INCIDENZA DI LLA E LMAPER CLASSI DI ETA'

<05 5-9

10-15

20-25

25-30

30-35

35-40

40-45

45-50

50-55

55-60

60-65

65-70

70-75

75-80

80-85 85

+

0

5

10

15

20

LLALMA

www.fisiokinesiterapia.biz

Inibitori di farnesil

trasferasi

Imatinib

Inibitori di FLT3

Imatinib

ATRA, arsenico, inibitori HDAC

Inibitori HDAC

Non terapie molecolari

RAS

C-kit

FLT3.itd

BCR-ABL

PML-RARα

AML1-ETO CBFb-

SMMHCTEL-AML1

Fusioni MLL,

trisomie, delezioni

Mutazioni che aumentano la sopravvivenza

Mutazioni che frenano la

differenziazione

Chemioterapia intensiva

LEUCEMIE ACUTE

BCR

22

9

ABL BCR-ABL

ABL-BCR

Ph 22q-

9q+

Traslocazione

GENI DI FUSIONE MLL.

• Le proteine di fusione MLL (mixed lineage leukemia) sono più di 40 e possono causare leucemia con meccanismo diversi. Quando il fattore di trascrizione MLL funziona fisiologicamente, senza partners fusi, si lega e controlla i geni Hox, che a loro volta regolano crescita e differenziazione.

MYH11

CBFβ

A B

MYH11

CBFβ

inv(16)(p13;q22)

e

M4Eo

AML1TACBF

(PEBP2β)

geni bersagliosito legante il CBF

ETO

GM-CSFMieloperossidasiElastasi dei neutrofiliT-cell receptor

t(8;21) inv16 TA

Proteine AML1 mutantiBlocco della trascrizione

Proteine CBFβ mutantiTrascrizione alterata

Normale

MYH11

AML1AML1

CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE ACUTE

• Leucemie acute linfatiche• Leucemia linfatica acuta pre-B precoce• Leucemia linfatica acuta pre-B• Leucemia linfatica acuta B• Leucemia linfatica acuta T• Leucemie acute mieloidi• Leucemia acuta mieloide con minima differenziazione (M0)• Leucemia mieloide acuta senza maturazione (M1)• Leucemia mieloide acuta con maturazione (M2)• Leucemia mieloide acuta promielocitica (M3)• Leucemia mieloide acuta mielomonocitica (M4)• Leucemia mieloide acuta monoblastica-monocitica (M5)• Eritroleucemia acuta (M6)• Leucemia megacarioblastica (M7)

13-1520-25Cellule T

2-34-6Cellule B

20-2515-25Pre-B

57-6550-60Pre-B precoce

Frequenza bambini

Frequenza adulti

Sottotipo

Tabella 77 – CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE LINFATICHE ACUTE E LORO

FREQUENZA

t(1;14)CD2, CD5, CD7, cCD3, CD3, TdT

Cellule T

t(8;14), t(2;8), t(8;22)

SIg, CD19, CD20, CD24

Cellule B

t(1;19)CD19, CD20, CD24, CD10(+/-), TdT, cIg

Pre-B

t(12;21) (25-30%); t(9;22)

CD19, CD20, CD24, CD10, TdT

Pre-B precoce

Eventi genetici frequenti

FenotipoSottotipo

Tabella 77 – CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE LINFATICHE ACUTE, FENOTIPO ED EVENTI

MOLECOLARI.

Fenotipo critico per adesione di piastrine ai blasti

HLA-DR+/-, CD33+/-,CD34+, CD41+, CD61+

M7

Le forme mature esprimono la glicoforina Frequenti su base displastica

HLA-DR-, CD13+/-, CD33+/-, CD34+, CD45 debole

M6

HLA-DR+, CD15+, CD14+/-, CD33 > CD13, CD34+/-, CD4 debole

M5

HLA-DR+, CD15+, CD14+/-, CD33 > CD13, CD34+/-, CD4 debole

M4HLA DR-, CD33+, CD15+M3

Blasti <90% Isolatamente CD19 in forme con maturazione

HLA-DR+, CD13+, CD33+, piùCD15 e meno CD34 rispetto a M1

M2

Blasti >90%Simile a M0 eccetto che per CD15+/-

M1

Blasti > 90%Talora marcatori linfoidi

HLA-DR+, CD13+, CD33+, CD34+, CD7+/-, TdT+/-

M0

COMMENTIImmunofenotipoTIPO F.A.B

Tab. 78 – CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE MIELOIDI ACUTE CON IMMUNOFENOTIPO

L.M.A., M.D.S., M. mieloproliferative8+ , 5-6%

L.M.A. M5 con eritrofagocitosiT(8;16)(p11;p13), <1%

L.M.A. e M.D.S. con dismegacariopoiesiT(1 ;3)(p36 ;q21) e inv(3)(q21;q26), <1%

L.M.A. M0, L.M.A. M1, Ibrida L.L.A.t(9;2219)(q34;q11), C-ABL/BCL

L.M.A., M.D.S.t(1 ;7)(p11 ;p11) <1%

L.M.A. M2, L.M.A. 4 con displasia. Eosinofila

t(6 ;9)(p23 ;q34), DEK-CAN, 1-2%

L.M.A. M4 eosinofilaInv (16)(p12;q22)

L.M.A. M3 t(15;17)(q22;q12), PML-RAR alfa, 10-12%

L.M.A. M2 CD19+, talvolta TdT+t(8 ;21)(q22 ;q22) AML-1/ETO, 10-12%

CITOLOGIAANOMALIA

CORRELAZIONI CLINICO-CITOGENETICHE NELLE L.M.A.

LLA Pre-B precocet(12;21)(p13;q22) TEL-AML1

L.L.A. L2, Tt(11;14)(q13;q11), RCK locus, 1-2%

L.L.A. L1, pre-Bt(1;19)(q23;p13) PBX-E2A, 5%

L.L.A., Burkittt(8;14)(q24;q32), c-MYC-IgH, 6-7%

L.L.A., linfomi del (6q), 8%

L.L.A. spesso bifenotipica(linfoide e monocitaria)

t(4;11)(q21;q23) MLL/ALL, 10%

L.L.A ,B immatura, spesso ibrida

t(9;22)(Q34,Q11) c-ABL-BCR 15-25%

CITOLOGIAANOMALIA

CORRELAZIONI CLINICO-CITOGENETICHE NELLE L.L.A.

MIELODISPLASIE – NUOVI CASI/100.000/ANNO

12,613,54,1GLOBALE

>80

1522,870<80

70-79

1,64,960-69

5,350-59

0,50,70,2<49

CLASSI DI ETA’

1981-901988-921986-90PERIODO DI STUDIO

EAST DORSET (GB)JOENIKOEPPING (S)DUESSELDORF (D)

CARATTERISTICHE BIOLOGICHE ED EVOLUTIVE DELLE MIELODISPLASIE

• Mutazione della cellula staminaleo Da radiazionio Da viruso Da agenti chimici

• Aberrazioni rispetto allo sviluppo normaleo Morfologicheo Funzionalio Citopenieo Citogenetiche

• Evoluzioneo Morte per sepsi o emorragiao Emocromatosio Leucemia acuta

SINTOMI INIZIALI DI MIELODISPLASIA

0

20

40

60

80

ANEMIA INFEZIONI FEBBRE EMORRAGIAEPATOMEGALIA SPLENOMEGALIA LINFOMI

DISFUNZIONI CELLULARI NELLE MIELODISPLASIE

• EMAZIE– Morfologia

• Inclusioni– Funzioni

• Difetti enzimatici (PK)• Variazione degli

antigeni di superficie (A,B,H,I)

• Alterazioni simil-PNH• Aumento HbF

• NEUTROFILI– Morfologia

• Ipogranulazioni, Pelger– Funzione

• Difetti enzimatici (MPO, LAP)

• PIASTRINE– Morfologia

• Ipogranulate, anomalie di volume

– Funzione• Anomalie dell’adesione

e aggregazione

Tab. 65 – SISTEMA INTERNAZIONALE DI SCORE PROGNOSTICO PER LE SINDROMI

MIELODISPLASTICHE (IPSS)

Valore di score per sopravvivenza ed evoluzione leucemica Variabile prognostica

0 0,5 1,0 1,5 2,0

Blasti midollari <5 5-10 --- 11-15 15- 20 Cariotipo* Buono Intermedio Cattivo Citopenia** 0-1 2-3 Categoria di rischio

Score combinato

Basso 0 Intermedio 1 0,5-1 Intermedio 2 1,5-2,0 Elevato >2,5

Buono = normale, del(5q), del(20q), -Y; cattivo = complesso (≥ 3 anomalie) o anomalie del cromosoma 7; intermedio = altre anomalie.** Neutrofili < 1.800 l3, emoglobina <10 gr/dl, piastrine < 100.000 l3.

TEL/PDGFR(C.M.M.L.)

Mutazione Ras(AML, MDS)

Proliferazione

NF-1(L.M.C. giov.)

BCR-ABL(L.M.C.)

Ras-GTP

Ras-GDP SOSRas-GAP

GRB-2

Recettore tirosinchinasico

p pMediatori

dell'attivazionedipendenti da recettori

β

HEME

Fe+++

Fe++

MITOCONDRIO

CITOPLASMA

ac. 5- aminolevulinico

glicina

succinil CoA

Porfobilinigeno

Idrossimetilbilano Uroporfirinogeno III

Coproporfirinogeno III

protoporfirinogeno III protoporfirina IX

Ferro chelatasi

CIV

III

II

QComplesso 1

2H+ + 1/2 O2

H2O

e- e-

Tabella 67 - CARATTERISTICHE BIOLOGICHE ED EVOLUTIVE DELLE MIELODISPLASIE

– Da radiazioni– Da virus– Da agenti chimici

• Aberrazioni rispetto allo sviluppo normale– Morfologiche– Funzionali– Citopenie– Citogenetiche

• Evoluzione– Morte per sepsi o emorragia– Emocromatosi– Leucemia acuta

Casualità, ereditarietà, mutazioni di geni master (AML1, NF1), anomalie del DNA repair, anomalie del metabolismo di

carcinogeni, instabilità genica

Delezioni di:

-7/7q-, -5/5q-, -3/3p-/3q-, 12p-, +8,

-17/17p-, -18, +9, +11, +21,

13q-

Traslocazioni di:

t(11q23), t(8;21), t(1;21) t(3;21)

Mutazioni di:

Ras, p53, FNS, FLT3, p15INK4a

Possibile evoluzione leucemica

Tab. 72 -MUTAZIONI CITOGENETICHE IMPORTANTI IN MDS

• Ras (CMML)• Neurofibromina (aumenta di 500 volte il rischio di MDS)• p53• t(15;17), t(7;17), -17• p15 e p16 • Rb: l’inattivazione è rara.• t(5;12)(q31;p13) : CMML con eosinofilia• t(3;21)(q26;q22) : dopo chemioterapia• FMS: mutato nel 10% di CMML• 5q-: RA in donne anziane. Deleto anche EGR1• Monosomia 7• 20q-• 17p-

1Displasia mono- o multilineare, <10% blasti

Citopenia, <5% di blasti

2.0Citopenia con <10 gr Hb/dl., neutrofili<1.500 l3, piastrine <100.000 l3

Mielodisplasia con del(5q)

-Megacariociti displastici normali o alti, <5% di blasti, non corpi di

Auer

Anemia, piastrine normali o alte, <5% di blasti

Mielodisplasia non classificabile

-Displasia unilneare, <5% di blasti, non corpi di Auer

Citopenia di 2-3 filiere, non rari blasti, non corpi di Auer, <1.000 monociti l3

RA con eccesso di blasti 2

RAEBDisplasia mono o multilineare, 10-19% di blasti, ± corpi di Auer

Citopenia, 5-19% di blasti, corpi di Auer, ± 1.000 monociti l3

0,5RA con eccesso di blasti 1

RAEBDisplasia mono- o plurilineare, 5-9% di blasti, non corpi di Auer

Citopenia, <5% di blasti, non corpi di Auer, < 1.000 monociti l3

RCMD e sideroblastiad anello

RACome nella RMCD eccetto che per ≥15% sideroblasti ad anello

Citopenia in 2-3 filiere, blasti non rari, non corpi di Auer, < 1.000 monicti l3

RCMDRADisplasia in ≥10% delle cellule e in ≥2 filiere o similealla RA

Citopenia di 2-3 filiere, blasti non rari, non corpi di Auer, <1.000 monociti l3

RARSRARSCome sopra ma ≥15% di sideroblasti ad anello

Anemia, non blasti, non corpi di Auer

0Anemia refrattariaAnemia refrattaria a

basso grado

Sola displasia eritroide, blasti<5%; sideroblasti <15%; non

corpi di Auer

Anemia, blasti pochi o assenti, corpi di Auer assenti

Score IPSSWHOFABMidolloSangue periferico

ClassificazioneCaratteristiche dei pazienti

Tabella 74 – CLASSIFICAZIONE DELLE MDS RISPETTO ALLA PROGNOSI E ALLA SOPRAVVIVENZA SECONDOo FAB, WHO, E IPSS.

LA CONTA DEI LEUCOCITI PERIFERICI NELLE LEUCEME

Prevalgono le cellule mature e con maturità intermedia. Blasti sotto il 10%

AltaLeucemie croniche

Se elevata predominano i blasti. Se normae o bassa, i blasti possono essere pochi.

Bassa, normale, alta

Leucemie acute

Formula leucocitariaNumero dei leucociti

CLASSIFICAZIONE WHO DELLE NEOPLASIE LINFOIDI

NEOPLASIE B

Neoplasie a precursori BLeucemie-linfomi a precursori B (leucemia linfoblastica)

CLASSIFICAZIONE WHO DELLE NEOPLASIE LINFOIDI

NEOPLASIE B

Neoplasie a cellule B matureL.L.C.-B / Linfoma B a piccole celluleLeucemia prolinfocitica BLinfoma linfoplasmaciticoLinfoma B splenico della zona marginale (+/- linfociti villosi)TricoleucemiaMielomaLinfoma B della zona marginale extranodale di tipo MALTLinfoma B della zona marginale nodale (+ / - cellule monocitoidi)Linfoma follicolareLinfoma mantellareLinfoma B diffuso a grandi cellule

Linfoma a grandi cellule B mediastinicoLinfoma primitivo delle cavità

Linfoma di Burkitt / leucemia a cellule Burkitt

LINEE GUIDA PER LA L.L.C.

IWCLLRai modificata, correla con Binet

Stadiazione

≥ 30≥ 30Linfociti midollari

Non stabilitoRichiestaDurata della linfocitosi

Non stabilito<55Cellule atipiche (%, es. prolinfociti)

≥ 10 + fenotipo B o coinvolgimento midollare, < 10 +

entrambi i precedenti

>5; almeno un marcatore B (CD19, CD20, CD23) + CD5

Linfociti (109)

IWCLLNCI DIAGNOSI

MLUS

• Popolazione normale, <40 anni, con CD19+, CD20+, CD5+, CD79b± =3%

• >60 anni: 6%

B - L.L.C. - LOCALIZZAZIONI ALLA DIAGNOSI

969

581

9995

834

113

LINFONODIWALDEYER

MILZAEXTRAL.

MIDOLLOSANGUEFEGATO

GASTROINT.S.N.C.

PLEURAPELLE

0 20 40 60 80 100 120

++++++-FMC7

+++++++/-sIg

++++++-CD79a

---++CD23

++++++-CD22

+++++++CD20

++++++++CD19

++---CD10

--++++CD5

FollicolareS.V.L.M.C.L.L.L.C.-BAntigene

Cellula B nativa

Cellula B nativa

Stimolo antigenico

Ipermutazione somatica, riedizione

BCR

Evento oncogeno

L.L.C. con Ig non mutate

Espansione clonaleAnergia

Eventi oncogeni

L.L.C. con Igmutate

BCR

Evento oncogenoEvento

oncogeno

Evento oncogeno

Stimolo (auto)antigeni

co

Stimolo (auto)antigeni

co

Stimolo antigenico

Mutazioni somatiche nei geni delle regioni variabili

Assenza di mutazioni nei geni della regione variabile

zona del mantello centro germinativo

progenitori B

cellula Bnativa

cellula B CD5+

L.L.C. B linfomi dellazona mantellare

cellula Bmemoria

mutazionesomatica

switchingdi classe

ricombinazione dei geni per la regione variabile

mielomamultiplo

H.D. con predominanzalinfocitaria

H.D. classico

linfoma follicolare,linf. linfoplasmacitico, L.L.C. B

linfoma di Burkitt, diffuso a grandi cellule, monocitoide B, MALT, L.L.C.-B, H.C.L., leucemia prolinfocitica

L.L.A.

cellule B del centro germinativo

cellule B del centro

germinativo "paralizzate"proliferazione

selezione

?

plasmacellula

INCIDENZA DEI PRINCIPALI REPERTI CITOGENETICI

8Varie36RbDelezione 13q18Normale14Trisomia1217ATMDelezione 11p7p53Delezione 17p

Frequenza (%)Oncogene interessato

Riscontro

La delezione 11q identifica pazienti con elevato rischio di

persistenza della delezione dopo terapia ad alte dosi e

trapianto autologo

Mutazioni o delezione del gene p53 predicono scarsa risposta al trattamento con

alchilanti o analoghi purinici

L.L.C. - SOPRAVVIVENZA IN CASI SENZA O CON ALTERAZIONI CITOGENETICHE

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 110

20

40

60

80

100

Normali Singola Doppia Tre o più

IgHIgL

CD79 a-b

ZAP70

SYKTrasmissione del segnale

Trascrizione genica

Antigene

COMPLICANZE DELLA L.L.C. IMMUNI

20-60IPOGAMMAGLOBULINEMIA

0,5PURE RED-CELL APLASIA

0,5NEUTROPENIA

2PIASTRINOPENIA

10-25ANEMIA EMOLITICA

TEST DI COOMBS +

FREQUENZA %CONDIZIONI

COMPLICANZE DELLA L.L.C.INFETTIVE

AGENTI PIU' FREQUENTI SONO:

Streptococcus pneumoniae,Staphilococcus, Haemophilus Influenzae, Candida, Aspergillus, Varicella-zoster

AGENTI PIU' RARI SONO:Legionella, Pneumocystis, Listeria, Toxoplasma, Cytomegalovirus

COMPLICANZE DELLA L.L.C.TRASFORMAZIONE DELLA MALATTIA

5-15SECONDA NEOPLASIA

<1MIELOMA MULTIPLO

<1LEUCEMIA LINFOBLASTICA

3-5SINDROME DI RICHTER

10LEUCEMIA PROLINFOCITICA

FREQUENZA (%)CONDIZIONE

SISTEMA STADIATIVO SECONDO BINET

Circa 2 anniHb < 10 gr/dl; piastrine <100.000

Ogni numero di stazioni

colpite

Stadio C

Circa 7 anniHb > 10 gr/dl; piastrine <100.000

> 3 stazioni linfonodali

colpite

Stadio B

> 10 anniHb >10 gr/dl; piastrine >100.000

< 3 stazioni linfonodali

colpite

Stadio A

SopravvivenzaValori ematologici

Obbiettivitàfisica

SOPRAVVIVENZA L.L.C. - B CD38+ E CD38-

0102030405060708090

100

0 100 200 300 400

mesi

%

CD38-CD38+

SOPRAVVIVENZA STIMATA IN STADIO A (p<0,001)

0102030405060708090

100

0 100 200 300 400mesi

%

MutatiNon mutati

CRITERI VALIDI PER INIZIARE LA CHEMIOTERAPIA NELLA L.L.C.-B

• Citopenie non autoimmuni• Linfadenopatia o epatosplenomegalia

sintomatiche• Sintomo di malattia “B”• Linfocitosi > 150.000 /λ3

• Anemia o piastrinopenia autoimmune non controllabili da glucocorticoidi

INDICAZIONI ALLA TERAPIA

<60 ANNI

>60 ANNI

ALTE DOSI E B.M.T.

CHLORAMBUCIL +/- STEROIDI

PROGRESSIONE

>12 MESI <12 MESI

CHLORAMBUCIL

RESISTENZA AL CHLORAMBUCILFLUDARABINA,O CHOP O CAP

ALGORITMO TERAPEUTICO NELLA L.L.C.