Leucemia Promielocitica Aguda en Perú

Dra. Shirley Quintana Truyenque Médico Oncólogo Arequipa Noviembre del 2017

Epidemiologia LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA

• La LPA representa el 15-18 % de las leucemias mieloides agudas.

• La tasa estimada es de 6/10 millones de

habitantes/ año.

• The Cancer Surveillance Program of Los Angeles County mostró: 107 (4.8%) of the 2222 cases of AML registered between 1980 and 1995 were APL.

Haematologica 1995; 80:405-408

Acute Promyelocytic Leukemia: A Population-Based Study on Incidence and

Survival in the United States, 1975 – 2008

Acute Promyelocytic Leukemia: A Population-Based Study on Incidence and Survival in the United States, 1975 – 2008

Cancer. 2012 December 1; 118(23): 5811–5818. doi:10.1002/cncr.27623.

Sobrevida en LPA, USA

Cancer. 2012 December 1; 118(23): 5811–5818. doi:10.1002/cncr.27623.

Sobrevida según periodo y grupo etario

Cancer. 2012 December 1; 118(23): 5811–5818. doi:10.1002/cncr.27623.

Sobrevida global según tratamiento

Sobrevida libre de eventos según tratamiento

High incidence of acute promyelocytic leukemia in children in northwest Italy, 1980–2003:

a report from the Childhood Cancer Registry of Piedmont

This study is the first population-based report on APL incidence in children (0–14 years old) of Latin origin in Southern Europe.

Leukemia (2008) 22, 439–441; doi:10.1038/sj.leu.2404916

LPA en Latinoamérica

• 120 casos de LPA (9.6%) entre 1245 pacientes con LMA recién diagnosticada tratados en el MD Anderson Cancer Center (Houston, Texas).

• Los pacientes con antecedentes latinoamericanos tenían muchas más probabilidades de presentar LPA (18,2%, IC 95%, 15% -27,7%) que los blancos (7,7%, IC 95%, 6,2% -9,5%) o negro (10,3%; 95% CI, 5.7% -18.7%) pacientes sin antecedentes latinoamericanos.

• Estudios más recientes han sugerido un aumento similar de la incidencia de APL en los países de América Latina.

• En Costa Rica, APL representó el 34% de 167 casos de novo de LMA

Raul C. Ribeiro and Eduardo Rego. Hematology 2006

Características clínicas y resultados en pacientes latinoamericanos con LPA

Hematology 2006

Características clínicas y resultados de LPA en 11 centros Brasileños

Hematology 2006

Sobrevida de LPA en 11 centros brasileros

Hematology 2006

(IC- APL)

Hematology 2006

• Comité Internacional de la Sociedad Americana de hematología reunió un grupo de trabajo para formular directrices de tratamiento, basados en la evidencia de ensayos clínicos en el mundo desarrollado, pero adaptado a recursos.

• Tratamiento uniforme, documentación cuidadosa de los resultados, monitorización continua de la eficacia y la toxicidad del tratamiento con la finalidad de mejorar la taza de curación y proporcionar información valiosa sobre la biología y epidemiologia de la LPA.

Protocol (IC- APL)

Hematology 2006

High Frequency of Acute Promyelocytic Leukemia Among Latinos With Acute Myeloid Leukemia

JC Otero, S Santillana. et-all Blood 1996 88:377

IC-AL PERU

Update 2017

ROME

ICAL –PL/ AML: ORGANIZATION

• NATIONAL COORDINATOR: Juan R. Navarro-Cabrera MD • REFERENCE LABORATORY (APL and AML study):

Abelardo Arias MD/Pamela Mora MD/Judith Vidal MD (INEN) Percy Ortiz MD/Ausberto Chunga MD/ Adelaida Vargas (Essalud)

• DATA MANAGER (APL Study and AML Study): APL

Ninoska Rojas MD/Shirley Quintana MD/Rommel Yanac MD/Pedro Arauco MD/Mariela Fuentes MD

AML José Untama MD/Shirley Quintana MD/Rommel Yanac MD/Pedro Arauco

MD/Willy Quiñonez MD.

Essalud: Social Security Institute

INEN: National Institute of Neoplastic Disease, (Public System)

• LIMA

Chiclayo y Trujillo

Lima

Arequipa

• REBAGLIATI HOSPITAL (Essalud)

• INEN (Health Ministry)

• SABOGAL HOSPITAL (Essalud)

CALLAO

- AREQUIPA : SEGUIN C. HOSPITAL (Essalud)

- CHICLAYO : ALMANZOR A. HOSP (Essalud).

ACTIVE SITES

ICAL PERU Country member since 2012

ICAL PERU

AML in process

APL

ATO in APL ?

Projecto APL • Desde 2012 , usamos el

protocolo APL clásico. • PERÚ quiere ser incluido en el

protocolo ATO.

• Recientemente, ATO está disponible como la copia, pero no está incluida en el PNUME.

• Es posible usar por protocolo

Projecto AML

• No se puede ingresar pacientes

hasta que el Comité de Ética apruebe el proyecto.

• H. Rebagliati recientemente

recibió la aprobación del IRB. • Definir el acceso a REDCAP. • Acreditación de UK NEQAS, a los

laboratorios de referencia en Citogenética, Pruebas moleculares y Citometría de flujo.

ICAL PERU

ASH Annual meeting

2011 PERU Enrollment Approved

EHA 2012

First pts (Jan.-Jun.

2012)

ASH annual meeting

2012

Annual Report

(15 pts)

ASH meeting

2013

Total Accrued pts

(34 pts)

EHA Meeting

2015 Total Accrued pts

(81 pts)

Ash Annual Meeting

2016 Accrued 105 pts

All patients until August

2017

119 patients

BACKGROUND

All patients with diagnosis of APL January 2012 – August 2017

• 79 INEN : LIMA

(Public System)

• 31 H.REBAGLIATI : LIMA (Essalud)

• 4 H.ALMENARA : LIMA

(Essalud)

• 12 H.SABOGAL: CALLAO (Essalud)

• 20 H. ALMANZOR : CHICLAYO (Essalud)

• 2 H.LAZARTE : TRUJILLO (Essalud)

• 2 NAVY HOSP.: LIMA

• 3 H. SEGUIN : AREQUIPA (Essalud)

• 153 TOTAL Not all enrolled

APL PATIENTS (n: 153) Jan 2012 – August 2017

18

8 8

0

5

10

15

20

25

30

35

40 not enrolled … enrolled (n:119)

21

All patients with diagnosis of APL (n:153)

Total

n=153

INCLUDED PATIENTS

n= 119

Following up

n = 99

Induction death

n=20

NOT INCLUDED

n= 34

Early Death

n = 15

Other reason n=19

APL RISK STRATIFICATION (n:153)

65

71

17

RISK

HIGH RISK INTERMEDIATE RISK LOW RISK

APL PATIENTS: EARLY DEATH (22.8%) (n:153)

69.30% 74.10%

83.40% 80.70%

76% 75%

30.70% 25.90%

16.60% 19.20% 24% 25%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

2012 2013 2014 2015 2016 2017

Alive

Early Death

DEATH DURING INDUCTION

These patients were not enrolled due the bad clinical condition. Not samples for PCR.

EARLY DEATH (not treated)

CAUSES OF DEATH OF APL PATIENTS

PERUVIAN IC-APL ENROLLED PATIENTS 2012 – 2017 : N= 119

APL PATIENTS 2012 – 2017 PML/RARa Isoforms (n: 119 patients)

INDUCTION PHASE (accrued patients) n= 119

Induction Therapy

N = 119

Achieved CR after induction

N= 97

Induction Failure

N=0

ATRA Syndrome

N=20

Lost (Did not back for control)

N= 2

Death during Induction

N=20

IC-APL 2006 Protocol - CONSOLIDATION PHASE

Consolidation Therapy

N=97

On consolidation

N=9

Relapse on treatment

N=2

Completed Consolidation

N=78

PML/RARa negative

N=78 (100%)

Discontinued Treatment

N=8

IC-APL 2006 Protocol - MAINTENANCE

Maintenance Therapy

N=78

On Maintenance

N=29

Lost

N=10

Relapse on Maintenance

N=5

Completed Maintenance

N=34

PML/RARa at the end

N=34 (100%)

Relapse off treatment

N=4

Mediana de Supervivencia

Tasa de Supervivencia 4 años (%)

No alcanza 79.4

Event-free Survival from all patients treated with ICAPL 2006 Protocol 2012-2017

Riesgo Mediana de Supervivencia

Tasa de Supervivencia 4 años (%)

Bajo No alcanza 100.0

Intermedio No alcanza 73.0

Alto No alcanza 89.8

Event-free Survival from all patients treated with ICAPL 2006 Protocol 2012-2017

IC-AL PERU: CONCLUSIONES

• La tasa de pacientes con LPA de alto riesgo permanece alrededor del 42%. • Las tasas de mortalidad temprana ha aumentado ligeramente a 21.6% a

22.8%. • La respuesta de inducción y consolidación al final del tratamiento es del

100% • La tasa de abandono es de aproximadamente el 17% (n = 20) • La tasa de recaída fue del 9.7% (n = 11) • Hemos logrado cubrir el 100% de PML RARa mediante prueba de PCR.

IC-AL PERU: CONCLUSIONES

• Continuamos con Charlas educativas dentro y fuera de Lima para mejorar

el diagnóstico temprano y el tratamiento en LPA y tenemos que trabajar más

• La supervivencia libre de eventos es del 80% (IC 95% 0.5 - 0.86)

• Ingresar datos a REDCAP está en curso. • Hace 5 meses, está disponible ATO en Perú con un alto costo (copia).

Gracias

AML Protocol

Genetics Test Situation Comments Cytogenetics Available PML-RARa Available CBFB-MYH11 Available AML1-ETO (RUNX1-RUNX1T1)

Available

FLT3-ITD Available NPM1-A Available

t(9;11) MLLT3-MLL Available * In process (Lack of positive controls)

t(6;9)(p23; q34) DEK-NUP214

Available* In process(Lack of positive controls)

inv(3)(q21q26.2) or t(3;3) (q21;q26.2) RPN1-EVI1

Available* In process (Lack of positive controls)

t(1;22) (p13;q13) RBM15-MKL1

Available* In process (Lack of positive controls)

MLL rearrangements (FISH) Not available The reagent is not on sale in PERU.

CEBPA Not available

C kit exon 8 and 17 Available

Sites Sites Chemotherapy (estimated

patients) Transplant (estimated patients)

Hospital Rebagliati in Lima 15 patients/year

Hospital Sabogal in Lima 4 patient/year

Police Hospital in Lima Waiting to approve

Hospital Almanzor – Chiclayo (North of PERU)

6 patients/year

National Institute of Neoplastic disease (INEN-LIMA)

Waiting to approve (they can offer 20 patients/year)

Hospital C. A. Seguin Arequipa (South of PERU)

Waiting to approve

Issues to solve

• Clinical key aspects. – Waiting to approve by Ethical Committee.

– Transplants conditioning and support still undefined in public system.

• Reference laboratory – UK NEQAS Quality Control in process.

– All test are available (Cytogenetic, Flow Citometry and Molecular test.

– CEBPA is not available in Peru. If the test will be done in Brazil, it could be possible to send DNA samples!.

• Aspectos claves clínicos

• A la espera de ser aprobado por el Comité Ético.

• El acondicionamiento y el apoyo de los trasplantes aún no están definidos en el sistema público.

• Laboratorio de referencia

• UK NEQAS Control de calidad en proceso.

• Todas las pruebas están disponibles (citometría, citometría de flujo y prueba molecular.

• CEBPA no está disponible en Perú. Si la prueba se realizará en Brasil, ¡podría enviarse muestras de ADN !.