofferenza fetale - Grandi multipare ( 6 o più gravidanze a termine) - Età gestazionale < 34 settimane - Peso <2000 grammi Effetti indesiderati - Ipertono - Ipercinesia uterina

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- Alterazioni del battito cardiaco fetale - Nausea, vomito, diarrea - Iperpiressia Per quanto riguarda l’induzione con ossitocina si rimanda al Protocollo ossitocina Induzione non farmacologica

A termine di gravidanza, lo scollamento delle membrane riduce, rispetto al non trattamento, la probabilità di mancata insorgenza del travaglio entro 48 ore e di mancato espletamento del parto entro una settimana Questa metodica non può essere considerata un metodo convenzionale di induzione del travaglio perché offre risultati meno certi 3,4,5,9 . Secondo le linee guida anglosassoni il suo impiego routinario sarebbe da evitare e comunque va informata preventivamente la paziente per il discomfort provocato e i possibili effetti avversi (sanguinamento, attività contrattile irregolare) 9,14,17. Lo scollamento delle membrane appare giustificato , in casi selezionati, prima di procedere ad un’ induzione convenzionale del travaglio Discutibile è il suo impiego routinario tra la 38°-40° settimana3 (Raccomandazione C) . Non sono da utilizzare dispositivi meccanici (laminarie, Foley) (Raccomandazione C), né la stimolazione dei capezzoli 4 (Raccomandazione E)

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BIBLIOGRAFIA 1) ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists. Number 55, September 2004. Management of postterm pregnancy. Obstet Gynecol 2004;104:639-46. (replaces practice pattern number 6, October 1997)(Linea Guida) 2) ACOG committee opinion. Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns. Number 173--June 1996. Committee on Obstetric Practice. American College of Obstetrics and Gynecologists.Int J Gynaecol Obstet. 1996 Aug;54(2):197-205. Review. (Revisione narrativa) 3) Agenzia dei Servizi Sanitari Regionali (ASSR), Piano Nazionale Linee Guida (PNLG) Assistenza alla gravidanza e al parto fisiologico Linee guida nazionali di riferimento, 2004 4) Boulvain M, Kelly A, Lohse C, Stan C, Irion O. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD001233. DOI: 10.1002/14651858.CD001233. (Revisione sistematica) 5) Boulvain M, Stan C, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1 . Art. No.: CD000451. DOI: 10.1002/14651858.CD000451.pub2. (Revisione sistematica) 6) Consiglio direttivo della società italiana di medicina perinatale: Proposta: la profilassi dell’ infezione neonatale precoce da streptococco di gruppo B. Revisione Giugno 2006 (Consensus) 7) de Cueto M, Sanchez MJ, Sampedro A, Miranda JA, Herruzo AJ, Rosa-Fraile M.: Timing of intrapartum ampicillin and prevention of vertical transmission of group Streptococcus. Obste gynecol 1998 Jan;91(1):112-4. (Osservazionale:serie di casi) 8) Heimstad R, Skogvoll E, Mattsson LA, Johansen OJ, Eik-Nes SH, Salvesen KA. Induction of labor or serial antenatal fetal monitoring in postterm pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007 Mar;109(3):609-17. (RCT) 9) Kelly AJ, Tan B. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3 . Art. No.: CD003246. DOI: 10.1002/14651858.CD003246. (Revisione sistematica) 10) Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD003101. DOI: 10.1002/14651858.CD003101. (Revisione sistematica) 11) Regione Emilia Romagna.Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali. Agenzia Sanitaria Regionale Centro per la Valutazione dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria (CeVEAS) La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto Linea guida basata su prove di efficacia,2004 http://www.saperidoc.it/file/140_1.pdf (Linea Guida EBM) 12) Lin FY, Brenner RA, Johnson YR, Azimi PH, Philips JB 3rd, Regan JA, Clark P, Weisman LE, Rhoads GG, Kong F, Clemens JD. The effectiveness of risk-based intrapartum chemoprophylaxis for the prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease. Am J Obstet Gynecol. 2001 May;184(6):1204-10. (Ossevazionale Caso-Controllo) 13) Valle A, Meregalli V, Bottino S, Zanini A.: Manuale di sala Parto. Ed. edi-ermes 2006. (Revisione narrativa) 14) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Induction of labour. Evidence-based Clical Guideline N° 9 , 2001. http://www.rcog.org.uk/resources/public/pdf/rcog_induction_of_labour.pdf (Linea guida EBM) 15) Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic

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5. TRATTAMENTI PER FAVORIRE IL PARTO VAGINALE NELLA PRESENTAZIONE PODALICA Nella classificazione di Robson la presentazione podalica è differenziata secondo la parità della donna e secondo la presenza di feti unici o multipli: gravidanze singole in donne nullipare appartengono alla classe 6, gravidanze singole in donne multipare, anche precesarizzate, appartengono alla classe 7 e gravidanze gemellari appartengono alla classe 8. Ultimamente si è avuto un graduale aumento della frequenza dei tagli cesarei sia elettivi che d’urgenza e sulla percentuale totale dei cesarei i podalici incidono circa per il 15%. Negli anni non si è assistito a sostanziali modificazioni della frequenza della presentazione podalica a termine di gravidanza in gravidanze singole, attestandosi questo valore intorno al 4% sul totale dei parti in tutte le casistiche con una certa prevalenza, non significativa, delle multipare rispetto alle nullipare: quest’ultimo dato non è raffrontabile in realtà diverse poiché in molti Paesi le multipare sono numericamente diminuite. La percentuale dei podalici aumenta invece al decrescere dell’età gestazionale con valori simili nelle diverse statistiche: circa il 9% tra 33° e 36° settimana, circa il 18% tra 28° e 32° settimana e circa il 30% per epoche inferiori alla 28° settimana. Tra le presentazioni podaliche circa un terzo sono varietà complete, circa due terzi sono varietà incomplete natiche e meno del 5% sono varietà incomplete piedi-ginocchia-miste. Tra i fattori che predispongono alla presentazione podalica: - prematurità - anomalie uterine o del bacino materno - anomalie fetali - alterazioni quantitative del liquido amniotico (sia poli che oligoidramnios) - storia di un precedente podalico. I rischi relativi all’affrontare per via vaginale un parto con feto in presentazione podalica sono elevati e ben noti a tutti sia in termini di mortalità che di morbilità perinatale. La morbilità perinatale prevalentemente di origine traumatica ( emorragie endocraniche, lesioni del plesso brachiale, lesioni del muscolo sterno-cleido-mastoideo, fratture di clavicola o arti inferiori/superiori) può associarsi ad asfissia da prolungata compressione funicolare.

Nei vari studi pubblicati, ai rischi già presenti legati alla presentazione podalica si aggiungono quelli dovuti all’inesperienza di medici ed ostetriche attuali nell’assistere questi travagli, per cui sia nelle nullipare che nelle multipare, in cui è più frequente anche il prolasso di funicolo, il taglio cesareo elettivo rappresenta il modo migliore di espletamento del parto. (RACCOMANDAZIONE A) Secondo studi inglesi non è ancora completamente chiarito l’effetto favorevole del taglio cesareo elettivo nei podalici pretermine in quanto il loro tasso di sopravvivenza, a parità di età gestazionale, è inferiore rispetto ai cefalici, anche se quelli nati da taglio cesareo hanno percentuali di sopravvivenza maggiori rispetto ai nati per via vaginale.(EVIDENZA LIVELLO 3) e in questi feti esiste un maggior rischio di prolasso di funicolo e di intrappolamento della testa fetale.

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Per quanto riguarda le gravidanze gemellari il taglio cesareo elettivo è (RACCOMANDAZIONE A )in caso di 1° gemello podalico, mentre non esistono in letteratura dati univoci e raccomandazioni così forti in base alla presentazione del 2° gemello. Infatti nelle gravidanze gemellari a termine non complicate con 1° gemello cefalico, la mortalità e la morbilità perinatale del 2° gemello risultano sempre ed in ogni modo aumentate e gli effetti del taglio cesareo elettivo nel migliorare l’andamento del 2° gemello sono ancora incerti.(RACCOMANDAZIONE C) Il dato più importante è il timing del parto che deve essere fissato non prima della 38° settimana per evitare rischi di distress respiratorio.(RACCOMANDAZIONE B) Per le presentazioni podaliche con feto singolo: RACCOMANDAZIONE A è quella di proporre a tutte le donne, nullipare o multipare, la versione cefalica per manovre esterne a 36 settimane di età gestazionale. La donna va correttamente informata delle finalità della procedura, dei rischi e delle complicanze nel corso della gravidanza (corsi di preparazione al parto, ecc). In caso di accettazione della procedura è necessario il consenso informato. Criteri di esclusione: - pregressa cicatrice isterotomica comprese le miomectomie laparoscopiche ed isteroscopiche non documentate - placenta previa o anteriore - sanguinamento vaginale - rottura prematura delle membrane - travaglio in atto - tracciati cardiotocografici non rassicuranti - oligoidramnios e infezioni amniotiche La manovra di versione

La manovra di versione può essere attuata in ospedale; devono essere disponibili gli esami preparto, l’ECG e un tracciato cardiotocografico di base, si eseguono visita ostetrica ed ecografia per valutare la presentazione e la posizione del feto, la posizione della placenta ed il liquido amniotico, è preferibile che la donna sia a digiuno e che la sala operatoria sia predisposta per un eventuale taglio cesareo d’urgenza. L’utilizzo della tocolisi mediante ritodrina e.v. non sembra essere indispensabile anche se è descritta una maggiore percentuale di successi in donne in cui si era somministrato il farmaco, specialmente se nullipare, per cui l’ACOG ne raccomanda la somministrazione. La manovra di versione può essere eseguita da 1 o 2 operatori, con il 2° medico che aiuta nel ruotare la testa fetale o esegue l’ecografia. Dopo aver identificato la testa del feto se ne saggia la mobilità e si procede spingendo una o due grosse parti fetali fino ad arrivare alla posizione traversa; si attende almeno un minuto per vedere se il feto tende spontaneamente a controruotare per ritornare podalico e se ciò non si verifica si può proseguire fino a portare il podice in alto. Una volta effettuata la manovra di versione è necessario un controllo ecografico ed un tracciato cardiotocografico per 2 ore; nelle donne Rh negative è consigliata l’immunoprofilassi anti-D anche se in diversi studi l’incidenza di trasfusione feto-materna è risultata molto bassa con una media del 3,7%.(Collaris et al) Le complicanze sono rappresentate da tracciati CTG anomali transitori (5.7%)( sono legati principalmente a compressione della testa fetale con stimolazione del riflesso vagale e conseguente bradicardia), sanguinamenti vaginali (0.47%), tracciati CTG

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anomali persistenti (0,37%) e distacchi di placenta (0,12%), sono descritti, anche se molto rari, casi di traumi nasali fetali o lesioni vescicali materne. Il rischio maggiore è dato dalla non riuscita della manovra e le diverse percentuali di successo variano nei diversi centri anche in base all’esperienza dell’operatore con valori medi intorno al 60%; talvolta, anche se raramente, la manovra deve essere interrotta per il dolore addominale suscitato. Non esistono dei limiti definiti al numero di tentativi di versione né nello stesso giorno né in tempi successivi, anche se in genere ci si limita a 2 massimo 3 tentativi in sequenza eventualmente ripetibili dopo 1 settimana. Nelle Linee Guida del Royal College è stato valutato che la percentuale dei tagli cesarei è comunque più elevata anche in donne in cui la versione ha avuto successo e la gravidanza è proseguita oltre il momento della versione cefalica, sia per un maggior numero di fallimenti di induzione a termine o oltre il termine sia per un maggior numero di distocie in travaglio spontaneo: per queste situazioni si ipotizzano anomalie uterine o della pelvi materna e/o una mobilità eccessiva della testa fetale e/o alterazioni della muscolatura uterina. L’assistenza ostetrica alla gravidanza può agire allo scopo di modificare la presentazione podalica nel feto dopo la 30° settimana di gestazione promuovendo nelle gestanti l’acquisizione di posture che favoriscono una presentazione ottimale : queste prevedono, ad esempio, che la donna cerchi di riposare o dormire sul fianco opposto a quello in cui ha il dorso il feto, posizione che induce i movimenti fetali. Altra posizione che è consigliabile assumere durante la giornata, è quella che porta ad avere il bacino più in alto rispetto al dorso, possibile con l’ausilio di cuscini posti sotto le natiche, in posizione supina. Si è inoltre visto che l’attività fisica, intesa soprattutto come nuoto e camminate, favorisce i movimenti fetali. Le ostetriche dovrebbero, soprattutto nei corsi di preparazione alla nascita, unitamente ai medici che seguono la gravidanza, informare le gestanti sull’utilizzo di tali tecniche e motivarle nella loro applicazione Tecniche alternative

Altri possibili tentativi di modificare la presentazione podalica nel corso della gravidanza fanno riferimento alla medicina non tradizionale e sono dati da agopuntura, moxibustione ed ipnosi il cui uso è caratteristico della medicina tradizionale cinese. La moxibustione, il cui scopo è quello di favorire i movimenti attivi fetali permettendo una versione cefalica spontanea, prevede l’utilizzo di un sigaro di Artemisia, da avvicinare alla parte esterna della falange ungueale del 5 dito del piede, per due volte al giorno bilateralmente, per una durata di 15 minuti. La manovra viene ripetuta a partire dalla 33° settimana di gravidanza quotidianamente per 1 o 2 settimane, con una durata massima di trattamento di 3 settimane, è indolore e priva di controindicazioni ed effetti indesiderati, per cui può essere proposta prima di una versione cefalica per manovre esterne cui è possibile ricorrere a 36 settimane nei feti che si mantengono podalici .

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BIBLIOGRAFIA

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6. AUDIT CLINICO E INDICATORI L’Audit Clinico viene valutato come metodo efficace per incrementare la qualità clinico- assistenziale. Questo miglioramento viene ottenuto attraverso un processo sistematico in cui le caratteristiche dell’assistenza erogata vengono confrontate con uno standard e attraverso un successivo processo di implementazione, finalizzato a facilitare l’introduzione di nuovi trattamenti diagnostico-terapeutici nella pratica clinico-assistenziale. Il ciclo dell’audit viene generalmente descritto come un processo nel quale, una volta scelto l’ambito clinico-assistenziale da valutare, si procede a:

Identificazione di uno standard appropriato Raccolta di dati per confrontare la pratica clinica attuale con lo standard

prestabilito Implementazione delle modifiche da apportare alla pratica clinico-assistenziale,

se necessarie Successive raccolte di dati per determinare se e quanto l’assistenza è migliorata

Nel contesto della Linea Guida sull’Assistenza al Travaglio e al Parto, le raccomandazioni rappresentano lo standard da raggiungere ed ai professionisti viene richiesto di rivedere la propria pratica clinico-assistenziale sulla base di queste raccomandazioni. Attraverso l’Audit Clinico si vuole verificare l’efficacia della Linea Guida, il raggiungimento di uno standard comune nel contesto territoriale per l’appropriatezza dell’Assistenza al Travaglio e al Parto. Il nostro percorso di audit prevede una valutazione retrospettiva (fotografia quali-quantitativa) dei comportamenti assistenziali antecedenti all’introduzione della Linea Guida e più valutazioni prospettiche per misurare e valutare i cambiamenti apportati nell’assistenza al travaglio e al parto rispetto agli standard prefissati. I criteri di audit proposti per supportare la valutazione della pratica clinica e il miglioramento continuo dell’assistenza al travaglio e al parto, prevedono la raccolta di dati quali-quantitativi relativi a:

Fattori di rischio all’ingresso o in travaglio Numero e percentuale di donne assegnate alle prime 4 classi di Robson

o Nullipare, singolo cefalico, a termine (≥37 settimane), travaglio spontaneo,

o Nullipare, singolo cefalico, a termine (≥37 settimane), travaglio indotto o con TC prima del travaglio,

o Multipare (escluso pregresso TC), singolo cefalico, a termine (≥37 settimane), travaglio spontaneo,

o Multipare (escluso pregresso TC), singolo cefalico, a termine (≥37 settimane), travaglio indotto o con TC prima del travaglio)

Numero e percentuale delle indicazioni al taglio cesareo Tasso di parti operativi Valutazione del benessere fetale con le modalità del monitoraggio del BCF Utilizzo dell’induzione in relazione all’età gestazionale Utilizzo del partogramma (completezza delle informazioni) Soddisfazione materna

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La maggior parte dei dati può essere sistematicamente raccolta attraverso interrogazioni della banca dati del Certificato di Assistenza al Parto (CeDAP). Ove necessario, verranno pianificate attività di revisione delle cartelle cliniche.

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7. ALLEGATI Il Partogramma

Il PARTOGRAMMA è lo strumento che permette una visione complessiva dell’evoluzione del travaglio. Permette di individuare precocemente la deviazione dalla fisiologia e di poter intervenire con procedure più complesse. IL PARTOGRAMMA E’ UN GRAFICO CHE SINTETIZZA: Condizioni materne Condizioni fetali Progressione del travaglio Eventuale trattamento QUANDO INIZIARE IL PARTOGRAMMA L’inizio della compilazione coinicide con l’inizio della fase attiva del travaglio di parto. diagnosi di travaglio: •Collo appianato o raccorciato, dilatato ≥ 3-4 cm

•Contrazioni regolari di durata ≥ 40 secondi e ad intervallo inferiore a 10 minuti

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