L’igiene tra Etica Scienza ed Economia

7/27/2019 Ligiene tra Etica Scienza ed Economia

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Prof. Giorgio GilliProfessore Ordinario di Igiene

Dipartimento di Scienze della Sanit Pubblica e PediatricheUniversit degli Studi di Torino


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Igiene disciplina scientifica,etica, politica che studia lemodalit pi opportune per

prevenire le malattie,conservare e promuovere lo

stato di salute dellepopolazioni

LLigiene ovvero un principio democraticoigiene ovvero un principio democratico

Costituzione Italiana Art. 32

La Repubblica tutela lasalute come fondamentale

diritto dell'individuo einteresse della

collettivit.


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PrevenzionePrevenzione primaria?primaria?Evoluzione della spesa sanitaria pubblica (milioni di euro),1996Evoluzione della spesa sanitaria pubblica (milioni di euro),1996--20092009

The European House Ambrosetti, Meridiani Sanit 2010

Altro

Altra assistenza

Ass. medico-generica

Altri servizi sanitari

Ass. protesica e balneotermale

Ass. farmaceutica

Assistenza ospedaliera

Ass. medico-specialistica

43%

51%

7,3%

7,1%


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The European House Ambrosetti Meridiano Sanit, 2009


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Esiste una relazione tra spesa inEsiste una relazione tra spesa in

prevenzione e spese terapeutiche?prevenzione e spese terapeutiche?

European HouseAmbrosetti OECD

health data 2009

Un incremento dell1% del rapporto spese inprevenzione/spesa sanitaria determina una riduzione

del 3% del rapporto spese terapeutiche/spesa sanitaria

Un incremento dell1% del rapporto spese inprevenzione/spesa sanitaria determina una riduzionedel 3% del rapporto spese terapeutiche/spesa sanitaria


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Si stima che il beneficio registrabile al 2050 di un incrementostrutturale dell1% annuo nel rapporto spese in prevenzionesu spesa sanitaria pubblica sia di 17.1 miliardi17.1 miliardi di

+9,3 mil

-26,4 mld

Beneficio economico diretto dellaBeneficio economico diretto della

prevenzione primaria sullaprevenzione primaria sullaspesa sanitaria globalespesa sanitaria globale


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Maggiore efficaciadellaccertamento e

delle cure

Maggiore efficaciadellaccertamento e

delle cure

oggi sappiamo che:a. Una parte delle patologie oggi causa di morbosit sono prevedibili e

prevenibili;b. I miglioramenti nel profilo rischio per la salute di una popolazione

possono portare a una riduzione dei costi sanitari liberando ingentiliberando ingentirisorserisorse....

c. Programmi ben progettati e ben implementati possono risparmiare pidenaro di quello che costano, producendo cosproducendo cos un ritorno sugliun ritorno sugliinvestimentiinvestimenti.in breve tempo..in breve tempo.

pi malati,pi duratadella vita

pi malati,pi duratadella vita

= >> costi sanitariqualit della vita?

>> costi sanitariqualit della vita?


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6. Verifica del beneficio collettivocomplessivo ottenuto

5. Applicazione intervento (coinvolgimento politica) finoallintervento legislativo

4. Sviluppo di una valutazione costo-beneficiodellintervento ipotizzato

3. Le evidenze prodotte dovranno essere confermate,approfondite, complessivamente valutate, al fine di

definire degli interventi di sulla popolazione

2. La comunit scientifica e gli operatori sanitari producono

evidenze su possibili effetti preventivi legati alla modulazione diun fattore, sia di rischio che protettivo

1. La comunit scientifica indaga suglieffetti indotti da molteplici fattori attraverso

lo sviluppo della ricerca di base

Piramide per il successoPiramide per il successo

della prevenzionedella prevenzioneprimariaprimaria


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RisultatiSintomi comuni del raffreddore comparati fra idue gruppi, standardizzati per et sesso, e BMI

La comunit scientifica produceuna evidenza, tale evidenza dovressere confermata, approfondita,valutata, prima di divenire

uno strumento preventivoutilizzabile a livello di

La comunit scientifica produceuna evidenza, tale evidenza dovressere confermata, approfondita,valutata, prima di divenire

uno strumento preventivoutilizzabile a livello di

Etica nella pubblicit?Probiotici

(n=40)

Placebo

(n=40)

Et (anni) 12 (0.6) 11(0.9)

Maschi (%) 15(38) 19(48)

Peso (kg) 38(11) 36(11)

Altezza (cm) 145(8) 142(8)

BMI (kg/cm2) 17.7(4.0) 17.8 (4.3)PopolazioneNon ci sono differenze significative

nel profilo demografico dei 2 gruppi

Rersuppaphol et al., 2012 Pediatric International

Tra parentesi la dev. St. o la %

OR

stand.

95% CI

Febbre 0.32 0.12-0.81

Tosse 0.17 0.05-0.58

Rinorrea 0.18 0.04-0.79

Assenza scolastica 0.10 0.03-0.40

Assenza scolastica

per raffreddore

0.10 0.02-0.50


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Metodo: intervento formativo di un anno dieducazione alla salute, incremento

dellattivit fisica e coinvolgimento deigenitori (354 bambini intervento vs 365bambini controllo)

Metodo: intervento formativo di un anno dieducazione alla salute, incremento

dellattivit fisica e coinvolgimento deigenitori (354 bambini intervento vs 365bambini controllo)

Kesztyus et al., 2011 Eur J Health Econ

Obiettivo: calcolare la relazionecosto-beneficio dellintervento

(ICER) ed il beneficio monetarionetto (NMB)

Obiettivo: calcolare la relazionecosto-beneficio dellintervento

(ICER) ed il beneficio monetarionetto (NMB)

Risultati: Riduzione significativa nel gruppo diintervento del giro vita (WC, -1.61 cm) e delrapporto tra giro vita ed altezza (WHtR, -0.014).

Risultati: Riduzione significativa nel gruppo diintervento del giro vita (WC, -1.61 cm) e delrapporto tra giro vita ed altezza (WHtR, -0.014).

LICER definito come il rapporto dei costi di

investimento netti e degli effetti netti dellintervento

CI = costo medio per partecipante nel gruppo di interventoCC = costo medio per partecipante nel gruppo di controlloEI = effetti medi nel gruppo di interventoEC = effetti medi nel gruppo di controllo


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ICERWC (95%IC) 11.11 (8.78;15.02) per cm di riduzione dellacirconferenza addominale


Costo dellintervento medio per bambino = 24.09

(formazione e lavoro degli insegnati, coordinamento scientifico, materiale didattico, ecc.)

Valutazione del rapportoincrementale costo-beneficio

(ICER) per la circonferenzaaddominale:

Il grafico a dispersione mostra ladifferenza dei costi (intervento

meno controllo) in funzionedelleffetto conseguitoutilizzando i dati del trial.

ICER = C/E = 11.11 per cm perso


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Il beneficio monetario netto (NMB) utilizzato per trasformare glieffetti benefici sulla salute invalore economico considerato

positivo se >0

= limite disostenibiliteconomica

= limite disostenibiliteconomica

Beneficio monetario netto per lacirconferenza addominale infunzione della disponibilit a

pagare.

Le intersezioni con lasse X(NMB=0) definiscono il puntostimato al 95% IC di costo-efficacia

NMB limite inferiore

NMB

NMB limite superiore


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Programma di Promozione della Salute delProgramma di Promozione della Salute del

Dipendente: QualDipendente: Qual il Ritorno dellil Ritorno dellinvestimento (ROI)?investimento (ROI)?

D.Zank and D. Friedsam, 2005

Ogni dollaro investito in programmi di miglioramento deglistili di vita dei lavoratori porta un rendimento pari a:

Ogni dollaro investito in programmi di miglioramento deglistili di vita dei lavoratori porta un rendimento pari a:

Source: 2004 T.E. Brennan Company, as reported in InBusiness: Madison, September, 2004


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Esempi di investimentiEsempi di investimentiaziendali in prevenzioneaziendali in prevenzione

primariaprimaria


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Citibank, N.A.Citibank, N.A.Health Management Program EvaluationHealth Management Program Evaluation

Health Management Program EvaluationTitolo

programmaTitolo

programma

Bancaria/FinanzaTipologiaazienda

Tipologiaazienda

47,838 impiegati totali di cui 54,3%54,3% ha partecipato al programmaTarget

popolazioneTarget

popolazione

Programma di gestione sanitaria multi-componente della duratadi 2 anni;

Si propone di aiutare i dipendenti a migliorare gli stili di vita,gestire meglio le patologie croniche, e ridurre la domanda di

servizi sanitari:Programmi mirati per Artrite, Mal di schiena, fumo, diabete,obesit, Malattie cardiache e croniche, comportamenti a rischio

DescrizioneProgramma


ridurre la frequenza di malattie prevenibili, con significativirisparmi sui costi

Obiettivo

programma

Obiettivoprogramma

Ozminkowski, R.J The Impact of the Citibank, N.A., Health Management Program on Changes in Employee


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Impattonon netto

**

Impattonetto**

Miglioramento netto** di almeno 1categoria contro gli altri (N = 1706)

-$1.86 -$1.91

Miglioramento netto* di almeno 2categorie contro gli altri (N = 391)

-$5.34 -$3.06

Miglioramento netto * di almeno 3categoria contro gli altri (N = 62)

-$146.87 -$145.77

** Impatto = variazione della spesaper il miglioramento netto meno laspesa per altro. I valori negativiimplicano risparmi, dal momento che le

spese non sono aumentati

** Impatto = variazione della spesaper il miglioramento netto meno laspesa per altro. I valori negativiimplicano risparmi, dal momento che le

spese non sono aumentati

Impatto del miglioramento per categorie di rischioImpatto del miglioramento per categorie di rischio

sulle spese mediche per mesesulle spese mediche per mese

Risultati Citibank:Risultati Citibank:

*Miglioramento netto : Miglioramentonetto si riferisce al numero di categoriein cui il rischio maggiore meno ilnumero di categorie in cui il rischio

rimasto invariato o peggiorato.

*Miglioramento netto :: Miglioramentonetto si riferisce al numero di categoriein cui il rischio maggiore meno ilnumero di categorie in cui il rischio

rimasto invariato o peggiorato.

Costo del programma= $1.9 million* Benefit del programma = $8.9 million*

Risparmio = $7.0 million*

ROI = $4.7 guadagnato per ogni $ spesoROI = $4.7 guadagnato per ogni $ speso


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Health and wellness program evaluation (H&W) dal 1995,evoluzione del programma Love for lifeLove for life (1979)(1979)

Titoloprogramma

Titoloprogramma

SanitariaTipologiaazienda

Tipologiaazienda

43000 dipendenti distribuiti su tutte le sedi statunitensi di cui

18331 partecipanti

Target

popolazione

Target

popolazione

Programma di gestione sanitaria multi-componente della duratadi 2 anni, mirato pi sulla correzione dei comportamenti arischio;

A tutti i partecipanti stato corrisposta una somma di 500$



Ridurre il ricorso a visite mediche e le relative spese durante ilprogramma

Obiettivoprogramma

Obiettivoprogramma

JOHNSON & JOHNSONJOHNSON & JOHNSON

Goetzel, R.Z., Ozminkowski, R.J., Bruno, J.A., Rutter, K.R., Isaac, F., & Wang, S. (2002). The Long-term Impact of Johnson & Johnsons Health & WellnessProgram on Employee Health Risks. JOEM, 44(5), 417-424


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Goetzel, R.Z., Ozminkowski, R.J., Bruno, J.A., Rutter, K.R., Isaac, F., & Wang, S. (2002). The Long-term Impact of Johnson & Johnsons Health & WellnessProgram on Employee Health Risks. JOEM, 44(5), 417-424

i rischi sono stati ridotti inotto categoriema aumentato in quattrocategorie correlate:peso corporeo,consumo grassi

alimentari,il rischio per il diabete,e l'uso di sigari.

i rischi sono statiridotti inridotti inotto categorieotto categoriema aumentato inquattroquattrocategorie correlatecategorie correlate:peso corporeo,consumo grassi

alimentari,il rischio per il diabete,e l'uso di sigari.

Tipologia di visita medica


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Rachel M. Henke Health Aff March 2011 30:3490-499

JOHNSON & JOHNSON:JOHNSON & JOHNSON:prosecuzione del programma (2002prosecuzione del programma (2002--2008)2008)

% Mediaannua di

cambiamento

% Mediaannua di

cambiamento

+1%+1%

+4,8%

+4,8%

Confronto risultati del programma applicato dalla Johnson & JohnConfronto risultati del programma applicato dalla Johnson & Johnson e media risultatison e media risultati

ottenuti da 16 aziende che hanno applicato la stessa tipologia dottenuti da 16 aziende che hanno applicato la stessa tipologia di programmai programma


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Highmark Wellness Programm (2002-2005)Titolo

programmaTitolo

programma

Compagnia assicurativaTipologiaaziendaTipologiaazienda

11558 soggetti di cui 9666 partecipanti al programma e 1892non partecipanti

Targetpopolazione

Targetpopolazione

Programmi / corsi individuali e non di educazione alimentare, digestione del peso corporeo e dello stressProgrammi di disassuefazione dal tabacco e allincentivazioneallattivit fisicaScreening biometrici

Campagne di prevenzione delle malattie health risk assessments(HRAs)Rimborso delle spese mediche per i partecipanti



Determinare il ritorno sugli investimenti (ROI) per i programmibenessere dei dipendenti Highmark..

Obiettivoprogramma

Obiettivoprogramma

Highmark Inc.Highmark Inc.

Worksite Health Promotion ProgramWorksite Health Promotion Program

Ozminkowski, Goetzel. The Impact of the Highmark Employee Wellness Programs on Four-Year Healthcare Costs.JOEM, 50:2, February 2008


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Risparmio~200$/dipendente/anno

Crescita della spesa sanitaria netta sia per i partecipanti cheCrescita della spesa sanitaria netta sia per i partecipanti che

per i non partecipanti al programma per i 4 anni di indagineper i non partecipanti al programma per i 4 anni di indagine

= 482 $ = 482 $

$

Costo del programma= $ 808.403 Benefit del programma = $1.335.524

Risparmio = $527.121

Ozminkowski, Goetzel., 2008

ROI = $1,65 guadagnato per ogni $1 spesoROI = $1,65 guadagnato per ogni $1 speso


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PrevenzionePrevenzione primaria daprimaria dainterventi legislativiinterventi legislativi


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Negli anni 90 introduzionedel sistema HACCP, adintegrazione delle buonepratiche igieniche nellaproduzione alimentare

E decisamente cambiata lapositivit a Listeriamonocytogenesin prodotti

ittici commercializzati inCanada ed Islanda aseguito del cambiamentonormativo.

Cormier et al., Food control 18 (2007) 665-671

HACCP

HAC

CP

HAC

CP

T d i d li I id i S d liT d t i d li I id ti St d li


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Libro Bianco - La politicaeuropea dei trasporti fino al

2010: il momento delle scelte

Libro Bianco - La politicaeuropea dei trasporti fino al

2010: il momento delle scelte

Inizio interventi regionaliper la Prevenzione

Incidenti Stradali 2005-2007

Inizio interventi regionaliper la Prevenzione

Incidenti Stradali 2005-2007

NuovoCodice dellaStrada 1992

NuovoCodice dellaStrada 1992

Legge 144-99 art.32 Piano

nazionale dellasicurezzastradale

Legge 144-99 art.32 Piano

nazionale dellasicurezza

stradale

D. Lgs n. 9, 2002 ModificheCodice Stradale

Patente a PuntiLegge n. 214, 2003 ModificheCodice Stradale

D. Lgs n. 9, 2002 ModificheCodice Stradale

Patente a PuntiLegge n. 214, 2003 ModificheCodice Stradale

Nuovo Codice

della Strada2010

Nuovo Codice

della Strada2010

Tabelle sul tassoalcolemico nelle

discoteche e nei pub

Tabelle sul tassoalcolemico nelle

discoteche e nei pub

Trend storico degli Incidenti Stradali:Trend storico degli Incidenti Stradali:

MortalitMortalit e Policy, 1991e Policy, 1991--20092009


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James D. Sargent, Eugene Demidenko, David J. Malenka, Zhongze Li, Helmut Gohlke, ReinerHanewinkel Clin Res Cardiol (2012) 101:227235

QUANDO?Restrizioni legislative riguardanti il fumo di tabacco nei luoghi pubblici

sono state introdotte in Germania tra lagosto del 2007 e luglio 2008

QUANDO?Restrizioni legislative riguardanti il fumo di tabacco nei luoghi pubblicisono state introdotte in Germania tra lagosto del 2007 e luglio 2008

OBIETTIVIStudio condotto (prima e dopo lintroduzione delle leggi) al fine diesaminare SIA il trend del tasso di ospedalizzazione per angina pectoris

e infarto acuto del miocardio SIA i costi delle relative ospedalizzazione

OBIETTIVIStudio condotto (prima e dopo lintroduzione delle leggi) al fine diesaminare SIA il trend del tasso di ospedalizzazione per angina pectorise infarto acuto del miocardio SIA i costi delle relative ospedalizzazione

POPOLAZIONECoorte costituita da 3.700.384 persone over 30 anni (et media 56 anni) dicui la maggior parte donne (2/3)

% ricoveri per angina 2.16 (una o pi volte)% ricoveri per infarto acuto del miocardio 1.06 (un o pi volte)

POPOLAZIONECoorte costituita da 3.700.384 persone over 30 anni (et media 56 anni) dicui la maggior parte donne (2/3)% ricoveri per angina 2.16 (una o pi volte)% ricoveri per infarto acuto del miocardio 1.06 (un o pi volte)

RISULTATIRISULTATI

13,3 % di riduzione ricoveriper angina a 12 mesidallintroduzione della legge

8,6 % di riduzione ricoveri

per infarto acuto del miocardioa 12 mesi dallintroduzione dellalegge


per angina a 12 mesidallintroduzione della legge


per infarto acuto del miocardioa 12 mesi dallintroduzione dellalegge

9,6% di riduzione costi perlospedalizzazione per angina a 12mesi dallintroduzione della leggecon un risparmio di 2,5 milioni dieuro nel primo anno

20,1 % di riduzione ricoveri perinfarto acuto del miocardio a 12mesi dallintroduzione della leggecon un risparmio di 5,2 milioni di

euro nel primo anno

9,6% di riduzione costi perlospedalizzazione per angina a 12mesi dallintroduzione della leggecon un risparmio di 2,5 milioni dirisparmio di 2,5 milioni dieuro nel primo annoeuro nel primo anno

20,1 % di riduzione ricoveri perinfarto acuto del miocardio a 12mesi dallintroduzione della leggecon un risparmio di 5,2 milioni dirisparmio di 5,2 milioni di

euro nel primo annoeuro nel primo anno


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Il progetto North Karelia Project, esteso successivamente anche a livellonazionale, rappresenta uno straordinario esempio dellefficacia delle azioni edegli approcci volti al miglioramento dello stato di salute della popolazione,attraverso la promozione di uno stile di vita e di un regime alimentare corretto

condotto a partire dal 1972dal 1972 tra i residenti nella provincia finlandeseIl progetto, che ha preso avvio in risposta alleccessivo numero di decessi dainfarto registrati in North Kareliaaveva lobiettivo di ridurne il numero mediante la messa in atto di azioni volte amodificare le abitudini e i comportamenti di cittadini e imprese della comunit presain esame.

Questa ricerca ha messo in evidenza lo stretto legame esistente tra linsorgenza dimalattie cardiovascolari e uno stile di vita non corretto (alimentazione nonequilibrata, fumo, inattivit fisica e alcol), dimostrando che possibile intervenire

riducendo il numero di eventi.

Il progettoIl progetto North Karelia ProjectNorth Karelia Project

Il N h K li P j


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Tasso di mortalit in North Karelia e in Finlandia per gli uomini tra 35 e 64 anni dal1969 al 2005

Il progettoIl progetto North Karelia ProjectNorth Karelia Project

Il progetto North KareliaProject, esteso

successivamente anche a

livello nazionale,rappresenta unostraordinario esempio

dellefficacia delle azioni edegli approcci volti al

miglioramento dello statodi salute della

popolazione, attraverso lapromozione di uno stile di

vita e di un regimealimentare corretto

Il progetto North KareliaProject, esteso

successivamente anche a

livello nazionale,rappresenta unostraordinario esempio

dellefficacia delle azioni edegli approcci volti al

miglioramento dello statodi salute della

popolazione, attraverso lapromozione di uno stile di

vita e di un regimealimentare corretto

riduzione permalattie

cardiovascolari edinfarti del 68 e 73%

riduzione permalattie

cardiovascolari edinfarti del 68 e 73%


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1. eliminazione delle campagne pubblicitarie sui prodotti del tabacco,

2. introduzione di oli vegetali e latticini poveri di grassi,

3. cambiamenti schemi di pagamento dei prodotti agricoli collegando i

compensi al contenuto di proteine del latte e non di grassi,

4. incentivi per le comunit che ottenevano la riduzione pi elevata dei

tassi di colesterolo.

INTERVENTI INIZIO ANNI 70

COME SI SONO OTTENUTI QUESTI RISULTATI?COME SI SONO OTTENUTI QUESTI RISULTATI?


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Negli anni 70 la FinlandiaFinlandia deteneva il pi elevato tasso al mondo di mortalitmortalit

per cardiopatieper cardiopatie, soprattutto correlabile al tabagismo, alla dieta troppo riccadi grassi e povera di verdure.

IL RUOLO DELLA PREVENZIONE PRIMARIAIL RUOLO DELLA PREVENZIONE PRIMARIA

RISULTATIRISULTATI

WHO, Regional office for Europe, European health for all database, Updated November 2007

0

50

100

150

200

250

1966 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 2006

mortalit per malattie cardiovascolari per 100,000

ospedalizzazioni per patologie ischemiche per 100,000


30/33

120

220

320

420

520

620

720

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009

FinlandiaFranciaItaliaSpagna

Confronto fra alcuni indicatori: tasso diConfronto fra alcuni indicatori: tasso di

mortalitmortalit standardizzato per malattie del sistemastandardizzato per malattie del sistema

circolatorio, tutte le etcircolatorio, tutte le et, per 100.000, per 100.000


31/33

30

60

90

120

150

180

210

240

270

300

330

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009

Finlandia

FranciaItaliaSpagna

Confronto fra alcuni indicatori: tasso di mortalitConfronto fra alcuni indicatori: tasso di mortalit

standardizzato per malattie ischemichestandardizzato per malattie ischemicheper tutte le etper tutte le et, per 100.000, per 100.000


32/33

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

19701992 1995 2000 2005

FinlandiaFranciaItalia

Spagna

Confronto fra alcuni indicatori: tasso diConfronto fra alcuni indicatori: tasso di

dimissione ospedaliera per malattiedimissione ospedaliera per malattie

ischemiche per 100.000ischemiche per 100.000

Anche lamorbosit

diminuisce dovespecifici piani di

prevenzioneprimaria sono

stati attuati

Anche lamorbosit

diminuisce dovespecifici piani di

prevenzioneprimaria sono

stati attuati

Scala diversa

2009

Evoluzione dei rischi per la salute umanaEvoluzione dei rischi per la salute umana


33/33

DietasquilibrataBasso apporto di

proteine

Basso apporto di frutta everdura

DietasquilibrataBasso apporto di

proteine


Rischioccupazionali

Sfruttamento dei lavoratoriAmbiente di lavoro non idoneo

Esposizione giornaliera a sostanzenocive

Alti livelli di stress

Dipendenze

AlcoolTabacco Droghe

pesanti

psicofarmaci

Dipendenze

AlcoolTabacco Droghe

pesanti

psicofarmaci

Dietasquilibrata


Cibo spazzatura

Eccessivo consumo di carne

Dietasquilibrata


Cibo spazzatura

Eccessivo consumo di carne

Evoluzione dei rischi per la salute umanaEvoluzione dei rischi per la salute umana

come sviluppo economicocome sviluppo economico

Crescita economica e variazione temporaleCrescita economica e variazione temporale

Morteprematura

Mortalitinfantile

Mortalitmaterna

Difficoltdi crescita

Malattieinfettive

Rischitradizionali

Rischitradizionali

Rischimoderni

Rischimoderni

Esposizione amalattie infettive

Scarsa qualitdellacqua

Scarsa coperturasanitaria

Esposizione a

malattie infettive

Inquinamento

indoor

Malattieparassitarie

Malattierespiratorie

Infortuni

nessuna assistenzasanitaria

Inquinamentooutdoor

Rapporti sessualinon protetti

CancroMalattie

cardiovascolari

Ipertensione

Sovrappeso

Colesteroloalto

Glicemiaalta

ObesitDisturbi

neuropsichiatrici

comportamento

conseguenza

Scarsa attivit fisica

The european environment -State and outlook 2010 Assessment of global megatrends EEA,2010

Maschi

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