Francesco La Torre

Presidio Ospedaliero “A. Perrino”

UO PEDIATRIA Centro di Riferimento regionale di Reumatologia Pediatrica

Direttore: Dott. Fulvio Moramarco

Sala Congressi

Ospedale della Murgia

“F. Perinei”

Altamura , 26/11/2016

SEGNI EXTRA-ARTICOLARI

NELLE MALATTIE REUMATOLOGICHE:

DALLA PELLE AL CUORE

L’ESEMPIO DELLA MALATTIA DI KAWASAKI

Acute febrile mucocutaneous syndrome with lymphoid involvement

with specific desquamation of the fingers and toes in children.

Arerugi 1967 Mar;16(3):178-222.

[Article in Japanese]

Tomisaku Kawasaki

1967

Vasculite acuta sistemica che colpisce i vasi di medio calibro di tutti i distretti dell’organismo.

Autolimitante.

Eziologia sconosciuta, probabilmente multifattoriale

Colpisce prevalentemente lattanti e bambini nella prima infanzia: 90% tra 6 mesi e 5 anni.

Sesso maschile

MALATTIA DI KAWASAKI

Polimorfismi Geni

ITPKC, ANGPT1,

FGF23, ABCC4,

FCGR2A

TRIGGER

batteri, virus mycoplasma,

altri…

Rispostà Immune

Infiltrati cellulari,

cascata citochinica

Immunità Stimolo Infettivo

Fattori Genetici

MULTIFATTORIALE

EZIO-PATOGENESI

Mycoplasma pneumoniae: a possible trigger of

kawasaki disease or a mere coincidental association?

Report of the first four Italian cases.

Vitale A, La Torre F, Calcagno G, Infricciori G, Fede C, Conti G, Chimenz R, Falcini F

Minerva Pediatr. 2010, Dec

Although epidemiological and clinical features strongly suggest an infectious cause, the etiology of Kawasaki disease (KD) still remains unknown.

The hypothesis that bacterial toxins acting as superantigens could trigger the cascade of events leading to KD has been widely debated.

We report four children with typical KD in whom a serological evidence of Mycoplasma pneumoniae infection was detected.

0

20

40

60

80

100

Kawsaki Control

#RIF! #RIF!

Ι

Risposta Immunologica

CONGIUNTIVITE

Bilaterale

Non essudativa

Bulbare

Nel 90% dei casi di MK

MUCOSITE

Lingua a fragola

Labbra fissurate

Labbra iperemiche

Alterazioni della mucosa orale (vescicole, ulcere, afte,ecc..)

RASH

Polimoformo (morbilliforme, orticarioide, maculare)

Al tronco e alle estremità

Eritema perineale e ascellare

ALTERAZIONI DELLE ESTREMITA’

I FASE

- Edema duro mani e piedi

II FASE

- Desquamazione a guanto delle mani e dei piedi

- Segno di Beau

LINFOADENITE

LATEROCERVICALE

Almeno un linfonodo >1.5 cm

Sintomo meno presente

Tra il 25 e 50% dei casi

ANDAMENTO CLINICO DELLA MK

Marchesi A et al; Linee guida SIP 2008

INCOMPLETA

ATIPICA

PRESENTAZIONE CLINICA

ALL’ESORDIO

TIPICA

MK INCOMPLETA

Presenza di febbre per più di 5 giorni

Associata a 2-3 criteri classici di MK:

Incompleta Tipica

10 %

50 %

25-50 %

90 %

>90 % >90 %

60 % 85 %

MK ATIPICA

Presenza di febbre per più di 5 giorni

Associata a meno di 4 criteri classici di MK:

Lancet. 2009, May

Atypical Kawasaki disease

IVIG

Le MK Atipiche e Incomplete

mostrano un’alta prevalenza di

coinvolgimento coronarico

Compromissione Cardica in fase Acuta

INTERESSAMENTO DELLE ARTRERIE CORONARIE

Aneurismi (raramente prima della 10° giornata)

Ectasie, spiccata luminosità delle pareti, assenza della fisiologica riduzione del calibro del vaso coronarico

Nel 15-25% dei casi se non effettuata terapia con IVIG.

In meno del 5% se effettuate IVIG entro 10° giornata

Criteri ecocardiografici aggiuntivi per il riconoscimento delle lesioni coronariche z – score delle coronarie destra e sinistra e dei rami discendente anteriore e circonflesso > 2,5 (diametro> 2,5 deviazioni standard rispetto alla media per superficie corporea omologa) (De Zorzi et al, J Pediatr 1998; 133:254;

McCrindle et al, Circulation 2007; 116:174)

FATTORI DI RISCHIO PER LO SVILUPPO DI ANEURISMI CORONARICI

Febbre persistente nonostante terapia con IVIG

Sesso maschile

Età < 1 anno

ipoalbuminemia (< 3.5 g/dl)

Neutrofili elevati in assoluto o in percentuale

Ematocrito < 35%

Piastrinopenia iniziale

Natremia < 135 mEq/l

Harada K et al, Acta Pediatr Jpn 1991; 33: 805.

Terapia Malattia di Kawasaki

Immunoglobuline e.v. (IVIG) 2 gr/Kg in 8-12 ore Grado 1A

Aspirina (80-100 mg/Kg) USA, (50-60 mg/Kg) EU: fino a 48 dalla scomparsa

della febbre. Grado 2C

Utilizzo combinato di IVIG e ASA Grado 1B

ASA anti-aggregante (3-5 mg/Kg/die) dopo 48h dalla scomparsa della febbre ,

fino alle 8 settimane o alla regressione della dilatazione

Marchesi A et al; Linee guida SIP 2008

Terapia Malattia di Kawasaki

Immunoglobuline e.v. (IVIG) 2 gr/Kg in 8-12 ore Grado 1A

Aspirina (80-100 mg/Kg) USA, (50-60 mg/Kg) EU: fino a 48 dalla scomparsa della febbre. Grado 2C

SE REFRATTARIA

II Bolo di Immunoglobuline e.v. (IVIG) 2 gr/Kg in 8-12 ore Grado 2B

MPDN (boli da 30 mg/Kg al max 1gr/die) fino a 3 boli consecutivi Grado 2C

Bolo INFLIXIMAB (5mg/Kg) PDN 2mg/Kg/die

Cassidy, 2010

Textbook of Pediatric Reumatology (6° edition)

Mery Beth Son et Al;

The Journal of Pediatrics Apr 2011 Marchesi A et al;

Linee guida SIP 2009

TERAPIA

antiaggregante e

anticoagulante

Aneurismi giganti

(> 8 mm)

in caso di Trombosi Coronarica

Marchesi A et al; Linee guida SIP 2009

Classi di Rischio Cardiovascolare

Marchesi A et al; Linee guida SIP 2008

Malattia Rara

che deve essere

certificata:

RG0040

Marchesi A et al; Linee guida SIP 2008

VACCINAZIONI

Non bisogna vaccinare dopo infusione di IVIG:

per 11 mesi in caso di vaccini vivi MPRV (ridotta immunogenicità)

Grado 2C

comunque per almeno 2 mesi.

Si raccomanda vaccinazione anti-influenzale in caso di contemporaneo

trattamento con ASA per possibile (Reye syndrome) Grado 2C

Marchesi A et al; Linee guida SIP 2008