Lezione 1 neuroradiologia

7/25/2019 Lezione 1 neuroradiologia

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NEURORADIOLOGIA

12/10/2010

Lezione 1 prof. Pero

Introduzione

Cominciamo queste 10 lezioni di neuroradiologia e vediamo un po di inquadrare questa materia.

La neuroradiologia si pone come una materia di base nellambito delle scienze neurologiche.

Le scienze neurologiche sono unampia gamma, alcune decisamente di base come la

neurofisiologia, la neurochimica, la neurofarmacologia che voi avete gi fatto negli anni passati, e

poi quelle cliniche che sono la neurologia, con tutte le sue varie sfaccettature.

La neurologia molto vasta: c chi si occupa solo di muscolo, c gente che si occupa solo di

cervello, c gente che si occupa solo della sfera chirurgica, ci sono quelli che si occupano soltantodi ischemie, di stroke e di emorragie, e cos via. E poi c la neurochirurgia che abbraccia la

patologia del Sistema Nervoso Centrale in senso stretto e soprattutto la patologia neoplastica

dellencefalo e del midollo spinale, ma anche la patologia periferica come le ernie del disco, le

sciatalgie e c anche una parte della neurochirurgia che si occupa del Sistema Nervoso Periferico,

della traumatologia, della patologia dei nervi periferici, e cos via.

La neuroradiologiad una mano a tutte queste branche perch in grado di mostrare ci che si pu

vedere nelle patologie.

Storia della neuroradiologia

Noi abbiamo una storia abbastanza lunga oramai che comincia con la nascita della radiologia

tradizionalenei primi del 900.

Con la radiologia tradizionale cominciava lo studio radiologico del cranio e gi permetteva alcune

diagnosi, ad esempio un tumore che erodeva la teca cranica oppure un meningioma calcifico si

vedeva anche con una radiografia tradizionale; se cera un oligodendroglioma, che un particolare

tumore che ha delle calcificazioni, si vedeva anche con una radiografia tradizionale; se cera un

glioma del nervo ottico che dilatava il forame ottico si vedeva con una radiografia tradizionale; e

cos via, sono tanti gli esempi di tumori.

Si andati avanti cos per parecchi anni. Ad un certo punto, uno dei padri della neurochirurgia, un

neurochirurgo portoghese di nomeEgas Moniz, fu il primo ad iniettare un mezzo di contrasto iodatoe a fare unarteriografia. Larteriografia stata una rivoluzione perch ci ha fatto vedere come il

sangue scorre allinterno del cranio.

In quegli anni fu tutta una crescita: di l a poco la scuola svedese con Herbert Olivecrona, uno dei

padri della neurochirurgia, fece avanzare di molto tutte queste metodiche, e per tanti anni si andati

avanti con langiografia cerebrale, che si faceva ancora per puntura diretta, e con la

pneumoencefalografia, cio iniettando dellaria allinterno della scatola cranica. Laria il miglior

contrasto radiologico che c, il pi vecchio, per cui, iniettando dellaria nello speco cranico o

attraverso dei fori per via occipitale o attraverso il tetto dellorbita, si poteva vedere come questaria

si dispondeva, come riempiva le cisterne che poi vedremo che cosa sono e da questo fare delle

diagnosi. Laltra possibilit quella di mettere laria direttamente dentro i ventricoli e quindi fare

una ventricolografia. Tutte queste metodiche sono metodiche superate ma sono state di grandissimoaiuto fino allavvento della TC.


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Laltra metodica importante era lamielografiache si poteva fare sempre con laria: iniettando laria

per puntura lombare, si vedeva come laria saliva lungo lo speco vertebrale, come si disponeva

attorno al midollo, e permetteva di fare diagnosi di un tumore o di altre patologie come

unaracnoidite e cos via.

Tutto questo ora noi lo abbiamo praticamente dimenticato perch nel 1971-72 si sono cominciate avedere le prime immagini di Tomografia Assiale Computerizzata.

Voi siete giovani, siete nati gi dopo quegli anni, ma nel 72-73 c stato un radiologo inglese che ci

ha fatto vedere le prime immagini TC in un congresso. Di l a poco gli inventori della TAC ebbero

un nobel ed uno dei due fu Godfrey Hounsfield. Erano due fisici - nessuno dei due era medico uno

dei quali stava lavorando per conto della EMI, quella che fa dischi, che lazienda pi avanzata al

mondo nella costruzione dei sistemi radar. Stavano cercando delle metodiche per studiare la materia,

ad esempio metodiche che servissero per studiare il cemento armato, e ad un certo punto

accoppiarono i raggi X con uno scintillatore, cio una parte della gamma-camera che serve a

raccogliere le radiazioni e, aggiungendoci poi un computer, riuscirono ad avere delle immagini; cos

nacque la TAC.

La TAC esplosa in Italia e nel mondo intorno al 74. In Italia e in Francia il primo apparecchioTAC stato montato nel 74. La TAC ci offre la possibilit di vedere delle differenze

densitometriche, cio di densit, per cui vedremo iperdenso, bianco, ci che pi denso.

Losso compatto, per convenzione, dovrebbe avere 1000 come unit Hounsfield, laria dovrebbe

avere -1000.

[il prof. mostra unimmagine TC]Laria qui nelle rocche petrose. Questo dovrebbe essere, per esempio,

il grasso retrobulbare dietro i bulbi oculari e dovrebbe avere una densit pi bassa di quella

dellacqua; mentre questa acqua perch la cisterna antero-pontina e latero-pontina. Il liquor per

non acqua: nel liquor ci sono molte proteine, molti sali ed altre sostanze, anche cellule, e come

tale la densit del liquor sempre intorno ai 10-14 unit Hounsfield (HU) per cui al di sopra

dellacqua.

Osso1000 HU

Liquor10-14 HU

Acqua0 HU

Grasso-50/-250 HU

Aria-1000 HU

Anatomia alla TC

[il prof. mostra delle immagini TC che ritraggono piani di taglio via via pi alti]Con questo taglio abbiamo la possibilit di vedere le tre fosse craniche: fossa cranica anteriore,

fossa cranica media e fossa cranica posteriore. Lo si fa con una proiezione obliqua.

Alla TAC le fosse craniche si studiano con uninclinazione orbito-meatale, cio una linea

leggermente inclinata che passa per il tetto dellorbita ed il meato acustico esterno.

La linea completamente orizzontale, invece, si chiama linea di Francoforte o linea orizzontale

tedesca; questa linea serve molto, ad esempio, per lo studio del lobo temporale perch il lobo

temporale si studia male su un piano inclinato. Invece per studiare la fossa cranica posteriore

bisogna fare questa inclinazione.

Tutte queste cose che vi sto dicendo sono un po retaggio del passato perch gli apparecchi pi

moderni fanno in modo che non ci siano gli artefatti che cerano 20 anni fa. Gli apparecchi

migliorano di giorno in giorno perch il passaggio rapido delle radiazioni attraverso losso o laria epoi il cervello crea degli artefatti che si chiamano artefatti da trascinamentoche sono queste linee.

Queste sono poca cosa ma vedrete nelle altre immagini che ci possono essere artefatti pi grandi


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proprio da questo trascinamento dovuto al passaggio di diversi tessuti rapidamente, cosa che non si

vede pi. Comunque quando il fascio di radiazioni passa attraverso tessuti di densit molto

differente si possono avere questi artefatti.

C=Cervelletto P=Ponte IVv=quarto ventricolo F=lobo frontale T=lobo temporale O=Orbita

FOSSA CRANICA ANTERIORE

In fossa cranica anteriore troviamo una parte del cervello molto importante: i giri retti, che sono

quella parte del rinencefalo che serve per la funzione olfattoria. Il primo nervo cranico, che il

nervo olfattorio, di fatto non un nervo, sono delle radiazioni di sistema nervoso, cio dei neuroniche partono direttamente dalla base cranica, attraversano la lamina cribrosa delletmoide e vanno

nella mucosa nasale. E importante conoscere la struttura di questa zona perch esiste tutta una certa

patologia di questarea.

Questa che vedete lapofisicrista gallie questarea non altro che la pneumatizzazione della base

cranica, cio i seni aerei della base: seni etmoidali e seni sfenoidaliche sporgono un poco nella

fossa cranica. Proprio questa zona si chiama limboperch passa tra la sella turcica e la fossa cranica

anteriore, una piccola collinetta.

I lobi frontali vengono spesso coinvolti nella patologia commotiva cerebrale: ad esempio un

incidente stradale (sbattere la testa contro il vetro) ti fa perdere lolfatto perch queste radiazioni

olfattive che passano attraverso la lamina cribrosa, prendono un colpo e possono essere lesionate,

possono essere rotte, possono diventare edematose per cui ci pu essere una perdita dellolfatto chepu essere parziale, totale, temporanea o definitiva a seconda del grado. Lo stesso quando c un

tumore; questarea ad esempio la sede di elezione dove si attaccano i meningiomi: i meningiomi

della base cranica spesso sono nella fossa cranica anteriore.

Quando si opera un meningioma proprio laltro giorno ho visto un grosso meningioma di questa

zona: la signora ha perso completamente lolfatto. Signora, ringrazi il cielo che qua!. Lolfatto

lei non lo riprender pi perch queste radiazioni olfattorie sono state irrimediabilmente

danneggiate prima dalla distensione che ha creato il tumore, che cresce tra il cervello e la base

cranica per cui ha proprio stirato queste radiazioni, e poi in fase chirurgica.

FOSSA CRANICA MEDIA

Nella fossa cranica media c praticamente soltanto il lobo temporale. Il lobo temporale occupatutta la fossa cranica media e poi anche un po oltre. Il lobo temporale abbastanza grande.


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Al centro abbiamo la sella turcica e, dentro la sella turcica, la ghiandola ipofisaria. Lipofisi si

divide in adenoipofisie neuroipofisi; alla risonanza magnetica queste due parti si distinguono molto

bene, alla TAC no, per con la TAC possiamo vedere la conformazione della sella turcica.

Questa qui la lamina quadrilatera o dorsum sellae; questa qui la parte anteriore e questo il

tubercolo sellare. Sotto c il pavimento sellare che una foglia sottilissima di un osso

particolarmente debole che si dilata, si deforma in maniera molto evidente, per cui uno dei segniantichi dellipertensione endocranica era la deformazione della sella turcica; si dice che la sella

turcica diventa ballone, si dilata a pallone. Per esempio nelle donne durante la gravidanza la

ghiandola ipofisaria aumenta molto di volume e poi dopo lallattamento si ritira; quando c la

prolattina alta molto grossa e poi si riduce. Donne che hanno avuto molte gravidanze hanno la

sella turcica molto grande e praticamente anche vuota perch poi col tempo la ghiandola ipofisaria

si atrofizza e tutta la sella viene riempita dal liquor.

Lateralmente alla ghiandola ipofisaria abbiamo lemergenza dei nervi ottici. Inervi otticiescono da

qui, passano attraverso il canale ottico e vanno ad incrociarsi al di sopra della ghiandola ipofisaria.

Al centro abbiamo ilpeduncolo ipofisarioche quella parte che porta il sangue allipofisi e da essa

poi ne ricava anche gli ormoni.

La ghiandola ipofisaria ha una densit leggermente superiore a quella dellencefalo proprio perchnon tessuto nervoso, un altro tessuto. Quando facciamo il mezzo di contrasto, la ghiandola

ipofisaria prende molto pi contrasto perch ha un tipo di vascolarizzazione diversa da quella

dellencefalo.

FOSSA CRANICA POSTERIORE

In fossa cranica posteriore abbiamo le rocche petrose o piramidi del temporale. Le rocce petrose

sono altamente pneumatizzate cos come i seni paranasali della base cranica. Ci fa s che, cos

come i seni paranasali si infiammano e viene la sinusite, a livello delle rocche petrose si possano

avere processi flogistici. Altra cosa: questa una zona che viene interessata molto spesso dalla

traumatologia. A livello della base cranica possiamo avere delle fratture: se c una frattura della

rocca, troviamo segni di sangue allinterno della rocca petrosa. Ci sono degli studi particolari,

superselettivi, delle sezioni molto sottili con cui si pu studiare molto bene la rocca petrosa,

lorecchio, lorecchio interno, la chiocciola, la catena ossiculare, ecc.

Anteriormente cominciamo a vedere uno spazio liquorale. Gli spazi liquorali prendono la

denominazione dallarea in cui si trovano. Questa la cisterna dellangolo ponto-cerebellare. E

una delle pi estese, molto importante perch qui abbiamo tutta una serie di nervi cranici. Nella

cisterna dellangolo ponto-cerebellare e nella cisterna pre-pontina passano tutti i nervi cranici.

Posteriormente abbiamo una struttura venosa molto importante che sono i seni traversi. I seni

traversi possono essere fisiologicamente molto asimmetrici, uno molto grande e uno molto piccolo.

Al centro abbiamo ilponte, che ha questa configurazione quadrangolare, che si continua attraverso

il peduncolo cerebellare con il cervelletto. Questo il IV ventricoloe al centro abbiamo il vermecerebellare, questa struttura leggermente iperdensa al centro della fossa cranica posteriore e si

chiama verme proprio perch ha la forma di un grosso verme che va dal corpo calloso al forame

magno, cio fino alla fine della fossa cranica posteriore.

Lateralmente alla ghiandola ipofisaria abbiamo ancora i seni cavernosiche sono strutture venose

molto complesse dove passano arterie (ci sono i sifoni carotidei), vene e passano soprattutto nervi

cranici.

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Qua siamo in una posizione lievemente pi alta, infatti fossa cranica anteriore ne vedete di meno: lacrista galli, pochissimo cervello, lobi temporali ne vediamo di meno, i seni cavernosi, il cavo di

Meckel che contiene il ganglio di Gasser del trigemino (quando nellalgia del trigemino si fa


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lalcolizzazione del ganglio di Gasser si fa uniniezione, si entra da un forame e si va a mette lago

qui dentro); ancora le cisterne dellangolo ponto-cerebellare e qui cominciamo a vedere una

struttura molto importante per noi che il canale acustico interno, dove entra il pacchetto stato-

acustico, cio lVIII e il VII nervo cranico. Questa zona molto importante per quanto riguarda la

patologia uditiva e anche la patologia vestibolare (lequilibrio, le vertigini, ecc.).

Al centro vediamo molto bene larteria basilare. Nel cervello abbiamo due sole arterie impari emediane: una larteria basilare e laltra larteria comunicante anteriore.

Vediamo ancora anche la cisterna pre-pontina mentre la sella turcica qui la vediamo di meno.

Vediamo poco il nervo ottico che entra nel forame ottico.

Queste immagini sono vecchie per cui ci sono un po di artefatti sparsi qua e l. A questo livello

vediamo molto bene il IV ventricolo, vediamo bene il verme cerebellare, vediamo il tronco cio il

ponte. Siamo un po pi alti perci vediamo ancora le cisterne dellangolo ponto-cerebellare,

vediamo molto bene il cervelletto e vediamo una struttura molto importante: il lobo temporale e

questa parte qui che luncus dellippocampo. Lippocampo la struttura pi nobile che abbiamo

nel cervello, quella che serve per la memoria, quella che serve per le reazioni istintive, e soprattutto

una struttura molto sensibile tant vero che alla base di molti tipi di epilessia.Poi abbiamo ancora la fossa cranica anteriore, siamo un po pi in alto per cui vediamo meglio il

cervello. Il bianco dato daitetti delle orbiteperch i tetti delle orbite sono delle cupole.

Al centro della fossa cranica anteriore vediamo la scissura interemisferica, cominciamo a vedere

un pezzetto difalce cerebrale, vediamo leclinoidi anteriori; questa lapiccola ala dello sfenoide,

la grande ala quella dove adagiato il lobo temporale. Vediamo sempre il dorsum sellae, non

vediamo molto bene il tubercolo della sella e questi sono sempre i lobi temporali.

Questa struttura leggermente iperdensa che voi vedete sottoforma di linea non altro che iltentorio

del cervelletto che formato dalla dura madre ripiegata in due come la falce cerebrale: la falce

cerebrale non altro che un foglio di dura madre ripiegato in due e questo fa s che sia leggermente

pi iperdensa perch doppia e anche perch ci sono tutta una serie di vasi, di arterie e vene, che ci

decorrono in mezzo, pertanto si vede bene e col contrasto si vede ancora meglio.

Vediamo ancora il IV ventricolo, non vediamo quasi pi la pneumatizzazione delle rocche e la

pneumatizzazione della fossa cranica anteriore.

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F=lobo frontale C=cervelletto T=lobo temporale P=lobo parietale


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Siamo leggermente pi in alto. Non vediamo quasi pi il tubercolo sellare.

Questa formazione che voi vedete la cisterna ottico-chiasmatica o cisterna sopra-sellare. E una

cisterna pi grande che non altro che la riunione delle cisterne della base. In questa cisterna molto

importante ci sta essenzialmente il chiasma ottico, il peduncolo ipofisario e il poligono di Willis.

Siamo ad un livello pi alto per cui abbiamo abbandonato il ponte che non ha pi quellimmagine

quadrangolare ma comincia ad avere queste alucce che sono ipeduncoli cerebrali, le strutture deltronco cerebrale che portano tutte le vie dal midollo alla corteccia cerebrale, ai nuclei della base e al

cervello in generale.

Sempre nella parte mediale abbiamo il lobo temporale e luncus dellippocampo (uncus = unghia) e

qua questa struttura piccola che vediamo sono icorni temporali dei ventricoli laterali.

Tutte queste strutture di cui vi parlo hanno unimportanza perch servono a capire dove poi si

trover una data lesione.

*Bisogna stare attenti quando si referta un esame e capire a chi andr questo esame per cui se sapete chequesto esame andr ad un neurochirurgo perch il paziente ha una patologia neurochirurgica, ad esempioun tumore, devo descrivere tutte le cose in base a come le vuole un neurochirurgo; se invece il referto andr

ad un neurologo perch il paziente ha unischemia e viene attenzionata una struttura vascolare, dar uncerto tipo di informazione; se il paziente mi stato mandato perch ha avuto una crisi convulsiva, dar un

altro tipo di informazione, e cos via.

Qui abbiamo la scissura interemisferica e qui abbiamo la scissura di Silvio perch qua passa

larteria silviana. Qua abbiamo la fossa interpeduncolareperch questi sono appunto i peduncoli

cerebrali e questa regione qua si chiama fessura del Bichato margine libero del tentorio perch il

tentorio, che vi dicevo questa struttura leggermente iperdensa, messo molto obliquo in questa

zona per cui noi lo vediamo come una fetta di salame obliqua: se noi il salame lo tagliamo

obliquamente il bianco molto maggiore e questo fa si che a questo livello prenda molto pi

tentorio e quindi abbiamo questa iperdensit.

Al centro sempre il verme, che assomiglia veramente ad un grosso verme, e questa qui lacisternaambiens che non altro che la continuazione verso lalto del IV ventricolo. Quindi abbiamo

lacquedotto e poi la cisterna ambiens. Scissura di Silvio e scissura interemisferica, lobi temporali e

lobi frontali, stiamo ormai abbandonando i tetti delle orbite.

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Siamo gi pi in alto. Cosa abbiamo qui? Abbiamo inuclei della base, abbiamo icorni frontali dei

ventricoli laterali, ilsetto pellucido, ilIII ventricolo, la cisterna ambiens; qui vediamo la parte pi

alta del verme cerebellare e questa calcificazione qui una calcificazione fisiologica. Una volta,

quando facevo lezione tanti anni fa, cominciavo la lezione con le calcificazioni perch chiaramentele lezioni erano dedicate anche allo studio della radiologia tradizionale, cosa che abbiamo

abbandonato completamente.

Questa calcificazione fisiologica rappresenta lepifisi o ghiandola pineale. Quando usavamo la

radiografia tradizionale vedevamo se questa era perfettamente in linea: se veniva sbandata a destra o

a sinistra voleva dire che cera un tumore, unemorragia, un ematoma, ecc. Signori miei, oggigiorno

ci rendiamo conto che per sbandare questa struttura ci vogliono delle masse cos, dei meloni in testa!

Anche perch una struttura abbastanza ancorata.

Queste calcificazioni qua sono le calcificazioni dei plessi corioidei. I plessi corioideisono quella

struttura che secerne il liquor. Il liquor viene prodotto nei plessi corioidei, la maggior parte dei quali

si trova proprio nella zona del trigono ventricolare. Il liquor poi scorre dentro i ventricoli, passa daiventricoli laterali nel III ventricolo attraverso ilforame di Monro, poi da qui va nellacquedotto

IV ventricoloforami di Luska e Magendieconvessit e canale midollare.


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Il liquor viene riassorbito dalle granulazioni del Pacchioni. C un quadro clinico molto importante

che lidrocefalo.

Lidrocefalonon altro che un aumento di volume dei ventricoli cerebrali per:

1. secrezione maggiore, in caso di infiammazione (es. meningite), tumori dentro il ventricolo,

patologie che causano un aumento di secrezione del liquor di origine autoimmune (molto

rare);2. mancato riassorbimento del liquor. Sempre per cause di natura flogistica possiamo avere una

sofferenza delle granulazioni del Pacchioni, pertanto il liquor non viene riassorbito e ci fa

si che il liquor rimanga dentro i ventricoli;

3. ci sono delle malattie cerebro-vascolari topiche, soprattutto nella vecchiaia, in cui si possono

avere dei quadri di idrocefalo che si chiama idrocefalo normoteso perch queste

granulazioni del Pacchioni non funzionano pi o funzionano molto di meno per cui il liquor

non viene riassorbito.

Le granulazioni del Pacchioni non si trovano solo in corrispondenza della convessit: l ce ne sono

di pi, ma sono un po in tutto il sistema nervoso, anche lungo i seni della base.

NUCLEI DELLA BASE

Dobbiamo fare una distinzione tra corteccia e sotto-corteccia.

Una lesione a livello dei nuclei della base pu dare disturbi sia extrapiramidali che disturbi

piramidali.

I nuclei della base sono molto ben riconoscibili anche alla

TAC. Abbiamo la testa del nucleo caudato, il braccio

anteriore della capsula interna(questa zona leggermente

pi scura), ilbraccio posteriore della capsula internae il

nucleo lenticolareche a sua volta distinto in putamene

pallido. Il pallido molto importante nel Parkinson.

Poi abbiamo unaltra struttura molto importante e molto

complessa che il talamo. Il talamo ha molti nuclei

(ventro-laterale, ventro-mediale, anteriore, posteriore, ecc.).

Al centro abbiamo sempre il III ventricolo e il IV con la

cisterna ambiens.

Qui cominciamo a vedere anche la corteccia.

Questa cosa zigzagata che vedete non altro che la

cisterna silviana che contiene larteria silviana (larteria

cerebrale media in questo tratto si chiama arteria silviana)e quasi divide il nucleo lenticolare da questo pezzo di

corteccia che la corteccia dellinsula e la capsula

esterna; per cui abbiamo: braccio posteriore della capsula

interna braccio anteriore della capsula interna

capsula esternacapsula estrema.

Questa iperdensit irregolare la corteccia dellinsula. Dentro la scissura di Silvio, aprendo la

scissura di Silvio, noi ci troviamo dentro questa corteccia cerebrale, per cui ricordate che la

corteccia cerebrale non solo attorno ma anche nella base, lungo la scissura interemisferica ed

anche nellinsula perch la corteccia cerebrale, a differenza dei primati, nelluomo pi articolata:

tutte le funzioni che luomo ha, anche quelle cognitive (memoria, linguaggio, ecc.), si spiegano col

fatto che noi abbiamo una superficie enorme di corteccia cerebrale.Mentre in alcuni giovani queste scissure le trovate incollate, negli anziani man a mano le vedremo

pi ampie perch ci sar meno cervello per cui sono meno stipate

Fr= lobo frontaleT = lobo temporale

C= nucleo caudatoV= ventricolo lateralePut= putamenCi= capsula internaTal= TalamoO= lobo occipitale


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Ad un livello leggermente pi alto ancora vediamo la testa del nucleo caudato, la scissura

interemisferica, il setto pellucido, i forami di Monro, il terzo ventricolo; il trigono ventricolarelovediamo meglio con quelle calcificazioni che vi dicevo prima. Qua ci sono i plessi corioidei. Si

chiama trigono ventricolare perch il punto in cui si uniscono la cella media, il corno temporale e

il corno occipitale. Qua vediamo sempre il braccio anteriore della capsula interna, il braccio

posteriore, il talamo, la corteccia e poi sotto la parte leggermente pi scura che la sostanza bianca.

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Ancora pi in alto non vediamo pi i trigoni ventricolari, non vediamo pi i corni frontali, vediamo

solo lecelle medie dei ventricoli laterali. Questa piccola irregolarit qui dentro sono sempre i plessi

corioidei, qua abbiamo il setto pellucido che comincia a diventare corpo calloso.Comincia a comparire questa importante struttura centrale che il corpo calloso. Qui lo

chiameremo splenio del corpo calloso, questo il tronco del corpo calloso e qui anteriormente

abbiamo il ginocchio del corpo calloso.

Corteccia interemisferica, scissura interemisferica, falce cerebrale come vi dicevo leggermente pi

scura; qua abbiamo lunione tra falce cerebrale e strutture del corpo calloso.

Questa la corteccia occipitale o calcar avisdove c la rappresentazione del campo visivo. Una

lesione della corteccia occipitale dar un disturbo del campo visivo: unamaurosi se completa,

unemianopsia se interessa met del campo visivo, una quadrantopsia se interessa un solo quadrante.

Anche una quadrantopsia pu essere di natura corticale occipitale ma pi probabile che sia legata

ad una patologia di origine chiasmatica, del chiasma ottico.

Perch vediamo tanta corteccia cos voluminosa? Per lo stesso motivo che vi dicevo prima riguardo

al tentorio: qui il cranio comincia a diventare obliquo per cui noi non vediamo pi la corteccia

cerebrale dritta ma vediamo la corteccia cerebrale presa obliquamente per cui sembra che sia tanto

spessa ma non cos spessa come sembra, normale come nelle altre parti.

Questa la sostanza bianca sottocorticale; questo qui il corpo del nucleo caudato, questa leggera

iperdensit che vediamo lungo la parete del ventricolo il corpo del nucleo caudato. Il corpo

caudato possiede una testa, un corpo e una coda.

TC con mezzo di contrasto

A cosa serve il mdc? Come funziona?

Intanto dovete sapere cos.

Il mdc per la TAC si chiama mdc uroangiografico, mezzo di contrasto che si usa per la TAC ma si

usa anche per urografia e per angiografia. Sono dei mezzi di contrasto triiodati non ionici, cio nella

molecola ci sono tre atomi di iodio e la molecola non salificata. Fino a poco tempo fa i mezzi di

contrasto erano salini, ora non pi e si eliminano molto pi velocemente e danno meno reazioni

allergiche, non hanno pi tutte le controindicazioni che avevano una volta (insufficienza renale) per

cui ci volevano tutta una serie di analisi del sangue.

Oggi, nonostante i mdc non abbiano pi tutte le controindicazioni che avevano una volta, bisogna

fare sempre il radiogramma (?), la creatinina, la proteinuria di Bence-Jones, per anche ai soggetti

con insufficienza renale si pu fare benissimo il mdc.Il mdc, laddove c una lesione della membrana tra tessuto vascolare e tessuto parenchimale (c un

tumore, una flogosi, un ascesso, qualunque cosa), rimane ancorato e quindi d liperdensit.


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Noi allora possiamo vedere uniperdensit endovascolare, che questa, dovuta al passaggio del

bolo di contrasto dentro le arterie perch il mdc ha un peso atomico notevolmente maggiore rispetto

a quello del cervello o dei parenchimi in generale e come tale lo vediamo decisamente iperdenso.

Qui abbiamo le due arterie cerebrali posteriori, al centro ci dovrebbe essere la. basilare e qua

abbiamo learterie cerebrali medie, lacarotide(che qui non si vede) e larteria cerebrale anteriore.

Per cui abbiamo una fase in cui il contrasto lo vediamo allinterno delle arterie o fase angiograficae poi una fase in cui il mdc si ancora ai tessuti o parenchimografica. In questa fase

parenchimografica possiamo anche vedere se c un tumore che prende il contrasto. Non tutti i

tumori prendono il contrasto!

Qua possiamo vedere, sempre col mdc, la vena cerebrale interna, una parte del seno rettoda cui

poi nascono le vene cerebrali interne. Queste sono larteria interemisferica e larteria cerebrale

media e vedete voi che la corteccia cerebrale leggermente iperdensa proprio perch c la fase

parenchimografica. Durante la fase parenchimografica, come in questo caso, vediamo meno le

arterie (che comunque si vedono bene o male sempre), la falce cerebrale diventa leggermente

iperdensa perch lungo la falce ci sono tutta una serie di arterie e vene, e poi le strutture della

sostanza grigia le vediamo ancora iperdense perch nella sostanza grigia c molta pi

vascolarizzazione rispetto alla sostanza bianca.

Questa qui unimmagine della convessit cerebrale, vedete la falce cerebrale, la corteccia

interemisferica, la corteccia della convessit e qua vediamo losso ma losso, come vi dicevo prima,

non cos spesso solo che tagliato obliquamente. Quando losso comincia ad inclinarsi, come qui

sulla fronte, lo vediamo pi spesso ma semplicemente una deformazione legata al piano.

Storia della Risonanza Magnetica

La RM nasce circa dieci anni dopo la TAC. La prime immagini di RM le vediamo intorno al 1984.

Anche questa una scoperta quasi casuale. Voi sapete che esisteva una metodica di studio che era la

spettroscopia in risonanza magnetica. E una metodica molto antica che era rimasta ferma. Allora

degli scienziati hanno cominciato a fare degli spettrometri a risonanza magneti sempre pi

importanti fin quando qualcuno, sempre accoppiando un computer a questa risonanza magnetica,

riuscito ad ottenere delle immagini.

Le immagini di RM, lo sapete, sono delle immagini estratte dal corpo cio non una fotografia del

corpo, non una metodica che fotografa il corpo, un messaggio che ci arriva dal nostro corpo: noi

stimoliamo le cellule e gli elettroni del corpo con delle radiofrequenze; nel tempo di rilassamento,

cio quando queste poi tornano indietro, mandano dei messaggi. Questi messaggi oggigiorno li

possiamo analizzare con i computer che oggi abbiamo e questo ci d limmagine, per cui abbiamo

delle immagini autoprodotte.La potenza di un apparecchio di risonanza magnetica si misura in Tesla. Si cominciato con

apparecchi da 0,25-0,35 T; oggi si passati ad apparecchi da 1,5 T, da 3-4 T e ci sono anche

apparecchi da 7 T. Aumentando la potenza ci sono anche dei problemi per la cosa importante che

si riesce ad avere un aumento notevole di nuclei che vengono eccitati e come tali si riesce a fare

delle fette pi sottili, per cui abbiamo un dettaglio anatomico pi sottile, possiamo andare a studiare

i margini della lesione in maniera pi dettagliata, ecc.

La RM ha la caratteristica di poterci dare delle immagini su tutti i piani che noi vogliamo (assiale,

sagittale, coronale, obliquo a destra, obliquo a sinistra, inclinato) sempre senza cambiare la

posizione del paziente. E unimmagine elettronica: eccitiamo lungo una certa linea ed avremo

unimmagine secondo quella data linea.

Questo il piano sagittale, poi abbiamo il piano assiale e il piano coronale, quelli principali; perpossiamo ottenere tutti i piani.


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Abbiamo delle diverse sequenze. La sequenza T1 una sequenza che ci d un dettaglio anatomico

molto importante, ci fa vedere molto bene la differenza tra il liquor e il parenchima, ci fa vedere

molto bene la differenza tra il grasso e il cervello, tra lacqua e il cervello, e ci fa vedere anche

molto bene il sangue che stravasato per cui, quando dobbiamo fare delle sequenze, quella T1

una sequenza indispensabile. Possiamo vedere che lipofisi, che un tessuto diverso dal cervello, ha

un segnale diverso.

Piano assiale Piano coronale Piano sagittale

Anatomia alla RMN

Questo un esame con contrasto, infatti possiamo vedere molto bene il seno sagittale superiore, il

seno retto, la vena cerebrale interna; e qua vediamo anche delle arterie: le due arterie cerebrali

anterioriche girano al davanti del ginocchio del corpo calloso. Splenio del corpo calloso, i talami,

il terzo ventricolo, il peduncolo ipofisario, il chiasma ottico, la cisterna soprasellare e questo non

altro che il seno sfenoidale, per cui qua c aria; non possiamo distinguere invece la differenza tra

laria e il liquor.

Questo ilrinofaringe, questa la lingua, questo qui ilpalatoe questi qui sono iseni nasali, il

cervelletto, il IV ventricolo, lacquedotto di Silvio, il mesencefalo e i peduncoli cerebrali; questo il

ponte e questo il bulbo.

Qua abbiamo i lobi occipitali; questo ilsolco parieto-occipitalee questo qui , invece, ilsolco di

Rolando. Il lobo frontale il lobo pi grande, molto esteso perch arriva appunto fino al solco di

Rolando. Qui c il parietale e poi c la corteccia e il lobo occipitale che un po pi piccolo.

Sempre in RM, sempre in T1, vedete come in questa sequenza si distingue bene la corteccia dalla

sottocorteccia per cui si possono studiare molto bene le alterazioni di sviluppo corticale.

Le alterazioni di sviluppo corticalesono molto importanti perch sono spesso genesi di epilessia:

quelle che una volta si dicevano epilessia criptogenetica o essenziale oggigiorno si visto che sono

epilessie dovute in genere ad alterazioni di sviluppo corticale (c una circonvoluzione fatta un po

male, c una corteccia pi spessa, meno spessa ecc.).

Sempre qui abbiamo la testa del nucleo caudato, il nucleo lenticolare, i talami, si vede molto bene la

corteccia dellinsula ed in questo caso che c un po pi di atrofia vediamo la scissura di Silvio.

Qua abbiamo icorni occipitali dei ventricoli laterali, qua abbiamo sempre il trigono ventricolare, il

III ventricolo e la cisterna ambiens; scissura interemisferica, falce cerebrale ecc.Abbiamo la possibilit di vedere sezioni non solo sul piano sagittale o sul piano assiale come

abbiamo visto prima ma anche sul piano coronale.


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SCANSIONI ASSIALI A LIVELLO DEI NUCLEI DELLA BASE

Qua siamo sempre a livello dei corni frontali dei ventricoli laterali. Abbiamo sempre la testa delnucleo caudato, il braccio anteriore della capsula interna, il nucleo lenticolare, la capsula esterna e

poi abbiamo la circonvoluzione dellinsula, la scissura di Silvio, la corteccia della convessit e la

corteccia interemisferica, la corteccia della base cranica e abbiamo qui i lobi temporali col famoso

ippocampo, luncus dellippocampo.

Normalmente la corteccia cerebrale dovrebbe essere simmetrica per, anche perch le sezioni non

sono sempre perfette (basta che la testa del paziente ruoti di un centimetro a destra o a sinistra e

cambiano i riferimenti), noi qui vediamo che un ventricolo pi grande dellaltro; probabilmente il

paziente semplicemente girato allora qui questa corteccia la vediamo in una maniera e questa la

vediamo in unaltra maniera.

Questo un particolare in cui vediamo molto bene ilchiasma ottico: questo il chiasma ottico, quavediamo sempre il III ventricolo, questa la cisterna sovrasellare e qui intravediamo il peduncolo

ipofisario. Questa la ghiandola ipofisaria, questi sono i lobi temporali e questo qui proprio

lippocampo che sporge nella cisterna. Queste qui sono le scissure di Silvio, ricordo che qui decorre

larteria cerebrale media che poi se ne va lateralmente verso la convessit.

Per studiare alcune strutture dobbiamo utilizzare un altro piano. Una di queste strutture il lobo

temporale. Abbiamo il ponte, il cervelletto, il margine libero del tentorio e poi abbiamo il lobo

temporale. Il lobo temporalenoi lo dividiamo in terzo anteriore, terzo medio e terzo posteriore.

La parte anteriore, o polo temporale, questa parte che inizia dalla punta che proprio indovata

dentro la piccola ala dello sfenoide; questa la sella turcica, qua abbiamo i sifoni carotidei e qui

abbiamo la giunzione tra la rocca petrosa, abbiamo addirittura una struttura ligamentosa che separala fossa cranica media dalla fossa cranica posteriore, il legamento clino-petroso (?).

Nelle immagini noi non sappiamo precisamente dove finisce il lobo temporale. Il lobo temporale

diciamo che finisce dove c il trigono ventricolare; da qui poi comincia la corteccia occipitale.

Incominciamo a vedere il ventricolo laterale. Qui vediamo un po meglio il corno temporale del

ventricolo laterale, qua abbiamo proprio la zona del trigono ventricolare.

Alla RM vediamo molto bene la differenza che c tra corteccia cerebrale e sostanza bianca,

vediamo come questa sostanza bianca va dentro ai solchi, in alcuni punti di pi in alcuni punti di

meno. Qua abbiamo il ponte e al centro troviamo sempre lacquedotto.

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Un po pi in alto non vediamo pi i ventricoli laterali con i corni temporali ma vediamo le scissure

di Silvio. Qua abbiamo i giri retti della corteccia olfattoria, la parte pi bassa del III ventricolo, i

nuclei della base (putamen, caudato e pallido) e qui abbiamo i talami. Qui siamo gi pi in alto per

cui non abbiamo pi la configurazione della corteccia occipitale che ha quella forma particolare un

po romboidale, per cui qui siamo gi a livello della corteccia parietale.

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Pi in alto vediamo molto bene, sempre in queste sequenze T1 pesate, le celle medie dei ventricoli

laterali, il corpo del nucleo caudato, il corpo calloso (qua c il ginocchio e qua c lo splenio), la

corteccia interemisferica, la corteccia della convessit.

La corteccia interemisferica molto importante. Voi sapete che ci sono tutte le varie localizzazioni,

una serve per una cosa, una serve per unaltra ecc. La corteccia frontale, in generale, quella che

serve molto per il pensiero, per lideazione, per la concentrazione, per lattenzione, per cui una

lesione frontale ci far diminuire per prima cosa lattenzione.

Quando noi vediamo questa scissura qui un po allargata noi pensiamo che cominciamo ad avereuna perdita dellattenzione, non tanto della memoria perch la memoria una cosa pi complessa,

entrano nel mezzo altri circuiti, il circuito di Papez, lippocampo mammillo-talamico e altri circuiti

ancora; ma sappiamo che sicuramente quando abbiamo una depauperazione della corteccia frontale

abbiamo una perdita dellattenzione e sicuramente lattenzione alla base della memoria.

Perch lanziano, il paziente con lAlzheimer o il demente senile comincia a perdere il ricordo delle

cose vicine mentre ricorda le cose pi lontane? Perch non ha pi lattenzione per cui sente una

cosa oggi che giorno ?, glielo dite dieci volte e lui non attento e come tale tutte le nuove

informazioni arrivano e passano via, mentre quelle che si sono impresse ormai nel suo cervello sono

quelle che gli rimangono pi a lungo.

Vedete che il cervello in queste sezioni ha una configurazione un po diversa. Salendo al di sopra

delle celle medie dei ventricoli laterali c il centro semiovale. Il centro semiovale non altro che

una grande struttura di mielina e di sostanza bianca dove passano molte fibre ma sostanzialmente

tutta sostanza bianca. Lunica cosa che c la corteccia della convessit che pi o meno profonda

a seconda di che solco (il solco di Rolando particolarmente profondo) e poi abbiamo la scissura

interemisferica con la corteccia interemisferica che leggermente pi sottile.

A questo punto vediamo bene la corteccia interemisferica, vediamo anche la corteccia della

convessit e questo solco che distinguiamo sempre abbastanza bene, molto obliquo rispetto ad

esempio al solco di Rolando.

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Siamo ad un livello pi alto e qui abbiamo altre circonvoluzioni, vediamo bene lacirconvoluzione

della corteccia interemisferica. La corteccia interemisferica nella maggior parte dei casi

salvaguardata, cio raro trovare delle lesioni, soprattutto vascolari, che interessano la corteccia

interemisferica. La corteccia interemisferica irrorata molto bene da due arterie, una per lato, che

sono le arterie cerebrali anteriori. Larteria cerebrale anteriore cambia nome durante il suo corso ma

sempre arteria cerebrale anteriore e si pu chiamare arteria frontale interna, media e posteriore,

arteria peri-callosa, calloso-marginale e poi arteria parieto-occipitale.

Qui possiamo un momentino vedere meglio i forami di Monro e qui la circonvoluzionedellippocampo.


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C una patologia che interessa lippocampo che la sclerosi mesiale dellippocampo. Questa

patologia era un tempo la genesi delle epilessie perch questa zona nel bambino piccolo, al

momento del parto, se ne scivolava dentro la fessura del Bichat perch i tavolati cranici nel

bambino si possono accavallare per permettere il passaggio del bambino attraverso il canale del

parto. Se questo troppo eccessivo, se il bacino troppo stretto e la testa del bambino si deve

incuneare molto o addirittura c lapplicazione del forcipe, i tavolati si accavallano, le linee diforza spingono verso il basso e allora il cervello deve necessariamente acquattarsi un poco e quello

che ne soffre lippocampo che scivolando gi viene imbrigliato, viene stretto, viene strozzato e

come tale va in ischemia.

Questa la genesi della sclerosi mesiale dellippocampo per cui una delle patologie suscettibile di

terapia chirurgica lepilessia del lobo temporale. Lepilessia del lobo temporale per non

unepilessia come tutte le altre cio in generale non unepilessia grande male con convulsioni

generalizzate ma unepilessia che d disturbi del carattere, del comportamento, qualche volta

anche un leggero grado di ritardo mentale e soprattutto pu dare le famose fughe epilettiche, cio il

paziente ha dei comportamenti di cui poi non ricorda nulla, pu uscire da casa e poi dopo unora

tornare, gente che si ritrova in un posto senza sapere come ci arrivata. In sostanza, nella pratica

del neurologo, capita che un soggetto riferisca io non so cosa ho fatto da questora a questora.Sono uscito di casa e poi non so pi niente. Il paziente collabora, pu parlare, per non si ricorda

nulla. Tuttavia bisogna stare attenti perch esiste unaltra lesione che lamnesia globale

transitoria.

Lezione 1 neuroradiologia

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