LENTI A TECNOLOGIA FREE FORM LE LENTI PROGRESSIVE NEI ...€¦ · VISION CARE NEWS SOMMARIO 3. 7....

NOVEMBRE 2018 | 1

VISIONE SIMULTANEA E ALTERNATA

LENTI A TECNOLOGIA FREE FORM

N° 2 | NOVEMBRE

LE LENTI PROGRESSIVE NEI DISTURBI DELLA MOTILITÀ OCULARE

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LENTI MULTIFOCALI INDOOR

VISION CARE NEWS

sservatoriopresbiopia

Ottica delle lenti oftalmiche I materiali delle lenti oftalmiche La produzione delle lenti oftalmiche I trattamenti delle lenti oftalmiche Le aberrazioni Generalità sulle lenti oftalmiche Le lenti monofocali L’utilizzo delle lenti monofocali in età pediatrica:

caratteristiche ottiche ed effetti fisiopatologici Le lenti prismatiche I disturbi della motilità oculare e le lenti monofocali Le lenti sferiche e i press-on di Fresnel Le lenti multifocali Le lenti bifocali in età pediatrica Le lenti progressive nei disturbi della motilità oculare La correzione dei vizi di refrazione con lenti oftalmiche La correzione della presbiopia con lenti oftalmiche

CORREZIONI OTTICHE DEI DIFETTI VISIVINell’adulto e nel bambino dalla lente monofocale alla lente progressiva

Argomenti chiave:

www.centrostudisalmoiraghievigano.it/osservatoriopresbiopia

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EDITORIALE

Osservatorio Presbiopia, la piattaforma scientifica che mancava

Il mondo cambia rapidamente, i nostri antenati lavoravano in maniera molto

più razionale e tranquilla, mentre oggi, nell’era digitale dominata da PC e

laptop, siamo obbligati a essere multifocal e multitasking; impegnati, cioè, a

fare e guardare più cose contemporaneamente. Tutto ciò si ripercuote sulle

nostre performance visive, tanto nella persona che si avvicina o è già entrata

nella presbiopia quanto nel giovane in cui si manifesta un affaticamento visivo

e una pseudopresbiopia.

Per poter offrire la migliore soluzione clinica e ottica a questi soggetti, il

Centro Studi Salmoiraghi & Viganò ha dato vita all’Osservatorio Presbiopia.

Si tratta di una piattaforma scientifica di confronto tra le varie professionalità

del mondo della visione, con l’obiettivo di proporre e realizzare la migliore

soluzione visiva sia nel giovane presbite sia nel presbite consolidato: si rivolge

quindi a oculisti, ortottisti e ottici.

L’Osservatorio ha, dunque, un compito importante, perché importante è la

problematica trattata: far conoscere le ultime tecnologie correlate alle lenti

progressive in tutte le loro accezioni rappresentando un valido aiuto per

oculista, ottico e utente finale. Così l’Osservatorio Presbiopia vuole essere una

cabina di regia di tutte queste professionalità per armonizzare la decisione

che porterà alla migliore soluzione ottica e al migliore occhiale progressivo da

consigliare al paziente/cliente finale.

In questo numero di Vision Care Journal sono perciò presenti articoli di elevato

livello scientifico e tecnico, destinati a mostrare la reale portata della

problematica clinica inerente la presbiopia e l’utilità di una piattaforma

scientifica come quella dell’Osservatorio Presbiopia.

Da qui deriva il mio grazie al Centro Studi Salmoiraghi & Viganò e al suo

Comitato Scientifico per aver dato vita a un’iniziativa così brillante, unica nel

suo genere in Italia.

Luigi Mele

www.centrostudisalmoiraghievigano.it/osservatoriopresbiopia


RICETTARIO DIGITALEPERSONALIZZATO


L’applicazione della Ricetta Digitale è finalizzata a supportare il medico oculista nel redigere una prescrizione medica degli occhiali completa e professionale.

La ricetta digitale offre diversi importanti vantaggi al medico oculista in quanto è:

• Personalizzabile con i dati del medico, del paziente, l’indirizzo dello studio

• Riutilizzabile e viene quindi meno la necessità di dover stampare periodicamente un ricettario cartaceo

• Portabile e quindi valido anche per più studi oculistici

• Facile da compilare grazie ad un menù a tendina che consente di scrivere la prescrizione e selezionare i diversi tipi di lente e trattamento in maniera guidata.

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EDITORIALE


LE LENTI PROGRESSIVE NEI DISTURBI DELLA MOTILITÀ

OCULARE



VISION CARE NEWS

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FGE Srl Redazione: Via Petitti 16, MilanoSede Operativa: Reg. Rivelle, 7/F 14050 Moasca (AT)Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013e-mail: [email protected] - www.fgeditore.it

FGE S.r.l.

FABIANOGruppo Editoriale

Anno IV - N. 6 - 2018Registrazione al Tribunale di Asti n. 1729/16

Direttore ResponsabileFerdinando Fabiano

Segreteria di redazione0141 [email protected]

Impaginazione e stampaFGE SrlMoasca (AT)

Direttore Editorialee scientificoLuigi Mele

Comitato scientificoMario BifaniManuela BonciCarlo CaginiDecio CapobiancoCiro CarusoBarbara KusaCaterina GaglianoMichele LanzaLuigi MeleAndrea PiantanidaBruno PiccoliMassimiliano Serafino Pasquale TroianoSalvatore Troisi

Chiuso in redazioneNovembre 2018

La Piattaforma scientifica del Centro Studi Salmoiraghi & Viganò dedicata alla Presbiopia

La gestione clinica e refrattiva della presbiopia ha subito una radicale modifica negli ultimi anni. La comparsa di nuove tipologie lavorative, la sempre maggiore presenza di apparecchiature digitali nella vita quotidiana e la modifica globale dello stile di vita hanno portato ad una grande variabilità dell’età di insorgenza dei disturbi accomodativi e della presbiopia nella sua forma fisiologica e “pseudofisiologica”.La finalità del Centro Studi Salmoiraghi & Viganò è quindi quella di trattare, attraverso la nuova piattaforma scientifica dell’Osservatorio Presbiopia e con la preziosa collaborazione del proprio Comitato Scientifico, tutti gli elementi teorico-pratici della presbiopia al fine di offrire all’oculista gli elementi utili finalizzati a consigliare la soluzione ottica più aggiornata ed adeguata alle necessità del paziente. In piena sintonia con la Mission del Centro Studi Salmoiraghi & Viganò, l’Osservatorio Presbiopia si ripromette infatti l’ambizioso obiettivo di costituire il punto di riferimento per gli oculisti in merito alla presbiopia e di sviluppare le migliori proposte di servizi ed aggiornamento professionale e tecnologico destinati al Medico Oculista nonché un completo range di informazioni destinate ai propri pazienti. Il Centro Studi Salmoiraghi & Viganò ha presentato ufficialmente ai Medici Oculisti l’Osservatorio Presbiopia in occasione del 98° Congresso nazionale della Società Oftalmologica Italiana di Roma, nell’ambito del Simposio “La Presbiopia: Fisiopatologia e correzioni ottiche disponibili”.

Da subito l’Osservatorio Presbiopia ha dato concretezza ai propri obiettivi proponendo ai Medici Oculisti, oltre al Simposio stesso, le sue prime iniziative:

– La Monografia “Correzioni ottiche dei difetti visive, nell’adulto e nel bambino, dalla lente monofocale alla lente progressiva”;

– Il Report 2018 “Presbiopia e correzione Ottica”;– Il Paper divulgativo per i pazienti “La Presbiopia e le lenti Progressive”;– Il Supporto Operativo costituito dal Ricettario Digitale su chiavetta USB;– Il Modulo di Formazione a Distanza dedicato alle Lenti Progressive che consente il riconoscimento

di 20 crediti ecm.

Si rinnova in questo modo l’impegno di Salmoiraghi & Viganò, attraverso il suo Centro Studi, a realizzare con passione ed etica professionale la collaborazione tra il mondo dell’Oftalmologia e l’Ottica, nel rispetto dei reciproci ruoli ed ambiti professionali e con il comune obiettivo raggiungimento del benessere visivo.


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In questi ultimi anni il mondo delle costruzioni oftalmiche è stato interessato da un profon-do cambiamento che ha molto rivoluzionato alcuni metodi di progettare e fabbricare le lenti, soprattutto per le geometrie ad alta tecnologia.

Le lenti standardCome è noto tutte le lenti oftal-miche in materiale organico (CR39 e tutte le resine a più alto indice di rifrazione) sono prodotte attraverso un pro-cesso di colata in stampi, (ge-neralmente realizzati in vetro temperato per poter essere utilizzati parecchie volte), che consente di costruire o la lente finita oppure un semilavorato. Quest’ultimo è un manufatto con una superficie finita, soli-tamente quella più complessa o caratterizzante la lente stes-sa e uno spessore maggiora-to, atto a poter realizzare varie tipologie di lenti, lavorando la seconda superficie, in funzione delle richieste relative alla pre-scrizione finale. Sovente quin-di le lenti standard di tipologia complessa (lenti progressive, lenti multifocali in genere, lenti asferiche, lenti a base elevata...) sono costruite in questo modo: si parte da un semilavorato nel quale in funzione della ricetta

viene lavorata la superficie non finita.Questo metodo di costruzione ovviamente standardizza il pro-dotto in quanto lo stesso semila-vorato può essere utilizzato per varie prescrizioni. In funzione dello studio sull’ottimizzazione della superficie viene costruita una certa gamma di semilavo-rati per far fronte alle richieste previste per le varie ricette. La costruzione delle superfici viene espressa con equazio-ni matematiche, il cui sviluppo è poi realizzato da macchine a controllo numerico che produ-cono il manufatto finale.Prima dell’avvento della lavora-zione “Free Form”, le macchine realizzavano però solo movi-menti di rototraslazione utiliz-zando utensili di lavorazione che producevano la superficie finale sempre con una certa simme-tria.

Le lenti oftalmiche di nuova generazioneCome tutti i prodotti standard però la bontà della lente finale dipendeva dal suo range di pro-duzione ed agiva con più o meno efficacia, fornendo una qualità elevata dell’immagine finale in funzione del tipo di standardiz-zazione realizzata. Nel cammino dell’evoluzione

Gianmario ReverdyFisico, Milano

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tecnologica si sono oggi sviluppa-ti due fondamentali e rivoluziona-ri elementi di studio e calcolo delle nuove superfici oftalmiche:• le lenti personalizzate, cioè len-

ti ottimizzate sui vari parametri d’uso dell’individuo (ricetta per-sonale, scelta della montatura, assetto dell’occhiale, utilizzo...)

• le lenti il cui progetto è studiato sul fronte d’onda, cioè con par-ticolare attenzione alla correzio-ne di alcune aberrazioni, partico-larmente importanti per le lenti oftalmiche (Figura 1).

Tali nuove costruzioni devono ov-viamente rispondere a progetti in-dividuali nei quali le superfici della lente devono essere ottimizzate su parametri variabili da prescrizione a prescrizione. Ad esempio le lenti progressive “personalizzate” sono progettate tenendo presente i pa-rametri della montatura, della pre-scrizione e dell’individuo e non po-trebbero pertanto essere costruite a partire da un semilavorato stan-dardizzato anche solo in parte.

Inoltre l’avvento di tutta una serie di lenti a geometria complessa (len-ti progressive a geometria integra-ta, lenti asferiche, lenti a supporto accomodativo, lenti a digressione...) necessitava di un tipo di possibilità costruttiva capace di variare per ogni singola prescrizione.

Le lenti a tecnologia “Free Form” Questi nuovi modelli di lenti hanno pertanto imposto una lavorazione specifica per ogni singola lente. A queste esigenze ha dato in questi anni una risposta positiva un nuo-vo tipo di costruzione che permette di lavorare ogni punto della lente in modo autonomo in funzione delle esigenze del progetto.La superficie di queste lenti viene realizzata a partire da equazioni in coordinate polari, capaci cioè di tradurre e costruire superfici che potessero avere potere e quindi curvatura ed effetto prismatico va-riabile da intorno a intorno della su-perficie. Per tutte queste lenti non esiste più il semilavorato, ma sono

FIGURA 1. Lo studio del fronte d’onda

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lavorate singolarmente in funzione della prescrizione e dei vari para-metri d’uso. Sono pertanto “vestiti su misura” e quindi con la più ele-vata possibilità di rispondere alle ri-chieste di un’ottima visione. Più sono poi diventate complesse le superfici da realizzare e più sono diventate “difficili” le equazioni ma-tematiche che dovevano proget-tarle e le macchine con movimen-ti dell’utensile di tipo rototraslativo non erano più idonee. Si è dovuto pertanto ricorrere a sistemi più ela-borati che fossero in grado di “dise-gnare” con precisione ogni singolo punto della lente. Ogni punto della superficie infat-ti viene schematizzato con le sue coordinate x, y, z (Figura 2) che definiscono con precisione i para-metri di ogni piccolo intorno della lente. Le lenti realizzate con queste procedure vengono chiamate “Free Form” cioè a forma libera perché con questo sistema si è in grado di costruire ogni tipo di superficie anche se non risponde più ai ca-

noni delle superfici matematiche classiche. Quindi non esistono più gli stampi per la produzione della lente o del se-milavorato, l’utensile di lavorazione è una punta di diamante che coman-data da un appropriato software, realizza in funzione della sua posi-zione e della sua angolatura qua-

FIGURA 2. I parametri della lavorazione Free Form

FIGURA 3. Una mappa di lavorazione Free Form

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lunque curvatura nei vari punti della superficie. Non ci sono pertanto più limiti alla costruzione di qualsivoglia superficie e pertanto anche a lenti la cui costruzione può rispondere alla teorica soluzione di qualunque pre-scrizione per qualunque esigenza vi-siva. E allora la mappa costruttiva di una tale superficie è formata dai pa-rametri di ogni singolo punto (Figura 3) e realizzata poi sempre con mac-

chine a controllo numerico, dove l’u-tensile, formato, come si è detto, da una punta diamantata oscilla conti-nuamente per realizzare la curvatu-ra richiesta in ogni singolo intorno. Si pensi che in ogni mm2 possono es-sere fornite le coordinate di oltre 16 punti diversi; in una lente diametro standard di 60 mm., si forniscono le coordinate di oltre 40000 punti (Figure 4-5-6-7).

FIGURE 4-5-6-7. Particolare di utensili per la lavorazione Free Form e trattamenti

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Ma la tecnologia “Free Form” è sempre sinonimo di qualità?Ovviamente no ! Essa rappresenta un moderno metodo di lavorazione ed una grande opportunità produt-tiva che consente di realizzare qua-lunque tipo di superficie in modo efficace e preciso. Il tutto dipende però dalla bontà del software che comanda la macchina a controllo numerico che lavora la superficie e dalla qualità della macchina stessa. Potrei costruire superfici di vecchio tipo con questa nuova tecnologia se il software che comanda la macchi-na è di concezione datata. E poi per la qualità finale della lente dipende molto da quale superficie costruisco con questa tecnologia.

Ma tutte le lenti a costruzione “Free Form” sono uguali?Assolutamente no! Anche perché dietro al termine Free Form si ce-lano tanti comportamenti produtti-vi che non sempre danno lustro al metodo di costruzione, ma rispet-tano piuttosto problematiche com-merciali. Nello specifico, possiamo dire in or-dine di qualità:• la qualità migliore si può ovvia-

mente ottenere se lavoro en-trambe le superfici della lente con la lavorazione “Free Form”. Solo le lenti “top” di gamma sono costruite così; infatti tale lavora-zione prevede che la lente ven-ga costruita a partire dalla sua ricetta. Non tutte le lenti lavora-no Free Form entrambe le su-perfici: quelle che lo fanno hanno eliminato da queste produzioni il vecchio semifinito e la lente è co-struita per intero all’atto dell’or-dine. E’ evidente che questo me-todo, unito alle potenzialità della lavorazione Free Form consente

di strutturare le due superfici, suddividendo le caratteristiche in funzione del progetto in modo si-nergico fra superficie anteriore e posteriore. Spesso fra l’altro una superficie è strutturata per “cor-reggere” eventuali situazioni di aberrazioni manifestate dall’altra superficie.

• alcune lenti hanno Free Form solo la superficie complessa: il semila-vorato esiste ancora con finita la superficie base (cioè quella meno complessa). In tal modo si vincola ad una standardizzazione la su-perficie già finita che solitamente è sferica o asferica, ma comun-que fissa per un certo range di prescrizioni. La superficie com-plessa, in linea generale quella progressiva, è studiata non solo per realizzare i poteri richiesti, ma anche per adeguarsi alla singola prescrizione (ad es. alla persona-lizzazione della lente per una cer-ta montatura, alla richiesta di un inset fissato...) ed eventualmente per ottimizzare alcune aberrazio-ni della superficie finita.

• alcune lenti hanno Free Form la superficie non complessa: par-tono da un semilavorato classi-co come quello utilizzato fino ad oggi per la costruzione di lenti con la tecnologia tradizionale, nel quale è realizzata finita la super-ficie progressiva o multifocale. La costruzione Free Form serve a lavorare l’altra superficie cer-cando di migliorare, attraverso la realizzazione di una costruzio-ne non standard, le caratteristi-che della superficie del semifini-to. E’ evidente che in questi casi, pur segnalati a tecnologia Free Form, la lente assomiglia più al “restyling” di un vecchio prodotto che ad una vera e propria novità.

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Non è possibile in questo modo infatti modificare e ottimizzare la geometria della superficie com-plessa per adeguarla quindi alle richieste della prescrizione.

• in alcune lenti ancora viene re-alizzato con la costruzione Free Form lo stampo che dovrà copia-re la superficie della lente nella realizzazione del semilavorato. Si può parlare di Free Form, ma certamente di un Free Form che realizza una superficie standar-dizzata.

La tecnologia di lavorazione Free Form ha oggi assunto una tale im-portanza per le possibilità costrut-tive che consente che molte lenti sferiche e toriche si avvalgono di questa lavorazione.In questo modo è possibile realiz-zare superfici e quindi lenti finali di alta qualità dal momento che la lavorazione Free Form consente di ottenere un’altissima precisione.

Ma come fare ad orientarsi nel mondo “Free Form” ?Una prima valutazione nasce da questa considerazione: “tutto ciò che è standard, oggi è poco “Free Form!”Poi un’attenta analisi delle indicazio-ni aziendali e una ragionata inter-pretazione dei vari prodotti proposti e delle spiegazioni che li accompa-gnano ci possono dare le nozioni per comprendere la qualità del prodotto:• se ad esempio una lente pro-

gressiva è indicata sulla sche-da tecnica con doppia superficie multifocale e con una variabilità delle caratteristiche in funzione della prescrizione o di tutti i dati di personalizzazione, è molto pro-babile che queste lenti siano rea-lizzate con tecnologia Free Form su entrambe le superfici

• se un’azienda riassume e lavora tutte le caratteristiche salien-ti della lente su una superficie (progressione di potere, superfi-cie torica, asfericità e atoricità e i parametri della montatura ….), solitamente quella posteriore, è molto probabile che la superficie anteriore sia standard e la tecno-logia Free Form riguardi solo la superficie multifocale,

A questo proposito però possiamo dire che fra questi due atteggia-menti produttivi c’è senz’altro, da un punto di vista della bontà della lente finale e della sua capacità di aderi-re alla soluzione delle problematiche visive del soggetto per il quale tale lente è stata studiata, una notevole differenza che si ritroverà anche sul prezzo finale del prodotto.È comunque opportuno notare che meno standardizzazione equiva-le a più libertà affinché il progetto sia aderente alle esigenze o meglio perché si possa, variando tutti i pa-rametri liberi, costruire la lente più idonea alle richieste della prescri-zione.

FIGURA 8. Mappe di una lente a doppia superficie integrata

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Quando consigliare lenti a tecnologia Free Form ?Per quanto sopra detto le lenti pro-gressive a tecnologia Free Form sono lenti nelle quali il particolare tipo di lavorazione permette di otte-nere superfici complesse che con-sentono di migliorare la qualità della lente finale.Questa tecnologia, se applicata alle lenti a doppia superficie integrata permette di costruire una lente “top di gamma” che possiamo consigliare:• nelle prescrizioni elevate di sfera

e/o cilindro• nei casi di elevata anisometropia

(perché le due lenti dx. e sin. ven-

gono progettate in coppia)• nelle lenti personalizzate sulla

montatura e sui vari parametri d’uso

• quando si vuole consigliare una lente (sferica, torica, asferica, progressiva o multifocale) dalle più elevate prestazioni visive

Occorre inoltre ricordare che consi-gliare lenti a tecnologia Free Form significa orientarsi verso prodotti moderni nei quali in generale anche la geometria delle superfici risponde a criteri di uno studio più attento. Si potrà pertanto ottenere una corre-zione migliore delle problematiche visive del soggetto.

BIBLIOGRAFIA

1. AA.VV. Lenti per occhiali Medical Books cap. 4.14 e 4.15 2. Mo Jalie Comprendere la tecnologia Free Form 20/20 maggio-giugno 20063. Jan Pesek Free form surfaces for spectacles lenses Lens technology maggio 20064. G. Reverdy Le lenti multifocali Fabiano Editore 20185. Listini di lenti oftalmiche Essilor, Galileo, Hoya, Rodenstock

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LE LENTI PROGRESSIVE NEI DISTURBI DELLA MOTILITÀ OCULARE

È relativamente poco noto come le lenti varifocali si deb-bano utilizzare nei disturbi della motilità oculare. Come è intuibile esse sono praticame-ne da proscrivere in età pedia-trica in quanto come abbiamo visto nel capitolo dedicato alle lenti bifocali per strabismo, le regole di costruzione della len-te varifocale non consentono tecnicamente di soddisfare le esigenze ortottiche per il controllo corretto dell’angolo di strabismo specie nei pro-blemi di alterato rapporto accomodazione/convergen-za. Possono essere utilizzate, con alcuni accorgimenti, nei disturbi della motilità oculare nell’età adulta, laddove sia per motivi estetici, sia per motivi di necessità visiva dell’adulto si debba ottenere un controllo rifrattivo dell’angolo di devia-zione, nelle differenti situazio-ni visive della quotidianità. Per comprendere la logica di utilizzo delle lenti varifocali o progressive nel paziente con disturbi della motilità oculare bisogna ricordare che esse sono costruite come una se-

rie di differenti prismi associati, che permettono una distribuzio-ne di differenti poteri rifrattivi e di ampiezza del campo visivo sia in senso verticale sia in sen-so orizzontale. Come specificato meglio nel capitolo dedicato alle lenti progressive in questo testo, va ricordato che in tali lenti par-tendo dall’area destinata alla vi-sione per lontano e proseguendo verso la parte inferiore della lente, deputata alla visione per vicino, la lente presenta una configurazio-ne di superficie a raggio variabi-le. Per la particolare costruzione della superficie progressiva l’area mirata alla visione per vicino non contiene un centro ottico, bensì è in realtà un’area prismatica che come tale introduce un effetto di deviazione, anche se gli assi visivi passano per il centro geometri-co. Il centro ottico di quest’area si trova di solito posizionato fuori dalla zona coinvolta nella visione per vicino, attorno alla verticale passante per il centro per lonta-no.Per l’area da vicino pertanto, come accennato sopra, potremo fare solo riferimento ad un cen-tro geometrico: tale area risulta

A. C. PiantanidaMedico Oculista,Como

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di potere corretto per la visione a distanza ravvicinata, ma con un effetto di correzione prismatica per la presenza di un prisma oriz-zontale a base esterna nelle lenti positive e a base interna nelle len-ti con potere negativo per vicino, di un valore diottrico prismatico che dipende dal potere dell’area per vicino (potere per lontano + addizione per vicino) e dalla po-sizione reale del centro ottico di quella zona. Avremo inoltre un valore prismatico a base alta se il potere da vicino è positivo e a base bassa se negativo. Il prisma orizzontale comporta quindi una variazione sulla convergenza e sulla divergenza dei bulbi oculari dipendente dal suo potere e dalla posizione di passaggio dell’asse visivo: il percorso dei raggi visi-vi viene pertanto modificato per “centrare” il punto da osservare.Nell’età adulta può capitare che alcuni soggetti ipermetropi ed esoforici per alterazione del rap-porto accomodazione/conver-genza non siano mai stati diagno-sticati e di conseguenza corretti in maniera adeguata. Con l’av-vicinarsi dei disturbi accomoda-tivi legati all’età si presentano associate delle deviazioni oculari ingravescenti con diplopia più o meno variabile: in questi pazienti ci troviamo di fronte alla neces-sità di dover compensare i primi disturbi accomodativi e l’angolo di strabismo, associato spesso a diplopia, maggiormente presente nella visione per vicino.Le lenti progressive possono presentare differenti geometrie di costruzione: geometria hard

e geometria soft, a canale lungo ed a canale corto, di costruzione standard e di costruzione perso-nalizzata (Free Form). La geometria hard privilegia la vi-sione per lontano, mentre la geo-metria soft quella per vicino (Fi-gura 1). Il canale di progressione generalmente viene consigliato in base ai movimenti della testa e degli occhi, alla postura generale del paziente, al tipo di ametropia , all’utilizzo dell’occhiale e alla scel-ta della montatura.Nella costruzione personalizza-ta la lente viene ottimizzata sui parametri dell’occhiale ed i poteri delle lenti sono ricalcolati per la posizione d’uso. La lente perso-nalizzata permette di risolvere le problematiche dovute a pre-scrizioni elevate sfero-cilindri-che, a parametri fuori standard e ad addizioni elevate, infatti la tecnologia Free Form consente di eliminare le aberrazioni otti-che in quanto il software di cal-

FIGURA 1. Geometria hard di una lente progressiva: la zona di visione per lontano è privilegiata rispetto a quella per vicino

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colo dei poteri lavora la lente su oltre 40.000 punti distinti con-centrandosi esclusivamente sulla superficie interna della lente. In sostanza la personalizzazione è dovuta al fatto che si considera-no parametri oggettivi e sogget-tivi nella realizzazione della lente che portano un algoritmo a cal-colare e selezionare la lente tra oltre 800 milioni di combinazioni.Nel paziente adulto con disturbi della motilità su base accomo-dativa, come si è detto a volte associati a diplopia, sarebbe cor-retto prescrivere la lente bifocale per strabismo tipo e-line (Execu-tive o Excelit AS), come si fa nei bambini. E’ ovvio come ciò non sia possibile per una serie di motiva-zioni sia estetiche sia funzionali, pertanto è fondamentale che sia il medico oculista a determinare la tipologia di lente progressiva da prescrivere.La lente progressiva corretta in questi giovani adulti dovrebbe ri-spettare le seguenti caratteristi-che: costruzione personalizzata o Free Form, a canale corto con geometria hard, vediamo perché.

• Le lenti realizzate con la tec-nologia Free Form presentano il canale di progressione sulla superficie interna, a differenza di quelle tradizionali nelle quali la progressione di potere viene realizzata sulla superficie ante-riore. Questo tipo di lavorazio-ne fa sì che la variazione di po-tere venga a trovarsi più vicino all’apice corneale e ciò riduce le aberrazioni e consente, a pari-tà di materiale e di costruzione,

un campo di visione più ampio e puntuale.

• La tecnologia personalizzata permette inoltre di realizzare un inset variabile. Sappiamo tutti che la distanza interpupil-lare per lontano e quella per vicino hanno fra loro differen-ti misure: quest’ultima infatti, per effetto della convergenza degli assi visivi verso il punto osservato diminuisce rispetto alla normale distanza interpu-pillare rilevata per la visione a distanza. La differenza fra le due semidistanze interpupillari prende il nome di “inset” e rap-presenta quindi lo spostamen-to degli assi visivi verso l’inter-no nel passaggio fra la visione a distanza e quella ravvicinata. Normalmente nelle lenti vari-focali standard l’inset è fissato ad un valore di circa due mil-limetri, due millimetri e mezzo. L’inset variabile delle lenti pro-gressive permette invece la personalizzazione del canale di progressione in funzione delle distanze e delle altezze di cen-tratura. In tal modo si ottimiz-zano i parametri di progres-sione in funzione dell’addizione di potere necessaria da vicino, eliminando qualsiasi effetto di ingrandimento.

• La progressione a canale cor-to consente, nel nostro caso, di avvicinare il più possibile l’addi-zione per vicino al margine in-feriore pupillare per il controllo motorio oculare, consentendo modesti movimenti oculari e migliorando il confort visivo con un buon supporto accomodati-

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vo per vicino. L’unico handicap di tale lenti è che non sono in-dicate per ametropie elevate e che funzionano meglio nei sog-getti miopi.

• La geometria Hard permette un’ampia visione da lontano ed è indicata per le persone che hanno priorità visiva a tale di-stanza e non vogliono limitare le zone di visione laterale men-tre si muovono nello spazio. Il canale di progressione corto comporta un disegno della ge-ometria della lente “hard” che è ben compensata dalle basse addizioni , generalmente ne-cessarie nei soggetti giovani adulti con problemi di scom-penso accomodativo/forico.

Appare chiaro da quanto si è detto che le lenti varifocali nel giovane adulto strabico sono in-dicate esclusivamente laddove il problema motorio sia di origine prevalentemente accomodativa e come tale situazione debba esse-re compensata, almeno in parte per un certo periodo di tempo, da determinate tipologie di lenti va-rifocali. Non è possibile pertanto prescrivere lenti varifocali in tali pazienti senza porsi il problema della loro tipologia e dei parametri di costruzione.Un’ultima considerazione va fat-ta per quei pazienti oramai pre-sbiti che presentano delle forie. Con l’avvicinarsi dei disturbi ac-comodativi legati all’età si pos-sono presentare associate delle deviazioni oculari ingravescenti con diplopia più o meno variabi-le: in questi pazienti ci troviamo

di fronte alla necessità di dover compensare i primi disturbi ac-comodativi e l’angolo di strabi-smo spesso associato a diplopia, maggiormente presente nella vi-sione per vicino. Le lenti varifocali possono rappresentare un valido ausilio sfruttando la presenza del prisma orizzontale nella zona di visione per vicino, a base ester-na nelle lenti positive e a base interna nelle lenti negative. Tale prisma comporta una variazione sulla convergenza e sulla diver-genza dei bulbi oculari dipenden-te dal suo potere e dalla posizione di passaggio dell’asse visivo, per-tanto vanno sapute distinguere le categorie di pazienti che possono trarre beneficio dall’uso delle len-ti progressive e quelle nelle quali sono controindicate (Tabella 1).E’ inoltre opportuno nei pazienti dove ci siano problemi di visione binoculare suggerire al personale ottico di registrare la centratu-ra monocularmente per evitare misure errate dovute alla devia-zione oculare manifesta o latente presente, qualora la centratura venga rilevata binocularmente. A volte si rende necessario aggiun-gere una correzione prismatica per lontano, che verrà montata sulla lente progressiva che viene utilizzata nella vita quotidiana, per compensare la deviazione ocula-re. Laddove tale prisma non sia sufficiente nella correzione per vicino, sarà necessario aggiunge-re un prisma di potere differente prescrivendo delle lenti varifocali Indoor (o a profondità di campo) da utilizzare separatamente nel lavoro a distanza ravvicinata.

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Da quanto esposto si può conclu-dere che l’utilizzo delle lenti vari-focali nel paziente strabico neces-sita inevitabilmente di un’accurata valutazione ortottica e di una buo-na conoscenza dei parametri le-

gati alla tipologia di lenti da pre-scrivere e di approntamento delle stesse, al fine di rendere tollerabile una lente dinamica anche in quelle situazioni dove apparentemente sembrerebbe controindicata.

LENTI VARIFOCALI NEI PAZIENTI PRESBITI CON FORIE

IPERMETROPE ESOFORICO Sì VARIFOCALI

La lente positiva aumenta la divergenza ed il prisma a base esterna compensa l’esoforia.

MIOPE ESOFORICO

VARIFOCALI (tollerate per valori diottrici di lieve entità)

Il valore dell’addizione diminuisce l’effetto di convergenza della lente negativa ma il prisma a base interna non compensa l’esoforia.

IPERMETROPE EXOFORICO NO VARIFOCALI

La lente positiva peggiora la divergenza ed inoltre il prisma a base esterna non compensa la deviazione.

MIOPE EXOFORICO Sì VARIFOCALI

Il valore dell’addizione diminuisce l’effetto di convergenza della lente negativa ed il prisma a base interna compensa l’exoforia.

TABELLA 1. Indicazioni all’utilizzo delle lenti progressive nelle forie


Simposio Osservatorio Presbiopia98° Congresso Nazionale SOI

LA PRESBIOPIA: FISIOPATOLOGIA E CORREZIONI OTTICHE DISPONIBILI

SESSIONE 39 VENERDÌ 30 NOVEMBRE - Sala San Pietro

13:00-14:30

Presidente: L. MeleCoordinatore Scientifico: M. BifaniModeratore: A.C. Piantanida

13:00 Osservatorio presbiopia: una nuova piattaforma scientifica L. Mele13:10 Fisiopatologia dell’accomodazione M. Bifani13.20 L’accomodazione nell’adulto presbite: caratteristiche cliniche A.C. Piantanida13.40 Valutazione e quantificazione della presbiopia L. Mele14.00 Le soluzioni ottiche disponibili G. Gesmundo14.20 Tavola rotonda Panel: M. Bifani, G. Gesmundo, L. Mele, A.C. Piantanida14.30 Fine della sesione

Lunch inaugurale dell’Osservatorio Presbiopia offerto a tutti i partecipanti al Simposio

Percorso Fad

“Le lenti multifocali”

da 20 crediti ecm

Chiavette USB

con applicazione

Ricettario Digitale

Report Osservatorio

Presbiopia 2018

Monografia scientifica

Correzioni ottiche dei difetti visivi

nell’adulto e nel bambino dalla lente

monofocale alla lente progressiva

Paper divulgativo

per i pazienti

Brochure Osservatorio

Presbiopia

INFORMAZIONE E PREVENZIONE


La PRESBIOPIAe lenti progressive

CORREZIONI OTTICHE DEI DIFETTI VISIVI

Nell’adulto e nel bambino dalla lente monofocale alla lente progressiva

Luigi Mele

ISBN: 978-88-97929-93-2€ 80,00

Andrea Piantanida Mario Bifani



Report 2018

A cura di Luigi Mele e Nicola Pescosolido

Presbiopia e correzione ottica


A tutti i partecipanti verrà consegnato lo zainetto Oakley dell’Osservatorio Presbiopia del Centro Studi Salmoiraghi & Viganò contenente i seguenti supporti e pubblicazioni scientifiche:

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Lenti progressive e uso del computerCapita spesso con i pazienti, portatori di lenti progressive, di cogliere una certa insod-disfazione per i problemi che trovano utilizzando normali lenti progressive ad una po-stazione di videoterminale.È infatti noto che questi pa-zienti che sovente hanno sopportato un costo note-vole per l’acquisto del loro occhiale progressivo sono sempre convinti che lo stes-so debba risolvergli ogni pro-blema visivo, funzionando in modo incondizionato e bene in ogni situazione. Purtroppo dobbiamo invece informare i nostri pazienti che se all’ini-zio dell’uso di lenti progressi-ve, sia per le caratteristiche della lente stessa, ma so-prattutto per la riserva ac-comodativa che ancora sup-porta un giovane presbite, si riesce ad utilizzare l’occhiale con discreta soddisfazione anche ad una postazione di videoterminale, con il pas-sare del tempo e l’aumento della presbiopia, questa si-

tuazione potrà risultare di sem-pre maggiore difficoltà.Certo il problema non è così sentito se si lavora con un PC portatile che può essere regola-to nelle varie posizioni e distan-ze e soprattutto presenta tutta la richiesta visiva (tastiera, mo-nitor e solitamente testo …) con-centrata in uno spazio ridotto, spesso assimilabile ad una nor-male visione medio-ravvicinata.Le persone passano sempre più tempo davanti al PC, sia esso una postazione fissa od un por-tatile e la vista ne è sempre più affaticata sia per le condizioni di utilizzo che per una serie di problemi insiti nell’uso stesso di questi strumenti. Pertanto sovente ci troveremo davan-ti pazienti che si lamenteranno in quanto l’occhiale progressivo appena acquistato crea proble-mi quando viene utilizzato nella visione ad una postazione al vi-deoterminale.Un ulteriore elemento di criticità lo possiamo individuare in questi ultimi anni nei confronti dell’uso sempre più massiccio di tablet e smartphone con il continuo collegamento ai “social”. Questi

Luigi MeleMedico Chirurgo Oculista - Napoli

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utilizzi non avvengono più in uno spazio ufficio o comunque dicia-mo di “comodità”, ma in itinere con un impegno visivo a distan-ze sempre più ravvicinate ed in condizioni sovente di precarietà. Questo richiede ai nostri occhi un ulteriore sforzo visivo, anti-cipando la richiesta di un aiuto per poter utilizzare senza disagi eccessivi i nuovi mezzi di comu-nicazione. A tale proposito, po-tranno essere utili lenti a lieve addizione, già all’inizio del per-corso di presbiopia.

Perché le lenti progressive possono “essere stressanti” al computer?In una lente multifocale la possi-bilità di vedere a tutte le distan-ze è data dalla variazione della curvatura delle superfici della lente che permette di avere, per ogni posizione di sguardo, il po-

tere rifrattivo che necessita per quella distanza. Tale variazione di potere è però strutturata, te-nendo conto della normale po-stura assunta per un utilizzo in spazi aperti, cioè per l’uso quo-tidiano, nelle normali attività di vita: la semiparte superiore del-la lente è dedicata alla visione a distanza mentre verso la parte bassa la lente ci permetterà di “vedere” alle medie e corte di-stanze. Questa lente pertanto risponderà bene alle varie ri-chieste visive solo se usata in queste situazioni, che sono alla base del suo progetto costrut-tivo. Occorre tener presente che spesso i limiti di una lente pro-gressiva sono quelli che perce-piamo quando il suo utilizzo è fuori dai suoi canoni d’uso abi-tuale: ad esempio guardo da vi-cino verso l’alto, guardo lontano

FIGURA 1. L’uso di tablet e smartphone a distanza ravvicinata.

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verso il basso, guardo lateral-mente ruotando solo gli occhi …. Lo spazio “ufficio”, generalmen-te costituito dalla scrivania con videoterminale, tastiera, moni-tor ed altri elementi (testo, tele-fono, …) richiede una configura-zione di lente strutturata per usi e posture a distanze e posizioni particolari, rispetto a quelle as-sunte dagli assi visivi nella nor-male funzione negli spazi aperti.

La visione al videoterminaleLe attività diverse che nella vita comune o nel campo lavorativo compiamo giornalmente impon-gono pertanto l’utilizzo di mez-zi idonei e confortevoli per le mansioni che dobbiamo svolge-re. Come si è visto la visione al videoterminale, oggi largamente diffusa anche in un utilizzo “ca-

salingo” non è priva di difficoltà, soprattutto con l’avanzare della presbiopia dell’individuo.I motivi possono così riassu-mersi:• la visione al computer, inte-

ressa uno spazio limitato, con continui passaggi di focaliz-zazione che possono rite-nersi compresi fra i 35 – 40 cm (testo e tastiera …), 1 – 2 metri (spazio completo di una scrivania) e spesso anche ol-tre (lo spazio circostante in ufficio).

• il posizionamento dei vari ele-menti che devono interessa-re la visione è differente da quello previsto nelle normali situazioni visive per le quali è costruita la lente e rende dif-ficile una visione corretta di testo, tastiera e monitor, oltre

FIGURA 2. Lo spazio scrivania in un ufficio.

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agli altri oggetti presenti nello spazio interessato (telefono, agenda...).

Le due situazioni sopra indicate comportano una difficoltà nella precisa e rapida messa a fuo-co con l’uso di lenti monofoca-li o progressive tradizionali. Per questi motivi l’individuo che uti-lizza un computer con lenti pro-gressive tradizionali tende ad assumere spesso una posizione di iperestensione del collo per poter traguardare attraverso zone della lente di potere ade-guato alle richieste visive. Cer-to il problema è meno grave e più facilmente risolvibile da chi è all’inizio della presbiopia: la sua naturale capacità accomodati-va gli può consentire ancora di supportare le carenze di potere che la lente presenta in quelle direzioni visive.

La gamma di lenti “indoor” Per un’agevole visione nell’am-biente “ufficio” sono nate quindi diverse geometrie di lenti strut-turate per un’idonea visione nel cosiddetto “spazio ufficio” utiliz-zando in modo opportuno i prin-cipi di funzionamento delle geo-metrie multifocali. Le soluzioni oggi sul mercato possono essere così sintetizza-te:• lenti progressive “indoor” per

addetti ai VDT, nelle versioni standard, utili quando l’utiliz-zo del videoterminale assorbe un tempo notevole nel lavoro quotidiano. Queste lenti infatti sono studiate e costruite, an-che usando la tecnologia Free

Form, appositamente sugli spazi e le posture normal-mente assunte, nell’ambiente di lavoro di un ufficio.

• lenti progressive “indoor” per addetti ai VDT, personalizza-te. Sono lenti calcolate sulla base della prescrizione con parametri personalizzati e co-struite con la tecnologia Free Form. Rappresentano la so-luzione ideale in tutti casi in cui sono richiesti lunghi tempi di impegno e performance di elevata qualità in un’attività d’ufficio con uso continuo al videoterminale.

Tutte queste lenti sono proget-tate pensando ovviamente ad un ambiente ufficio ergonomico e consentono, con posizioni na-turali del capo e del corpo di ot-tenere una visione chiara e con-fortevole negli spazi interessati.

Lenti indoor “personalizzate”Con gli sviluppi della tecnolo-gia Free Form sono state poi costruite lenti che utilizzano le geometrie proprie delle lenti progressive “top”; le superfici a raggio variabile sono pertanto realizzate “punto a punto” con la tecnologia Free Form, sulla su-perficie anteriore o posteriore della lente. Questo sistema con-sente di ottenere, anche in que-ste lenti, campi visivi più ampi con distorsioni meglio compen-sate ed una buona continuità di passaggio fra le varie aree della lente. Il periodo di adattamento risulta pertanto, nella normali-tà dei casi, assai breve e privo di particolari difficoltà; la visio-

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ne è nitida ed immediata con un comfort di sicura affidabilità. Tutte queste lenti presentano un inset variabile per meglio se-guire il reale percorso degli assi visivi nello spostamento fra la visione a distanza (2 o 4 mt. cir-ca) e quella del vicino.Nel punto centrale della mez-zeria della lente si può inoltre misurare il valore del prisma di compensazione dello spessore, dipendente dal valore dell’addi-zione richiesta.Le lenti indoor personalizzate presentano i vantaggi riconduci-bili alle lenti progressive del loro tipo; sono pertanto lenti nelle quali la geometria delle superfici è calcolata in base alle caratte-ristiche della lente prescritta e possono realizzare un comfort molto più sicuro in tutti i casi in cui viene richiesta una perfor-mance visiva elevata o la pre-scrizione “esce” dai parametri standard.Possiamo dire che esse sono consigliabili:• quando l’utilizzo dell’occhia-

le si protrae molto nel tempo con una richiesta visiva impe-gnativa e continua

• quando per l’attività svolta si suppone un uso molto di-namico con continui sposta-menti di focalizzazione e con un uso notevole delle aree pe-riferiche della lente

• nei casi di elevate ametropie o elevati valori di cilindro

• nei casi di anisometropie ele-vate (oltre le 2 D.)

• quando la distanza interpupil-lare dell’individuo è minore di 60 mm. o superiore a 67 mm. (le lenti standard infatti sono calcolate per una distanza in-terpupillare di 64 mm.)

• quando la differenza fra le se-midistanze interpupillari de-stra e sinistra è superiore a 2-3 mm.

• tutte le volte che il cliente ri-chiede un prodotto “top”

Per un’ulteriore personalizzazio-ne della lente la gamma di que-sti prodotti indoor si può artico-lare in vari modelli che cercano di venire incontro alle diverse esigenze di utilizzo, nell’inten-to di sempre meglio aderire alle specifiche richieste dell’utenza.Possiamo trovare i modelli:• indirizzati prevalentemen-

te alla lettura o alle attività

FIGURA 3. Spazi visivi lenti indoor personalizzate.

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strettamente per vicino• indirizzati allo spazio PC e

scrivania• indirizzati al più ampio “am-

biente ufficio”In ciascuna di queste lenti gli spazi di visione sono congrui all’utilizzo e inversamente pro-porzionali all’ampiezza della pro-fondità di fuoco richiesta, più ampi nel modello “lettura” con uno spazio di messa a fuoco più limitato, mentre nel modello “uf-ficio” avremo un campo più ri-stretto con uno spazio di visione più ampio che può arrivare fino a circa 3-4 metri.

Lenti a corridoio di progressione cortoVolendo prescrivere un utiliz-zo di lenti progressive standard è bene orientarsi verso lenti a corridoio di progressione corto. Infatti utilizzando queste lenti (10 – 13 mm.) i poteri necessari per la visione del monitor ( 60 – 80 cm) si trovano più ravvici-nati, a circa 3 – 4 mm. al di sot-to dell’inizio della progressione e quindi più congrui ai reali movi-menti degli assi visivi.L’utilizzo di queste lenti compor-ta però due inconvenienti, so-prattutto per coloro che usano eventuali prescrizioni con addi-zione elevata (comunque quasi sempre da sconsigliare per que-sto modello di lenti):• il corridoio di progressione

corto comporta sempre aree intermedie più ristrette e pertanto l’individuo potrebbe percepire bene a fuoco solo una porzione dell’area centra-

le del monitor. Questo fatto potrebbe costringere a con-tinui movimenti del capo sul piano orizzontale per limitare questo inconveniente.

• in una lente a corridoio corto lo sviluppo della progressio-ne di potere si articola in uno spazio molto ristretto e ne-cessita pertanto di movimen-ti precisi degli assi visivi che devono traguardare le aree idonee per la visione. Poiché il lavoro in uno spazio ristretto, scrivania-video, impone conti-nui movimenti e cambi di fo-calizzazione proprio nell’area intermedia, l’utilizzo di lenti a canale di progressione corto potrebbe risultare particolar-mente difficoltoso e stres-sante.

L’uso di lenti progressive con un “PC” portatileInvece l’utilizzo di lenti progressi-ve “standard” con un computer portatile rivelerà in generale mi-nori disagi per i seguenti motivi:• la postazione non è rigidamen-

te fissa, ma il “pc” può essere posizionato in modo da favori-re la visione.

• il “pc” dovrebbe essere tenuto su un tavolo, spostato in avanti rispetto all’operatore per con-sentire l’appoggio degli avam-bracci e questo allontanamen-to può ulteriormente agevolare la visione

• lo schermo del “pc” è in posi-zione più bassa rispetto al mo-nitor di una postazione fissa e pertanto la visione risulta più normale

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• la dimensione laterale dello schermo è sempre più mode-sta ed il campo visivo richiesto è pertanto minore, con minor utilizzo quindi delle aree laterali della lente

Alcuni consigli di prescrizioneNel consigliare l’uso di lenti multi-focali per la visione al videotermi-nale appare allora opportuno fare le seguenti riflessioni:• verificare sempre attraverso

domande al paziente l’ergono-mia della propria postazione di lavoro ed il reale utilizzo della stessa.

• richiedere sempre al paziente di uniformare il più possibile il proprio spazio di lavoro alle ca-ratteristiche di funzionamento della lente multifocale ricercan-do posizioni e posture idonee.

• quando l’addizione è bassa (1 – 1,75 D.) l’uso di una lente progressiva per la visione al vi-deoterminale potrebbe essere ancora ben sopportata. In que-sti casi forse è meglio predili-gere lenti a canale di progres-

sione corto (12 – 14 mm.) se il monitor non ha dimensioni no-tevoli.

• per un uso “misto” continuo (l’individuo utilizza di frequente il computer), un buon compro-messo potrebbero essere len-ti progressive personalizzate nelle quali in sede di anamne-si-ordine della lente si segnala come prevalente l’utilizzo al vi-deoterminale

• all’aumentare del valore dell’ad-dizione sarà però necessario, soprattutto se l’uso del “pc” è continuo per molte ore al gior-no, orientare il soggetto verso le soluzioni multifocali “indoor”, progettate per uso specifico in queste situazioni.

• all’inizio della presbiopia si po-trebbero utilizzare con buon successo anche lenti multifo-cali a digressione, calcolate sul-le reali esigenze visive del sog-getto della lente.

Disporre infatti di una geome-tria di tipo più soft, come quel-la di queste lenti, consente una visione meno distorta.

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Forse sembrerà scontato, ma quando un occhio osserva un oggetto vicino ed accomoda per poterlo vedere nitido le immagini lontane appaiono sfuocate ed in questo modo possiamo affermare che non interferiscono con la visione di quanto in quel momento si sta osservando. Le macchine fotografiche funzionano nel-lo stesso modo, non è pos-sibile scattare una fotografia mettendo a fuoco contem-poraneamente oggetti alle diverse distanze. È vero che è possibile utilizzare qualche stratagemma per aumenta-re l’estensione della messa a fuoco. Si è parlato prima dei vari metodi con cui è possibi-le ottenere un aumento della profondità di campo, ma que-sto sistema ha comunque dei limiti. La perdita dell’elastici-tà del cristallino, con la con-seguente insorgenza della presbiopia, comporta una incapacità nella visione degli oggetti vicini e la conseguen-te necessità di utilizzare oc-chiali per lettura. Questi non

fanno altro che svolgere la funzione di potenziamento dell’obiettivo oculare, che il cristallino non è più in grado di garantire, generando una miopizzazione dell’occhio con focalizzazione da vicino an-che in assenza di accomoda-zione. Anche in questo caso gli oggetti distanti appariran-no sfuocati ed anche gli indi-vidui più ostinati prima o poi si arrendono alla necessità di togliere gli occhiali da lettura quando si volge lo sguardo lontano. Gli occhiali bifocali, o se vogliamo quelli progressivi, svolgono la stessa funzione semplicemente sfruttando la direzione di sguardo. Anche in questo caso si ha un potenziamento dell’obiettivo oculare, dovuto alla presenza di una lente correttiva che si ritrova davanti all’asse visivo, semplicemente modificando la direzione di sguardo. Nem-meno in questo caso tuttavia è possibile avere contempo-raneamente a fuoco ogget-ti a distanze differenti. Ad esempio i portatori di lenti

Roberto CarnevaliMedico Oculista,Parma

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progressive quando si trova-no a leggere qualcosa su uno scaffale situato molto in alto e si vedono costretti a ribaltare la testa all’indietro. A questo punto occorre dire che nessun intervento di chi-rurgia refrattiva è in grado di ridare elasticità al cristallino e, in generale, in nessun caso è possibile realizzare un obietti-vo oculare in grado di variare il proprio potere in base alle ne-cessità visive. L’unica eccezione è rappresen-tata dalle lenti intraoculari ac-comodative che, in seguito alla contrazione del muscolo cilia-re, vengono spostate in avanti, realizzando un potenziamento dell’obiettivo oculare grazie alla diversa posizione che vengono ad assumere nel sistema diot-trico oculare, realizzando così un sistema di messa a fuoco simile a quello delle macchine fotografiche. In tutti gli altri casi la visione di oggetti alle diverse distanze viene ottenuta realiz-zando una sorta di multifocalità, con conseguente contempora-nea messa a fuoco di ogget-ti sia lontani che vicini. Se non è possibile allora ottenere una variazione di potere dell’obietti-vo oculare, è necessario fare in modo che la lente correttiva sia in grado di presentare, in cam-po pupillare, simultaneamente poteri diversi, in grado di foca-lizzare contemporaneamente oggetti a distanze differenti. In questo modo si realizza quella che potremmo definire una vi-sione simultanea sia degli og-

getti lontani che di quelli vicini, che si presentano contempo-raneamente a fuoco. Questa simultanea nitidezza di immagi-ni situate a distanze differenti, che a prima vista può apparire vantaggiosa, può tuttavia ge-nerare una certa confusione e richiede un certo adattamento a livello cerebrale. Può essere utile a questo punto esamina-re il funzionamento delle lenti

FIGURA 1. Lenti con vista alternata: a seconda dei movimenti la pupilla passa in modo alternato tra i due poteri; (nel grafico “distance” è la correzione da lontano e “near” la correzione da vicino.

FIGURA 2. Lenti con vista simultanea: in questo caso la visione è costantemente nitida perché l’occhio guarda allo stesso tempo attraverso entrambe le distanze e regola da solo il giusto potere a seconda della distanza a cui è posto l’oggetto. Questo tipo di lenti si suddivide a sua volta in forma ad anello concentrico e asferico.

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a contatto bifocali o multifocali, di cui probabilmente molti non conoscono il meccanismo d’a-zione. Forse non tutti sanno che ne esistono di due tipi, a visione al-ternata e a visione simultanea. Le prime, oggi un po’ cadute in disuso, funzionano in un modo simile a quello degli occhiali bi-focali, presentando un potere refrattivo minore nella parte centrale rispetto a quella peri-ferica. Guardando dritto davanti a se la lente si posiziona in modo da presentare davanti alla pupilla la parte centrale, quella con il potere diottrico adatto per una visione lontana. Abbassando lo sguardo, come si fa durante la lettura, la lente viene in parte trattenuta dalle palpebre e da-vanti alla pupilla si viene a tro-vare la porzione periferica della lente, quella con un potere diot-trico maggiore e quindi adatto a focalizzare oggetti vicini. In que-sto caso otterremo, a secon-da dei casi, una nitidezza per lontano o per vicino a secon-da della direzione di sguardo, sfruttando il fatto che, mentre l’occhio si muove, la lente bene o male sta ferma presentando un diverso potere diottrico, con un meccanismo del tutto simile a quello degli occhiali bifocali. Le lenti a contatto a visione alter-nata sono soltanto rigide gas permeabili, il meccanismo infat-ti non funziona con le lenti mor-bide, che non presentano tutta questa mobilità e seguono ab-bastanza fedelmente il movi-

mento dell’occhio in tutte le di-rezioni di sguardo. Il fatto che le lenti a contatto a visone alter-nata siano solo rigide rappre-senta probabilmente il motivo principale per cui non hanno un grande successo commercia-le. Le lenti a contatto a visione simultanea presentano invece anelli concentrici a diverso po-tere ed in questo assomigliano alle lenti intraoculari refrattive di cui parleremo in seguito. Per poter funzionare è neces-sario che la lente garantisca che, in campo pupillare, siano contemporaneamente presenti entrambi i poteri, per la visione da lontano e per quella da vici-no. In altre parole davanti alla pu-pilla devono coesistere almeno due zone a diverso potere re-frattivo, per lontano e per vi-cino, in modo da ottenere una visione nitida di entrambe le immagini realizzando appun-to quella visione simultanea da cui prendono il nome. Una lente intraoculare naturalmente non modifica la propria posizione ri-spetto all’asse visivo con i mo-vimenti oculari. Il centro della lente, a parte che non ci sia un poco auspicabile decentramento, coincide sem-pre con l’asse ottico, qualunque sia la direzione di sguardo. È evidente quindi che le lenti in-traoculari, se vogliono permet-tere una visione sia da lontano che da vicino, non possono re-alizzare una visione alternata e devono necessariamente sfrut-tare quella simultanea.

NEWS

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LAC MULTIFOCALI: IL SUCCESSO APPLICATIVO SFIORA L’80%

Gli esperti sono convinti che con il coin-volgimento di tutti i soggetti interessati, aziende, applicatori e classe medica, si possa finalmente dare un impulso alla conoscenza e alla diffusione delle lenti a contatto multifocali presso gli utenti finali. L’importante è superare vecchi preconcetti, tipo quello che non sono lenti facili da applicare o quello secon-do cui ci vuole troppo tempo per far-lo. Di fatto le soluzioni oggi presenti sul mercato garantiscono ottimi risultati di applicazione, a fronte tuttavia di un maggior numero di passaggi nel percorso applicativo.Per partire bene risulta fondamentale la fase pre-applicativa, che va dall’accu-rata selezione del portatore all’attenta valutazione dei parametri fondamentali, fino alla corretta analisi della condizione refrattiva del soggetto, così da pro-porgli la soluzione compensativa più adatta, tra le soluzioni oftalmiche o quelle con lenti a contatto. Per i presbiti esiste una variabile in più che può indurre al drop out, oltre a quella del comfort, comune a tutti i portatori: l’effetto correttivo. I portatori di quella fascia di età già sono più facilmente indotti a passare alle lenti oftalmi-che progressive, se poi la qualità della visione risulta non adeguata alle loro aspettative, il rischio allontanamento dalle lac aumenta. Tuttavia, se un con-tattologo segue con precisione l’iter applicativo, la percentuale di successo si aggira intorno all’80%. Anche perché l’offerta presente oggi sul mercato garantisce agli applicatori una buona scelta. Si spazia da lac morbide, soprattutto giornaliere e mensili, a immagini simultanee fino a lenti di prescrizione o RGP a immagini simultanee o alternate. Oggi, inoltre, si può addirittura correggere anche l’astigmatismo con lenti multifocali toriche. Un aspetto importante è seguire in maniera precisa le indicazioni delle aziende produttrici, quando si applica una lente a contatto per presbiopia, dal momento che i margini di manovra non sono elevati. E disporre di più tipologie di lenti per poter scegliere tra diverse geometrie, oltre, natural-mente, al costante aggiornamento professionale.

Quello della presbiopia è un mercato importante, anche se i numeri sviluppati in Italia sono ancora inferiori alle potenzialità. Cresce però l’interesse delle aziende e dei professionisti su questo segmento.

SE IL WEB BATTE IL MEDICO SPECIALISTA

Il medico specialista è stato superato, anche se di poco, da internet come principale fonte d’informazione sulla salute (22,7% contro 23%). Ancora più comune è l’affidarsi della tv (25,7%), seguire ciò che dicono parenti, vicini e amici (31,9%), mentre al primo posto resta saldamente il medico di famiglia, che anzi migliora la sua posizione (dal 66,3% del 2008 al 72,3% del 2016).È quanto emerge dalla ricerca “Il me-dico pilastro del buon Servizio sani-tario” – condotta dal Censis – che è stata presentata il 15 novembre 2018 a Roma nell’ambito dell’even-to della Federazione Nazionale de-gli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (Fnomceo) intitolato “40 anni del Servizio sanitario nazionale. La conquista di un diritto, un impegno per il futuro”.

Occhio alla spesa sanitaria La spesa sanitaria non sembra brillare e, pertanto, il Censis scrive:La stretta sulla spesa sanitaria pubblica, a fronte della crescita dei fabbisogni sanitari per in-vecchiamento e cronicità di massa, dà luogo ad una riduzione della copertura reale pienamente percepita dai cittadini. Meno sanità pubblica, anche a causa della lunghezza delle liste di attesa e più ampi divari territoriali in quantità e qualità dell’offerta impongono un più intenso ricorso alla sanità privata [...].Ancora una volta si assiste ad uno sviluppo della prevenzione basata sugli stili di vita ed ancor nel ricorso agli screening e accertamenti vari, in particolare per le patologie oncologiche.

Il benessere psicologico è importante Sempre secondo il Censis, se nel 2008 per gli italiani stare bene significava “sentirsi in forma, efficienti e in grado di svolgere le normali attività” (27,6%), invece nel 2017 l’asse si è spostato verso la dimensione interiore: stare bene è “uno stato di benessere psicologico, soddisfazione, tranquillità e felicità” (40,8%).

Secondo il censis per le informazioni di salute il medico di famiglia resta invece al primo posto

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OSSERVATORIO PRESBIOPIA

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LENTI A TECNOLOGIA FREE FORM LE LENTI PROGRESSIVE NEI ...€¦ · VISION CARE NEWS SOMMARIO 3. 7....

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