LENTI A CONTATTO E CHIRURGIA OFTALMICA · Marco Nardi Vice Presidente Giorgio Tassinari Segretario...

LENTI A CONTATTO ECHIRURGIA OFTALMICA

E d i t o r e

Programma di Aggiornamento Continuo

LENTI A CONTATTO E CHIRURGIA OFTALMICA

COORDINATORI

Alberto MontericcioPasquale Troiano

AUTORI

Costantino BianchiEmanuela BonciFrancesca CavallaroEliseo De GioiaUgo De SanctisViardo GoffiFilippo IncarboneEmanuele Filomena LegrottaglieAlberto ManganottiLorenzo MannucciChiara MillacciAlberto MontericcioAlessio MontericcioStefano PalmaGiuseppe PeroneVincenzo SarnicolaPatricia Toro IbanezPasquale TroianoPaolo Vinciguerra

SEGRETERIA SCIENTIFICACoordinatoreAntonio Mocellin

STAFF EDITORIALECapo RedazioneAntonio Mocellin

PROGETTO GRAFICO - EDITING - IMPAGINAZIONE

I.N.C. Innovation-News-Communication s.r.l.Via Troilo il Grande, 11 - 00131 RomaTel. 0641405454 - Fax 0641405453Email: [email protected]

STAMPA

ARTI GRAFICHE s.r.l.Via Vaccareccia, 57 - 00040 Pomezia (RM)

Finito di stampare nel mese di Novembre 2012

CONSIGLIO DIRETTIVO*

PresidenteMatteo Piovella

Vice Presidente VicarioMarco Nardi

Vice PresidenteGiorgio Tassinari

Segretario TesoriereTeresio Avitabile

Vice SegretarioAlberto Montericcio

ConsiglieriBernardo BilliEmilio CamposGiovanni CennamoStefano MigliorAntonio MocellinSeverino SantoroVincenzo SarnicolaGiovanni ScorciaPasquale TroianoLucio Zeppa

Revisori dei Conti EffettiviLuca CapoanoGian Primo QuaglianoRosario Giorgio Costa

Revisore dei Conti SupplenteDanilo Mazzacane

*In carica dal 1 Gennaio 2010.

Tutti i diritti sono riservati, in particolare il diritto di duplicazione e di diffusione, nonché il diritto di traduzione. Nessu-na parte può essere riprodotta in alcuna forma (per fotocopia, microfilm o altri procedimenti) senza il consenso scrittodell’Editore e degli Autori. Dati, figure, opinioni ed affermazioni qui pubblicati sono di esclusiva responsabilità degli Auto-ri e non riflettono necessariamente i punti di vista dell’Editore. Manoscritti e materiale iconografico inviati all’Editoreper la pubblicazione non saranno restituiti. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con la scheda tecni-ca fornita dalla ditta produttrice.

Programma di Aggiornamento Continuo

AUTORI

Costantino BianchiStudio Medico Dr. Bianchi, Milano

Emanuela BonciLibero professionista, Roma

Francesca CavallaroClinica OculisticaUniversità degli Studi di Catania

Eliseo De GioiaDocente del Corso di Ottica FisiopatologicaScuola di Specializzazione in Oftalmologiadell’Università di Torino

Ugo De SanctisProfessore Aggregato della Clinica OculisticaDipartimento di Fisiopatologia Clinicadell’Università di Torino

Viardo GoffiCasa di Cura Villa Anna, San Benedetto delTronto (AP)

Filippo IncarboneCentro Oculistico G. Perone, Saronno (VA)

Emanuela Filomena LegrottaglieAssistente Unità Operativa di OculisticaIstituto Clinico Humanitas, Rozzano (MI)

Alberto ManganottiStudi Oftalmici Verona

Lorenzo MannucciClinica OculisticaUniversità degli Studi di Padova

Chiara MillacciU.O. di OculisticaOspedale Misericordia, Grosseto

Alberto MontericcioClinica Oftalmica Casa Verde, Trapani

Alessio MontericcioUniversità di Siena

Stefano PalmaSezione di OftalmologiaDipartimento Scienze Sperimentali e ClinicheUniversità “G. D’Annunzio”, Chieti

Giuseppe PeroneCentro Oculistico G. Perone, Saronno (VA)

Vincenzo SarnicolaU.O. di OculisticaOspedale Misericordia, Grosseto

Patricia Toro IbanezU.O. di OculisticaOspedale Misericordia, Grosseto

Pasquale TroianoOftalmologoOspedale Policlinico di Milano IRCCSClinica Oculistica dell’Università degli Studi di Milano

Paolo VinciguerraResponsabile Unità Operativa di OculisticaIstituto Clinico Humanitas, Rozzano (MI)

La Società Oftalmologica Italiana ringrazia

per il contributo che ha consentito la realizzazione dei

QUADERNI DI OFTALMOLOGIAProgramma di Aggiornamento Continuo

ophthalmology

INDICEPRESENTAZIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 9

CAPITOLO 1 LENTI A CONTATTO TERAPEUTICHE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 11Dalle lenti per bendaggio alle lenti terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 11Cenni di anatomo-immunologia della superficie oculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 12La superficie oculare ad occhi chiusi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 14La combinazione occhio chiuso-lente a contatto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 17Perché non tutte le lenti a contatto possono essere usate a scopo terapeutico . . . . . . . . . . . . . . . . . " 17

CAPITOLO 2 CHIRURGIA DELLA SUPERFICIE OCULARE E LENTI A CONTATTO . . . . . . . . . . . . . . . " 23Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 23Deficit limbare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 23Trattamento del deficit limbare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 24Gestione preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 25Tecniche chirurgiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 26Gestione postoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 34Cheratoplastica perforante e lamellare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 37Lenti a contatto terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 38

CAPITOLO 3 LENTI A CONTATTO E CHIRURGIA OFTALMICA IN GRAVIDANZA. . . . . . . . . . . . . . . . . " 43

CAPITOLO 4 LENTI A CONTATTO E CHIRURGIA REFRATTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 51Uso di LAC come ausilio visivo nel preoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 51Uso di LAC nell’immediato periodo postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 54Uso di LAC nei difetti refrattivi residui post-chirurgia refrattiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 57

CAPITOLO 5 CHERATOCONO: DALLE LENTI A CONTATTO ALLA CHIRURGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 67Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 67LAC rigide gas-permeabili tradizionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 68LAC rigide custom-made costruite su link con la topografia corneale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 70LAC gemellate e a nicchia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 72LAC miste o composite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 72LAC morbide nel cheratocono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 73LAC e chirurgia: il trapianto, il cross-linking corneale e le LAC dopo trapianto . . . . . . . . . . . . . . " 77

CAPITOLO 6 LENTI A CONTATTO E CROSS-LINKING DEL COLLAGENE CORNEALE . . . . . . . . . . " 81Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 81Il cross-linking del collagene corneale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 82Lenti a contatto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 82Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 86

CAPITOLO 7 LENTI A CONTATTO E CHIRURGIA DEL GLAUCOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pag. 89Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 89Indicazioni e controindicazioni all’uso delle lenti a contatto in pazienti con glaucoma

pre- e post-intervento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 90LAC terapeutiche farmacologiche per la riduzione della pressione intraoculare . . . . . . . . . . . . . . " 91LAC ad ampio diametro, definite anche sclerali, a scopo tettonico postchirurgico

nelle trabeculectomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 92LAC con nanotecnologie per il monitoraggio della pressione intraoculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 94Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 97

CAPITOLO 8 LENTI A CONTATTO IN CHIRURGIA OFTALMICA PEDIATRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 101Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 101Afachia chirurgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 102Strabismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 104Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 105

CAPITOLO 9 LENTI A CONTATTO COSMETICHE NEGLI ESITI DI CHIRURGIA OFTALMICA . . . . " 107Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 107Le lenti a contatto colorate: materiali e tecniche di costruzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 107Difetti oculari postchirurgici correggibili con lenti a contatto colorate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 109

CAPITOLO 10 RISCHI INFETTIVI E MANUTENZIONE DELLE LAC IN OPERATI DI CHIRURGIA OFTALMICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 115Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 115Complicanze infettive e lenti a contatto dopo chirurgia refrattiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 115Complicanze infettive e lenti a contatto dopo altra chirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 119Complicanze infettive delle lenti a contatto: aspetti generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 120Manutenzione delle lenti a contatto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 122

9

PRESENTAZIONELa tecnologia degli strumenti diagnostici e dei laser ad eccimeri si è sviluppata inmaniera molto rapida, tanto che la procedura personalizzata rappresenta oggi ilmiglior trattamento che può essere offerto al paziente. Le sempre più sofisticate appa-recchiature a nostra disposizione facilitano e rendono più sicuro il lavoro a beneficiodei pazienti. Personalmente proprio nell’ambito della contattologia ho sentito lanecessità di un più profondo interessamento ai non pochi problemi riguardanti larifrazione. Ricordo la nostra prima società di contattologia “Associazione Italiana diMedici Oculisti applicatori di Lenti a Contatto” che, con l’amico Bouron, presidentedell’analoga società francese, con Angeletti e con Costantino Bianchi, entrambi fon-datori, presentammo per la prima volta a Strasburgo. Il primo Congresso sulla con-tattologia fu organizzato a Montecarlo nel 1980, ne posseggo ancora gli Atti, e daallora la contattologia in Italia ha acquistato un interesse sempre maggiore.Le lenti a contatto, ormai diffusissime, determinano una migliore correzione del difet-to visivo, consentendo di vivere la giornata in maniera più libera e disinvolta.L’evoluzione dei materiali e delle tecniche di produzione ha permesso di utilizzare lelenti a contatto anche come bendaggio a scopo terapeutico. Inizialmente eranocostruite con materiale duro: addirittura le prime lenti erano piuttosto grandi, dei verie propri gusci di vetro e ovviamente venivano poco tollerate. Oggi con l’introduzionedell’idrogel e del silicone-idrogel le lenti sono diventate confortevoli anche per ipazienti con gravi patologie della superficie oculare.Esistono ormai diverse tipologie di lenti a contatto adatte ai diversi soggetti, lenti spe-cifiche per ogni singolo caso. La preparazione e la conoscenza da parte del medicoapplicatore deve essere completa e, soprattutto, quando si utilizzano le lenti terapeu-tiche bisogna saper scegliere la lente idonea per quella patologia.La scelta della lente a contatto, quindi, dovrà essere studiata in base alla forma dellacornea, alla tipologia delle lacrime ed alle esigenze del singolo portatore. Le lenti acontatto oggi possono essere utilizzate da un gran numero di portatori, sono sicure esemplici da usare, ma si dovranno comunque e sempre seguire attentamente le istru-zioni dello specialista e, periodicamente, sottoporsi a visite di controllo. L’allora giovane Alberto Montericcio fu tra i primi ad interessarsi di lenti a contattoe insieme a Pasquale Troiano, presidente della Società di Contattologia Italiana, èmotivo di vivo compiacimento presentare a voi questo aggiornamento SOI.

Dario Aureggi

Capitolo 1

11QUADERNI DI OFTALMOLOGIA

L’idea di applicare un bendaggio diret-tamente sul bulbo oculare non è recente.Nel I secolo d.C., Aulo Cornelio Celsonel suo De Medicina proponeva di ap-plicare un bendaggio di lino imbevuto dimiele sul bulbo oculare dopo la rimo-zione dello pterigio per prevenire il sim-blefaron.La possibilità di utilizzare le lenti a con-tatto come bendaggio è divenuta con-creta nel 1970 con la formulazione del-l’idrossietilmetacrilato (HEMA), il po-limero che ancora oggi è la base dellelenti a contatto morbide.Con la recente evoluzione nella tecno-logia dei materiali per lenti a contatto,oggi queste protesi, oltre a garantirel’effetto tettonico delle tradizionali lentiin HEMA, permettono di accelerare laguarigione e di migliorare la salute dellacornea grazie al loro effetto sul metabo-lismo corneale. Siamo così passati dallelenti a contatto per bendaggio alle lentia contatto terapeutiche.

1.1 Dalle lenti per bendaggioalle lenti terapeutiche

Per definizione la lente a contatto perbendaggio è la lente a solo scopo tetto-

nico, cioè quella lente che svolge esclu-sivamente il ruolo di proteggere mecca-nicamente la cornea. A questo scopo sipossono utilizzare diversi tipi di lenti acontatto: lenti a contatto in idrogel, lentia contatto in silicone-idrogel, lenti a con-tatto sclerali gas-permeabili, gusci dicollagene. Tutte le lenti a contatto perbendaggio, a causa della loro modestagas-permeabilità, hanno un effetto ne-gativo sul metabolismo corneale - ad ec-cezione delle lenti in silicone-idrogel - esono il principale fattore di rischio percheratite batterica (52 nuovi casi anno su10.000 portatori). La FDA ha approvato come lenti tera-peutiche sia le lenti in silicone-idrogel,per la loro elevata permeabilità ai gas,sia le lenti con materiali a bassa per-meabilità ai gas, ma costruiti con mate-riale ionico (Tab. 1.I).Quando, di fronte ad un determinatoquadro clinico oftalmico, pensiamo diutilizzare una lente a contatto, in generepensiamo di lasciare la lente a contattoapplicata sull’occhio per almeno qualchegiorno per ottenere l’effetto sperato.Nessuno penserebbe di applicare unalente a contatto terapeutica da rimuo-vere prima del sonno per essere poi riap-plicata la mattina successiva. Se è que-

Lenti a contatto terapeutichePasquale Troiano, Alberto Montericcio

Lenti a contatto e chirurgia oftalmica

12 QUADERNI DI OFTALMOLOGIA

sto l’impiego che pensiamo di fare diuna lente a scopo terapeutico, è evidenteche dobbiamo pensare a lenti a contattoapprovate per l’uso notturno.

1.2 Cenni di anatomo-immunologia della superficie oculare

Le strutture del complesso della super-ficie oculare che svolgono un ruolo si-gnificativo anche sul piano immunitariosono la cornea, la congiuntiva, la ghian-dola lacrimale e le vie lacrimali, il tes-suto lacrimale. La cornea è costituita da connettivo tra-sparente (stroma) ricoperto da endoteliomonostratificato sulla sua faccia internae da epitelio squamoso non cheratiniz-zato stratificato (5-7 strati cellulari) suquella esterna. L’epitelio protegge lostroma dall’ambiente esterno con le suegiunzioni luminali che lo rendono unavera barriera fisica contro gli antigeniesterni. Il sistema di protezione è mi-gliorato da un’altra barriera fisico-chi-

mica di origine epiteliale che è lo stratodelle mucine. Queste proteggono l’epi -telio dall’adesione e dalla penetrazionedi antigeni in combinazione con l’am -miccamento e con l’azione di diverseproteine protettive. La cornea normaleha poche cellule che possono assisterlanella difesa immunitaria. Nell’epiteliodella cornea periferica sono presenti cel-lule del MHC (Major HistocompatibilityComplex) - cellule dendritiche di Lan-gherans di classe II-positiva presentantil’antigene - che sono totalmente assentidalla cornea centrale. L’assenza di que-ste cellule dalla cornea centrale vieneconsiderata la principale giustificazionedel privilegio immunitario della cornea.Altre cellule dendritiche, negative per imarcatori dell’attivazione cellulare, sonostate recentemente individuate nella cor-nea centrale del topo. Altre cellule diorigine midollare, precursori delle cel-lule dendritiche e cellule simili ai ma-crofagi, sono state individuate nellostroma.La congiuntiva è costituita da un epite-lio separato dal sottostante connettivo

Tabella 1.I

LENTI A CONTATTO APPROVATE PER USO TERAPEUTICO DALLA FDA

Lente Produttore Materiale Poteri (D) Tempo massimodi uso continuo

Air Optix Night & Day Aqua Alcon lotrafilcon A da –10 a +6 30 giorniPurevision Bausch & Lomb balafilcon A da –12 a +6 30 giorniAcuvue Oasis Vistakon senofilcon A da –12 a +8 7 giorniSof-Form 55 EW Unilens methafilcon A da –10 a +9,75 7 giorni

Capitolo 1 Lenti a contatto terapeutiche


lasso (lamina propria) da una membranabasale epiteliale. La lamina propria èricchissima di cellule di derivazione mi-dollare che formano un sistema immu-nitario mucoso denominato CALT (Con-junctiva Associated Lymphoid Tissue).Oltre ai capillari ed ai vasi linfatici lacongiuntiva è dotata di venule endote-liali altamente specializzate per la rego-lazione della migrazione delle cellulelinfoidi. I leucociti, incluse le cellulelinfoidi, sono componenti normali dellasuperficie oculare. I linfociti e le celluleplasmatiche sono le popolazioni cellularimaggiormente rappresentate e formanoun tessuto linfoide diffuso attraversotutta la congiuntiva ed in particolarenelle congiuntiva tarsale superiore. I fol-licoli sono normalmente presenti nellacongiuntiva e contribuiscono alla pro-duzione di cellule linfatiche. La ghiandola lacrimale è in continuitàanatomica con la congiuntiva attraversoi suoi dotti escretori, è un componentedel sistema immunitario secretorio ed èla fonte principale delle IgA presenti neltessuto lacrimale: LGALT (LacrimalGland Associated Lymphoid Tissue). Levie lacrimali sono in continuità anato-mica con la congiuntiva attraverso ipunti lacrimali e i canalicoli. Conten-gono follicoli e tessuto linfoide similialla congiuntiva e sono integrate nel si-stema immunitario secretorio comeLDALT (Lacrimal Drainage AssociatedLymphoid Tissue). Il tessuto lacrimale, quello che è semprestato denominato “film lacrimale”, per la

sue complesse caratteristiche deve es-sere considerato un vero e proprio tes-suto liquido. Il suo ruolo fondamentaleanche nel sistema di difesa immunitariadella superficie oculare non fa che con-fermare questa sua caratteristica di tes-suto liquido alla stregua del sangue. Ol-tre alle IgA ed alle tre storiche proteinesecretorie con attività antibatterica (li-sozima, lattoferrina, lipocalina), nel tes-suto lacrimale troviamo peptidi e pro-teine del sistema immunitario con ef-fetto antibatterico diretto o come attiva-tori dei leucociti (citochine e chemo-chine) e l’angiogenina, una proteina la-crimale individuata recentemente conattività antibatterica.Il sistema mucoso di difesa immunitariadella superficie oculare è denominatoEALT (Eye Associated Lymphoid Tis-sue) ed è integrato nel sistema immuni-tario mucoso dell’organismo umano(Fig. 1.1).Il sistema immunitario mucoso, comequello sistemico, usa due approcci per ladifesa dell’organismo: l’immunità in-nata e l’immunità adattativa. L’immunitàinnata è il sistema di difesa sviluppatosicon l’evoluzione della specie ed è basataessenzialmente sulla fagocitosi. Oltre aifagociti, troviamo: i macrofagi, in gradodi processare e presentare l’antigenecontribuendo allo sviluppo della rispostaimmune acquisita; i granulociti neutro-fili, in grado di secernere mediatori tos-sici come la mieloperossidasi in grado didistruggere le cisti di Acanthamoeba; imastociti, che organizzano la risposta



infiammatoria; i TLR (Tool-Like Recep-tors), il TLR5 induce risposta infiam-matoria delle cellule corneali umaneesposte alle flagelline batteriche; i pep-tidi secretori antimicrobici, tra cui ri-cordiamo la collectina presente nel tes-suto lacrimale, in grado di inibire lo svi-luppo dello Pseudomonas aeruginosa.L’immunità adattativa si basa su unacomponente cellulare, mediata dall’a-zione diretta delle cellule T, e su unacomponente umorale, immunoglobulinesecrete dalla plasmacellule della mucosalocale. A differenza dell’immunità in-nata, l’immunità adattativa è basata su

cellule linfoidi con un grado elevatis-simo di specificità, variabilità e regola-zione immune. L’elaborazione e la pre-sentazione dell’antigene da parte dei fa-gociti alle cellule linfoidi lega l’immu -nità innata all’immunità adattativa.

1.3 La superficie oculare ad occhi chiusi

Quando gli occhi sono chiusi per ilsonno si verificano a carico della super-ficie oculare notevoli cambiamenti. È noto che la chiusura notturna delle

Fig. 1.1EALT (Eye Associated Lymphoid Tissue). In blu chiaro le plasmacellule, in blu scuro le cellule B, in nero lecellule T.



palpebre induce ipossia corneale, aci-dosi, aumento della permeabilità epite-liale ed edema. A tutto questo si asso-ciano diverse variazioni metaboliche in-cluso il rilascio nella lacrima di quantitàsignificative di 12-(R)-HETrE un po-tente angiogenico e mediatore proin-fiammatorio. Se il debito di ossigenoper la cornea è esacerbato dalla presenzadi una lente a contatto, anche ad eleva-tissimo Dk, l’epitelio si assottiglia, com-paiono le microcisti ed i neovasi.Ad occhi chiusi si ferma l’ammicca -mento con la sua funzione essenziale didistribuzione e ricambio della lacrima,solo minimamente surrogato dai movi-menti del bulbo oculare durante il sonno.La secrezione lacrimale - fenomeno ri-flesso di natura neurologica legato allasensibilità corneale - si riduce drastica-mente come il ricambio lacrimale conpermanenza sulla superficie oculare diuna lacrima che non ha più la ricca com-posizione tipica della lacrima riflessa -scompaiono la lattoferrina, il lisozima etutte le altre globuline -, ma rimane es-senzialmente costituita da IgA e albu-mina con significative concentrazioni dicomplemento C3. Dopo circa due ore dichiusura dell’occhio buona parte delcomplemento C3 viene convertito inC3c; questo è accompagnato dalla com-parsa nella lacrima di sostanze similialla plasmina; dopo altre due ore circacompaiono nella lacrima dell’occhiochiuso enormi quantità di polimorfonu-cleati. La lacrima dell’occhio chiusocontiene quantità decisamente elevate

di IL-8 e di LTB4, due potenti agentileucochemotattici.Tutte queste trasformazioni ci indicanoche le strategie di difesa della superficieoculare si modificano da una strategiaessenzialmente passiva, basata sulla bar-riera fisica lacrimale nell’occhio aperto,ad una strategia attiva, basata su pro-cessi infiammatori ed immunitari me-diati dal complemento e dai fagociti nel-l’occhio chiuso. Studi della flora micro-bica prima e dopo la chiusura prolungatadegli occhi e la caratterizzazione dellacontaminazione microbica sulle lenti acontatto morbide usate solo di giorno esu quelle usate anche di notte, oltre al-l’evidente modesta incidenza dei feno-meni infettivi, attestano la straordinariaefficacia di questo meccanismo di di-fesa della superficie oculare sia ad occhiaperti sia ad occhi chiusi. Però, contaresu un meccanismo di difesa basato suuno stato infiammatorio subclinico nonè privo di svantaggi, poiché rende la su-perficie oculare particolarmente vulne-rabile alle reazioni infiammatorie ed im-munomediate, come dimostrano glistudi sull’eziologia delle reazioni av-verse associate all’uso notturno di lentia contatto ed al ruolo dei microrganismiintrappolati nell’innescare queste mani-festazioni.Una domanda importante da porsi è: vi-sta la presenza di alti livelli di poli-morfonucleati e di prodotti di decadi-mento del complemento, cosa proteggele cellule della superficie oculare daidanni dovuti alla prolungata esposizione



ad un ambiente altamente tossico e sta-gnante come l’occhio chiuso? Deve ne-cessariamente esistere un sistema di pro-tezione delle cellule della superficie ocu-lare quando l’occhio è chiuso. Perquanto attiene ai danni mediati dal com-plemento sono stati individuati diversimeccanismi di protezione sia nella la-crima sia nelle cellule epiteliali della su-perficie oculare: la lacrima dell’occhiochiuso presenta un’elevata concentra-zione di vitreonectina, fattore B e DAFche sono proteine regolatorie che orien-tano l’attivazione del complementoverso la opsonizzazione dei microrgani-smi; la membrana plasmatica delle cel-lule epiteliali corneali è riccamente in-farcita di DAF, CD55 e CD59 proteineinibitrici del complemento che impedi-scono la formazione di inappropriaticomplessi di attacco verso la membranacellulare stessa. Molto più complesso èil meccanismo di difesa della superficieoculare dall’elevata concentrazione dipolimorfonucleati che si riscontra nel-l’occhio chiuso. In queste condizioni èstata riscontrata un’elevata concentra-zione di cinque serpine (serine proteaseinhibitors) a risposta rapida in grado diinibire le principali proteasi (elastasi,catepsina G, proteinasi 3) dei poli-morfonucleati. Tra le serpine, una parti-colarmente interessante è l’elafina.L’elafina si trova nella lacrima dell’oc-chio aperto sotto forma di pro-elafinache è un agente antimicrobico a largospettro. Ad occhi chiusi la pro-elafina sitrasforma in elafina con perdita della

sua attività antimicrobica. In linea ge-nerale possiamo dire che ad occhi chiusiil livello degli inibitori a reazione ra-pida eccede sempre il livello delle pro-teasi originate dai polimorfonucleati.Un’altra molecola interessante, prodottadall’epitelio corneale, è l’α2-macroglo-bulina con la sua attività ad ampio spet-tro di inibizione delle proteasi e la suacapacità di legare un’ampia varietà dimediatori dell’infiammazione.Infine, non può essere dimenticato chead occhi chiusi si assiste ad una crescitadella concentrazione lacrimale di pla-sminogeno ed alla sua parziale trasfor-mazione in plasmino, la cui attività vieneinibita dall’aumentata concentrazione diα1-antiplasmina e di α2-macroglobu-lina e dall’innesco di processi di degra-dazione. Questi prodotti di degradazionehanno azione antiangiogenica e, insiemealle altre angiostatine presenti nella la-crima dell’occhio chiuso, contribuisconoa prevenire la neovascolarizzazione dellacornea verso cui, invece, spinge l’altret -tanto elevata concentrazione lacrimale di12-(R)-HETrE, di IL-8 e di altri fattoriangiogenici.Ora sarebbe necessario comprendereperché nella lacrima dell’occhio chiusosi trovano elevate concentrazioni di sia-loglicoproteine, nonostante il rallenta-mento del ricambio lacrimale. Questesialoglicoproteine, diverse dalla ubiqui-taria MUC-1, sono secrete dall’epiteliocorneale apicale e sono le principali sia-loglicoproteine presenti nella lacrimedegli occhi aperti.



1.4 La combinazione occhio chiuso-lente a contatto

La presenza di una lente a contatto in unocchio chiuso promuove una significa-tiva risposta infiammatoria della super-ficie oculare. Come abbiamo visto, visono numerosi meccanismi in grado diinnescare e sostenere la risposta infiam-matoria nell’occhio chiuso, così come visono altrettanti numerosi meccanismiche difendono la superficie oculare dal-l’infiammazione. Comunque, esiste unacorrelazione diretta tra il grado di in-fiammazione locale e l’acidosi cornealeche attiva le proteasi e gli eicosanoidi.Infatti, il trattamento più razionale diocchi con sequele rilevanti da uso dilenti a contatto durante il sonno è la so-spensione dell’uso delle lenti per ridurrel’acidosi corneale e la somministrazionedi antinfiammatori (steroidei o non ste-roidei) che sono in grado di inibire labiosintesi degli eicosanoidi.È stato dimostrato, in occhi chiusi, chela presenza di lenti a contatto in idrogeldetermina un notevolissimo incrementodella produzione delle molecole angio-geniche 12-HETE e 12-(R)-HETrE daparte dell’epitelio corneale. Questo in-cremento metabolico dell’epitelio cor-neale appare dipendente dal citocromoP-450 e significativamente correlato algrado di infiammazione locale ed allospessore corneale che, a loro volta, ri-sultano correlati alla durata della per-manenza della lente a contatto sull’oc-chio.

Non è comunque possibile escluderel’intervento di altri mediatori dell’in-fiammazione che lavorano congiunta-mente agli eicosanoidi derivati dal cito-cromo P-450. La combinazione di ac-cumulo di lattato, acidosi corneale, sin-tesi di eicosanoidi e sostanze angioge-niche dipendenti dal citocromo P-450,lavora congiuntamente per sviluppare esostenere l’edema corneale nell’occhiochiuso con lente a contatto. Fortunatamente, le cellule dell’epiteliocorneale sono in grado di produrre pep-tidi antimicrobici (AMPs) ed in partico-lare i peptidi human β-defensin 1, 2 e 3(hBD1 - hBD2 - hBD3), la cui produ-zione è inducibile da stimoli infiamma-tori, come la presenza di una lente acontatto in un occhio chiuso. I peptidiantimicrobici sono sostanzialmente de-gli antibiotici eucariotici che, oltre allaloro azione antimicrobica, sono in gradodi segnalare alla cellula ospite svolgendoun ruolo di intermediazione tra sistemaimmune innato e adattativo. Sono espres-si prevalentemente dalle cellule epite-liali delle superfici mucose e mostranoun ampio spettro di attività contro i bat-teri Gram-positivi e negativi, contro ifunghi ed alcuni virus.

1.5 Perché non tutte le lenti a contatto possono essereusate a scopo terapeutico

Le più gravi manifestazioni ipossichecorneali e le cheratiti infettive da lenti a



contatto si verificano con molta mag-giore frequenza nei portatori di lenti acontatto a scopo terapeutico. Infatti,mentre l’incidenza media di cheratitiinfettive nei portatori di lenti a con-tatto morbide giornaliera è stimata in 4nuovi casi l’anno ogni 10.000 porta-tori, nel caso delle lenti terapeutiche siarriva a 52 casi l’anno ogni 10.000 por-tatori.La stragrande maggioranza degli oftal-mologi ritiene questo dato inevitabile inquanto correlato al fatto che gli occhiche necessitano di una lente terapeuticasono occhi con una patologia già in attoe, quindi, più proni ad una sovrapposi-zione infettiva.In realtà, questa interpretazione na-sconde il fatto che purtroppo, anche nelcontesto dell’impiego a scopo terapeu-tico delle lenti a contatto, l’oftalmologonon è in grado di svolgere quel ruolocentrale che dovrebbe prevedere la ra-gionata selezione del tipo di lente daapplicare, del regime di utilizzo e del-l’eventuale manutenzione. Il ragiona-mento deve partire dall’analisi delleinformazioni contenute nelle brochuredei prodotti e non da quelle fornite, avolte in modo generico ed accattivante,dai rappresentanti delle aziende.Esempio emblematico di questo erroredi approccio alle lenti a contatto tera-peutiche da parte dell’oftalmologo è rap-presentato, nel recente passato, dal ritirovolontario dal mercato di una lente acontatto proposta agli oftalmologi comebendaggio dopo chirurgia refrattiva.

Questa lente, pur non possedendone lecaratteristiche, è stata proposta comelente da bendaggio postoperatorio, conl’ine vitabile conseguenza di episodi diedema corneale acuto da ipossia el’intervento cautelativo del Ministerodella Salute accompagnato da una rac-comandazione da parte della DirezioneGenerale Farmaci e Dispositivi Mediciche recita testualmente: “si racco-manda, nel trattamento post-interventodi PRK, l’uso di lenti a contatto idoneealla funzione di bendaggio oculare, checonsentano una efficace ossigenazionedei tessuti sottostanti ed una valida rie-pitelizzazione”.Vediamo ora quali caratteristiche irri-nunciabili deve possedere una lente ascopo terapeutico:1. Quando si decide di utilizzare una

lente terapeutica, sia per un interventodi chirurgia refrattiva sia per la pre-senza di disordini della cornea e dellasuperficie oculare, solitamente sipensa di lasciare la lente applicata pernon meno di 24 ore consecutive. Lelenti adeguate a questo scopo devonoavere un’elevatissima permeabilità al-l’ossigeno (Dk/t non inferiore a 80) edessere state specificatamente appro-vate per l’uso notturno. Esistono peròlenti, approvate dalla FDA a scopoterapeutico, con caratteristiche chenon richiedono esclusivamente l’ele -vata permeabilità all’ossigeno, ma co-struite con materiale ionico (metha-filcon, tempo massimo 7 giorni di usocontinuo) e che risultano compatibili



con l’uso di colliri durante la fase diutilizzo.

2. Se volessimo ipotizzare di applicareuna lente a scopo terapeutico solo peril periodo di veglia, la nostra sceltadovrebbe cadere comunque su lentiad elevatissima permeabilità all’ossi-geno perché solo queste possono fa-vorire la riparazione corneale, senzaostacolarla, proteggendo meccanica-mente le nuove cellule epiteliali ga-rantendo un adeguato rifornimento diossigeno. Infatti, come abbiamo vi-sto, se la disponibilità di ossigeno perla cornea è insufficiente, la cornea vain acidosi metabolica, si edemizza edil processo di adesione delle nuovecellule epiteliali rallenta drammatica-mente sino, in alcuni casi, ad arre-starsi e, così, il processo di ripara-zione corneale nel suo complesso puòessere compromesso come può esserecompromesso il risultato dell’inter-vento. In particolare, in fase postope-ratoria l’assenza delle cellule epite-liali superficiali abolisce la produ-zione di AMPs che rappresentano ilpiù importante sistema di difesa dellacornea dalle infezioni batteriche. Lagià potente risposta infiammatoria allarimozione dell’epitelio ed all’aspor-tazione dello stroma verrà ulterior-mente rinforzata dalla presenza dellalente a contatto e dalla chiusura del-l’occhio. Se la lente a contatto nonha caratteristiche tali da preservaredall’acidosi tissutale, si creano le con-dizioni perfette per l’arresto del pro-

cesso di riparazione corneale e lo svi-luppo di un’infezione corneale.

3. Un accenno deve essere posto anche alenti terapeutiche addizionate con so-stanze che ne migliorino il comfort.Sono state proposte lenti in grado dirilasciare un biopolimero a base di ia-luronato o di Aloe; queste sostanzemigliorano la bagnabilità della super-ficie della lente evitando il drop-outcausa della sintomatologia dell’oc-chio secco. In particolare l’Aloe, cheha caratteristiche antiflogistiche, an-tibatteriche, antivirali e antifungine,proprietà naturali dell’Aloe stessa, cherappresentano un aiuto nel migliorarela patologia di base.

4. Nel contesto di una lente fornita ascopo terapeutico, i parametri dimen-sionali possono essere importanti perla salute del paziente. Infatti, è deci-samente preferibile cercare la lentepiù adatta per quel determinato oc-chio sul piano dei parametri dimen-sionali: il diametro complessivo dellalente deve essere tale da superare dialmeno 1 mm il diametro totale dellacornea; per evitare di applicare lenti dipiccolo diametro su cornee grandi unasoluzione molto efficace è rappresen-tata dalle cosiddette lenti a contattosclerali, cioè lenti di grande diametro(>17 mm); la curva base della lentedeve essere, possibilmente, adatta aiparametri di curvatura corneale, per-tanto è utile poter disporre di opzionidi scelta di questo parametro (Figg.1.2, 1.3).



5. Tra le innumerevoli caratteristiche fi-sico-chimiche dei materiali per lenti acontatto da utilizzare a scopo tera-peutico, una particolare attenzionedeve essere riservata alla bagnabilitàdelle superfici delle lenti. La bagna-bilità di una superficie descrive quan -to un liquido si distende su quella su-perficie. Viene misurata dall’angolodi contatto: più alto è l’angolo di con-tatto (>90°) minore sarà la bagnabilitàdi una superficie e, viceversa, minoresarà l’angolo di contatto maggioresarà la bagnabilità di una superficie.Una lente a contatto poco bagnabile,caratteristica delle lenti in silicone-idrogel, avrà sulla sua superficie dellearee secche che altereranno la confor-mazione delle maglie polimericherendendo la lente estremamente pococonfortevole. È il problema che hannole lenti in silicone-idrogel che a causadel basso modulo di elasticità e dellascarsa bagnabilità legata alla compo-nente siliconica risultano dure e poco

confortevoli. La bagnabilità è statapoi migliorata con il trattamento dellasuperficie con sostanze surfattanti, poiutilizzate anche nelle lenti in soloidrogel per migliorarne ulteriormentele prestazioni. La bagnabilità dellalente è indispensabile oltre che per ilcomfort anche per il mantenimentodelle loro caratteristiche strutturali edimensionali, per la loro trasparenza eper la prevenzione della formazione didepositi. Una lente a contatto a scopoterapeutico deve obbligatoriamenteessere una lente ad elevatissima ba-gnabilità poiché deve garantire in-nanzitutto un miglioramento delconforto conservando le sue caratteri-stiche fisico-chimiche.

L’impiego di lenti a contatto in occhicon patologie della cornea e della su-perficie oculare e, in particolare, quelleutilizzate dopo interventi di PRK (Pho-toRefractive Keratectomy) deve avve-nire in modo molto più rigoroso diquello normalmente riservato al porta-

Fig. 1.2Lente sclerale nella chirurgia dello pterigio.

Fig. 1.3Lente sclerale dopo PRK.



tore di lenti a contatto a scopo refrattivo.Solo le eccezionali caratteristiche dellasuperficie oculare umana, appena ac-cennate nelle precedenti righe, permet-tono ancora oggi che solo pochissimipazienti in cui sono utilizzate a scopo te-rapeutico lenti del tutto inadeguate va-dano incontro a problemi rilevanti.In conclusione, quando viene prescritta oapplicata una lente a contatto, soprattuttoin occhi operati o con patologie della su-

perficie oculare, è assolutamente neces-sario essere pienamente coscienti di cosasi sta applicando e sapere se le caratteri-stiche della lente corrispondono alle ne-cessità di quel determinato paziente. È in-dispensabile inoltre, considerato che gliocchi in cui si utilizzano lenti terapeutichehanno problematiche patologiche, ese-guire, da parte del medico oculista, i con-trolli necessari per ravvisare eventualiproblemi connessi alla lente.



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Bibliografia essenziale

Capitolo 2


2.1 Introduzione

La scoperta delle cellule staminali lim-bari ha rivoluzionato il concetto di su-perficie oculare attualmente considerataun’unità anatomo-funzionale complessacostituita da epitelio corneale e con-giuntivale, il limbus, il film lacrimale ele palpebre. Queste strutture sono stret-tamente correlate oltre che da un puntodi vista anatomico anche da un punto divista funzionale ed il benessere della su-perficie oculare è il risultato di compli-cate ed ancora per certi aspetti non com-pletamente conosciute interazioni traqueste strutture.La superficie oculare può venire com-promessa da traumi o patologie che di-struggono le cellule staminali limbari inmodo parziale o totale. Se la loro inte-grità funzionale non viene ristabilitaqualsiasi procedura chirurgica sull’oc-chio è destinata a fallire.

2.2 Deficit limbare

Si definisce deficit limbare la carenza ol’assenza di cellule staminali con carente

ricambio di cellule epiteliali corneali.La perdita di cellule staminali dell’epi-telio corneale limbare (deficit limbare)determina difetti epiteliali persistenti, ul-cere corneali, congiuntivalizzazione eneovascolarizzazione della cornea coninfiammazione cronica con possibilitàdi melting e perforazione corneale (Fig.2.1). Clinicamente il deficit limbare ècaratterizzato da diminuizione dell’a-cuità visiva, lacrimazione, fotofobia, ipe-remia congiuntivale e dolore ricorrente.Le palizzate di Vogt, dove si ritrovano lecellule staminali, non sono più ricono-scibili nell’area del deficit.Il deficit limbare puo’ essere primitivo,nel caso non sia identificabile alcun fat-tore eziologico, o secondario. Nel deficitlimbare primitivo troviamo l’aniridiacongenita e la displasia eritrocherato-dermica, la deficienza endocrina multi-pla, la cheratopatia neurotrofica e le lim-biti periferiche.Il deficit limbare secondario è causato dafattori esterni come le causticazioni chi-miche e termiche, l’uso cronico di lentia contatto, la Sindrome di Stevens-John-son, severe infezioni oculari, l’uso pro-lungato di farmaci topici o le chirurgie

Chirurgia della superficie oculare e lenti a contattoVincenzo Sarnicola, Chiara Millacci, Patricia Toro Ibanez



multiple oculari.La diagnosi di deficit limbare è preva-lentemente clinica e viene supportata datest di laboratorio come la citologia adimpressione, l’istopatologia e la fluo-rofotometria.

2.3 Trattamento del deficit limbare

Le tecniche di ricostruzione della su-perficie oculare si distinguono in tecni-che di stimolo e in tecniche di reintegrodelle cellule staminali (Tab. 1.I).Le tecniche di stimolo consistono nel-l’epitelectomia sequenziale settorialedella congiuntiva, la pannectomia el’innesto di membrana amniotica (Fig.2.2). Queste tecniche sono da utilizzarein caso di deficit staminale parziale.Le tecniche di reintegro sono state clas-sificate in:• autotrapianto congiuntivale e limbare

(conjunctival limbal autograft, CLAU);• allotrapianto congiuntivale e limbare

da donatore vivente (living related con-junctival limbal allograft, lr-CLAL);

• allotrapianto limbare da donatore ca-davere (keratolimbal allograft, KLAL);

• allotrapianto combinato di congiun-tiva e limbus (combined conjunctival-keratolimbal allograft, C-KLAL).

• trapianto di cellule staminali coltivate.In caso di deficit limbare totale unilate-rale, l’autotrapianto di congiuntiva e lim-bus o l’auotrapianto di cellule staminaliespanse in coltura rappresenta la proce-dura di scelta perchè priva di rischi difallimento per rigetto immunologico.In caso di deficit staminale bilaterale lascelta è tra allotrapianto limbare tra do-natore vivente (se disponibile) o cada-vere. Nel caso il coinvolgimento con-giuntivale non sia esteso può essere con-sigliato il KLAL a causa del maggior re-clutamento cellulare e di un maggior ap-

Fig. 2.1A, B. Deficit limbare: congiuntivalizzazione, neovascolarizzazione, staining tardivo ed irregolare dell'epite-lio a livello corneale, perdita dell'evidenza delle palizzate di Vogt.

BA

Capitolo 2 Chirurgia della superficie oculare e lenti a contatto


porto di cellule.Holland ha proposto la combinazionetra KLAL e lr-CLAL in pazienti con se-vere patologie delle superficie oculare.Il risultato a lungo termine delle tecnichedi ricostruzione della superficie ocularedipendono da numerosi fattori: un ruolofondamentale lo gioca un’attenta valu-tazione preoperatoria volta ad eviden-ziare, e soprattutto a correggere, proble-matiche congiuntivali come stati in-

fiammatori preesistenti, un glaucomaspesso concomitante o anomalie degliannessi oculari.

2.4 Gestione preoperatoria

Lo stato delle palpebre e degli annessioculari deve essere valutato attentamen-te. La mancata correzione di entropion,estropion, lagoftalmo o trichiasi rappre-

Tabella 2.I

TECNICHE DI RICOSTRUZIONE DELLA SUPERFICIE OCULARE

Tecniche di stimolo: Epitelectomia sequenziale congiuntivale e/o pannectomiaMembrana amniotica

Tecniche di reintegro: CLAUlr-CLALKLALC-KLALColture cellulari

Fig. 2.2Epitelectomia sequenziale ed innesto di membrana amniotica in un caso di causticazione da calce. A: preo-peratorio. B: postoperatorio a 2 anni.

BA



senta una delle cause di fallimento deltrapianto limbare, pertanto devono es-sere corrette prima del trapianto di lim-bus.Anche un glaucoma che spesso si asso-cia al deficit limbare deve essere trattatoin modo aggressivo nel preoperatoriooptando preferibilmente verso l’uso dishunt antipertensivi in modo da evitarel’uso cronico di colliri nel postoperatorio.L’infiammazione cronica deve essererisolta prima di procedere al trapiantodi limbus utilizzando corticosteroideitopici o colliri alla ciclosporina o, senon sufficienti, mediante una terapiaimmunosoppressiva sistemica a base diciclosporina o azatioprina.L’algoritmo terapeutico della deficienzalimbare dipende pertanto dallo statopreoperatorio della congiuntiva, dalglaucoma concomitante, dall’infiam-mazione, dalle condizioni di uni-bilate-ralità della patologia e dal coinvolgi-mento parziale o totale delle cellule sta-minali (Tab. 2.II).

2.5 Tecniche chirurgiche

TECNICHE DI STIMOLO

Epitelectomia settoriale congiuntivalesequenziale e/o pannectomiaNel caso in cui il deficit limbare sia in-feriore al 50% l’epitelectomia settorialecongiuntivale sequenziale può essere ilprimo tentativo di ricostruzione dellasuperficie oculare. Consiste nel rimuo-

vere l’epitelio congiuntivale che ha ri-coperto il limbus e la cornea danneg-giata permettendo alle cellule staminaliresidue di proliferare, migrare e riepite-lizzare la cornea in modo da evitare la ri-congiuntivalizzazione. Se si verifica unanuova congiuntivalizzazione si può ri-petere la procedura fino al successo o al-trimenti si opta per una tecnica di rein-tegro. Al termine della procedura di epi-telectomia viene applicata una lente acontatto terapeutica per proteggere lasuperficie corneale e limbare e favorirela riepitelizzazzione. La LAC terapeu-tica ha inoltre la funzione di ridurre lasintomatologia dolorosa postoperatoriaconnessa alla procedura.

Membrana amnioticaLa membrana amniotica può essere uti-lizzata in combinazione con l’epitelecto-mia sequenziale.Essa funge da ottimo substrato per lamigrazione e la stratificazione dell’epi-telio oltre che per l’adesione cellulare. Inoltre, promuove la sopravvivenza dellecellule staminali corneali ed ha azioneantinfiammatoria.

TECNICHE DI REINTEGRO

Autotrapianto di congiuntiva e limbus(CLAU)Il CLAU (Fig. 2.3) consiste nel prelevareil tessuto limbare ed il suo carrier con-giuntivale dall’occhio sano del pazienteed innestarlo nell’occhio con deficienza



limbare.É la tecnica di elezione in caso di defi-cit limbare unilaterale. Il vantaggio èche non richiede terapia immunosop-pressiva. Il requisito fondamentale è che

l’occhio controlaterale sia sano e privodi condizioni patologiche che possanoportare ad un deficit limbare in futuro.É tuttavia una procedura non ripetibile edeve essere eseguita con tecnica più con-

Tabella 2.II

ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CON DEFICIT LIMBARE(Holland, Schwartz, Nordlund)

Gestione del glaucoma • Impianto di valvole ipotonizzanti in pazienti in terapia.

Correzione di patologie palpebrali e delle ciglia • Esposizione: lagoftalmo, estropion.

• Anomalie delle ciglia: entropion, trichiasi,distichiasi.

Risoluzione dell’infiammazione • Corticosteroidi topici e ciclosporina A.

• Terapia immunosoppressiva sistemica(corticosteroidei orali, ciclosporina otacrolimus, azatioprina o micofenolato).

Trapianto limbare • Autotrapianto congiuntivale limbare (CLAU)per patologie unilaterali.

• Allotrapianto cheratolimbare (KLAL) perdeficit limbare bilaterale con minimointeressamento della congiuntiva o inassenza di donatore vivente.

• Allotrapianto congiuntivale limbare dadonatore vivente (lr-CLAL) per deficitlimbare bilaterale con moderato-severointeressamento della congiuntiva.

• Allotrapianto combinato di congiuntiva elimbus (C-CLAL) per deficit limbarebilaterale con severo interessamento dellacongiuntiva.

Cheratoplastica • Lamellare (DALK) per pazienti con opacitàstromale con endotelio normale.

• Perforante (PKP) per pazienti conopacizzazione stromale con perdita dellafunzione endoteliale.



A B C

D

G

L

E

H

M

F

I

N

Fig. 2.3Autotrapianto di congiuntiva e limbus con innesto di membrana amniotica in una causticazione da calce(A), preparazione del ricevente con peritomia congiuntivale, epitelectomia con rimozione del tessuto pato-logico (B-D), posizionamento di membrana amniotica come graft con colla di fibrina. La membrana am-niotica è utilizzata come membrana basale per favorire la proliferazione e l’adesione delle cellule dell’in-nesto limbare. Prelievo congiuntivo-limbare (E) che viene solitamente effettuato nel settore superiore edinferiore dell’occhio donatore sano (altro occhio in caso di CLAU, occhio di donatore vivente in caso dilr-CLAL). Dopo aver separato la congiuntiva dalla Tenone, si esegue il prelievo del limbus dissecando lacornea in modo da ottenere una lamella che contenga le palizzate di Vogt. Si completa il prelievo con la ri-mozione della lamella (F). I prelievi così ottenuti vengono posizionati nel ricevente, precedentemente pre-parato, in corrispondenza del limbus superiore ed inferiore (G e H). A 6 mesi dall’intervento di ricostru-zione della superficie oculare (I-L) è stato sottoposto a cheratoplastica perforante (M). Follow-up a 40mesi (N).



servativa possibile per evitare di com-promettere la superficie del donatore. L’occhio ricevente è preparato effet-tuando la peritomia congiuntivale e ri-muovendo l’epitelio corneale anomalo oil pannus mediante la cheratectomia su-perficiale o l’epitelectomia. La con-giuntiva viene sottominata e recessa po-steriormente. Il prelievo di congiuntiva edi limbus viene effettuato nell’occhiodonatore alle ore 12 e alle ore 6. Dopoaver marcato l’area di prelievo, che haforma trapezoidale e misura circa 6 mmal limbus e si estende per 5-8 mm. po-steriormente, si procede alla separazionedella congiuntiva dalla capsula di Te-none. Terminata la separazione dellacongiuntiva, questa viene ribattuta sullacornea e si procede alla dissezione cor-neale attraverso le palizzate di Vogt, inmodo da isolare le cellule staminali lim-bari. Il prelievo così ottenuto viene in-nestato nell’occhio ricevente ad ore 6 eore 12 e suturato sulla superficie bul-bare. In caso di alterazione della membranabasale, può essere necessario preparareil letto ricevente con l’innesto di unamembrana amniotica con faccia epite-liale rivolta in alto (graft) e fissata allacongiuntiva con vicryl 7.0 ed alla cor-nea con una sutura circolare in nylon10.0. Il lembo viene suturato con puntisingoli in vicryl 7.0 all’episclera e nylon10.0 alla cornea, oppure si può utiliz-zare la colla di fibrina in sostituzionedelle suture. L’innesto può essere pro-tetto da un patch di membrana amniotica

(faccia stromale in alto). La zona di pre-lievo viene ricoperta da congiuntiva o damembrana amniotica. Al termine del-l’intervento è eseguita una tarsorrafiatemporanea al fine di proteggere illembo trapiantato e favorire la crescitacellulare.

Allotrapianto di congiuntiva e di limbusda donatore vivente (lr-CLAL)Il lr-CLAL consiste nel prelevare il tes-suto limbare con il suo carrier di con-giuntiva da un occhio sano di un dona-tore vivente (genitore o germano) e neltrapiantarlo sull’occhio malato di un ri-cevente. Le indicazioni e la tecnica chi-rurgica sono molto simili al CLAU. I candidati a questo tipo di procedurachirurgica sono i pazienti affetti da pa-tologia bilaterale.A differenza del CLAU, i pazienti chevengono sottoposti a questo interventohanno un rischio di rigetto significativa-mente più alto, ma comunque inferioreal CLAL grazie allo studio di istocom-patibilità. Se presente una reazione in-fiammatoria, i pazienti vengono sotto-posti a periodi anche prolungati di im-munosoppressione preoperatoria percontrollare l’infiammazione. Tale terapiaviene effettuata anche postoperatoria-mente per evitare il rigetto del lembotrapiantato. Rispetto al KLAL, il lr-CLAL ha il van-taggio di trapiantare anche la congiun-tiva oltre al limbus per cui risulta indi-cato nei pazienti in cui è presente ancheun’alterazione congiuntivale.



Rispetto al KLAL, la quantità di cellulestaminali da trapiantare è sicuramenteinferiore, così come i problemi immu-nologici.Come in tutte le procedure di allotra-pianto, l’immunosoppressione è neces-saria per tenere in vita l’innesto.Oltre alla terapia locale, è richiestoquindi l’utilizzo di farmaci immunosop-pressori. Perciò i pazienti devono esseresottoposti ad uno screening mirato allapossibilità e alla tollerabilità della tera-pia immunosoppressiva. Diabete scom-pensato, insufficienza renale, alterazioniematiche come la mielodisplasia, signi-ficative alterazioni epatiche, età avan-zata del paziente sono le principali con-troindicazioni alla terapia immunosop-pressiva. Essi devono essere opportuna-mente trattati prima dell’intervento.L’occhio del donatore deve essere at-tentamente valutato, in modo da esclu-dere fattori di rischio potenziali capaci diindurre una disfunzione staminale.Il donatore, inoltre, deve essere studiatodal punto di vista dell’ istocompatibilitàe dal punto di vista infettivo. È necessa-rio lo studio del gruppo di istocompati-bilità HLA di tipo 1 (A, B, C) e di tipo2 (DR), della compatibilità ABO, inmodo da poter valutare il grado di isto-compatibilità e da poter eventualmentescegliere il miglior donatore, tra i possi-bili candidati.Dal punto di vista immunologico, undonatore può essere aploidentico al ri-cevente, cioè condividere almeno il 50%del bagaglio di istocompatibilità con il

ricevente, come avviene sempre tra ge-nitori e figli e nel 50% dei casi tra ger-mani; può essere identico, quando il ba-gaglio di istocompatibilità è uguale,come avviene nel 25% delle donazionitra germani o essere completamente di-verso come avviene nell’altro 25% delledonazioni tra germani. L’identicità isto-patologica permette di superare i pro-blemi postoperatori di compatibilità equindi di minimizzare il rischio di ri-getto e ridurre il regime di immunosop-pressione. Il donatore viene sottoposto,inoltre, a screening sierologico infettivoper evitare la trasmissione di malattie(HIV, virus dell’Epatite A e B, CMV,Treponema pallidum, virus di EB, virusdella Varicella-Zoster, Toxoplasmosi). La tecnica chirurgica del lr-CLAL è deltutto simile a quella del CLAU, con laintuitiva eccezione che il prelievo vieneeffettuato dall’occhio del donatore vi-vente. Al termine dell’intervento si pro-cede ad una tarsorrafia al fine di proteg-gere il lembo trapiantato.

Allotrapianto limbare da donatorecadavere (KLAL)Il KLAL (Fig. 2.4) è quella procedurachirurgica in cui il tessuto limbare, at-taccato ad un carrier corneosclerale, èottenuto da un donatore cadavere ed in-nestato su un occhio ricevente (Fig. 2.5).Con il KLAL un gran numero di cellulestaminali sono trapiantate, per cui il tes-suto limbare può essere innestato nelleforme severe di deficit limbare. Esso èindicato nelle condizioni patologiche di



bilateralità e può rappresentare un’al-ternativa in quelle patologie unilateraliin cui l’occhio che deve donare non èidoneo o nei casi in cui il paziente rifiutail prelievo dall’unico occhio sano. Il KLAL rappresenta l’unica scelta inquelle condizioni patologiche bilateraliin cui non è possibile utilizzare un do-natore vivente. Esso rappresenta la pro-

cedura ideale in quelle condizioni in cuiil coinvolgimento congiuntivale è as-sente o minimo. Il regime terapeuticoprevede l’utilizzo postoperatorio dellaterapia immunosoppressiva. L’occhio ricevente è preparato effet-tuando la peritomia congiuntivale e ri-muovendo l’epitelio corneale anomalo oil pannus mediante la cheratectomia su-

A B C

D

G

L

E F

Fig. 2.4Esiti di causticazione da calce. A: congiuntivalizzazione corneale con for-mazione di un pannus e symblepharon superiore ed inferiore per deficitstaminale totale. B-F: il paziente viene sottoposto a cheratoallotra-pianto limbare. G-L: dopo 4 mesi dall’intervento di ricostruzione dellasuperficie oculare il paziente è stato sottoposto a cheratoplastica perfo-rante. Follow-up di 40 mesi. Visus corretto di 3/10.

H I



perficiale o l’epitelectomia. La con-giuntiva viene sottominata e recessa po-steriormente. L’anello sclerolimbareviene ottenuto da una cornea conservataa freddo (4 °C), dopo aver rimosso ilbottone centrale corneale con il punch.Successivamente, viene preparato inmodo da ridurre il suo spessore ad unalamella di un 1/3.L’innesto limbare può anche essere ot-tenuto dividendo l’anello sclerolimbarein due metà, che, dopo essere state as-sottigliate di spessore ad 1/3, verrannoinnestate separatamente (Fig. 2.5 D-F).L’assottigliamento dell’anello sclerolim-bare consiste nell’asportazione dell’en-

dotelio, della Descemet e dello stromaposteriore. La sclera in esubero può es-sere tagliata fino ad una larghezza di 1mm. Questa preparazione viene fattasotto microscopio e solitamente necessitadell’aiuto di un altro chirurgo. Holland e Schwartz suggeriscono l’uti -lizzo di due anelli sclerocorneali dellostesso donatore per ottenere una mag-giore quantità di cellule staminali e perpoter posizionare i segmenti limbari senzaspazio tra loro. L’anello sclerolimbareviene centrato sulla cornea e fissato allasclera con punti staccati in nylon 10.0. Nel caso in cui venga eseguita una che-ratoplastica perforante contemporanea

A B C

a b c

Fig. 2.5KLAL: L’anello sclerocorneale, ottenuto dopo aver rimosso la cornea centrale, viene assottigliato a circa1/3 del suo spessore. Le tecniche di KLAL descritte sono diverse a seconda che il limbus ottenuto sia di tipoanulare completo o segmentario. In caso di KLAL anulare (A-C) il limbus è ottenuto da un solo donatore. Es-so viene posizionato in corrispondenza della cornea, riducendo così l’area esposta. Gli innesti di segmentilimbari (a-c) ottenuti da due donatori vengono posizionati in corrispondenza del limbus esponendo una mag-giore superficie corneale.

all’allotrapianto (Fig. 2.6), dopo la peri-tomia congiuntivale e l’asportazionedella congiuntivalizzazione corneale, siprocede alla trapanazione corneale. Illembo corneale viene fissato con 16punti singoli in nylon 10.0. Al terminedella cheratoplastica perforante, vieneinnestato il limbus e fissato alla sclera.Al termine dell’intervento si procede aduna tarsorrafia al fine di proteggere illembo trapiantato. Con il termine di sclerocheratoallotra-

pianto lamello-perforante è stata de-scritta una particolare tecnica chirurgicain cui viene innestato un trapianto dilargo spessore da bianco a bianco checomprende la sclera, il limbus, prece-dentemente assottigliati (lamellare), e lacornea a tutto spessore. Questo trapiantoviene innestato sul letto ricevente ade-guatamente preparato. Questa tecnica, particolarmente com-plessa, che dà risultati anatomici ottimali(assenza di astigmatismo), presenta però



Fig. 2.6Allotrapianto di limbus e cheratoplastica perforante: dopo la peritomia congiuntivale e la pannectomia (A-C) si procede alla trapanazione corneale (D). Il lembo viene suturato con punti staccati di nylon 10.0 (E).Viene, quindi, innestato il limbus e fissato alla sclera (F-H).

A B C

D

G

E

H

F



un rischio elevato di rigetto intrattabile,per cui è stata praticamente abbandonata.

Allotrapianto combinato di congiuntivae limbus (C-KLAL)Il C-KLAL è quella tecnica chirurgica incui viene trapiantato tessuto limbare dadonatore cadavere (KLAL) e congiuntivae limbus da donatore vivente (lr-CLAL).È particolarmente indicata in quelle con-dizioni patologiche bilaterali con coin-volgimento esteso della superficie ocu-lare. In questi pazienti, la perdita di con-giuntiva contribuisce significativamentealla patologia di superficie.C-KLAL significa, quindi, apportare unamaggiore quantità di congiuntiva e dicellule staminali. Per questo tipo di in-tervento valgono le stesse considerazionigià fatte per il lr-CLAL ed il KLAL. Iltrapianto di congiuntiva e di limbus vieneposto ad ore 12 e ore 6, mentre i seg-menti ottenuti da donatore cadavere ven-gono posti nasalmente e temporalmente.

Espansione ex-vivo di cellule staminaliMolti ricercatori hanno dimostrato comel’espansione in vivo delle cellule stami-nali limbari sia efficace nel trattamentodella patologia della superficie oculare.La possibilità di poter ottenere cellulestaminali da un piccolo prelievo, anchein condizioni di patologia bilaterale, col-tivare queste cellule e trapiantarle rivo-luzionerà il trapianto di cellule staminali.Sono state descritte tecniche di espan-sione cellulare autologa, così come tec-niche di allotrapianto. A dispetto delle

difficoltà tecniche e dei costi elevati,l’espansione di cellule staminali limbaripotrebbe significare ripetibilità di inter-vento. Sarà possibile ricorrere a questatecnica anche in caso di patologie bila-terali con il grande vantaggio di limitaretecniche di allotrapianto che richiedonoimmunosoppressione.

2.6 Gestione postoperatoria

Il trattamento postoperatorio è un puntocruciale che può determinare il successoo il fallimento della procedura chirurgica.Gli obiettivi principali della gestione po-stoperatoria sono quelli di garantire lasalute della superficie oculare e un buonfilm lacrimale al fine di rendere l’am -biente idoneo alla sopravvivenza e allaproliferazione del limbus trapiantato eprevenire la reazione immunologica incaso di allotrapianto.Le cause di insuccesso si distinguono inprecoci e tardive. Quelle precoci sono ilrigetto, le anomalie degli annessi, l’in -fiammazione e la deficienza lacrimale.Quelle tardive sono la congiuntivalizza-zione settoriale, l’esaurimento del lemboinnestato e il rigetto. Il rigetto immunologico precoce com-pare tipicamente 2-4 mesi dopo il tra-pianto (Fig. 2.7). È caratterizzato da do-lore e fotofobia. Obiettivamente, si notaun’intensa reazione a livello dell’inter-faccia ospite/trapianto ed occasional-mente è visibile una linea di rigetto epi-teliale (Fig. 2.8). Di solito risponde al



trattamento con antinfiammatori topici esistemici. L’infiammazione è più comune nellaSindrome di Stevens-Johnson, nel pem-figoide oculare cicatriziale o in caso direcenti causticazioni chimiche. Essa de-termina cicatrizzazione della superficieoculare e possibile distruzione dell’in-nesto limbare. Inoltre, l’infiammazionefavorisce l’insorgenza del rigetto immu-nologico. La lubrificazione della superficie lacri-

male è un requisito fondamentale pergarantire la sopravvivenza dell’innestolimbare. In patologie in cui il deficit la-crimale è responsabile di cheratinizza-zione o di un grado elevato di metapla-sia squamosa, come avviene nella Sin-drome di Stevens-Johnson, la percen-tuale di successo è pari allo 0%. Tardi-vamente si può verificare la crescita set-toriale di congiuntiva a livello corneale,che supera l’innesto limbare ricopren-dolo. Essa può essere rimossa con l’epi -

Fig. 2.7Rigetto in KLAL. A: precoce, ad un mese. B: tardivo, dopo 4 mesi.

BA

Fig. 2.8A, B: segno precoce di rigetto in KLAL.

BA



telectomia settoriale o con un ulterioreinnesto di segmenti limbari in caso diKLAL.Il trapianto limbare nel tempo può per-dere la sua capacità di proliferare a causadi traumi nelle procedure di prelievo,conservazione e trapianto, o per aumen-tata richiesta della superficie ricevente oa causa della successiva cheratoplasticache può esacerbare il lavoro limbare.Il rigetto tardivo di solito si verifica dopo6 mesi dall’intervento. La superficie cor-neale viene progressivamente congiun-tivalizzata senza segni di infiammazione.Potrebbe essere utile l’utilizzo di terapiaimmunosoppressiva.Al fine di migliorare il successo del tra-pianto limbare, nel periodo postopera-torio è necessario un attento e frequentefollow-up, l’utilizzo massimo di farmaciimmunosoppressori topici e sistemici,al fine di aggredire precocemente i primisegni di fallimento del trapianto.Il paziente deve essere monitorizzatomolto frequentemente ed esaminato a 1,2, 7 e 15 giorni dall’intervento in mododa documentare e valutare la crescitaepiteliale, che di solito avviene nelleprime due settimane.Durante questo periodo, il regime tera-peutico è basato sull’uso di antibioticitopici in aggiunta al frequente utilizzo dilubrificanti e di steroidi topici 4 volte algiorno. Nel caso in cui la riepitelizza-zione proceda lentamente, l’uso deglisteroidi topici può essere ridotto. Se dopo 2-3 settimane non si è verificatala completa riepitelizzazione corneale, è

consigliabile l’utilizzo di una lente acontatto terapeutica ed eventualmentedi una tarsorrafia laterale. Una volta ot-tenuta la riepitelizzazione, il pazienteverrà seguito ogni 2 settimane. La terapia topica dovrebbe evitarel’utilizzo di farmaci con conservanti,che sono tossici per l’epitelio. Il sieroautologo può essere utile in aggiunta alregime farmacologico menzionato, per-chè apporta fattori di crescita anche se ladifficoltà nella preparazione e la possi-bilità di infezioni secondarie ne limi-tano l’utilizzo. Nonostante le anomalie palpebrali deb-bano essere già state corrette prima deltrapianto limbare, può accadere chemolti pazienti continuino ad avere mal-posizioni palpebrali. La trichiasi deveessere prontamente rimossa, così comeè necessario correggere l’entropion, il la-goftalmo e l’estropion. Pazienti con ra-rità dell’ammiccamento devono esseretrattati con una tarsorrafia parziale per-manente. Basse dosi di doxaciclina oralesono raccomandate in coloro che pre-sentano disfunzioni delle ghiandole diMeibomio.La terapia immunosoppressiva è indi-cata in tutti i pazienti sottoposti ad allo-trapianto limbare. La terapia immuno-soppressiva è basata sull’uso di più far-maci, alla stregua di quello che avvieneper gli altri trapianti di organo.L’approccio multifarmacologico offre ilvantaggio di utilizzare dosi inferiori perogni farmaco riducendo i rischi poten-ziali e gli effetti collaterali del singolo



medicinale. Non è ancora chiaro quantodebba durare la terapia immunosop-pressiva.Alcuni Autori consigliano l’utilizzo ditali farmaci per almeno 12-18 mesi, ri-ducendo a 10-12,5 mg/die la dose dellosteroide dopo i primi 3 mesi.In alcune categorie di pazienti che pre-sentano patologie non infiammatorie,come l’aniridia, la terapia immunosop-pressiva può essere sospesa con suc-cesso; in altri pazienti, in cui la compo-nente infiammatoria è alla base della pa-tologia, come avviene nella Sindromedi Stevens-Johnson, la terapia immuno-soppressiva va modulata in base allostato infiammatorio ed a volte è neces-sario continuarla per periodi molto lun-ghi, se non per sempre.Gli indicatori di successo nella ricostru-zione della superficie oculare sono lastabilità della superficie, l’acuità visivaed il successo della successiva cherato-plastica lamellare o penetrante.

2.7 Cheratoplastica perforante e lamellare

Nella maggior parte delle patologie dellasuperficie oculare, la trasparenza cor-neale viene meno per cui bisogna ri-correre ad una cheratoplastica al fine diottenere un recupero visivo adeguato.Le principali questioni che riguardano lacheratoplastica sono il timing, ossia sesia meglio un approccio chirurgico si-multaneo o sequenziale, e la tipologia di

cheratoplastica.La review della bibliografia evidenziala presenza di due schieramenti netta-mente divisi riguardo l’approccio chi-rurgico sequenziale o simultaneo. I van-taggi dell’approccio simultaneo sono:unico momento chirurgico, possibilitàdi utilizzare lo stesso donatore in caso diKLAL per le cellule staminali e per illembo corneale e quindi unico stimoloantigenico. Questa tecnica è più complessa. Inoltre,spesso è presente uno stato infiammato-rio maggiore al momento del trapiantocorneale e una superficie oculare sicu-ramente non ancora stabilizzata dall’in-nesto limbare. La procedura sequenziale invece offre ilvantaggio di effettuare la cheratoplasticain un occhio riepitelizzato, sicuramentemeno infiammato. Lo svantaggio è datodal fatto di dover ricorrere a due mo-menti chirurgici, prolungare il processodi riabilitazione, introdurre in caso diallotrapianto un nuovo stimolo antige-nico.Poichè il rischio di rigetto in caso dicheratoplastica perforante è molto piùelevato e considerata anche la popola-zione di pazienti, appare chiaro che incaso di patologie in cui l’endotelio cor-neale è sano, risulta più opportuno ri-correre alla cheratoplastica lamellare(Fig. 2.9). In tal modo, lo stimolo anti-genico introdotto con la cheratoplasticaperforante viene a mancare, riducendo ilrischio di fallimento del trapianto cor-neale e limbare.



2.8 Lenti a contatto terapeutiche

Le lenti a contatto (LAC) terapeutichesono dispositivi utilizzati per il tratta-mento di numerose patologie e nel de-corso postoperatorio di differenti pro-cedure chirurgiche inclusa la chirurgiadella superficie oculare. In questi casi leLAC hanno la funzione di promuoverela riepitelizzazione della superficie ocu-lare, di protezione meccanica e di ridu-zione della sintomatologia e per questomotivo vengono definite “terapeutiche”.Queste lenti, che solitamente hanno di-mensioni più grosse rispetto alle comuniLAC, hanno come scopo primario quellodi coprire la cornea, trattenere l’umiditàe proteggere la superficie corneale.L’utilizzo di queste lenti migliora sensi-bilmente la guarigione e allevia il dolore.Utilizzate fin dai primi anni Settanta, siè assistito alla realizzazione di LAC dimateriali diversi idonei alla finalità te-rapeutica a cui sono destinate.Inizialmente le lenti a contatto utiliz-zate per la terapia erano lenti molto

spesse con un basso contenuto di acquae una bassa trasmissibilità all’ossigeno.Successivamente le lenti idrogel usa egetta garantivano una miglior idrata-zione e un miglior comfort. Migliori ri-sultati si sono avuti con la realizzazionedelle LAC in silicone-idrogel sia cometrasmissibilità all’ossigeno sia come ap-plicabilità.

MATERIALI

Attualmente il materiale più utilizzato èil silicone-idrogel.L’idrogel è un materiale idrofilo, mor-bido che consente una facile applica-zione. Poichè le LAC terapeutiche nonprevedono la rimozione notturna e ri-chiedono un uso prolungato è fonda-mentale che tali presidi possiedano un’e-levata trasmissibilità all’ossigeno.Il silicone è un materiale idrofobico,morbido ed ha un’elevata permeabilitàall’ossigeno. Tuttavia le caratteristicheidrofobiche favoriscono il deposito di

A B C

Fig. 2.9Esiti di causticazione chimica da alcali (A) sottoposta a auototrapianto di congiuntiva e limbus (B) e succes-sivamente a cheratoplastica lamellare anteriore profonda DALK (C).



precipitati lipidici e proteici rendendoquesto materiale poco adatto all’uso te-rapeutico.Le lenti in silicone-idrogel sono stateconcepite per l’uso prolungato e la loroelevata permeabilità all’ossigeno, chederiva dalla presenza del silicone, lerende particolarmente idonee all’uso te-rapeutico riducendo il rischio di ipossiacorneale. L’idrogel consente uno scam-bio elevato di fluidi. Grazie a proceduresofisticate la superficie della lente vienecreata in modo che sia bagnabile e per-fettamente levigata in modo da evitare laformazione di depositi lipidici e proteiciche limitavano l’uso delle LAC in sili-cone. Inoltre, il basso livello di adesivitàsulla superficie della LAC non favoriscela colonizzazione batterica e micotica.Le LAC gas-permeabili sclerali sono tipidi LAC terapeutiche in cui il diametrodelle lente supera quello della cornea esono utilizzate nel trattamento di pato-logie della superficie oculare che risul-tano difficilmente trattabili con altrelenti.

AZIONE TERAPEUTICA DELLE LAC

Diversi meccanismi sono alla base del-l’azione terapeutica delle LAC (Tab.2.III). La loro capacità di facilitare lariepitelizzazione deriva dalla protezionemeccanica che esercitano sull’epiteliocorneale, sia nei confronti di agentiesterni sia nei confronti del continuosfregamento palpebrale durante l’am -

miccamento.La LAC esercita anche un importanteeffetto analgesico sulla superficie oculareper un effetto “bendaggio” sulle termi-nazioni nervose sensitive corneali. Inol-tre, aumentano la biodisponibilià dei far-maci topici prolungando il tempo di con-tatto del farmaco alla superficie corneale.Un’altra funzione è quella di mantenereidratata la superficie oculare impedendol’evaporazione della lacrima e fornendouna riserva di umidità nei casi gravi diocchio secco.Per tali importanti azioni le LAC tera-peutiche vengono usate nel postopera-torio di molte procedure chirurgicheoculari. In particolare sono utilizzatedopo interventi sulla cornea che preve-dono la rimozione dell’epitelio, comela chirurgia refrattiva e l’epitelectomiacongiuntivale sequenziale in associa-zione o meno alla tarsorrafia tempora-nea. Le LAC terapeutiche sono utilizzateanche a fine procedura di pterigectomiacon auotrapianto di congiuntiva e ri-mosse dopo 1 settimana. Il loro usocome bendaggio dopo la procedura chi-rurgica permette di ridurre la sintoma-tologia dolorosa postoperatoria.Le lenti in silicone-idrogel sono le lentidi prima scelta anche per altre condi-zioni patologiche come per le patologiepalpebrali (trichiasi, entropion, estro-pion, lagoftalmo), congiuntivali (pemfi-goide, Sindrome di Stevens-Johnson) ecorneali (cheratopatia bollosa, erosionicorneali recidivanti, cheratopatia fila-mentosa, microperforazioni).



Tabella 2.III

APPLICAZIONE DELLE LENTI A CONTATTO TERAPEUTICHE

Funzioni Meccanismi

Ridurre il discomfort Riducono il dolore derivato dall’esposizione delleterminazioni nervose in condizioni patologichecome la cheratopatia bollosa, abrasioni corneali oalcune procedure chirurgiche.

Protezione meccanica Proteggono la cornea da azioni meccanicheesterne come in caso di trichiasi ed entropion odall’azione delle palpebre durantel’ammiccamento.

Favorire la riepitelizzazione epiteliale Proteggono le cellule epiteliali in fase diproliferazione e migrazione facilitandonel’adesione alla membrana basale.

Veicolo farmacologico Maggior tempo di contatto del farmaco con unmigliore assorbimento.

Mantenere l’idratazione della superficie oculare Prevengono l’evaporazione del film lacrimale eforniscono una riserva lacrimale nei casi severi diocchio secco.

Migliorare la funzione visiva Trasformano la superficie oculare irregolare inuniforme e levigata migliorando l’acuità visiva.



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Capitolo 3


Durante la gravidanza, si possono os-servare una serie di alterazioni ocularitemporanee, dovute a cambiamenti or-monali ed emodinamici. Il nuovo equi-librio ormonale creatosi in questo pe-riodo è caratterizzato, soprattutto nel-l’ultimo trimestre, da un aumento deilivelli di estrogeni e progesterone e dalladiminuzione quasi completa degli an-drogeni.La risposta ormonale può essere diversada donna a donna e, quindi, i cambia-menti sistemici che si hanno durante lagestazione sono così ampi e vari che èdifficile delinearne uno schema pre-ciso(1-3).A livello oculare, la gravidanza inducemodifiche che interessano gli annessi eil bulbo in toto e che possono essere dipoca, media o severa entità con effettivariabili sulla sintomatologia soggettiva.Partendo dagli annessi, una ptosi è statasegnalata, con relativa frequenza, in gra-vidanza e potrebbe essere legata a uneccesso di liquido interstiziale nei tessutipalpebrali, che provoca un rilasciamentodel tendine dell’elevatore della palpe-bra superiore. Nelle donne portatrici dilenti a contatto è questo un evento fasti-

dioso, in quanto altera sia la normalereologia lacrimale sia il regolare movi-mento della lente durante l’ammic -camento. È bene, infatti, ricordare chel’ossigenazione della cornea, durantel’uso delle lenti a contatto, avviene prin-cipalmente per “l’effetto pompaggio”:ad ogni ammiccamento si rinnova circaun diciottesimo di film lacrimale. In rari casi la ptosi persiste dopo il parto,tanto da necessitare di una correzionechirurgica al termine del periodo di al-lattamento.Per quanto riguarda l’apparato lacri-male, l’insieme del sistema ghiandolareè alterato. La secrezione lacrimale è di-minuita e interessa l’80% delle donnesoprattutto nel terzo trimestre di gravi-danza(4,5).Il testosterone regola la produzione, losviluppo e la differenziazione dei lipididelle ghiandole meibomiane e molte diqueste azioni sono dipendenti e vinco-late ai recettori degli androgeni dellecellule acinose.Gli estrogeni, a loro volta, sono associatialla riduzione delle dimensioni e del-l’attività delle ghiandole sebacee e sti-molano il rilascio di enzimi lisosomiali

Lenti a contatto e chirurgia oftalmica in gravidanzaLorenzo Mannucci, Emanuela Bonci



che causano la morte cellulare e la di-minuzione della produzione di lipidi.Inoltre, gli estrogeni interferiscono conla conversione del testosterone in dii-drotestosterone, diminuendo l’assorbi -mento di questo ormone(6,7).Tuttavia, il ruolo degli ormoni sessualisull’occhio non è limitato alla produ-zione dei lipidi dalle ghiandole di Mei-bomio, ma essi agiscono anche sul pro-cesso infiammatorio locale. Infatti, gliestrogeni vengono associati all’attivitàproinfiammatoria risultante dalla stimo-lazione degli enzimi metalloproteinasi 3e catepsina K. Essi agiscono anche dafattori di crescita endoteliale: tale azioneè antagonizzata dagli androgeni.Lo squilibrio ormonale influisce parti-colarmente sulla qualità del film, comeevidenziato, oltre che dal breakup time(BUT), dall’esame della superficie ocu-lare con verde di lissamina e rosa ben-gala, che mostrano la non-omogeneaadesione lacrimale alla cornea.La citologia congiuntivale per improntapuò essere utile per avere un’idea indi-retta del muco lacrimale in relazionealla diminuzione e all’alterazione dellegoblet cells, soprattutto perché si trattadi un esame non invasivo (al contrariodel prelievo bioptico) e quindi pratica-bile senza problemi in gravidanza. Siadagia con leggera pressione su un qua-drante superiore della congiuntiva bul-bare un triangolino di carta filtro Milli-pore, quindi si strappa e si fissa per 24ore con formolo al 4%. Poi il triangolinoviene lavato, trattato con reattivo di

Schiff per 9 minuti, lavato, colorato conematossilina per 3 minuti, lavato, indipassaggi rapidi in alcool al 70%, al 90%e assoluto; bagno in xilolo per 3 minuti.Terminati questi procedimenti, il filtroviene adagiato su vetrino e poi chiusocon Eukit e con copri-vetrino; a questopunto il vetrino è pronto per essere esa-minato al microscopio.Nella variante della deposizione dellecellule dal filtro direttamente su vetrinocongelato, le cellule adese su vetrinovengono poi colorate ed esaminate con lostesso procedimento. L’esame micro-scopico dei reperti citologici, in caso disecchezza oculare gravidica, evidenzieràalterazioni cellulari correlate alla sua gra-vità: variazione del rapporto nucleo-ci-toplasma (da 1:2 - valore normale - finoa 1:4 e 1:6), presenza di cellule con pic-nosi nucleare, o con snake-likechromatin,fino alla scomparsa delle goblet cells(8).Un altro test qualitativo importante èrappresentato dal ferning test. Noi ocu-listi abbiamo mutuato questo test propriodalla ginecologia e corrisponde a quellopraticato sul muco cervicale per deter-minare quando avviene l’ovulazione. Ilprelievo del muco lacrimale è peròmolto più semplice e meno invasivo, ri-spetto a quello del muco cervicale. Lelacrime si aspirano per capillarità conuna semplice micropipetta adagiata nelfornice congiuntivale inferiore. Si seguepoi lo stesso procedimento usato per ilmuco cervicale. Il prelievo lacrimale sidepone su un vetrino per l’essiccazione,che esita in una cristallizzazione del

Capitolo 3 Lenti a contatto e chirurgia oftalmica in gravidanza


muco, che al microscopio ottico apparedisposto in forma di felce con diversipattern configurativi. In funzione dellacomposizione del muco, la “foglia difelce” può avere, infatti, solo un ramoprimario o il ramo può essere ramifi-cato una, due o tre volte, per formare, ri-spettivamente, rami secondari, terziarie quaternari. Devono essere analizzatidiversi campi all’interno del preparatoed il punteggio indica il più alto grado dicristallizzazione del campione, secondole seguenti definizioni:• tipo I = felcizzazione uniforme, senza

spazi liberi;• tipo II = felci di dimensioni ridotte e

meno ramificate, con spazi vuoti; • tipo III = felci molto piccole, di di-

mensioni variabili, con spazi vuotiframmisti a conglomerati di mucina;

• tipo IV = solo qualche accenno a fel-cizzazione sparsa, con prevalenza diconglomerati e filamenti grossolanidi mucina(9).

I suddetti test concorrono a confermaree/o a spiegare i motivi della ridotta la-crimazione, che interessa l’80% delledonne nel terzo trimestre di gravidanza.La frequente intolleranza alle lenti acontatto in gravidanza, oltre alla sec-chezza oculare, è imputabile anche allemodificazioni dei parametri corneali.Un aumento dello spessore della cor-nea, tra 1 e 16 µm, è stato da tempo ri-levato e pare dovuto ad un aumento dellaritenzione idrica; sparisce molto rapida-mente dopo il parto(10). La curvatura cor-neale conseguentemente si modifica,

tanto che il raggio di curvatura aumentain media di una diottria tra il secondo eterzo trimestre, ma anch’esso si risolvedopo il parto o dopo l’allattamento(11).Anche il raggio di curvatura del cristal-lino si modifica, a causa della sua au-mentata permeabilità all’umore acqueo.Da recenti studi i suddetti fenomeni sonostati messi in relazione alla presenza direcettori estrogenici su entrambe le strut-ture. Questi fattori contribuiscono a pro-durre, tra la 31ª e la 41ª settimana, unamiopizzazione, o ad accentuarla (shiftmiopico) se preesistente. La portatrice dilenti a contatto deve essere quindi con-trollata periodicamente con la biomi-croscopia e l’oftalmometria. Nel casoin cui la paziente riferisca qualche pro-blematica, è prudente sospendere l’im -piego delle lenti a contatto e passare al-l’uso degli occhiali. Anche la sensibilità corneale si modi-fica. Una sua diminuzione è di regolapresente nella seconda parte della gra-vidanza e si prolunga da 6 a 8 settimanedopo il parto. Questa ipoestesia non èstata ancora spiegata; in particolare essanon sembra legata all’entità dell’ispes-simento corneale(12,13). La diminuzionedella sensibilità corneale compromette imeccanismi di difesa della cornea ed èmolto pericolosa nelle portatrici di lentia contatto, in quanto, riducendo le sen-sazioni dolorifiche, rischia di far pas-sare inosservate eventuali abrasioni cor-neali indotte dalle lenti, aumentando lapossibilità di infezioni. Quindi è utile,dopo il quarto mese di gravidanza, ef-



fettuare un esame fluoresceinico dellasuperficie oculare ogni quindici giorni.Tutti questi cambiamenti, determinatidalla variazione degli ormoni durante lagestazione e l’allattamento, rendonoproblematico l’utilizzo delle lenti a con-tatto. È noto come circa il 25-30% delleportatrici di lenti a contatto, di qualun-que materiale, in questo periodo lamentidiscomfort oculare, ma un adeguato mo-nitoraggio e pianificazione del loro uti-lizzo fa sì che possano essere adoperateper quasi tutto il periodo della gesta-zione. La sintomatologia più ricorrenteè rappresentata da bruciore, fotosensibi-lità, arrossamento e minore tolleranzadelle lenti, spesso discontinua perché le-gata anche a fattori ambientali. In questicasi è bene diminuirne l’utilizzo edeventualmente cambiare tipo di lente,tenendo sempre presente che sono solocambiamenti temporanei, e soprattuttoumettare la superficie oculare. È noto che durante la gravidanza l’usodei farmaci viene sconsigliato, a parte si-tuazioni di emergenza. A maggior ra-gione viene sconsigliato di intrapren-dere una qualunque chirurgia oculare intale periodo.Negli Stati Uniti, dove vigono severedisposizioni nel campo medico, semprein ottemperanza alle Linee Guida dellaFDA, il problema di eventuali interventidi chirurgia refrattiva in gravidanza èpreso in seria considerazione ed è moltodibattuto.Contrariamente a quanto si potrebbepensare, anche negli Stati Uniti il lavoro

della donna è discriminato nei confrontidi quello dell’uomo, tanto che moltedonne miopi vorrebbero approfittare del-l’assenza dal lavoro negli ultimi tre mesidi gravidanza per eseguire un interventodi chirurgia refrattiva, considerandoloun perfetto tempismo anche per il suc-cessivo recupero che ogni intervento ri-chiede. Inoltre, molte donne miopi ingravidanza pensano che un contempo-raneo intervento di chirurgia refrattiva lepreparerebbe ad affrontare meglio leproblematiche post-partum inerenti lagestione del neonato, libere dall’obbligodi indossare obbligatoriamente gli oc-chiali. Anche le portatrici di lenti a con-tatto la pensano alla stessa maniera, inquanto sanno che la gravidanza può de-terminare frequentemente una loro in-tolleranza; quand’anche ciò non av-venga, il laborioso rituale dell’applica-zione e rimozione delle lenti mal si con-cilia con l’allattamento e l’accudimentonotturno del neonato.La Letteratura oftalmologica, in gene-rale, sconsiglia il ricorso ad interventi dichirurgia refrattiva durante la gravi-danza, in quanto imprevedibili nei risul-tati, indipendentemente dal periodo digestazione.Proprio per queste considerazioni, nelledisposizioni elargite dalle varie associa-zioni medico-legali negli U.S.A. (comela OMIC - Ophthalmic Mutual Insu-rance Company), viene rimarcato chel’oftalmologo ha l’obbligo di doman-dare sempre ad una donna che si presentiper un intervento di chirurgia refrattiva,



al momento della stesura dell’anamnesi,se essa possa ritenere di essere al mo-mento incinta o se ne abbia l’intenzionenel semestre successivo; la dichiarazionedeve poi essere firmata da entrambi.Tale prassi è vivamente raccomandata,in quanto al medico che non faccia untale accertamento decade in parte l’as -sicurazione professionale in caso dicomplicazioni. Altrettanto per la pa-ziente: in caso di sua dichiarazione men-dace, sarà più difficile per lei un ricono-scimento del danno e un risarcimento sesopravvenissero complicazioni succes-sive all’intervento. Alle donne in cerca di una gravidanza abreve termine, si deve quindi porre unasecca alternativa di scelta, facendole ri-flettere sul fatto che aspettare sei mesi èun battito di tempo nel grande schemadelle cose.Sono quindi gli eventuali rischi per lagestante e il nascituro che obbligano allaprudenza e a rimandare l’intervento nelpost-partum. Infatti, a parte l’improbabile possibilitàche le radiazioni laser possano danneg-giare il feto, è comunque necessario ri-correre all’instillazione di un anesteticolocale, di colliri midriatici, all’applica-zione di una lente corneale terapeutica altermine dell’intervento e, spesso, som-ministrare anche un leggero sedativo pervia sistemica. Si suppone che il Valium,in alcuni casi controversi, sia stato re-sponsabile di danni al nascituro, quandosomministrato per diverse settimane ingestanti depresse per un cattivo risul-

tato funzionale dell’intervento. Inoltre, ènormale prassi, dopo chirurgia refrat-tiva, l’instillazione per 1-2 settimane diun collirio antibiotico e/o cortisonico.In caso di eccessiva risposta infiamma-toria post-intervento, si può arrivare inrari casi ad aggiungere alla terapia ci-closporina A o mitomicina C, responsa-bili di basso peso neonatale. La farma-copea ufficiale è quindi giustamenteconcorde nel ritenere che qualsiasi trat-tamento terapeutico è sconsigliabile ingravidanza.Inoltre, lo stato gravidico determina unacondizione organica contraria al mec-canismo d’azione degli interventi di chi-rurgia refrattiva, che presuppongono alcontrario una limitata risposta tissutaleall’atto chirurgico e cioè un normaleprocesso di cicatrizzazione della ferita.Un’eccessiva proliferazione dei chera-tociti e la rapida crescita del tessuto epi-teliale e stromale, tipiche dello stato gra-vidico, potrebbero addirittura invertireparzialmente o totalmente l’effetto con-seguente alla chirurgia refrattiva sopra-tutto in pazienti con alta miopia.Come già detto in precedenza, il risul-tato della chirurgia refrattiva in gravi-danza è imprevedibile, tanto che talvoltasi verifica un evento opposto e cioè unastentata cicatrizzazione. Nonostante inLetteratura non esista al riguardo unaprecisa ipotesi, è nostro convincimentoche la ridotta sensibilità corneale, giàpresente per lo stato gravidico in sé,possa essere accentuata dall’insulto chi-rurgico: ora noi sappiamo quanto sia im-



portante un’integra innervazione cor-neale come stimolo proliferativo. A ciòsi aggiunga il maggior rischio dovuto, ri-badiamo, ai cambiamenti fisiologici chesi verificano in gravidanza nella corneache coincidono con un ispessimento ededema.L’haze corneale è un’altra complicanzadescritta in gravidanza. Non ne è nota lacausa, anche se si ritiene sia legata ad al-terazioni della cicatrizzazione nell’in-terfase successiva alla chirurgia. Numerosi studi sia in vivo che in vitrohanno dimostrato che l’incremento degliestrogeni regola le collagenasi, le qualidi conseguenza creano un indebolimentodelle forze corneali favorendo la possi-bilità di ectasie o una progressione delcheratocono.Tutte queste complicanze sono ampia-mente descritte in Letteratura(14-18) e pos-sono insorgere anche tardivamente, finoa dopo 9 anni dall’intervento di LASIK(Laser Assisted In Situ Keratomileusis)(19).Anche la restante chirurgia oftalmica valimitata il più possibile durante la gravi-danza. Nelle pazienti gravide glauco-matose è rara, fortunatamente, la neces-sità di un intervento. Infatti, la pressioneendoculare diminuisce nel corso dellagravidanza. Questa diminuzione è stataosservata o dall’inizio o solamente nelcorso della seconda parte della gravi-danza. L’ipotonia oculare non è dipen-dente da un’eventuale ipertensione arte-riosa. Essa sembra legata ad un’accre-sciuta facilità di deflusso dell’umore ac-queo, probabilmente secondaria a una

diminuzione della pressione venosa epi-sclerale. Un’altra ipotesi, meno proba-bile, sarebbe una diminuzione della ri-gidità oculare per rilassamento del col-lagene delle tonache corneosclerali sottol’influenza degli estrogeni. Più precisa-mente, nonostante la relativa frequenzadi edema corneale, la pressione dimi-nuirebbe per una maggiore elasticità, equindi pervietà, delle strutture trabeco-lari indotte dal progesterone. Queste modificazioni della pressione en-doculare durante la gravidanza hannostimolato molti ricercatori a testarel’effetto di diversi estrogeni nella terapiadel glaucoma, al di fuori dello stato gra-vidico, ma questi tentativi al momentonon sono approdati ad una precisa tera-pia(20). In gravidanza è quindi importante il con-trollo della tensione endoculare, soprat-tutto nelle donne in terapia per il glau-coma, in quanto in molti casi si può ot-tenere una normalizzazione dei valoripressori, anche sospendendo la terapia.La riduzione o, meglio, la sospensionedella terapia ridurrebbe tra l’altro i rischiiatrogeni di determinati colliri sia sullamadre (specie se cardiopatica o asma-tica) sia sul feto.Inoltre, un intervento antiglaucomatoso,in particolare la trabeculectomia, sa-rebbe sconsigliabile proprio per le tem-poranee modifiche anatomiche dellastruttura trabecolare, indotte dalla tem-pesta ormonale gravidica.Per quanto riguarda la chirurgia retinica,il tranquillo stile di vita delle gestanti



con miopia, anche elevata, non favoriscel’evoluzione di situazioni retiniche cri-tiche e quindi limita la necessità di ri-correre a interventi nel periodo gravi-dico. Anche in caso di distacco sierosodi retina preeclampsico è opportunomantenere un atteggiamento attendi-stico.Specie nelle gravide diabetiche, può ac-centuarsi una preesistente patologia epi-teliale della superficie oculare(21), che po-trebbe indirizzare talvolta verso una pa-tologia tumorale, tipo una neoplasiasquamosa, tanto da ritenere necessariauna biopsia congiuntivale. Una similenecessità si può verificare anche indonne incinta portatrici di lenti a con-tatto(22) con una marcata cheratocon-giuntivite secca.Dato che in gravidanza una biopsiaviene considerata una tecnica troppo in-

vasiva, non eseguendola si può però ri-schiare di ignorare l’effettiva situazioneclinica della paziente.È quindi opportuno ricorrere alla citolo-gia congiuntivale ad impressione, conle tecniche descritte in precedenza. In conclusione, c’è un’univoca concor-danza in Letteratura per sconsigliarequalsiasi tipo di intervento chirurgico ingravidanza.Comunque, nei forum e nei dibattitipost-congressuali sull’argomento, chediscutono situazioni concrete e non ac-cademiche, molti chirurghi continuano asegnalare di aver fatto in passato, primadell’entrata in vigore dell’attuale orien-tamento, interventi di chirurgia refrattivain donne che non sapevano di essere instato di gravidanza e che non si è mai ve-rificata alcuna complicanza né nelledonne né nei loro bambini.



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Bibliografia

Capitolo 4


4.1 Uso di LAC come ausilio visivonel preoperatorio

Uno dei principali requisisti per il suc-cesso della chirurgia refrattiva è la pia-nificazione del trattamento quando il di-fetto refrattivo sia stabile, cioè quando sievidenzi meno di 0,5 D di cambiamentorispetto alla precedente valutazione re-frattiva. Spesso tale valutazione non èsemplice a causa dell’uso protratto, daparte dei pazienti che desiderano sotto-porsi ad intervento di chirurgia refrattiva,di lenti a contatto (LAC) che altera la ri-frazione soggettiva e modifica la qualitàtopografica della cornea in esame. Infatti

variazioni topografiche sono spesso cau-sate dall’uso di LAC che lasciano un’im-pronta sulla cornea (warpage) determi-nando riduzione dell’acuità visiva ecambiamenti refrattivi (Figg. 4.1-4.3).Pertanto, al fine di sottoporsi ad un’a-deguata valutazione preoperatoria, i pa-zienti che indossano LAC, soprattuttorigide o toriche, necessitano di un tempopiù lungo di astensione dalle stesse ri-spetto a quelli che utilizzano LAC mor-bide. Il periodo di astensione da LACpuò variare da pochi giorni (in media 5giorni) ad alcuni mesi perché la corneariacquisti la sua conformazione fisiolo-gica e quindi sia possibile ottenere to-

Lenti a contatto e chirurgia refrattivaPaolo Vinciguerra, Emanuela Filomena Legrottaglie

Fig. 4.1Esempi di impronta da LAC in mappa istantanea OPD.

BA



pografie corneali attendibili. Se a di-stanza di 2 mesi la cornea mantiene lestesse caratteristiche topografiche attri-buite al warpage (Figg. 4.4-4.6), si trattadi un quadro permanente e, qualora nonsussistano fattori di rischio, si può pro-cedere al trattamento customizzato. At-tualmente il warpage da LAC è un pro-

blema minore grazie all’uso di LACmorbide o gas-permeabili. È comunquesempre necessario escludere che si trattidi quadri topografici sospetti di ectasiacorneale, che mimano un warpage to-pografico. Pertanto è indispensabile lastabilità clinica in termini di acuità visivaoltre che di normale pattern topogra-

Fig. 4.2Rappresentazione di un warpage alla tomografia con Scheimpflug camera (stesso caso di cui alla Fig. 1A).La mappa tangenziale evidenzia ipercurvature localizzate che corrispondono ad una particolare distribuzio-ne dei valori di spessore in mappa pachimetrica relativa e ad un aumento dei valori in mappa altimetrica po-steriore, mentre l’elevazione anteriore risulta nella norma.

Fig. 4.3Warpage al Pentacam in paziente con BSCVA: 0,8 (-7,75 Sf -0,75 Cyl 165°).

Capitolo 4 Lenti a contatto e chirurgia refrattiva


fico. I pattern topografici che mimanocambiamenti indotti da LAC sono astig-matismi non ortogonali, pseudo-chera-toconi con ipercurvature corneali infe-riori, causate dalla pressione della LACdall’alto, soprattutto in caso di LAC ri-

gide. Inoltre l’ipossia corneale, dovutaall’uso protratto di LAC, può indurre undanno a livello delle cellule endotelialicorneali quale polimorfismo e polime-gatismo, oltre che cambiamenti cornealiche, insieme al decentramento della

Fig. 4.4Un mese dopo sospensione di LAC, il medesimo paziente ha BSCVA: 1,0 (-7 Sf -1 Cyl 180°).

Fig. 4.5Mappa differenziale tangenziale e pachimetrica tra immediata sospensione di LAC e dopo sospensione diLAC per 1 mese.



LAC, provocano modificazioni topogra-fiche significative. Le LAC morbidehanno un diametro di circa 13 mm o piùe risultano ben centrate sulla cornea.Inoltre la nuova generazione di LAC gas-permeabili, con la loro elevata permea-bilità di ossigeno, consentono minoreipossia tissutale corneale. Inoltre va sem-pre indagata eventuale anamnesi posi-tiva per intolleranza a LAC dovuta a sec-chezza oculare o disfunzione del mar-gine palpebrale, in quanto in seguito altrattamento di chirurgia refrattiva tali pa-zienti avranno, quasi certamente, mag-giori possibilità di sviluppare forme se-vere di secchezza oculare rispetto a pa-zienti che non presentino questo tipo diproblematiche nel periodo preoperatorio.

4.2 Uso di LAC nell’immediato periodo postoperatorio

Le LAC sono spesso indicate nell’im-mediato periodo postoperatorio per al-leviare il dolore causato dalla ripara-zione dell’epitelio corneale rimosso osolo alterato a seconda della tecnica chi-rurgica adottata(1), oppure nel periodopostoperatorio più lungo, qualora si pre-sentino astigmatismi irregolari, ipo- oipercorrezioni, anisometropie, fotofo-bia, alterazioni della qualità visiva e di-plopia monoculare. Spesso però si trattadi pazienti che hanno scelto di sotto-porsi a chirurgia refrattiva in quanto nontolleravano più l’uso di LAC, quindi so-prattutto in tali pazienti si rende neces-

Fig. 4.6Medesimo paziente, mappa istantanea, differenziale.



saria la massima accortezza sia nella tol-lerabilità all’uso di LAC sia dal punto divista psicologico. La funzione delleLAC varia a seconda della procedura dichirurgia refrattiva adottata, nella LA-SEK (Laser Epithelial Keratomileusis)consente il posizionamento ed il mante-nimento dell’epitelio nella posizionecorretta, nella PRK (PhotoRefractiveKeratectomy) riduce il dolore postope-ratorio ed accelera la guarigione e nellaLASIK (Laser Assisted In Situ Kerato-mileusis) si applica per evitare disloca-mento del flap, nelle perdite epitelialiper prevenire l’epithelial ingrowth e nelcaso di complicanze come free cup.L’applicazione di LAC è indicata nonsolo nei casi di PRK e LASEK, ma an-che nelle LASIK dopo il riposiziona-mento del flap sul letto corneale, comeprotezione nel primo periodo di cica-trizzazione e per evitare dislocamentidel flap. È ormai noto che dopo LASIKle proprietà biomeccaniche della corneavengono modificate, infatti la strutturacorneale, costituita da lamelle di colla-gene che si estendono da limbus a lim-bus con forza di carico data dalla pres-sione intraoculare, viene alterata dallarecisione permanente delle lamelle inmodo circonferenziale. Ciò riduce note-volmente la tensione nelle regioni peri-feriche causando la loro espansione, unaumento di curvatura e spessore cor-neale periferico maggiore. Questo ge-nera una forza di espansione radialeverso l’esterno che viene trasmessa ai li-velli inferiori. La trazione radiale peri-

ferica provoca l’appiattimento della cor-nea centrale. Pertanto, questi effetti bio-meccanici possono provocare un ulte-riore appiattimento in un trattamentomiopico, con conseguente ipercorre-zione, mentre in un trattamento iperme-tropico l’appiattimento maggiore saràcausa di una sotto-correzione(2,3). La su-perficie corneale ideale e regolare è ca-ratterizzata dalla presenza di un epiteliovitale, persistenza di adeguate cellulestaminali limbari, lacrimazione ottimale,mantenimento di innervazione adeguata.Inoltre è indispensabile ottenere curva-tura corneale regolare per consentire lapresenza di un adeguato film lacrimale,mantenimento dell’innervazione, strati-ficazione ed adesione epiteliale, mante-nimento di una popolazione cellularestaminale. Pertanto, indipendentementedalla tecnica utilizzata, l’applicazionedi LAC morbide durante i processi ripa-rativi (Fig. 4.7) nell’immediato periodopost-trattamento refrattivo è fondamen-tale in quanto riduce il dolore postope-ratorio, accelera la guarigione, regola-rizza l’epitelio più rapidamente, funge

Fig. 4.7La variabilità dello spessore epiteliale influenza no-tevolmente il risultato refrattivo.



da serbatoio per i farmaci e consente unvisus accettabile già nell’immediato pe-riodo postoperatorio. I processi riparativicomportano un rimaneggiamento di tes-suto corneale a partenza dalla periferiacorneale che causano variazioni topo-grafiche evidenti, pertanto l’uso di LACfavorisce la creazione di una superficiecorneale più regolare e, se applicate pre-cocemente, accelera la normalizzazionedel quadro topografico, garantisce lacreazione di una superficie migliore erallenta la penetrazione all’interno dellostroma delle cellule ad origine dal filmlacrimale. Si utilizzano maggiormenteLAC morbide monouso per la lorobuona tollerabilità e sicurezza in quanto,potendo essere rimosse a distanza di 2-4 giorni, riducono il rischio di infezioni. Le terapie postoperatorie da attuarecomprendono preferibilmente farmacipoco epiteliotossici, possibilmente mo-nouso, per evitare la presenza di con-servanti, ed è inoltre necessario ricordareche spesso le LAC, fungendo da serba-toio, possono assorbire i farmaci deter-minando un effetto potenziato deglistessi. È stato inoltre osservato che co-lorando con fluoresceina sodica i colliriutilizzati in terapia, nonostante la pre-senza di LAC, questi si rinvengono die-tro le stesse, confermando la completadistribuzione e, quindi, azione dei far-maci in superficie corneale nonostante lapresenza di LAC (Figg. 4.8, 4.9).È indispensabile controllare che la LACsia posizionata correttamente cioè chenon sia capovolta e non rivolga la sua

parte interna verso l’esterno, per evitareanomala adesione e movimenti dellastessa sulla superficie corneale. Pertantoè necessario osservarne i contorni: se lacurvatura del bordo è continua, il versodella lente è corretto, se invece i bordi siripiegano verso l’esterno, la LAC è ca-povolta e deve quindi essere riposizio-

Fig. 4.8Instillazione di fluoresceina sodica sulla superficieoculare con LAC in situ.

Fig. 4.9Conferma della fluorescenza della superficie cor-neale e quindi della distribuzione ottimale dei far-maci malgrado la presenza di LAC in situ.



nata correttamente dal verso opposto. Èinoltre possibile osservare controluce oa lampada a fessura la sigla della lente:se è leggibile da sinistra verso destrasulla superficie esterna il verso dellaLAC è corretto. Mediante immagini allaScheimpflug camera è inoltre possibilestudiare lo spessore del letto corneale re-siduo post-trattamento refrattivo, cono-scendo lo spessore della LAC di circa100-105 micron. I tempi medi di aspor-tazione della LAC nell’immediato po-stoperatorio sono circa 3-4 giorni, ma laprincipale evidenza che va valutata è lapresenza della rima epiteliale di chiu-sura, che assicura l’avvenuta riparazionee pertanto si evita la disidratazione stro-male, causata dalla permanenza a lungodi LAC in situ. Nel caso in cui si dovesseverificare il riscontro di depositi e diconseguenza la perdita della trasparenzadella LAC è indispensabile sostituirlaimmediatamente. In caso del riscontro diinfiltrati, invece, è necessario rimuoverela LAC, effettuare l’analisi microbiolo-gica della stessa e cominciare tempesti-vamente una terapia antibiotica mirata emonitoraggio giornaliero della situa-zione clinica. In Letteratura alcuni Au-tori ritengono di dover lasciare la LACper 4-12 settimane dopo chirurgia re-frattiva quando il risultato si sia stabi-lizzato in quanto, soprattutto in pazienticon miopia elevata, si stabilizza più alungo il risultato refrattivo. Le LAC sonoinvece controindicate dopo cheratoto-mie radiali in quanto comportano neo-vascolarizzazioni(4-6).

4.3 Uso di LAC nei difetti refrattiviresidui post-chirurgia refrattiva

Nell’ultimo decennio la chirurgia refrat-tiva ha visto notevoli progressi nell’affi-namento delle tecniche chirurgiche e diconseguenza nei risultati refrattivi otte-nuti. Ciò nonostante esiste una piccolapercentuale di pazienti che presentanorisultati postoperatori non ottimali persvariate ragioni. In tali casi, quando nonsi renda possibile effettuare ritrattamenti,come ad esempio quelli customizzati, èpossibile fornire come opzione l’utilizzodi LAC. A volte si tratta dell’unica pos-sibilità terapeutica per consentire un’a-cutezza visiva ottimale, una riabilitazionevisiva ed un ripristino della visione bi-noculare post-chirurgia refrattiva. Lecondizioni in cui si rende necessariol’uso di LAC sono, per esempio:• LAC terapeutiche dopo PRK, LASIK

o LASEK (trattate nel paragrafo pre-cedente);

• ametropie postoperatorie residue (ipo-o ipercorrezioni);

• astigmatismi irregolari;• anisometropie;• zone ottiche e trattamenti decentrati.L’esame topografico non va effettuatocon LAC in situ né a distanza di pocheore dalla rimozione, ma attendendo circa48 ore dalla sospensione, che rappre-senta un tempo ottimale per avere unabuona attendibilità dell’esame ed unaprosecuzione dell’azione terapeuticadella LAC. Infatti nei pazienti in cuisiano state applicate LAC si è osservato



un ampliamento topografico della zonaottica, a differenza del lieve restringi-mento che si osserva comunemente, unariduzione delle modificazioni che nor-malmente si osservano ai bordi dellazona di fotoablazione, ed a volte ancheuna reversibilizzazione delle regressionida iperplasia epiteliale. Ad esempio, inalcuni pazienti con isole centrali, utiliz-zando LAC si sono ottenute notevoli ri-duzioni topografiche delle salienze cen-trali, che spesso regrediscono sponta-neamente, ma non sempre, pertanto ri-mane consigliato l’uso di LAC. Il posi-zionamento di LAC su cornee oblatepost-chirurgia refrattiva rispetto a corneenon trattate e normali, con profilo pro-lato, è spesso difficile(7). Le zone ottichefunzionali (FOZ) di un trattamento iper-metropico sono più grandi, ma menouniformi rispetto a quelle di un tratta-mento miopico. La variabilità maggiorenella FOZ di un ipermetrope può esserecorrelata all’ablazione paracentrale coin-volgente punti di transizione più che inun trattamento miopico dove gli effettibiomeccanici risultano essere più pre-vedibili. L’ampliamento della zona ot-tica può avere come risultato il miglio-ramento dei risultati di rifrazione e diacuità visiva. Dunque i risultati funzio-nali dipendono molto dalle dimensionidella zona ottica e dalla precisione dellacentratura che influenzeranno anchel’even tuale utilizzo di una lente a con-tatto post-LASIK(8). La topografia corneale computerizzata èestremamente utile per la scelta ed il

controllo di lenti a contatto post-tratta-mento refrattivo, anche se la precisione èlimitata in cornee irregolari. Le mappeutilizzate possono essere una delle quat-tro(9):• mappe assiali (anche chiamate mappe

sagittali): sono più utili e facili da ve-rificare ed hanno una buona ripetibi-lità. Tuttavia, possono, per esempio,falsare la posizione dell’apice cor-neale e la posizione dell’area di abla-zione;

• mappe tangenziali: includono valoridi curvatura estremi e quindi offronouna visione più dettagliata della cur-vatura corneale localizzata e maggioridettagli riguardo ad eventuali irrego-larità ed astigmatismo che possonoessere presenti, ma risultano meno ri-petibili e meno facili da verificare;

• mappe altimetriche corneali: si ba-sano sulla differenza di altezza ri-spetto ad una sfera di riferimento,utile per misurare la forma della cor-nea, ma meno ripetibili di mappe as-siali e tangenziali;

• mappe di potere di rifrazione: sonopiù semplici da interpretare e conver-tono la curvatura rilevata in un qual-siasi punto in un corrispondente va-lore di potere rifrattivo.

In molti casi, anche dopo chirurgia LA-SIK, le LAC morbide possono essereutilizzate ottenendo buoni livelli diacuità visiva(10,11). Questo è particolar-mente vero per le basse correzioni o neicasi in cui le LAC siano preferite dal pa-ziente agli occhiali, sia per motivi ottici



sia per motivi psicologici. Esistono uncerto numero di fattori che influenzanoil comfort con cui le LAC morbide siadattano alla superficie corneale e que-sti sono particolarmente rilevanti in cor-nee post-LASIK. Si tiene conto soprat-tutto del modulo elastico di un dato ma-teriale della lente a contatto che ne mi-sura la rigidità: più rigido è il materiale,maggiore sarà il suo modulo di Youngperché vi è una maggiore resistenza alladeformazione. La rigidità è influenzataanche dalla geometria specifica dellaLAC dove lo spessore centrale è un fat-tore importante(12). Una migliore corre-zione ottica può essere realizzata condisegni di lenti morbide che incorpo-rano un’ottica asferica anteriore, checonsente la correzione dell’aberrazionesferica(13,14). Lenti a contatto morbide to-riche post-LASIK si applicano in caso diastigmatismo (>0,75 D), che non siastato corretto o almeno non completa-mente, evitando, per quanto possibile,rotazioni anomale che possono verifi-carsi su superfici corneali oblate post-chirurgia refrattiva, rispetto a quanto ac-cade su cornee normali, prolate(10). Ingradi più elevati di astigmatismo post-chirurgia refrattiva, si rende più diffi-cile l’utilizzo di LAC morbide toriche acausa di problemi di stabilizzazionedella lente e di difficoltà di allineamentoadeguato delle LAC alle curvature di-verse presenti all’interno della cornea. Èimportante, inoltre, ricordare che le LACmorbide non possono pienamente cor-reggere l’astigmatismo irregolare che si

può verificare nel post-chirurgia; per-tanto in presenza di astigmatismo signi-ficativo, possono essere preferibili lentirigide(15). Talvolta le LAC rigide gas-per-meabili (RGP) post-LASIK possono ri-velarsi l’unica soluzione possibile in unnumero di casi in cui sia richiesta un’ul-teriore correzione visiva post-chirurgia(LASIK)(16,17). Tuttavia, l’utilizzo può es-sere più complesso, poiché una lente ri-gida non può seguire la forma sia dellacornea appiattita centrale sia della cor-nea relativamente ripida periferica (inuna correzione miopica). Ciò si traducein una notevole instabilità della LAC e,quindi, la topografia corneale compute-rizzata risulta un esame di follow-upfondamentale nel post-chirurgia refrat-tiva per fornire utili informazioni sullamorfologia corneale post-trattamento re-frattivo. Pertanto nei trattamenti refrat-tivi miopici sono indicate lenti a geo-metria inversa (RGLs) dove vi è una dif-ferenza significativa tra la zona centralepiana, zona di ablazione della cornea ezona relativamente ripida periferica(16,18).RGLs sono state originariamente svi-luppate per l’utilizzo in ortocheratolo-gia(19) e poi post-chirurgia, ad esempiopost-cheratotomia radiale (RK), chera-tectomia foto refrattiva (PRK) e LASIK.Nei trattamenti ipermetropici in cui lacornea è iperprolata con zona centralerelativamente ripida rispetto alla corneaperiferica, se sono indicate LAC, gene-ralmente si utilizzano le stesse LAC uti-lizzate nel cheratocono o nelle ectasiecorneali iatrogene (Fig. 4.10). Nei casi di



trattamenti ipermetropici è necessarioporre particolare attenzione ad evitareche l’uso protratto di LAC non causiopacità al livello dell’apice corneale cen-trale iperprolato. L’ectasia corneale iatrogena, anche serelativamente rara, è una grave compli-canza post-chirurgia refrattiva(20-22), che sitraduce in una protrusione della corneaindebolita, dando luogo a una condi-zione che imita il cheratocono(23,24). Siutilizzano spesso lenti piggy (cioè unalente RGP montata su una lente mor-bida)(25), che hanno una maggiore rigiditàed una maggiore trasmissione di ossi-geno rispetto alle tradizionali lenti mor-bide facendo delle LAC in silicone-idro-gel una buona scelta per le combina-zioni piggy back nel cheratocono pre-coce ed ectasia corneale, nonché negli

altri casi concernenti astigmatismo ir-regolare.Inoltre quasi tutti i pazienti con abla-zioni decentrate sono lasciati con varigradi di miopia non corretta(26). Ciò èdovuto alla zona di ablazione eccentricain cui solo una parte della zona di trat-tamento si trova sull’asse visivo. La vi-sione attraverso il bordo dell’ablazionespesso si traduce in una perdita di acuitàvisiva corretta, diplopia monoculare edimmagini fantasma di immagini a di-stanza soprattutto in condizioni scotopi-che. La gravità dei sintomi è spesso cor-relata con la dimensione della pupilla.Un’ablazione decentrata con una grandepupilla di 6-7 millimetri produrrà la-mentele più gravi che un’ablazione si-mile su una pupilla piccola di diametrodi 3-4 mm. LAC morbide raramente for-

Fig. 4.10Immagine Pentacam di ectasia post-LASIK.



niscono un’adeguata correzione otticain questo piccolo sottogruppo di pa-zienti, ma un’ottimale visione di solitorichiede l’uso di un modello di lenteRGP(27), molto spesso in questi casi an-che di grande diametro, progettato spe-cificamente per correggere l’elevatoastigmatismo in cornee post-chirurgiarefrattiva, per cornee con apice decen-trato inferiormente come nel cherato-cono, nella degenerazione marginalepellucida, nel cheratoglobo ed in esiti dicheratoplastica. È appositamente pro-gettato per saltare la cornea centrale ir-regolare e modellarsi a livello del limbusoppure estendersi sulla sclera, quando sitratta di cornee estremamente irregolaritopograficamente(28,29). Queste lenti moltoversatili sono disponibili con vastagamma di parametri tra cui geometriatorica, bitorica, inversa, con dimensionivariabili della zona ottica e diametri da13 a 15 mm circa, sarebbe infatti otti-male che il diametro delle LAC com-prendesse il limbus. Inoltre il raggiobase di curvatura va adattato al tipo dichirurgia, per esempio nei trattamentiipermetropici il raggio base deve esserepiù stretto rispetto a quello dei tratta-menti miopici. I tempi postoperatori medi di stabilizza-zione di un eventuale difetto refrattivoresiduo sono circa di 3 mesi per LASIKo LASEK e fino a 6-12 per PRK, per-tanto si attende almeno le 8-12 setti-mane postoperatorie prima di provareLAC, tempo in cui si sia stabilizzata larifrazione, la morfologia e la sensibilità

corneale. Esistono inoltre in commer-cio lenti a contatto medicate, idrofile di-sidratate e reidratate in soluzione conte-nente il farmaco da veicolare sulla cor-nea, ottenendo un aumento del tempo dicontatto del farmaco con l’occhio, con ilvantaggio di ridurre di 5-10 volte le con-centrazioni di principio attivo, limitan-done l’assorbimento sistemico con i re-lativi effetti collaterali, oppure consen-tendo la penetrazione intraoculare di far-maci con profilo farmacocinetico sfa-vorevole. Tali lenti non hanno avuto ini-zialmente largo impiego in quanto lacessione del farmaco non risulta modu-labile e si esaurisce in poco tempo. Sonostate successivamente sviluppate LACcapaci di trattenere e rilasciare il princi-pio attivo per circa un mese, con un si-stema di rilascio controllato. Queste ven-gono prodotte mediante la distribuzione,sulla superficie delle LAC, di un filmcomposto da un polimero biodegrada-bile che intrappola il farmaco. Tale po-limero è il PLGA (acido polilattico co-glicolico), copolimero derivato dall’a-cido glicolico, simile a quelli utilizzatiper le suture riassorbibili. Questo si-stema di rilascio omogeneo del farmacoconsente la somministrazione del prin-cipio attivo costante per 4 settimane,pertanto risulterebbe particolarmenteutile in patologie croniche, oltre chedella superficie corneale, anche nel glau-coma, risolvendo gran parte dei pro-blemi di compliance ed aderenza al trat-tamento da parte dei pazienti(30,31).Esistono anche lenti a contatto combi-



nate cioè costituite da una superficie an-teriore asferica, combinata con una su-perficie posteriore sferica con geometriamonocurva, che porta ad una visione ot-timale, un’altissima percentuale di suc-cesso nell’applicazione, in quanto co-stituite in media per il 55% di acqua, egarantiscono un’ottima tollerabilità peril paziente.Sono state inoltre introdotte in commer-cio lenti aberrometriche, che correggononon solo i difetti visivi causa di aberra-zioni ottiche di basso ordine (miopia,ipermetropia ed astigmatismo), ma an-che aberrazioni ottiche di alto ordinepresenti nel diottro oculare e quindi con-sentono di migliorare anche la qualità vi-siva. Queste sono indicate in tutti co-loro i quali desiderino avere una visionepiù nitida e ad elevata definizione deicontrasti; in particolare vengono consi-gliate a chi presenti anomalie strutturalicome nel cheratocono, nell’astigmati-smo irregolare, nei difetti visivi post-cheratoplastica e post-chirurgia refrat-tiva. L’innovazione di tali lenti è data dalridurre il più possibile le distorsioni in-dotte dalla modifica dei parametri cor-neali, che normalmente non possono es-sere risolte attraverso l’uso di lenti tra-dizionali. Indicazione principe è proprionelle complicanze post-chirurgia refrat-tiva quali: riverberi, aloni, abbaglia-mento, immagini fantasma, visionesdoppiata o deformata ed affaticamentoeccessivo, che per i pazienti rappresen-tano disturbi molto invalidanti. In unostudio prospettico randomizzato, con-

dotto da Petelin, Huisman e Durrie, in88 occhi di 47 pazienti sottoposti a LA-SEK, vengono distinti 4 gruppi in baseal tipo di LAC morbida applicata. Si di-stinguono 4 differenti tipologie di LACa differente contenuto: • <50% di contenuto acquoso, polimeri

non ionici;• >50% di contenuto acquoso, polimeri

non ionici;• <50% di contenuto acquoso, polimeri

ionici;• >50% di contenuto acquoso, polimeri

ionici.Dopo il trattamento LASEK vengonoapplicate LAC in modo randomizzato esconosciuto all’operatore, sempre unicoper tutti i pazienti. La terapia postopera-toria comprende: tobramicina e desame-tasone collirio, diclofenac collirio, para-cetamolo e lacrime artificiali. I controllipostoperatori vengono effettuati: un’oradopo il trattamento, un giorno dopo,quattro giorni dopo, quando vengonoasportate le LAC, che rimangono sco-nosciute all’operatore. I parametri chevengono valutati, con un punteggio inscala da 1 a 5, sono: il comfort soggettivodel paziente, dal grado 1 buon comfortcon LAC al grado 5 estremo discomfort;i movimenti della LAC, dal grado 1 nes-sun movimento al grado 5 con LAC nonpiù in situ; iperemia congiuntivale, dalgrado 1 con congiuntiva chiara al grado5 con marcata iperemia congiuntivale;edema stromale (Figg. 4.11-4.13), dalgrado 1 con cornea trasparente al grado5 con pieghe della membrana di Desce-

met; infine, la qualità dell’epitelio cor-neale, dal grado 1 senza difetti epiteliali(Figg. 4.14-4.16) e haze al grado 5 condifetti epiteliali e haze. Da questo studio

emerge che la qualità dell’epitelio ed unabuona riepitelizzazione sono i più im-portanti fattori di successo nel postope-ratorio. I risultati migliori nell’imme-



Fig. 4.13Edema stromale riscontrato con diverse tipologie di LAC. (Courtesy of Petelin, Huisman and Durrie)

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

Contact Lens

AcuVue

Purevision

Biomedics 55

Precision UV

Optima FW

Soflens 66

B&L 2week

Fig. 4.12Primo giorno postoperatorio, epitelio perso central-mente, ma senza haze.

(Courtesy of Petelin, Huisman and Durrie)

Fig. 4.11Un’ora dopo il trattamento, epitelio edematoso, main situ.




diato postoperatorio dopo LASEK sonoforniti da LAC non ioniche a basso-me-dio contenuto acquoso. Dunque, LAC morbide a ricambio gior-naliero, soprattutto LAC gas-permeabili,

rappresentano l’opzione più valida per lamaggior parte delle cornee post-chirurgiarefrattiva, in quanto, per la loro elevatapermeabilità di ossigeno, consentono mi-nore o nulla ipossia tissutale.

Fig. 4.14Qualità dell’epitelio corneale al quarto giorno po-stoperatorio, grado 2.


Fig. 4.15Qualità dell’epitelio corneale al quarto giorno po-stoperatorio, grado 4.


Fig. 4.16Qualità dell’epitelio in rapporto ai diversi tipi di LAC usate. (Courtesy of Petelin, Huisman and Durrie)

1

1,5

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Contact Lens

AcuVue

Purevision

Biomedics 55

Precision UV

Optima FW

Soflens 66

B&L 2week



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Bibliografia

Capitolo 5


5.1 Introduzione

Com’è noto, il cheratocono determinamiopia anteriore ed astigmatismo, rego-lare o irregolare a seconda dello stadiodella malattia. Quando le alterazioni ot-tiche sono lievi e regolari una correzioneottica soddisfacente può essere ottenutacon correzione tempiale, ma nei casinon iniziali spesso gli occhiali risultanoinsufficienti e poco tollerabili. Infattisono pochi i pazienti affetti da cherato-cono che ricorrono con successo allasola correzione tempiale, mentre la stra-grande maggioranza dei pazienti utilizzalenti a contatto (LAC), spesso in modoaccanito e non sempre ben applicate. Lagrande soddisfazione dei pazienti affettida cheratocono con la correzione a con-tatto, è dovuta al fatto che l’applicazionedi una LAC non flessibile (LAC R) fa sìche le irregolarità della superficie cor-neale anteriore vengano colmate dal me-nisco lacrimale situato dietro la lente(menisco lacrimale post-lens); poichél’indice di rifrazione delle lacrime dif-ferisce poco da quello corneale, si formadi fatto una nuova superficie ottica(quella anteriore della LAC) che sosti-

tuisce la cornea cheratoconica ridando alsistema ottico un percorso regolare e fo-calizzato dei raggi luminosi. Ovvia-mente, se la lente non “preme sulla cor-nea”, le aberrazioni dovute alla facciaposteriore della cornea non vengono cor-rette, ma la loro importanza è sicura-mente minore rispetto a quelle prodottedalla superficie corneale anteriore perla differenza di indice di rifrazione fraacqueo e cornea che è molto minore ri-spetto a quello fra aria e cornea.È importante ricordare che l’applica -zione non corretta (soprattutto se la LACR è piatta), l’accanimento all’uso, laprogressione del difetto (che rende unaLAC piatta se non sostituita a tempo de-bito) determinano dapprima una soffe-renza epiteliale apicale con rotture dellaBowman e invasione di fibroblasti, ipe-rectasia apicale e la comparsa di fibrosiapicale (scarring per gli anglosassoni);il cheratocono evolve verso la forma ci-catriziale (evento che può avvenire inqualunque stadio della malattia) conconseguente ridotta tollerabilità alleLAC, calo del visus che indicano la so-luzione chirurgica (Fig. 5.1)(1-3).Da questo deriva l’assoluta importanza

Cheratocono: dalle lenti a contatto alla chirurgia Alberto Manganotti, Viardo Goffi



del controllo medico oculistico dei pa-zienti affetti da cheratocono e portatoridi lenti a contatto.La correzione contattologica del chera-tocono può avvenire con:• LAC rigide gas-permeabili (non fles-

sibili) tradizionali;• LAC rigide custom-made costruite su

link con la topografia corneale;• LAC gemellate e LAC miste;• LAC morbide;

- LAC morbide tradizionali;- nuove LAC morbide a controllo

aberrometrico;- LAC morbide spessorate nel chera-

tocono.Va ricordato che la prima scelta appli-cativa deve ricadere sulle LAC rigidesia perché generalmente permettono lamassima qualità correttiva sia perché,se ben tollerate e ben applicate, hanno

minore incidenza di complicanze.Considerando l’importanza della fibrosiapicale, negli ultimi anni sono natenuove tecniche applicative che hannoprodotto le lenti dette “a risparmio api-cale”. In sintesi possiamo raggrupparlenei seguenti cinque gruppi di cui ci oc-cuperemo nel proseguo del Capitolo.1. LAC rigide custom-made costruite su

link con topografia corneale, a mas-sima corneoconformità apicale o conclearance centrale;

2. LAC gemellate; 3. LAC miste; 4. LAC morbide spessorate;5. LAC morbide a controllo aberrome-

trico.Alcune di queste nuove tecniche appli-cative costituiscono un reale supera-mento dei concetti della contattologiaclassica, in quanto riducono il rischiodi trauma apicale ed evitano la com-parsa delle opacità corneali superficialiresponsabili in gran parte della riduzionedel visus corretto con LAC. La correttaapplicazione con l’utilizzo di tecniche a“risparmio apicale” è quindi, a nostroparere, condizione imprescindibile nellascelta di una LAC nel cheratocono.

5.2 LAC rigide gas-permeabilitradizionali

Negli anni Ottanta l’avvento di tecni-che di tornitura a controllo computeriz-zato ha permesso la costruzione di LAC“su misura”: in pratica da allora, l’appli -

Fig. 5.1Esame fluoresceinico di una LAC R piatta su chera-tocono: evidente l’applicazione piatta sull’apicecorneale, la sofferenza “a vortice” dovuta alla rota-zione delle lente all’ammiccamento e l’iniziale fi-brosi apicale.

Capitolo 5 Cheratocono: dalle lenti a contatto alla chirurgia


catore può progettare la LAC scegliendoi parametri costruttivi della lente in basealle caratteristiche dell’occhio in esame.Considerando i dati cheratometrici, to-pografici ecc., si scelgono le lenti diprova a geometria nota più adeguate edin base all’ulteriore esame clinico si pro-getta una lente a contatto su misura. Conqueste lenti si corregge ancora oggi lamaggior parte dei difetti refrattivi di oc-chi normali o patologici.Nel cheratocono, con le lenti su misuratradizionali, la contattologia ha svilup-pato tre principi applicativi, tre diffe-renti filosofie applicative cui corrispon-dono altrettanti differenti pattern all’e-same con la fluoresceina.• Appoggio su 3 punti (three-point

touch): costituisce l’applicazione piùclassica è più utilizzata nei decenniscorsi per il cheratocono. Si impie-gano LAC a più flange per assicurareun disimpegno adeguato dalla super-ficie corneale; lo scopo è quello di di-stribuire su tre appoggi tutto il pesodella lente ricercando un iniziale sfio-ramento-appoggio apicale per un’a-rea di 2-3 mm (che annulla l’astig -matismo e permette una buona AV),una zona di accumulo fluoresceinicoanulare tutto attorno alla base del cono(dovuto alla differenza di pendenzatra l’apice e la sua base), un anellonero di appoggio periferico (dato dal-l’inizio dell’area di svincolo e rela-tivo suo appoggio) ed uno stacco fi-nale di fluoresceina dato dall’ultimaflangia (per permettere un adeguato ri-

cambio lacrimale) (Fig. 5.2).• Clearance apicale (apical clearance):

in questo caso non si ricerca più uncontatto apicale, ma un accumulo la-crimale sulla zona dell’apice per otte-nere un maggiore rispetto della partepiù critica; l’appoggio è in media pe-riferia (Fig. 5.3). Questa tecnica, svi-

Fig. 5.3Applicazione con “accumulo o clearance” apicaleall’esame con fluoresceina. Questa applicazioneevita l’eccessivo sfregamento dell’apice del cono(come indicato dal protocollo CLEK). Se il meniscolacrimale è eccessivo si riduce la qualità visiva.

Fig. 5.2Applicazione “tradizionale” a tre punti (immaginetipica detta “a coccarda”) su un cheratocono. Que-sta applicazione è accettabile in assenza di sofferen-za apicale.



luppata negli anni ’90 in USA, è co-dificata con un protocollo noto comeCLEK (Contact Lens Evaluation inKeratoconus) e ha lo scopo di ridurrelo scarring apicale(2,4).

• Superior alignment fit: è una tecnica“estrema”, che ricerca l’appoggiodella lente sulla cornea non ectasicasituata sopra al cono. Viene utilizzatasolo se con altre procedure non si ot-tiene un risultato soddisfacente (p.es.cheratoconi fortemente decentrati) edi solito per i casi in attesa di chirur-gia, in quanto presenta elevato rischiodi lesioni apicali.

5.3 LAC rigide custom-madecostruite su link con la topografia corneale

Con queste tecniche, presenti ormai dal-l’inizio del 2000, è possibile progettarela LAC sui dati cheratoscopici e realiz-zarla, dopo l’opportuna elaborazione alcomputer, grazie ad un link informaticoche trasmette i dati ad un tornio a con-trollo numerico.In pratica il concetto applicativo si ro-vescia: invece di cercare la lente chemeglio si adatta al profilo corneale, conle LAC custom-made la faccia internadella lente si “genera” direttamente daquesto profilo sotto la guida (attraversoinput adattativi) dell’applicatore.Una volta progettata virtualmente la lenteche consideriamo idonea, uno specificosoftware di gestione provvede a tradurre

in linguaggio informatico il progetto e arenderlo eseguibile da un tornio a con-trollo numerico di ultima generazioneche, lavorando su cuscinetti d’aria conprecisione dell’ordine dei nanometri(0,001 micron), consente di costruirequalsivoglia profilo della faccia interna edel bordo della LAC senza vincoli teorici(ovvero con un grande aumento dei co-siddetti gradi di libertà). Si ottiene cosìuna LAC fedelissima all’ordine-progettoe perfettamente riproducibile in futuro. Il sistema prevede la possibilità di co-struire anche una lente di prova(5,6).Grazie a questa tecnica, nel cheratoconoè possibile ricercare sia la massima cor-neoconformità apicale sia una clearanceapicale ottimale, facendo in modo (comeevidenziato dal protocollo CLEK) dicreare uno spazio fra lente e cornea(clearance apicale) che diminuisce no-tevolmente i fenomeni di scarring equindi il rischio di evoluzione verso laforma cicatriziale(6).Esistono attualmente vari sistemi di linkinformatico capaci di utilizzare i dati ri-levati dal topografo per progettare unaLAC assolutamente personalizzata; ri-cordiamo il metodo “Wave”, il metodo“Horus” ed il metodo “Calco” da noiutilizzato quotidianamente da ormaimolti anni.Con il sistema “Calco” il software e leLAC sono prodotte dalla ditta Eikon diFirenze. Si utilizzano topografi di ele-vata qualità quali il Keratron Scout dellaOptikon 2000 e l’Eye Top della CSO(Fig. 5.4)(7,8).



I risultati sono applicazioni assoluta-mente fedeli alla simulazione con lafluoresceina al computer, altamente ri-petibili, che permettono applicazioni dilenti molto piccole, quindi meno condi-zionate dalla tensione palpebrale e dallealterazioni del film lacrimale. Si proget-tano raggi base apicali molto stretti checonsentono applicazioni corrette anchein coni molto avanzati, laddove non pos-sono essere applicate lenti tradizionali.L’incidenza, nella nostra esperienza, di

fenomeni di fibrosi apicale con questelenti si è ridotta quasi a zero e anche inpresenza di pregresse lesioni apicali daLAC mal applicate, molto spesso riu-sciamo a riapplicare con il Calco inmodo efficace.Sulla faccia esterna il sistema Calco pro-getta l’ottica della LAC: si possono im-mettere anche i dati refrattivi derivantidall’esame con correzione tempiale. An-ch’essa ha una grande potenzialità pro-gettuale: è possibile ad esempio la cor-

Fig. 5.4Le possibilità applicative di un cheratocono rotondo centrale con un fitting virtuale in corneoconformità econ accumulo (clearance) centrale lieve che spesso adottiamo in caso di “scarring”; generalmente questimodesti spazi a livello apicale non disturbano in visus come invece succede nelle classiche applicazioni se-condo il protocollo CLEK.



rezione automatica dei residui astigma-tici con una LAC bitorica (evitandol’astigmatismo indotto dalla faccia in-terna torica) o, in assenza di essi, impo-stando la sola toricità periferica, utileper stabilizzare la lente. Anche nel casoin cui la faccia interna della lente siamolto inusuale (toricità interne moltoelevate, raggi di base molto stretti), il si-stema legge le aberrazioni di alto ordineche queste superfici inducono e le cor-regge automaticamente con il progettodella zona ottica. Il metodo applicativo ha notevolmentemigliorato la prognosi applicativa nelcheratocono riducendo moltissimo gliinsuccessi, la percentuale di intolleranzae le complicanze.

5.4 LAC gemellate e a nicchia

La tecnica detta “piggy back” dagli an-glosassoni, consiste nell’applicare sotto,a contatto della cornea, una lente mor-bida (possibilmente ad alta permeabi-lità all’ossigeno, meglio se disposable)e sopra una LAC rigida gas-permeabile(LAC RGP): la lente morbida regola-rizza la superficie corneale, migliorandotolleranza, centraggio e stabilità dellaLAC rigida. Questa tecnica permette non solo di au-mentare in modo enorme la tollerabilitàdella LAC R, ma anche di ridurre i fe-nomeni di sofferenza apicale. Un limiteè il rischio di ipossia corneale, che tut-tavia con i nuovi materiali ad altissima

permeabilità delle lenti morbide e ri-gide, sembra diminuire molto. Le lenti a nicchia invece sono morbidecon al centro una tasca aperta dove col-locare la LAC R; il risultato è sostan-zialmente equivalente al piggy back.

5.5 LAC miste o composite

Sono lenti con una parte centrale durachimicamente fusa con una parte peri-ferica morbida. Queste LAC sono stateconcepite nel tentativo di riunire in un’u-nica lente quelle peculiarità tipiche dellelenti morbide, quali il comfort e la sta-bilità, con la migliore capacità correttivadelle lenti non flessibili. Quelle più uti-lizzate sono confezionate in uno spe-ciale materiale, il Synergicon A. Questelenti risultano sempre meno reperibiliin Europa e personalmente, date le fre-quenti complicanze prevalentemente ditipo ipossico che determinano, riteniamodebbano essere soppiantate da lenti piùmoderne (Fig. 5.5).Altre lenti ibride disponibili sono leClearKone della SinergEyes, la cui com-ponente morbida è in silicone-idrogel(Dk 84) e la parte rigida ad alta per-meabilità (Dk 130). Sono lenti a profon-dità sagittale e permettono di ottenere unrisparmio apicale importante. È possi-bile scegliere il vault più idoneo a se-conda del tipo del cono da applicare inmodo da evitare il trauma apicale anchein casi avanzati. La parte morbida per-mette di mantenere allineato il centro



ottico della LAC con l’asse visivo delpaziente permettendo una buona acu-tezza visiva, e quindi prevenendo il de-centramento della LAC stessa. Occorrecomunque limitarne l’uso durante lagiornata poiché nonostante un alto Dk/t,anche queste possono creare ipossia. Co-sti elevati, difficile reperibilità e limi-tate ore d’uso condizionano il successodi queste lenti(9).

5.6 LAC morbide nel cheratocono

LAC TORICHE MORBIDE

In casi selezionati di cheratoconi inizialiintolleranti alle LAC RGP, si possonoottenere interessanti risultati mediantel’applicazione di semplici lenti morbide

con toricità rigorosamente interna, ov-vero faccia posteriore della lente, per ot-tenere una migliore stabilizzazione dellastessa e con prisma di bilanciamento.Si applicano in presenza di astigmati-smo, non troppo irregolare, soprattuttocon toricità corneale paracentrale, ac-cettando qualche compromesso funzio-nale in quanto, ad esempio, non correg-gono la coma e le altre aberrazioni dialto ordine.

LE NUOVE LENTI A CONTATTOMORBIDE A CONTROLLOABERROMETRICO

Sono LAC morbide in grado di correg-gere le aberrazioni di alto ordine ovveroquelle indotte da astigmatismi irregolaritipici di cornee deformate come nel che-ratocono. Queste aberrazioni sono quelleche nel cheratocono impediscono di ve-dere bene con gli occhiali o con una co-mune lente morbida(10).Il progetto delle LAC morbide a con-trollo aberrometrico si sviluppa (comeavviene per le LAC a Calco RGP di cuiabbiamo parlato prima) grazie ad un linkinformatico fra l’aberrometro totale (inspecifico il wavefront misurato del-l’Onda della Optikon) ed il tornio checonfeziona a secco la lente. Progetto erealizzazione sono ad opera della Eikondi Firenze che già confeziona LAC aCalco elettronico su link topografico.L’aberrometro legge tutti i difetti refrat-tivi dell’occhio quali le aberrazioni di

Fig. 5.5Una LAC mista in Synergicon A applicata su un che-ratocono con iniziale fibrosi apicale. Si rilevano ini-ziali segni di sofferenza ipossica limbare e la pre-senza di una piccola (tipica) bolla d’aria allungatanella zona di transizione fra la parte rigida e quellamorbida.



basso ordine (grazie ad un compensa-tore di defocus di precisione), le aberra-zioni di alto ordine come coma, trifoglioe l’aberrazione sferica (grazie ad un si-stema fogging intelligente) e infine ela-bora le aberrazioni anche in riferimentoalla pupillometria dinamica. Buona partedei parametri refrattivi che non consen-tono una buona visione al paziente affettoda cheratocono, diventano valori dispo-nibili come dati informatici del sistema.I dati vengono inviati al software che lielabora e progetta il sistema ottico com-plesso in grado di correggerli nella zonaottica di una LAC in materiale idrogel.Le LAC vengono poi confezionate conquesto input con torni “a controllo nu-merico” in grado di generare una super-ficie senza il vincolo di alcun ordine disimmetria assiale e di precisione nano-metrica. La lente prodotta è giocoforzaa “spessore variabile” nelle varie areedella sua zona ottica. Semplificando si può dire che ciò cheaccade, di fatto, è che il sistema otticogenerato sulla lente morbida aberrome-trica, in vivo, tende ad annullare le dif-ferenze fra il fronte d’onda reale e quelloteorico ottimale, come fa il menisco la-crimale post-lens quando applichiamouna LAC rigida. Le LAC devono essere dotate di un me-todo di stabilizzazione dell’asse (per nonruotare viene adottato un prisma di bi-lanciamento tipo stab-off), ma devonoconsentire una certa traslazione all’am-miccamento per assicurare un minimoricambio lacrimale (Fig. 5.6).

La scelta del materiale è caduta sul p-GMA/HEMA hioxifilcon D 54% H2O(un HEMA-glicerina di 4ª generazione)il quale, grazie alle sue proprietà fisico-chimiche, meglio risponde ai processi ditornitura. Questo materiale ha inoltre ilvantaggio di essere confortevole e scar-samente disidratabile rendendo applica-bile questo tipo di lenti anche nei sog-getti con occhio secco marginale.Per capire come funzionano queste LACsi può ripetere l’analisi aberrometricatotale con le lenti indossate: nella stra-grande maggioranza dei casi si ha lanetta riduzione delle aberrazioni totali(Fig. 5.7). In questo caso il comune au-torefrattometro (implementato nella mi-sura significativamente dal diottro su-perficie lente-aria) non darà alcuna in-dicazione.

Fig. 5.6Una lente a contatto morbida torica aberrometricaapplicata. Si possono vedere le tre tacche di riferi-mento del prisma “stab-off”, ben posizionate alleore 6. Queste lenti sono state introdotte per la corre-zione del cheratocono nel 2012.



I risultati funzionali sono spesso eccel-lenti anche se ancora oggi alcuni casinon si risolvono efficacemente e non sene conosce bene il motivo. Il successrate, dopo la fase sperimentale, si attestaattorno all’85%. Per questo la lente (considerata un di-spositivo medico su misura) può essereconsegnata solo dopo un collaudo posi-tivo. La tollerabilità di queste nuove lenti ri-sulta assolutamente simile a quella diqualsiasi altra LAC morbida.Con questo sistema gli spessori centralidella LAC non sono mai troppo elevaticome nelle classiche lenti spessorate percheratocono (Vedi a seguito).

L’applicazione di queste lenti è relativa-mente semplice: è necessaria la correttalettura da parte dello strumento e lascelta dei parametri applicativi (diame-tro totale e raggio base) come per qual-siasi lente a contatto morbida su misura.Queste lenti speciali sono disponibilisolo dall’inizio del 2012, e i dati clinicisono pochi. La scarsa esperienza cirende prudenti, ma l’impressione è chel’efficacia correttiva sia appena inferiorealle LAC rigide (quantomeno nei chera-toconi ai primi stadi e con cornea tra-sparente) e la tollerabilità sia elevatis-sima rispetto alle classiche lenti spesso-rate per cheratocono. Prudenza deve es-sere adottata soprattutto in merito alla

Fig. 5.7Analisi aberrometrica dello stesso occhio senza (a sinistra) e con LAC aberrometrica applicata (a destra);evidente la riduzione di tutte le componenti refrattive di basso e alto ordine.



garanzia di un adeguato ricambio lacri-male, che, come noto, nei casi di appli-cazione di lenti morbide risulta inferiorea quella dell’uso di lenti rigide gas-per-meabili.Queste lenti sono indicate nel cherato-cono soprattutto quando la LAC R non èben tollerata e nei casi monolaterali. Leapplichiamo anche in soggetti che giàportano LAC R con successo, per usarlenel tempo libero o per l’attività sportiva. Nei prossimi anni ci troveremo di frontead un maggior numero di cheratoconiiniziali grazie ad una diagnosi precoce eal cross-linking corneale. Le lenti aber-rometriche potranno essere un compen-dio anche dove una correzione tempialeè ancora accettata anche se non ottimale.Ovviamente questo tipo di LAC si pos-sono applicare anche a soggetti affetti dadifetti refrattivi irregolari diversi dal che-ratocono. Sicuramente questo tipo dilenti ha aperto nuove frontiere della con-tattologia medica moderna.

LAC MORBIDE SPESSORATE NELCHERATOCONO

Sono lenti morbide in commercio da di-versi anni confezionate per tornitura conuna zona centrale con uno spessore vo-lutamente superiore a quello necessarioalla correzione ottica. Il presupposto cor-rettivo è quello che, in presenza di su-perficie irregolare sormontata da unalente di grande spessore, l’irregolaritàdel diottro esterno lente/aria sarà co-

munque minore. Queste lenti nasconoproprio per il cheratocono e sono pro-dotte da diverse ditte. Fra le più evo-lute, dal punto di vista costruttivo, sonole Kerasoft della Ultravision inglese di-stribuite in Italia dalla T.L.C. Sono lentimorbide in vari idrogel che presentano lazona ottica di circa 8 mm con spessoredi oltre 300 micron. La funzione di riduzione del potere ot-tico dell’ectasia e della sua parziale re-golarizzazione, appare chiara nelle to-pografie a seguito riportate dove si evi-denziano riduzioni diottriche apicali ecentrali e una minor interferenza del-l’ectasia sull’asse ottico (Fig. 5.8).Lo spessore enormemente più elevatorispetto ad una lente morbida normale,va ovviamente a discapito delle per-meabilità all’ossigeno in quella zona (ri-cordiamo che la trasmissibilità di O2 “T”è uguale al valore di Dk del materiale,diviso lo spessore “L” della lente equindi la trasmissione d’ossigeno è in-versamente proporzionale allo spessore). Le LAC M spessorate funzionano parti-colarmente bene in caso di intolleranzaalla lenti rigide. Importante, come valutazione prelimi-nare, è sincerarsi sull’elasticità del cono.Se sono presenti delle strie endotelialiche scompaiono dopo compressionetrans-palpebrale a livello limbare, vi èun’eccessiva elasticità del cono, per cuicon queste lenti si avrà una visione flut-tuante e instabile. Sicuramente la qualità visiva comples-siva è inferiore a quella che si ottiene



con una lente rigida ben applicata, manon sono rare le condizioni in cui si rag-giunge un visus molto soddisfacente.Se le lenti a contatto morbide a con-trollo aberrometrico risulteranno effi-caci, a nostro parere, sostituiranno lelenti spessorate nel cheratocono(11).

5.7 LAC e chirurgia: il trapianto, il cross-linking corneale e le LAC dopo trapianto

Fino a pochi anni fa alcuni oculisti te-mevano che l’uso delle LAC nel chera-

tocono potesse in qualche modo “peg-giorare” la malattia soprattutto indu-cendo fenomeni di opacizzazione cor-neale. La fibrosi apicale (che spesso in-duce il chirurgo a consigliare la chera-toplastica) è invece, come abbiamo vi-sto, solo il frutto di applicazione scor-retta di LAC (piatte) oppure di cornee di-ventate più acute dalla progressionedella malattia. Nelle fasi iniziali si assiste ad una lievesofferenza apicale epiteliale seguita dafenomeni di opacizzazione ingrave-scente della sede della lesione (fibrosi);oltre a fenomeni acuti di intolleranza, si

Fig. 5.8Topografia dello stesso occhio senza (a sinistra) e con (a destra) una lente a contatto morbida spessorata alcalcolo assiale; evidente la riduzione del profilo ectasico da cui consegue il miglioramento del risultato fun-zionale.



determina una progressiva riduzione ditollerabilità delle lente stessa.Però, anche in presenza di opacità daLAC, spesso, quando viene modificatala LAC in modo opportuno, essa con-sente ugualmente una buona tollerabilitàe funzionalità. In presenza di un’appli-cazione piatta e fibrosi apicale, prima discegliere un strada chirurgica, sarebbequindi indicato un tentativo con una cor-retta applicazione.Nel paziente trapiantato l’applicazione èspesso necessaria in presenza di uso diLAC nell’altro occhio, ma frequente-mente è richiesta dal paziente stesso permigliorare la funzione visiva. Nella no-stra esperienza almeno il 70% dei tra-piantati ritorna ad usare le LAC almenooccasionalmente. La tipologia di lenti adottate è molto va-riabile: si va da lenti morbide a cambiofrequente nel caso di ametropie sem-plici in lembi regolari, a LAC RGP incornee con difetti più consistenti e astig-matismi irregolari. Anche in questo casoadottiamo di routine LAC a Calco elet-tronico con un criterio applicativo deri-vante dall’ortocheratologia con lenti de-finite “a geometria inversa” (ovvero piùstrette in periferia rispetto alla zona ot-tica) che meglio si adattano al profilooblato della cornea trapiantata (Fig. 5.9).Secondo le indicazioni storiche l’appli -cazione non dovrebbe essere eseguitaprima di 3-6 mesi dalla rimozione deipunti di sutura. La nostra esperienza ciconforta invero con successi applicativiben più precoci talora anche con i punti

in sede(11). A tale proposito è meglio ap-plicare LAC morbide in quanto l’utilizzodi LAC RGP, secondo alcuni Autori, ac-celera l’usura degli stessi con più alto ri-schi di rottura precoce.Sicuramente le LAC devono essere con-fezionate con materiale ad altissima gas-permeabilità per evitare fenomeni di va-scolarizzazione del lembo.Negli ultimi mesi abbiamo cominciatoad applicare LAC morbide aberrometri-che su lembi particolarmente irregolaricon risultati soddisfacenti.La diagnosi sempre più precoce el’introduzione del cross-linking corneale(CXL), ha verosimilmente cambiato laprognosi dei cheratoconi iniziali. Nelcaso in cui il paziente, già portatore diLAC RGP, debba essere sottoposto aCXL, la sospensione delle stesse può

Fig. 5.9LAC R a Calco elettronico progettata a geometriainversa (come nell’ortocheratologia) su una chera-toplastica; si nota l’appoggio periferico e la centra-tura della lente in posizione primaria nonostante ilprofilo oblato di queste cornee. Generalmente la tol-lerabilità di queste lenti è molto alta.



essere limitata, secondo la nostra espe-rienza, a qualche settimana, lo strettonecessario per una corretta riepitelizza-zione. Differente è con le LAC morbideaberrometriche e spessorate dove, come

succede per la correzione tempiale,spesso le variazioni diottriche astigma-tiche indotte dal trattamento rendononecessario un nuovo progetto dopo 3-4mesi dallo stesso.



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Bibliografia

Capitolo 6


6.1 Introduzione

Il cross-linking del collagene corneale(CXL) è una metodica(1,2) sviluppata inItalia a Siena dal professor Caporossi edalla sua équipe per il trattamento delcheratocono e con potenziali applica-zioni in altre patologie corneali. Il che-ratocono, patologia in grado di modifi-care struttura e morfologia della cornea,esordisce nella prima decade di vita epuò evolvere provocando una severacompromissione funzionale ed anato-mica tanto da rappresentare una delleprincipali indicazioni al trapianto di cor-nea in Italia ed in Europa(3-5). Il cheratocono è una patologia caratte-rizzata da un assottigliamento progres-sivo, bilaterale asimmetrico della cor-nea. La sua incidenza è stimata in 1 su100.000(6) nella popolazione generale conuna prevalenza di 1 su 2000 a 1 su 435(7).L’eziologia del cheratocono non è nota,sebbene sia riconosciuta una possibilenatura genetica (il rischio è aumentatodel 10% in caso di familiarità); altre teo-rie hanno sottolineato il rapporto tra losfregamento ed un’accresciuta incidenza(come descritto in soggetti atopici).

Nel cheratocono si rileva un’anomaliadel collagene che costituisce le fibrilleed una loro anomala aggregazione nellestrutture lamellari. Come conseguenza,la cornea subisce un progressivo assot-tigliamento che, dal punto di vista fun-zionale, si traduce in un astigmatismo ir-regolare che tende ad aumentare pro-gressivamente determinando una ridu-zione dell’acuità visiva. Spesso la cor-rezione con occhiale diventa insuffi-ciente o insoddisfacente; il ricorso al-l’applicazione di lenti a contatto per-mette un temporaneo ripristino di un’a-cuità visiva accettabile, ma la progres-sione della malattia è in grado di provo-care un assottigliamento o una cicatriz-zazione del tessuto corneale che, di fatto,impedisce una sufficiente funzionalità.Oltre il 10% dei pazienti affetti da che-ratocono può arrivare alla necessità di untrapianto di cornea. In Europa vengonoeffettuati oltre 3000 trapianti di corneal’anno, mentre negli Stati Uniti ne ven-gono eseguiti oltre 5000.In realtà, l’evoluzione della chirurgiadel trapianto di cornea(8) ha permesso diridurre il numero di trapianti perforantigrazie alla messa a punto di nuove tec-

Lenti a contatto e cross-linking del collagene cornealeGiuseppe Perone, Filippo Incarbone



niche più conservative ed all’evoluzionetecnologica; si pensi al trapianto lamel-lare o perforante con l’aiuto del laser afemtosecondi(9,10); ma, nonostante l’intro -duzione di queste tecniche e tecnologie,il decoroso postoperatorio può esserecomunque molto lungo.Nell’approccio terapeutico a tale pato-logia, una vera e propria novità è statarappresentata dall’introduzione, da quasidieci anni, di una tecnica originale ditrattamento denominata cross-linkingdel collagene corneale (CXL).

6.2 Il cross-linking del collagenecorneale

La tecnica tradizionale prevede la dise-pitelizzazione della cornea centrale, se-guita dall’instillazione prolungata di so-luzione di riboflavina (Vit B2) per im-pregnare lo stroma corneale e dall’e-sposizione ad una radiazione di raggiUV a 370 nm (3,0 mW/cm2). La produ-zione di radicali liberi provocata da que-sta procedura determina la formazionedi nuovi legami chimici. La tecnica clas-sica prevede la rimozione dell’epitelioper permettere una penetrazione stro-male più rapida e completa; più recen-temente è stata messa a punto una tec-nica transepiteliale(11) (CXL TE - Cross-Linking TransEpiteliale) che permettedi evitare la rimozione dell’epitelio cor-neale riducendo il discomfort nel posto-peratorio.Dal punto di vista istologico, all’osser-

vazione al microscopio confocale(12)

l’epitelio non mostra più irregolarità apartire da due settimane dopo il tratta-mento, la rigenerazione delle fibre ner-vose avviene a partire dal terzo mese, siapprezza una marcata attivazione deicheratociti dello stroma anteriore chetende a ridursi dopo 16 settimane conuna cellularità che rimane ridotta fin ol-tre le 16 settimane, mentre la densitàcellulare dello stroma posteriore e del-l’endotelio ritorna ai valori preoperatorinell’arco di circa 4 settimane. Clinica-mente, è possibile il riscontro di un lievehaze centrale che tende a dissolversi trai 3 ed i 6 mesi dal trattamento(13).Dal punto di vista refrattivo, sin daiprimi lavori pubblicati è stata dimostratauna riduzione di circa 2,5 Diottrie diEquivalente Sferico, una riduzione delvalore medio di curvatura, un migliora-mento della morfologia della superficiecorneale con riduzione delle aberrazioni(in particolare la coma).

6.3 Lenti a contatto

La tecnica di CXL per il cheratocono sideve necessariamente avvalere dell’im-piego di lenti a contatto. In particolare,distingueremo il loro impiego nell’im-mediato postoperatorio per accompa-gnare il processo di riepitelizzazione, daquello nel medio termine con scopi ria-bilitativi, cioè per risolvere il difetto re-frattivo spesso caratterizzato comunqueda valori di astigmatismo semplice o

Capitolo 6 Lenti a contatto e cross-linking del collagene corneale


composto e da anisometropie non cor-reggibili con una correzione con oc-chiale a tempiale.

LENTE TERAPEUTICA NELPOSTOPERATORIO IMMEDIATO

Al termine del trattamento, viene appli-cata una lente terapeutica (Figg. 6.1,6.2)(14). Tale protocollo è mutuato da annidi esperienza con la PhotoRefractive Ke-ratectomy (PRK). La lente a contattorappresenta una sorta di “bendaggio”con effetto tettonico, protettivo, idra-tante, migliora la riepitelizzazione; inol-tre, consente una migliore acuità visivae permette la binocularità. I limiti dell’applicazione di lente a con-tatto nel postoperatorio sono rappresen-tati, oltre che dalla possibile intolleranza(conseguente ad un cattivo adattamentoo tollerabilità a causa delle irregolarità

corneali ed alla mancanza di epitelio) odall’eventualità che venga perduta, an-che dal rischio di possibili infezioni(15,16),soprattutto quando è stata impiegata latecnica che prevede la disepitelizza-zione. La terapia antibiotica standard(fluorchinolonico, aminoglicosidico)non è in grado, ad esempio, di impedireo bloccare un’infezione da Acantha-moeba. Pertanto, disepitelizzazione eapplicazione di lente a contatto terapeu-tica devono indurre ad una maggioresorveglianza clinica nel postoperatorio. Infine, nella valutazione della lente acontatto, va preso in considerazione ilfatto che da una parte la lente a contattosi può comportare come un sistema alento rilascio, dall’altra i farmaci instil-lati possono determinare un effetto nondesiderato nel breve termine sulla riepi-telizzazione(17) e nel medio termine sullatrasparenza corneale(18).In base a queste considerazioni, a nostro

Fig. 6.1Lente a contatto terapeutica dopo CXL per cherato-cono: errata applicazione.

(Cortesia P.L. Pagliari)

Fig. 6.2Lente a contatto terapeutica dopo CXL TE per che-ratocono: corretta applicazione.

(Cortesia P.L. Pagliari)



parere, anche la scelta della lente a con-tatto da applicare nel postoperatoriodeve essere effettuata con particolare at-tenzione.Abitualmente vengono utilizzate lestesse lenti a contatto terapeutiche inuso per la chirurgia refrattiva in poli-meri silicone-idrogel (Betafilcon A), N-VinilPirolidone (Xylofilcon A), mate-riali ad alta trasmissibilità di Ossigenoed elevata affidabilità clinica. Le carat-teristiche tecniche sono quelle standardquali: Rb (Raggio base) 8,60 mm, Dia(Diametro) 14,00 mm. Solo in presenzadi ectasie del cheratocono con Kmedio su-periori alle 54 D e diametri corneali ol-tre 12,50 mm occorre utilizzare lenti concaratteristiche personalizzate, aventi cioèRb più stretti e Dia più grandi.

LENTI A CONTATTO PER LARIABILITAZIONE VISIVA NELPOSTOPERATORIO

Una volta esaurita la fase postoperatoria,di durata variabile in base alle caratteri-stiche native del tessuto ed alla rispostacicatriziale e funzionale della cornea, ènecessario spesso ricorrere all’applica-zione di una lente a contatto. Infatti, lapresenza di un astigmatismo elevato,eventualmente associato ad un difettosferico o una frequente anisometropia,sono mal conciliabili con la correzionecon occhiale a tempiale e con le neces-sità che la vita quotidiana e l’attività la-vorativa impongono. Pertanto, il contat-

tologo si trova di fronte alla necessità diapplicare una lente a contatto con fina-lità riabilitative. Per procedere all’applicazione di unalente a contatto graduata occorre distin-guere a seconda della tipologia dell’in-tervento: infatti i tempi di recupero sog-gettivi per cancellare l’edema stromaleindotto dal trattamento sono diversi nelcaso di CXL classico o di CXL TE.Pertanto, è ormai consolidato consigliarel’applicazione di una lente a contatto inocchio trattato da CXL dopo almeno 3mesi, mentre nel caso di CXL TE i tempiconsigliati possono essere ridotti ai 30 gg60 gg.Nella pratica quotidiana, può essere ri-chiesto un “anticipo” nell’applicazionedelle lenti a contatto solo ed esclusiva-mente nei casi di grosse anisometropie odi specifiche richieste lavorative/profes -sionali.La cautela nella ripresa dell’uso di lentia contatto è d’obbligo perché spesso,nel loro uso quotidiano post-CXL oCXL TE, si creano sub-edemi che de-terminano variazioni del potere diottricodelle lenti a contatto oppure effetti qualispectacle blue (visione offuscata con gliocchiali) o Tyndall (aloni e effetto arco-baleno attorno alle luci) descritti dai pa-zienti nella loro visione; ciò può far na-scere dubbi in merito alla tecnica di in-tervento, inoltre provoca disagi e costinella gestione post-applicativa delle lentia contatto.La scelta della tipologia di lente a con-tatto non comporta grosse difficoltà; in-



fatti oggi sul mercato esistono materialiad alta trasmissibilità di ossigeno sia neimateriali morbidi che gas-permeabili;auspicabile l’impiego di materiali coninibitori UV block, allo scopo di garan-tire una protezione ulteriore ai tessutitrattati. Utilizzando lenti a contatto mor-bide, la protezione UV block è maggiorein quanto con lenti a contatto gas-per-meabili il grado di protezione ai raggiUV è limitato solo alla parte centraledella cornea.I materiali utilizzati nelle lenti morbidesono polimeri a base di glicerina conalta idrofilia oppure silicone-idrogel e N-VinilPirolidone con modulo lineare dielasticità (MPa) alto, che garantisconoun impatto non traumatico con i tessutitrattati; nel gas-permeabile si utilizzanopolimeri con elevati Dk (>100).La tollerabilità delle lenti dopo un trat-tamento di CXL o CXL TE spesso mi-gliora; infatti il tessuto presenta una lieveipoestesia reattiva al corpo estraneo inquanto è aumentata la rigidità e la resi-stenza meccanica delle fibre collagenecorneali stromali. Tale ipoestesia, piùprolungata nel caso di trattamento pre-ceduto da disepitelizzazione, tende a ri-dursi con il passare del tempo(19) graziealla rigenerazione delle fibre nervose(20). La tecnica applicativa porta ad utiliz-zare lenti a contatto con lavorazioni ti-piche del cheratocono, lenti morbidespessorate con correzione aberrometrica,lenti gas-permeabili coniche o bi-axialianche con diametri medio grandi.Allo stato attuale la scelta della geome-

tria delle lenti a contatto nei casi di post-CXL e CXL TE è basata sullo studio dicomparazione topografico tramite pro-grammi applicativi di calcolo e sull’e-sperienza del contattologo.Vediamo ora alcuni esempi applicativi.

Caso Clinico A CXL nel 2009 - cheratocono secondostadio; visus con occhiale 8-9/10 (Fig.6.3). Lente morbida convenzionale (silicone-idrogel) astigmatica. In precedenza abbiamo utilizzato lente acontatto morbida spessorata con corre-zione solo sferica - presentava sub-edema e intollerabilità - Visus 10/10 Sph–0,25 Cyl –1,50 180°

Caso Clinico BCXL nel 2005 - cheratocono secondostadio avanzato/pellucida (Fig. 6.4).Lente morbida spessorata con corre-

Fig. 6.3CXL nel 2009: cheratocono secondo stadio.



zione aberrometrica (Kerasoft 2); buonatollerabilità. Lente a contatto morbida aberrometricavista la collocazione dell’apice corneale.Visus 9/10 Sph 0,00 Cyl –3,00 55°

Caso Clinico CCXL nel 2005 - cheratocono se-condo/terzo stadio (Fig. 6.5).Lente epiconica RGP (Dk>150): buonatollerabilità. Lente a contatto RGP classica (Rb 6,20Sph –3,50) in quanto le lenti morbideavrebbero dato un pessimo visus. Visus10/10.

Al termine della fase di applicazionedelle lenti a contatto, è indispensabilesuggerire al paziente l’utilizzo di sosti-tuti lacrimali con funzioni lubrificanti e

osmoprotettive ed istruirlo sul compor-tamento da tenere nella gestione quoti-diana delle lenti a contatto. In realtà,trattandosi di pazienti affetti da cherato-cono, essi hanno una così lunga espe-rienza come portatori che tale proceduraè del tutto superflua; è buona norma, inogni caso, ricordare le consuete precau-zioni in merito di igiene, conservazione,pulizia e sostituzione periodica dellelenti.Nel follow-up dopo applicazione, è op-portuno eseguire una topografia cornealedifferenziale per verificare la situazionedella superficie ed eventualmente ap-portare le modifiche del caso.

6.4 Conclusioni

L’applicazione di lenti a contatto trova,dunque, piena applicazione sia nel CXLche nel CXL TE; pur in tempi diversi, il

Fig. 6.4CXL nel 2005: cheratocono secondo stadio avan-zato.

Fig. 6.5CXL nel 2005: cheratocono secondo/terzo stadio.



contattologo ha il compito di fornire lalente migliore per l’immediato postope-ratorio, mentre nella fase riabilitativa,

con l’ausilio della topografia corneale,deve offrire al paziente la lente che me-glio corregge il suo difetto refrattivo.



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Capitolo 7


7.1 Introduzione

Il rapporto tra lenti a contatto e chirurgiadel glaucoma ha avuto alterne fortune.Alla loro comparsa, le lenti a contattonon erano consigliate nei pazienti glau-comatosi in quanto si temeva che potes-sero in qualche modo ridurre la pervietàdelle vie di deflusso ed erano del tuttosconsigliate in pazienti sottoposti ad in-terventi chirurgici. In quegli anni, in-fatti, gli interventi consistevano in scle-rectomie non protette (senza lembo scle-rale); nell’iridencleisis, che comportaval’esteriorizzazione dell’iride al di fuoridella sclera; in diversi tipi di ciclodia-stasi, con inserzione di fili di vario tipoe spessore (“seton”), che avevano una opiù estremità/nodi sotto la congiuntiva.La controindicazione era legata allagrande fragilità della congiuntiva iuxta-paralimbare che, in caso di perforazione,avrebbe messo direttamente in comuni-cazione il contenuto interno del bulbocon l’ambiente.Negli anni ’60 e ’70, con l’inizio dell’u-tilizzo delle lenti morbide, si ebbe unperiodo di grande interesse per l’uso te-rapeutico delle lenti, definite in queglianni “réservoir” di farmaci, principal-mente la pilocarpina. La maggior deli-

catezza dei materiali morbidi attenuò unpoco l’ostracismo all’uso delle lenti insoggetti operati, ma le applicazioni ri-masero sporadiche. Infatti, le sempre piùfrequenti segnalazioni di perdita di effi-cacia dell’effetto ipotonizzante e di infe-zioni di bozza (blebiti) rendeva gli oftal-mologi molto scettici nell’uso delle lenti,il cui uso veniva osteggiato nei soggettioperati di fistolizzante in quanto si ipo-tizzava che le lenti morbide, avendo undiametro maggiore della cornea, potes-sero interferire con l’integrità ed il fun-zionamento della bozza filtrante e inqualche caso favorirne l’infezione. Del tutto recentemente invece si è avutauna notevole ripresa di interesse perl’utilizzo delle lenti a contatto: quellecon polimeri modificati, sempre comeerogatrici di farmaci a rilascio lento econtrollato e lenti a contatto di conce-zione molto innovativa, capaci di conte-nere sia un sensore di pressione che unmicrotrasmettitore. Queste ultime lenticominciano ad essere disponibili per ilmonitoraggio circadiano e in continuadella pressione intraoculare. Questi par-ticolari modelli di lenti potrebbero infattitrovare utile applicazione proprio neisoggetti operati, in cui il controllo deltono non sia totalmente soddisfacente.

Lenti a contatto e chirurgia del glaucomaCostantino Bianchi, Alessio Montericcio



7.2 Indicazioni e controindicazioniall’uso delle lenti a contatto in pazienti con glaucoma pre- e post-intervento

Capita spesso al clinico di sentirsi porredal paziente, specie dopo un intervento,la domanda: “Dottore, adesso devosmettere l’uso delle lenti a contatto?”.La risposta non è facile, perché vi sonoancora dubbi sull’opportunità di far coe-sistere le lenti a contatto con la statooculare che si crea dopo un intervento,specie se deve essere continuata una te-rapia antiglaucomatosa topica.Per quanto riguarda una indicazione al-l’uso di LAC in questi soggetti, una solapubblicazione riporta soddisfacenti ri-sultati con l’applicazione di LAC GP inquei pazienti che lamentino una visioneinsoddisfacente a causa delle aberrazionicorneali indotte da un intervento anti-glaucomatoso(1).Benché questo tipo di applicazione ri-chieda ovviamente una buona espe-rienza, il successo è stato elevato (85%)e solo per un occhio su venti non è statopossibile trovare una geometria di ap-poggio soddisfacente. Gli Autori tutta-via, molto opportunamente, ricordanoche, per ridurre il rischio di complicanzee di infezioni, l’applicazione deve rigo-rosamente rispettare appropriate LineeGuida e il paziente deve essere control-lato con frequenza, almeno ogni 6 mesi.Per quanto riguarda complicanze ocu-lari, in particolar modo danni o infe-zioni provocate alla bozza filtrante,

smentendo le convinzioni dei vecchioculisti, non abbiamo reperito alcun datodi EBM che anche solo ipotizzi un qua-lunque effetto delle lenti a contatto sul-l’andamento della malattia glaucoma-tosa. Non vi sono richiami in tal sensoad esempio nel trattato di Ritch(2) o nelleLinee Guida della EGS(3).Si può quindi concludere con la EBMche la preclusione ad applicare lenti acontatto in un occhio operato per glau-coma, se fatta lege artis, non trova sup-porto scientifico.Per quanto riguarda la terapia antiglau-comatosa topica, le lenti a contatto GP,che assorbono poco o niente dei liquidicon cui vengono a contatto, non pon-gono molti problemi, in quanto la solaraccomandazione sporadicamente repe-ribile in Letteratura è quella di non in-stillare i farmaci con lenti a contatto in-serite, ma senza una specifica motiva-zione.Più frequenti e insistenti sono invece gliavvisi riguardanti le lenti a contatto mor-bide. In alcune schede tecniche dei far-maci antiglaucomatosi in formulazionecon conservante è infatti chiaramente ri-cordato che la terapia con questi far-maci non è indicata nel portatore di lentia contatto morbide. Anche se non speci-ficato nelle schede, è facilmente intuibileche, più che effetti lesivi dei principi at-tivi, sono da temersi lesioni da conser-vanti, che possono essere assorbiti, ad-sorbiti e successivamente rilasciati daipolimeri idrofili. Questi effetti dannosipresumibilmente sarebbero particolar-

Capitolo 7 Lenti a contatto e chirurgia del glaucoma


mente temibili in soggetti che presen-tano una bozza filtrante, situazione chenotoriamente patisce di un equilibriomolto instabile. In effetti, in quasi tutte le formulazionidegli stessi principi attivi monodose ocomunque prive di conservanti si ritrova,come principale indicazione, la terapiadel glaucoma ad angolo aperto in pa-zienti che fanno uso di lenti a contatto,confermando quindi che il problemasono i conservanti. Non è fatta peròmenzione dell’uso di LAC e terapia to-pica in soggetti sottoposti ad intervento.È invece ritenuto raro, ma non impossi-bile, il caso che un glaucoma sia provo-cato dall’uso di lenti a contatto che sianoa lungo e frequentemente poste a con-tatto con corticosteroidi. Anche in que-sto caso, la lente assorbe e adsorbe nelsuo polimero il principio attivo e lo rila-scia poi lentamente, ma con farmacoci-netica nettamente aumentata, all’oc-chio(4).

7.3. LAC terapeutiche farmacologiche per la riduzione della pressione intraoculare

È ben noto in farmacologia che la som-ministrazione di farmaci mediante collirinon presenta una farmacocinetica parti-colarmente efficiente, sia per la relati-vamente bassa biodisponibilità corneale,sia per il tempo di contatto molto ri-dotto, a causa della rapida diluizione da

parte del film lacrimale.Già più di 30 anni fa la scuola di Biettipropose l’uso di lenti a contatto comemezzo di rilascio prolungato di farmaci,e nel glaucoma fu testato l’isoprotere -nolo con aumento dell’effetto locale e ri-duzione degli effetti sistemici(5). Già daquei primi tentativi si vide che l’HEMArilasciava i farmaci in poche ore, quindiancora troppo rapidamente.Si cercò di ovviare al problema utiliz-zando degli inserti copolimerici, checontenevano pilocarpina e la rilascia-vano per un periodo di circa 6-7 gg(nome commerciale Ocusert)(6). Il si-stema non ebbe un grande successo so-prattutto a causa dell’infelice scelta (main quegli anni quasi obbligata) del prin-cipio attivo.Negli anni successivi i tentativi conti-nuarono, concentrandosi sui polimeridelle lenti a contatto morbide più diffusie utilizzando diversi tipi di farmaci (ci-profloxacina, prednisolone, sodio cro-moglicato, gentamicina, ofloxacina)(7,8).Tutti questi tentativi non ebbero sboccoclinico a causa del relativamente breveperiodo di rilascio, non superiore a 4ore, consentito dai normali polimeri incommercio(9).Un deciso passo avanti in questo campoè stato costituito dall’utilizzo di microe-mulsioni o nanoparticelle, che vengono“intrappolate” negli spazi intrapolime-rici dell’HEMA. Microemulsioni di ti-mololo in soluzioni oleose, ottenute uti-lizzando un appropriato surfattante (Plu-ronic F 127) hanno permesso di prolun-



gare decisamente il tempo di rilascio delfarmaco(10). Peng et al., hanno utilizzato un altromodo per ritardare il rilascio del timo-lolo dal polimero di lenti a contattousualmente disponibili in commercio,incorporandovi la Vitamina E, che agi-sce come barriera al rilascio. Dati speri-mentali sui cani hanno dimostrato chelenti così trattate riducono la IOP conuna concentrazione del timololo moltoinferiore (circa 1/5) e per un periodo ditempo che può arrivare a 4 giorni(11).Un approccio diverso, invece, è l’utilizzodell’imprinting molecolare dei polimeri,per creare dentro alla struttura flessibiledel polimero una “memoria”, quasi unanicchia, dello spazio occupato dalla mo-lecola del farmaco (con molta approssi-mazione, come le schiume poliuretani-che usate nei cuscini e nei materassi per“ricordare” la forma del corpo umano).L’imprinting dell’idrogel inizia conl’iniziale formazione di complessi tral’acido metacrilico (che fornisce i mo-nomeri funzionali) ed il timololo e lasuccessiva polimerizzazione con N,N-dietilacrilamide e etilenglicoldimetila-crilato (EGDMA), che subisce un cross-linking quando irradiato con UV allatemperatura ambiente(12). Controlli spe-rimentali hanno dimostrato che effetti-vamente la struttura del polimero per-mane diversamente conformata, facili-tando l’acco glimento e ritardando il ri-lascio dei farmaci, e che è questa di-versa conformazione che differenzia lacinetica del farmaco rispetto all’HEMA

non trattato. Tuttavia, non sono ancorastate proposte applicazioni cliniche perquesta tecnica.Benché l’utilizzo di questo tipo di lentisotto il profilo teorico sarebbe partico-larmente interessante in soggetti già ope-rati, in quanto permetterebbe di ridurreal minimo le sollecitazioni meccanichedi superficie dell’occhio e soprattutto leeventuali tossicosi oculari da farmaci eda conservanti, particolarmente temutiper il “benessere” della bozza filtrante,nella Letteratura da noi esaminata nonsono riportati dati riguardanti il loro uti-lizzo in questi pazienti.

7.4 LAC ad ampio diametro, definite anche sclerali, a scopo tettonico postchirurgico nelle trabeculectomie

La decisione di sottoporre un pazientecon glaucoma a intervento chirurgicoviene presa, almeno secondo i compor-tamenti usuali, quando la terapia me-dica e quella parachirurgica hanno fal-lito. La terapia chirurgica è quindi, nellamaggioranza dei casi, l’ultima scelta cheviene presa in ordine di tempo per bloc-care la progressione della malattia nor-malizzando la pressione oculare.L’intervento classico di chirurgia fil-trante è la trabeculectomia secondoCairns, che costituisce l’approccio chi-rurgico più efficace per conseguire unvalore di pressione intraoculare post-



operatorio che sia in grado di arrestare laperdita della funzione visiva (Fig. 7.1).Come tutti gli interventi chirurgici, an-che la trabeculectomia presenta dellecomplicanze intra- e postoperatorie.Tra queste, in relazione al Capitolo checi è stato affidato, ricordiamo la lacera-zione del flap congiuntivale e la noncorretta preparazione del flap sclerale.Entrambi possono portare ad una ecces-siva filtrazione nell’immediato postope-ratorio con grave ipotono e perdita dellacamera anteriore. La possibilità di utilizzare una lente acontatto sclerale (Figg. 7.2), cioè di dia-metro di 17,5 mm, applicata a scopotettonico porta nella maggioranza deicasi ad una riduzione dell’eventualefuoriuscita di acqueo con Seidel posi-tivo e ad una risoluzione di questa com-plicanza. L’azione tettonica della lentesclerale, oltre a consentire il ricopri-mento dei punti di sutura congiuntivali,quindi a migliorare il comfort al pa-ziente, determina un’adesione dei flap

congiuntivali e sclerali alle strutture sot-tostanti in modo da ridurre in manierasignificativa la perdita dell’umore ac-queo attraverso una sutura non a perfettatenuta(13,14)

La caratteristica morfologica di questelenti con la possibilità di modulare ilprofilo asferico sia della superficie in-terna che di quella esterna in funzionedell’occhio da applicare, anche se resoirregolare dall’intervento chirurgico,permette di avere un piano di appoggio

Fig. 7.1LAC sclerale e trabeculectomia con inserto in prolene.

Fig. 7.2Lenti sclerali applicate.



corneo-limbare ottimale ed avere l’azio -ne tettonica ricercata (Fig. 7.3).Una lente sclerale con acido ialuronicoed Aloe (Quotidia Scleral Aloe® di Ovi-lens), che sono inseriti nella lente du-rante il processo di idratazione, quindiassorbiti dalla matrice polimerica, per-mette di avere una funzione antibatte-rica, antifungina e antinfiammatoria na-turale tipica della pianta di Aloe. Anche la ridotta percentuale di idrata-zione della lente (55%), elimina il pro-blema del drop-out, cioè dell’assorbi-mento della componente acquosa del

film lacrimale da parte della lente, confrequente insorgenza di una sintomato-logia da occhio secco.

7.5 LAC con nanotecnologie per il monitoraggio della pressione intraoculare

È ben noto che nella terapia del glau-coma la pressione intraoculare (PIO) èl’unico fattore di rischio modificabilecon effetto favorevole, comprovato dallaEBM(2,3). Di contro, la PIO è un parame-tro che può variare sostanzialmente du-rante il ciclo circadiano, ma solitamenteviene misurata una sola volta nel giornodella visita di controllo e spesso non piùdi 2-3 volte l’anno. Nei pazienti sotto-posti ad intervento capita non raramentedi assistere ad una progressione dellamalattia nonostante l’intervento abbiaabbassato il tono oculare in modo appa-rentemente soddisfacente e, pertanto, ri-mane spesso il dubbio che la pressionepossa subire variazioni importanti infunzione di vari parametri (ritmo circa-diano, postura, eventuali pressioni sulbulbo durante il riposo notturno)(15).In tutti questi casi sarebbe utile, prima diripetere un intervento o di praticarneuno di altro tipo, poter monitorare lapressione in modo più continuo ed incondizioni più usuali di vita del paziente,di quanto non consenta di fare la singolamisurazione ambulatoriale, quasi sem-pre a metà mattina.I più recenti progressi della tecnologia

B

A

Fig. 7.3Determinazione dei parametri delle lenti sclerali. A: curvatura; B: diametro.



hanno messo a disposizione dei clinicitecniche che consentono di controllarecon continuità la PIO per un periodo di24 ore. Ci sono due modi utilizzati perottenere questi dati: il primo è l’impiantodi un sensore intraoculare, metodocruento che esula da questa trattazione;il secondo è l’utilizzo di un sensoremontato in una lente a contatto apposi-tamente progettata. Del tutto recente-mente è stata posta in commercio unalente con queste caratteristiche (Trig-gerfish® della Sensimed), che consenteun monitoraggio della PIO nell’arcodelle 24 ore in un ambiente clinico, me-diante l’utilizzo di un sensore teleme-trico. Storicamente, i primi tentativi di mon-tare un sensore di pressione intraocu-lare su una lente a contatto furono fattioltre 50 anni fa da Maurice(16); questeesperienze furono poi proseguite da Sh-nell et al.(17) e da Akaishi et al.(18), masolo gli impressionanti progressi fattinell’ultimo decennio nel campo dellenanotecnologie hanno consentito di pas-sare dalla fase dei prototipi sperimentalida laboratorio a quella di strumenti suf-ficientemente affidabili e maneggevoliper un utilizzo clinico.La lente attualmente disponibile fun-ziona su un principio relativamentenuovo di rilevazione della PIO, per ilquale si presume che modifiche nellacurvatura e nella circonferenza della cor-nea corrispondano a variazioni dellaPIO(19). La lente Triggerfish® ha comeelemento chiave due sonde al platino-ti-

tanio, la cui resistenza cambia in fun-zione della tensione cui sono sottopostee che sono in grado di registrare varia-zioni della circonferenza al limbus cor-neale (Fig. 7.4). Un microprocessore in-serito nella lente invia un segnale pro-porzionale alla variazione di tensione,che viene captato da un’antenna a spiraleposta sotto ad un bendaggio periocu-lare. Da qui, mediante un cavo, il se-gnale viene inviato ad un registratoreportatile, appeso al collo del paziente,che alimenta anche tutto il sistema me-diante batterie (Fig. 7.5). La lente è fattadi silicone, in ragione della buona per-meabilità all’ossigeno di questo mate-riale e dello scarso assorbimento di ac-qua, che lo rende praticamente inerte (equindi senza cambiamenti spontanei diforma e tensione) anche in presenza dicambiamenti di volume e composizionedel film lacrimale. Per consentire un usoprolungato, la superficie è resa idrofilamediante trattamento con plasma a os-

Fig. 7.4La lente a contatto con sensore di pressione SENSI-MED Triggerfish®.



sigeno. Le lenti hanno uno spessore cen-trale di 585 micron e uno spessore peri-ferico di 260 micron, paragonabile aquello di una lente per ipermetropia, esono disponibili con tre curve base. Ogni 5 minuti, la lente compie 300 rile-vazioni in un intervallo di 30”, per un to-tale di 288 misurazioni della PIO nelle24 ore. I dati registrati sono poi trasferitiin un computer, dove sono rappresentatigraficamente (Fig. 7.6). Il sistema puòregistrare variazioni della PIO nella vitareale(19).Anche se potrebbe essere utile avereun’idea del profilo pressorio, come giàdetto, soprattutto nei pazienti operati chepeggiorano, per decidere su un even-

Fig. 7.5Schema del sensore su lente a contatto SENSIMEDTriggerfish®. Il segnale proveniente dal sensore dellalente a contatto viene trasmesso ad un’antenna a spi-rale posta in un bendaggio morbido sistemato attornoall’occhio del paziente. Da qui il segnale viene trasfe-rito via cavo ad un registratore portatile, messo a tra-colla del paziente.

Fig. 7.6Esempio di registrazione continua della PIO ottenuto con lente a contatto SENSIMED Triggerfish®.



tuale, sempre delicato secondo o terzointervento, purtroppo al momento at-tuale non esistono studi documentati inmerito ed è probabile che ciò sia dovutoal timore che lenti a contatto così di-verse da quelle tradizionali possano daregrossi problemi di tollerabilità e sicu-rezza in occhi operati.

7.6 Conclusioni

Come abbiamo visto, il rapporto tra lentia contatto e chirurgia glaucomatosa haavuto un andamento abbastanza altale-nante, potremmo dire di attrazione e re-pulsione. Il ritorno in auge delle lenti acontatto nel glaucoma, che si è verificatoattorno agli anni ’70 quando la Scuola diOftalmologia romana per prima posel’accento sulla loro capacità di “cari-carsi” di farmaci e di rilasciarli poi peralcune ore, non ha avuto seguito, al-meno per ora. Infatti, attualmente il si-stema più utilizzato per aumentare iltempo di contatto del farmaco con lacornea (ottenendo così un effetto più co-stante e duraturo nella giornata e con-sentendo altresì di utilizzare il farmacoa concentrazioni nettamente inferiori) èquello preconizzato da uno di noi già nel1997(20), che consiste nella veicolazionemediante sostanze viscoelastiche o ge-latinose. A parità di risultati, i vantaggiin termini di maneggiabilità, praticità esicurezza nei pazienti operati, rispetto adaltri tipi di veicolazione dei farmaci,sono in pochi anni divenuti tanto ovvi e

noti a tutti gli oculisti che non staremoqui a descriverli. In occhi operati speciecon intervento fistolizzante, i vantaggidei colliri a lunga persistenza rispetto al-l’uso di lenti a contatto rilascianti far-maci sono ancora più evidenti.Sicuramente vi è una maggiore indica-zione, seppure ancora di nicchia, perl’uso di LAC morbide sclerali di grandediametro a scopo tettonico. Intuitiva-mente, materiali e geometrie debbonoessere particolarmente sofisticati perconsentire la minima lesività e l’utilizzodi polimeri modificati, quali quelli con-tenenti Aloe, dovrebbe dare ulteriori ga-ranzie.Più stimolante, sotto il profilo intellet-tuale e come sfida tecnologica, è invecel’utilizzo di LAC con sensori di pres-sione per misurare le variazioni circa-diane della PIO. Certamente, queste lentisono dei piccoli capolavori dell’inge-gneria. Tuttavia, prima di imbarcare ilSSN e i pazienti in costosissime avven-ture, è doveroso porsi alcuni quesiti. Anzitutto, serve in tutti i pazienti sotto-posti ad intervento per glaucoma saperecome va la PIO circadiana? La rispostaè sicuramente no. Abbiamo gestito econtinuiamo a gestire la grande massadei nostri pazienti glaucomatosi prima(alla diagnosi) con l’attenta valutazionedella papilla e dello strato delle fibrenervose; poi, nel follow-up, con i con-trolli periodici del tono, misurato unavolta ogni tot mesi, e del campo visivo.Abbastanza razionale sembrerebbe in-vece il ricorrere ad un monitoraggio della



pressione prima di decidere un secondoo terzo intervento, ma l’ostacolo princi-pale al momento ipotizzabile è che lentia contatto modificate ad hoc risultinotroppo lesive per l’occhio e la bozza.Quando impiegare dunque queste lenti?In tutti quei pazienti in cui, nonostantel’ottenimento di una pressione target danoi ritenuta appropriata, papilla e campovisivo continuano a peggiorare.Terzo e ultimo quesito: se limitiamo l’usoa questi casi, in quanti la registrazione

circadiana della lente ci sarà utile? Do-manda a cui è difficilissimo dare rispostama, sulla base di tanti anni di esperienza,non è difficile aspettarsi che in una per-centuale di casi non piccola ci si troveràdavanti ad una grossa delusione. Il clinico può solo ridurre la pressioneintraoculare, è vero, ma i glaucomi sonodi tanti tipi, ed ancora più imprevedibilidiventano dopo operati, e in una nonpiccola parte di loro la pressione non ètutto.



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Bibliografia

Capitolo 8


8.1 Introduzione

L’applicazione di lenti corneali nell’in-fanzia richiede una severa attenzionealle indicazioni e alle controindicazioni,la capacità di gestione da parte dei fa-miliari e, infine, la possibilità di controlliperiodici ravvicinati nel tempo. Occorre,inoltre, considerare che un bambinoadattato con lenti corneali, in assenzadi gravi incidenti di percorso, dovrà con-tinuare ad indossarle fino all’età adultaed oltre con una significativa possibilitàdi sviluppare effetti collaterali indesi-derati e complicanze varie. La scelta di applicare lenti corneali in unbambino, come nel caso degli adulti, di-pende dai vantaggi che comporta questotipo di correzione rispetto alle lenti atempiale, ossia:• aumento del campo visivo e del

campo di sguardo;• ingrandimento dell’immagine retinica

nei miopi e rimpicciolimento dellastessa negli ipermetropi;

• miglioramento del visus specie nelleametropie astigmatiche;

• riduzione dell’aniseiconia nei pazientianisometropi con possibile ripristino

della visione binoculare;• infine, ma non secondario, il vantag-

gio estetico conseguente all’elimina-zione degli occhiali.

Non bisogna però sottovalutare gli svan-taggi di tale tipo di correzione: le inevi-tabili modifiche della fisiologia della su-perficie oculare, la presenza del corpoestraneo fonte di insofferenza nei piccolipazienti e la probabilità di sviluppareflogosi croniche a livello congiuntivalee palpebrale. Come per gli adulti, la correzione conlenti corneali è assolutamente controin-dicata in caso di patologie acute o cro-niche del segmento anteriore, in caso diiposecrezione lacrimale, non rara anchenei bambini, e quando l’ambiente fami-liare, per qualsivoglia motivo, non puòassicurare una gestione delle lenti accu-rata e precisa. In età pediatrica si preferisce, per quantopossibile, applicare lenti corneali mor-bide meno fastidiose in ragione dellostesso materiale; con il loro diametromaggiore del diametro corneale assicu-rano, al contrario delle gas-permeabili,una maggiore stabilità ed un maggiorecomfort oculare.

Lenti a contatto in chirurgia oftalmica pediatricaFrancesca Cavallaro



Valutando gli svantaggi e le possibilicomplicanze occorre, a nostro avviso,limitare l’uso delle lenti corneali neibambini solo quando si ottiene un sen-sibile miglioramento dell’acuità visiva oil ripristino della visione binoculare: taleevenienza si realizza in quei casi in cuioccorre supplire ad una correzione chi-rurgica incompleta (afachia mono- o bi-laterale), o correggere astigmatismi cor-neali residui (esiti di ferite cornealiperforanti) o nel pre- o postoperatorio incaso di particolari tipi di strabismo.

8.2 Afachia chirurgica

L’afachia chirurgica, soprattutto mono-laterale, fino ad alcuni anni fa ha rap-presentato l’indicazione classica all’usodi lenti corneali nei bambini: infattil’estrazione del cristallino catarattosodetermina un’anisometropia ipermetro-pica con aniseiconia superiore al 5/7%che risulta incompatibile con la visionebinoculare.La mancata correzione dell’ametropiasecondaria nel periodo “plastico” dellosviluppo visivo ha come conseguenzauna profonda ambliopia alla quale cor-risponde la riduzione dei neuroni corti-cali dell’occhio interessato e delle cel-lule del corpo genicolato laterale. Oc-corre quindi correggere il più precoce-mente possibile l’ametropia e instaurarecontestualmente una severa terapia an-tiambliopica, considerando però chesolo in caso di cataratta parziale, a lento

sviluppo, esiste una reale possibilità diun sia pur modesto recupero visivo,mentre nel caso di una cataratta totaleprecoce la terapia servirà più all’occhioadelfo che, in assenza di sviluppo dei le-gami binoculari, potrà presentare delleanomalie di fissazione: fissazione at-tenta in adduzione, nistagmo manife-sto/latente (sindrome del monoftalmosensoriale congenito). La correzione dell’ametropia ottica se-condaria all’estrazione del cristallino,oltre che con le lenti corneali, può essereeffettuata mediante impianto di una lenteintraoculare o contestualmente all’e-strazione del cristallino (impianto pri-mario) o in un secondo momento;l’impianto precoce della IOL, tuttavia,deve fare i conti con il rapido accresci-mento bulbare nei mesi successivi al-l’intervento con relativa miopizzazione;per questo motivo attualmente si prefe-risce impiantare una IOL ipocorrettaraggiungendo la correzione richiesta me-diante la lente corneale(1-3).Le prime lenti corneali usate nella cor-rezione dell’afachia erano delle classi-che lenti in HEMA, a media idratazione(50%) e, non potendo conoscere conesattezza i parametri corneali, si proce-deva in maniera empirica provando unalente “base” di 14 mm di diametro concurvatura 8,30-8,40 e potere addizionatodi 4 diottrie dal momento che, in etàneonatale, la sfera di attenzione del bam-bino è volta ad una visione per vicino.La difficoltà di questo tipo di correzionestava nella necessità di una rimozione

Capitolo 8 Lenti a contatto in chirurgia oftalmica pediatrica


quotidiana della lente, operazione che,affidata ai familiari, risultava difficile,causa di perdite o rotture della lente e,non di rado, di flogosi del segmento an-teriore.Un uso prolungato della lente corneale siè reso possibile con la comparsa in com-mercio delle lenti in silicone, materialead altissima permeabilità all’ossigeno,sulle quali però si formavano rapida-mente depositi superficiali che riduce-vano drasticamente questa permeabilità,rendevano la lente poco stabile penaliz-zando ulteriormente un visus già ridotto.Attualmente sono disponibili delle lentiin silicone-idrogel ad alto Dk, maggior-mente resistenti alla formazione di de-positi e con una buona resistenza alla di-sidratazione, caratteristiche queste chepermettono un uso prolungato più si-curo, evitando eccessive manipolazioni.Nel caso di afachia bilaterale, viene a ca-dere l’indicazione principale all’uso dilenti corneali e cioè la compensazionedell’ametropia ipermetropica; dal mo-mento che, in genere, l’ametropia è si-mile nei due occhi, bisogna valutarebene i pro che consistono certamente inun aumento del campo di sguardo (lelenti seguono i movimenti del bulbooculare), nell’eliminazione dello sco-toma anulare, nella riduzione delle aber-razioni indotte dalle lenti a tempiale dielevato spessore, del peso e dell’ineste-tismo degli occhiali che pesa certamentepiù ai genitori che non ai piccoli pa-zienti e valutare gli svantaggi di un’ap-plicazione precoce che implica la pre-

senza del corpo estraneo, fonte di fasti-dio e soprattutto le possibili compli-canze, specie flogistiche.Un discorso a parte meritano i casi diafachia monolaterale per cataratta trau-matica; tale patologia è, in genere, ap-pannaggio di bambini di età superiorealla neonatale.Quando la cataratta è secondaria ad unaferita perforante corneale, la sutura dellastessa esita più spesso in un astigmatismoirregolare di entità più o meno impor-tante che comporta una riduzione consi-derevole del visus: in questi casi, stantela “maggiore” età del paziente e nel casodi una sua maggiore collaborazione, sipuò correggere l’ametropia secondariacon l’applicazione di una lente gas-per-meabile che corregge l’astigma tismo so-stituendosi, grazie al menisco lacrimale,alla cornea irregolare e di gradazionetale da compensare il difetto refrattivo.Oltre alla lenti gas-permeabili, in caso diintolleranza alle stesse, è possibile ricor-rere alla lenti morbide toriche che peròhanno il limite di bassi poteri astigmaticie di assi prestabiliti non sempre corri-spondenti all’astigmatismo corneale.I risultati visivi con l’applicazione dilenti corneali nell’afachia sono moltodiversi a seconda del tipo di cataratta.Nel caso della cataratta congenita mo-nolaterale dipendono dal tipo di cata-ratta, totale o meno, dalla precocità del-l’intervento di estrazione, dall’intervallointercorso dall’asportazione del cristal-lino alla correzione e alla terapia an-tiambliopica; un ruolo importante e sfa-



vorevole gioca anche la mancanza di ac-comodazione.Anche quando si interviene precoce-mente e precocemente si provvede allacorrezione, la gestione della lente cor-neale risulta difficile da parte dei fami-liari anche in presenza di lenti ad usoprolungato, senza contare che la terapiaantiambliopica può essere effettuata pernon più di qualche ora di veglia per evi-tare di ambliopizzare l’occhio”buono”.Nella nostra esperienza, nei casi più fa-vorevoli, non si è superato il limite dei2/10, visus che non consente certo unabuona visione binoculare, ma che per-mette, sempre insieme alla terapia anti-soppressiva, di mantenere il bulbo inasse.Migliori risultati si possono ottenere neicasi di cataratta congenita bilaterale, ma,molto spesso, le difficoltà di gestionedelle lenti inducono i familiari ad optareper la correzione a tempiale.Risultati sicuramente migliori si otten-gono in caso di cataratta monocularepost-traumatica che accadendo in ge-nere in età più avanzata, quando la vi-sione è già ben sviluppata, consente unbuon ripristino visivo sempre, però, di-pendente dall’estensione e dalla loca-lizzazione del leucoma corneale, in ge-nere lineare, esito della sutura corneale.La migliore correzione di questo tipo diastigmatismo si ottiene con l’applicazio -ne di lenti corneali gas-permeabili checompensano fino al 90% dell’irregola-rità corneale; l’adattamento della lente èpossibile nei piccoli pazienti già dall’età

di 6-7 anni se, invece, manca ancoraquel minimo di collaborazione necessa-ria per l’applicazione della lente gas-permeabile, si può optare per una lentemorbida torica.Quest’ultimo tipo di correzione, però,non assicura gli stessi risultati visiviperché l’applicazione sufficientementepiatta per garantire il ricambio lacri-male sotto la lente determina piccolispostamenti della stessa con risultatodi una correzione mal orientata; unalente applicata più stretta, invece, de-termina ovviamente problemi di ossi-genazione corneale.

8.3 Strabismo

L’intervento di correzione di uno strabi-smo rappresenta l’ultimo atto di una se-rie di provvedimenti terapeutici atti acorreggere i vizi di rifrazione e/o le am-bliopie che il più spesso sono concausedelle turbe motorie; in presenza di unbambino strabico occorrerà effettuareun esame completo dell’acuità visiva,una rifrazione in cicloplegia con corre-zione dell’ametropia e, soprattutto, ef-fettuare un’accurata visita ortottica chedefinisca il tipo e l’entità della devia-zione e l’entità e il ruolo dell’accomo-dazione.L’indirizzo terapeutico varierà, infatti,in base al tipo di deviazione (eso-exo), alvizio refrattivo (ipermetropia, miopia),alla presenza o meno di un’ambliopia(anisometropia).

Capitolo 8 Lenti a contatto in chirurgia oftalmica pediatrica


In presenza di un’ambliopia anisometro-pica, di solito concausa della deviazione,occorre provvedere il più precocementepossibile a ripristinare un’acutezza vi-siva tale da permettere una visione bino-culare ed in questi casi giocano un ruoloimportante le lenti corneali che riduconola rivalità retinica patologica “normaliz-zando“ l’immagine retinica.Nel caso di un’esotropia totalmente ac-comodativa la correzione totale del di-fetto refrattivo determinerà la scomparsadella deviazione o la sua riduzione a unmicro angolo che non necessita di trat-tamento chirurgico e già un ottimo ri-sultato si ottiene con la correzione atempiale; si opterà per l’adattamento dilenti corneali solo quando gli occhialisono mal tollerati per ragioni estetiche oinadeguati per alcune attività sportive(4).Quando, invece, l’esotropia è parzial-mente accomodativa, una volta correttol’angolo statico, si potrà intervenire sullacomponente innervazionale correggendol’ametropia ipermetropica sia con oc-chiali tradizionali sia con lenti cornealia seconda delle esigenze sportive o psi-cologiche del bambino.Nei casi di exotropia nei miopi elevati,l’uso di lenti corneali, migliorando l’acui -tà visiva e ingrandendo simmetricamentele immagini retiniche, permette un mi-glioramento dell’allineamento dei bulbi.Anche nel caso di piccoli pazienti strabicila scelta delle lenti corneali dipende daltipo di ametropia e dall’età del bambino. Nelle ametropie sferiche sarà preferi-bile adattare delle lenti morbide, poco

fastidiose e abbastanza stabili da per-metterne l’uso anche durante le attivitàsportive o ludiche.Quando invece è presente una rilevantecomponente astigmatica, si adatterannodelle lenti gas-permeabili nei bambinipiù grandicelli e più collaborativi, men-tre nei più piccoli potranno essere adat-tate delle lenti morbide toriche con le li-mitazioni correttive delle lenti cornealiprecostituite oppure, nei casi piùestremi, si potrà correggere la compo-nente sferica dell’ametropia con lenticorneali ugualmente sferiche prescri-vendo una correzione a tempiale percompensare la componente astigmatica.

8.4 Conclusioni

In conclusione, l’adattamento di lenticorneali nei bambini non è facile per lascarsa o assente collaborazione dei pic-coli pazienti; la loro gestione, nella mag-gior parte dei casi affidata ai familiari,non è agevole e comporta manipolazionieccessive con rischio di contaminazioniscoraggiando bambini e genitori; espone,inoltre, al rischio di complicanze acutee/o croniche a carico del segmento ante-riore.L’adattamento delle lenti corneali deveessere quindi riservato solo a quei casi incui i vantaggi dal punto di vista dell’a-cuità visiva e della visione binocularesono reali ed importanti e, in ogni caso,necessita di una “forte” collaborazioneda parte dei familiari.



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Bibliografia

Capitolo 9


9.1 Introduzione

Tralasciando volutamente in questo Ca-pitolo le protesi oculari, che peraltro tro-vano un largo utilizzo anche in campocosmetico postchirurgico, dividiamo leindicazioni all’applicazione di lenti acontatto (LAC) colorate in due gruppi(1): • correzione di disturbi della visione

monoculare e/o binoculare (Tab. 9.I);• miglioramento estetico di occhi non

vedenti (Tab. 9.II). 9.2 Le lenti a contatto colorate:materiali e tecniche di costruzione

Inizialmente furono utilizzate a talescopo LAC rigide colorate, che avevanoincorporato il pigmento nella plastica(2);successivamente si utilizzò una laminadi plastica con iride dipinta, posta tradue strati trasparenti di PMMA. Nono-stante l’avvento dei materiali gas-per-meabili, queste lenti non hanno avutogrossa diffusione perché richiedonoun’applicazione tendenzialmente piattaper assicurare un buon ricambio lacri-male all’interfaccia LAC-cornea e ciòcomporta un’eccessiva mobilità dellalente; pertanto, anche se si utilizzano

Lenti a contatto cosmetiche negli esiti di chirurgia oftalmica Eliseo De Gioia, Ugo De Sanctis

Tabella 9.I

DISTURBI DELLA VISIONE GENERATIDA CHIRURGIA OCULARE

Diplopia da: • paresi della muscolatura estrinseca• iridoclasie • iridectomie • alterazioni dei mezzi diottrici

Abbagliamento da:• midriasi paralitica• iridoclasie ampie• iridectomie basali o totali

Tabella 9.II

MIGLIORAMENTO ESTETICO DI OCCHI NON VEDENTI

• Leucocorie• Estesi leucomi corneali • Edema corneale cronicizzato• Ftisi bulbare



diametri grandi per ottenere risultatiesteticamente validi, le strutture ocularisottostanti la LAC rimangono spessoscoperte a causa della mobilità dellaLAC, con relativa insoddisfazione delportatore(3,4).Le lenti a contatto colorate attualmentepiù utilizzate sono quelle idrofile(5); ven-gono trattate con pigmenti acido-reat-tivi o tessili; possono essere di tipo tra-sparente selettivo con assorbimento su-periore al 50%, di tipo semitrasparente e,più frequentemente, di tipo opaco (Fig.9.1). Quelle di tipo trasparente selettivo sonoLAC che presentano una intensità di co-lorazione variabile in funzione dellaquantità di pigmento impiegato, dell’i-drofilia e dello spessore del materiale. Siottengono utilizzando varie metodiche dicostruzione (dispersione, rigonfiamento,legame chimico, macerazione)(1); essesono in grado di mascherare le altera-

zioni delle strutture sottostanti ed in al-cuni casi sono da preferire perché pro-ducono un aspetto dell’occhio più natu-rale.Le LAC di tipo semitrasparente presen-tano un reticolato opaco nell’area corri-spondente all’iride. Il reticolo è formatoda una serie colorata di punti e di linee,intervallati da spazi trasparenti che la-sciano intravedere l’iride sottostante. Ledimensioni dei punti e delle linee de-vono essere tali da non poter essere per-cepite da un osservatore posto ad una di-stanza di 1,5 metri. La possibilità di in-travedere le strutture oculari sottostantio di essere attraversate da radiazioni lu-minose limita l’uso di queste LAC a casiben selezionati. Attualmente il procedi-mento più utilizzato per ottenere il reti-colato è quello delle stampe tampone. Ilpattern irideo può essere collocato sullasuperficie anteriore della LAC, o sullasuperficie esterna dello strato profondo

Fig. 9.1LAC colorate.

Trasparenteselettiva

Semi trasparente Opaca

Capitolo 9 Lenti a contatto cosmetiche negli esiti di chirurgia oftalmica


di due strati di materiale polimerico, osulla superficie posteriore della LAC. Le LAC di tipo opaco sono lenti co-prenti e per questo più utilizzate perl’effetto cosmetico migliore. Esse sonocostituite da uno strato centrale che va-ria a seconda della tecnica di costru-zione e da due strati esterni in HEMAtrasparente. Lo strato centrale può esserecostituito da:• una lamina solida colorata;• una lamina di HEMA colorata;• una lamina di HEMA, precedente-

mente resa opaca con sostanze comeil biossido di titanio, e successiva-mente dipinta(6,7).

La prima metodica di costruzione non èpiù utilizzata per la scarsa gas-permea-bilità e per i costi di produzione elevati.

9.3 Difetti oculari postchirurgicicorreggibili con lenti a contatto colorate

L’applicazione di lenti a contatto colo-rate può essere indicata nella correzionedi disturbi della visione monoculare e/obinoculare (Tab. 9.I) o per migliorarel’aspetto estetico di occhi non vedenti(Tab. 9.II).La diplopia è un disturbo caratterizzatodalla percezione di due immagini a li-vello cerebrale, che si può manifestareper una patologia presente su un solo oc-chio (diplopia monoculare) o per un’al-terazione della visione binoculare (di-plopia binoculare)(8).

La diplopia monoculare può essere pro-vocata da: • iridectomia basale eccessivamente

ampia e/o in posizione non protettadalla palpebra superiore;

• iridoclasia eccessivamente ampia e/oin posizione non basale e/o non pro-tetta dalla palpebra superiore;

• aree di atrofia iridea.In questi casi si possono utilizzare LACche impediscano il passaggio delle ra-diazioni luminose attraverso l’aperturaartificiale del diaframma irideo. Gene-ralmente si scelgono LAC opache, co-lorate nella porzione iridea con le tona-lità dell’occhio controlaterale e traspa-renti nella porzione pupillare (Fig. 9.2).La diplopia monoculare può altresì es-sere provocata da: • sublussazione del cristallino;• dislocazione di IOL;• cataratta incipiente;• ectopia della pupilla;

Fig. 9.2LAC opaca colorata nella porzione iridea e traspa-rente nella porzione pupillare.



• persistenza di membrane epiretinichedopo peeling in regione maculare.

In questo caso si può utilizzare una LACche funga da occlusore, anche in attesadi eventuale intervento risolutore delladiplopia. Queste LAC sono trasparenticon l’area che copre la pupilla coloratadi nero di diametro pari o lievementesuperiore al diametro pupillare misuratoin condizioni scotopiche (Fig. 9.3).La diplopia binoculare può essere con-seguente a:• lesione neuromuscolare dopo inter-

vento di cerchiaggio per distacco diretina, chirurgia orbitaria (ad esempiodecompressioni di esoftalmo base-dowiano, escissione di neoformazioni,riparazione di fratture), exeresi di pte-rigio, iniezioni peri/retrobulbari;

• correzione di strabismi concomitanti,strabismo paralitico e nistagmo. Nellostrabismo concomitante la diplopiapuò comparire dopo l’intervento

quando l’immagine cade al di fuoridelle zone di soppressione, nello stra-bismo paralitico quando residua undisallineamento tra gli assi visivi(9);

• interventi di chirurgia refrattiva effet-tuati su occhi ambliopi affetti da mi-crostrabismo, o in presenza di forieche si slatentizzano in tropie;

• interventi di cataratta o cheratopla-stica su occhi non vedenti da lungadata.

Anche in questi casi le LAC fungerannoda occlusore e saranno trasparenti conl’area pupillare colorata di nero e di dia-metro pari o lievemente superiore al dia-metro pupillare misurato in condizioniscotopiche (Fig. 9.3).Le LAC colorate possono essere utiliz-zate per eliminare l’abbagliamento con-seguente ad alterazioni della pupilla edell’iride. Tra queste menzioniamo:• midriasi paralitica successiva ad in-

terventi di cheratoplastica(10,11), di ca-taratta, di trabeculectomia(12), di go-niotomia(13), di iridectomia, iridoto-mia, iridoplastica con Argon-laser(14);

• colobomi o aree di atrofia iridea esitodi interventi per neoformazioni iri-dee, glaucoma, cataratta, cheratopla-stica;

• esiti di iridoclasia YAG-laser singolao plurima.

In questi casi si utilizzeranno LAC deltipo opaco con porzione iridea coloratae con area pupillare trasparente (Fig.9.2).L’aspetto estetico può essere compro-messo dalla presenza di leucomi ed

Fig. 9.3LAC trasparente con l’area pupillare colorata dinero.



edema corneale, leucocoria e ftisi bul-bare. I leucomi corneali possono interessare inmodo più o meno esteso la cornea,quando sono di grandi dimensioni pos-sono assumere carattere deturpante. Simanifestano per gravi infezioni cornealicontratte durante o dopo interventi sulsegmento anteriore, o come esito finaledi uno scompenso endoteliale (postope-ratorio o per rigetto dopo cheratoplasti-che perforanti/lamellari). Anche l’edema corneale cronico opa-cizza la cornea e può deturpare l’aspettoesteriore del paziente.In questi casi si applicano LAC opache(Fig. 9.4), con porzione iridea coloratacon le tonalità dell’occhio controlate-rale e con porzione pupillare nera di dia-metro pari alla media del diametro pu-pillare dell’occhio controlaterale misu-rato in condizioni fotopiche e scotopiche(Fig. 9.5). In alcuni di questi casi è pos-sibile ottenere risultati apprezzabili an-che utilizzando LAC semitrasparenti(Fig. 9.6).Le leucocorie possono essere dovute acataratta insorta per traumatismi sulcristallino in corso di interventi sul seg-mento anteriore, sul vitreo o sulla reti-na. Le leucocorie possono essere dovu-te altresì a recidive di distacchi di reti-na con retina in campo pupillare. In questi casi l’applicazione di unaLAC cosmetica può costituire una so-luzione estetica temporanea nell’attesadella correzione chirurgica del difetto.In occhi non vedenti per alterazioni ir-

Fig. 9.4LAC opaca colorata nella porzione iridea e coloratadi nero nella porzione pupillare.

A

B

Fig. 9.5Leucoma che interessa la cornea in toto prima (A) edopo (B) applicazione di LAC opaca colorata nellaparte iridea e nera in area pupillare.

(M. Frisani)



reversibili delle vie ottiche e della reti-na, l’applica zione di una LAC cosmeti-ca permette di ottenere un valido risul-tato estetico. Le LAC utilizzate avran-no una porzione iridea trasparente edun’area centrale nera ed opaca con unaestensione sufficiente a coprire la leu-cocoria sottostante, anche in condizioniscotopiche (Fig. 9.3). In alcuni casi èconsigliato l’uso di LAC di tipo traspa-rente selettivo con assorbimento supe-riore al 50% per ottenere un aspetto co-smetico più gradevole (Fig. 9.7). Per migliorare l’aspetto della ftisi bul-

bare, complicanza di svariati interventisull’occhio, si può utilizzare una LACcosmetica del tipo opaco, colorata nellaporzione iridea e di nero nella porzionepupillare, o del tipo semitrasparente conarea pupillare nera (Fig. 9.8).

A

B

Fig. 9.6Leucoma corneale prima e dopo applicazione diLAC semitrasparente con area pupillare nera.

(M. Frisani)A

B

Fig. 9.8Ftisi bulbare prima (A) e dopo (B) correzione esteti-ca con LAC cosmetica opaca colorata nella parteiridea e nera in area pupillare.

Fig. 9.7LAC del tipo trasparente selettivo con assorbimentosuperiore al 50%.



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Bibliografia

Capitolo 10


10.1 Introduzione

Le problematiche relative all’uso di lentia contatto dopo chirurgia oftalmica nonpossono essere sintetizzate in modo uni-voco, né generalizzate: esistono infattiindubbie differenze in rapporto al tipo diintervento, al tempo intercorso tra attooperatorio ed applicazione, all’indica-zione contattologica (ottica, terapeuticao cosmetica), alle modalità ed ai tempidi utilizzo (giornaliera o permanente),oltreché alle caratteristiche chimico-fi-siche della lente. È indubbio che se il problema di basedel rischio di contaminazione del bio-materiale e del possibile apporto digermi sulla superficie oculare, connessoanche con la manipolazione e con la cat-tiva o impropria manutenzione, valecome aspetto essenziale comune a tuttele situazioni, il successivo verificarsi dimanifestazioni cliniche infettive potràessere influenzato dalle condizioni at-tuali del bulbo e soprattutto della super-ficie oculare. Inoltre sono ben noti ladiversa affinità di batteri e parassiti neiconfronti dei vari materiali morbidi origidi gas-permeabili, la maggiore fre-

quenza di eventi settici gravi con l’usoprolungato e la diversa efficacia dei si-stemi di disinfezione.Al fine di schematizzare è opportunoanalizzare separatamente quanto può av-venire in caso di applicazione nell’im-mediato postoperatorio rispetto quelloche può verificarsi a distanza di tempo,anche di mesi, dall’atto operatorio.Nel primo caso l’indicazione contatto-logica è fondamentalmente terapeutica,volta a ridurre il dolore postoperatorio inpresenza di lesioni della superficie epi-teliale e riguarda soprattutto la chirurgiarefrattiva con laser ad eccimeri ed ilcross-linking corneale, nel secondo sitratta quasi sempre di motivazioni otti-che con l’obbiettivo di correggere glieventuali difetti refrattivi residui e, oc-casionalmente, di ragioni cosmetiche.

10.2 Complicanze infettive e lenti a contatto dopo chirurgia refrattiva

L’applicazione immediata di una LACterapeutica dopo PRK, PaRK (photore-fractive astigmatic keratectomy), LASEK

Rischi infettivi e manutenzione delle LACin operati di chirurgia oftalmicaStefano Palma, Emanuela Bonci



e PTK (phototherapeutic keratectomy) edopo cross-linking corneale è prassi co-mune, consolidata e diffusa. Lo scopo èquello di ridurre il dolore post-tratta-mento correlato con la relativa disepite-lizzazione; discutibile il possibile effettoprotettivo favorente la cicatrizzazioneepiteliale. Vengono comunemente im-piegate lenti ad uso prolungato, preva-lentemente plano in silicone-idrogel (pergarantire una migliore ossigenazione)di solito mantenute in situ fino all’avve-nuta riepitelizzazione; proprio per ri-durre il rischio infettivo alcuni consi-gliano la rimozione della lente dopo iprimi 2 giorni(1). Meno frequente e di-scusso risulta invece l’impiego terapeu-tico di LAC dopo LASIK anche per lascarsa percentuale di pazienti che ne po-trebbero trarre un effettivo beneficio nel-l’immediato postoperatorio; peraltro ècomunque consigliata la rimozionemolto precoce in prima giornata nei pa-zienti tolleranti(2-4). Le complicanze infettive dopo chirurgiarefrattiva sono piuttosto rare ed i relatividati epidemiologici, microbiologici eclinici sono ovviamente scarsi, relativisolo in pochi casi a significative casisti-che; molto più spesso si tratta di reportdi singoli o multipli casi.Lo studio più ampio si riferisce a 25.333PRK eseguite in 6 centri militari negliUSA, seguite sempre dall’applicazionedi LAC terapeutiche: una cheratite in-fettiva si è sviluppata in soli 3 pazientibilateralmente a distanza di 2-7 giornidall’intervento(5). Un altro studio su 4492

PRK e 4016 LASIK riporta una fre-quenza di infiltrati corneali nello 0,8%dopo PRK e dello 0,1% dopo LASIK enessun caso di cheratite infettiva con-clamata(6). Globalmente sono citati inLetteratura(7-14) circa 41 pazienti affettida cheratite batterica post-PRK e appli-cazione di LAC terapeutiche per un to-tale di 46 occhi; 3 casi dopo LASEK e 2casi dopo PTK. Dopo LASIK si parla di1 caso ogni 1000/5000 interventi, manon è citato l’impiego di LAC, che po-trebbe essere occasionale e non docu-mentato. Riferite anche rarissime infe-zioni da Stafilococco e da Acantha-moeba dopo cross-linking seguito da“bendaggio” con LAC(15,16): recente an-che un caso personale di cheratite daStaphylococcus aureus insorta in quartagiornata dopo cross-linking ed in pre-senza di LAC plano in silicone-idrogelin un giovane paziente che ammettevauna frequente e continua manipolazionedella palpebra e del bulbo negli ultimi 2giorni. Sebbene sia possibile che questi datisiano sottostimati in considerazione delfatto che verosimilmente non tutti glieventi vengono puntualmente riferiti inLetteratura, si tratta comunque di un pro-blema e di un rischio grave, ma margi-nale, ed appare difficile poter attribuiresempre e con certezza l’infezione all’usodella lente a contatto. D’altra parte alcunistudi sulla contaminazione delle lenti uti-lizzate in questo ambito hanno posto inevidenza un possibile inquinamento dellestesse lenti nell’8,6%-18,2% dopo PRK,

Capitolo 10 Rischi infettivi e manutenzione delle LAC in operati di chirurgia oftalmica


nel 27,3% dopo PaRK e nell’11,5% dopoLASEK (Tab. 10.I)(17-20), senza che neirelativi pazienti si verificassero compli-canze cliniche infettive. I germi causali coinvolti nella genesidelle rare forme di cheratite citate eranoin prevalenza Gram+ con alcuni casi daStaphylococcus aureus meticillino-resi-stente, tipico delle infezione ospedalieree più frequentemente coinvolto in ope-ratori sanitari o parenti degli stessi. Rarii Gram– ed i funghi (Tab. 10.II). I Gram+ spiccano anche tra gli agenti

contaminanti le LAC dopo chirurgia re-frattiva (Tab. 10.I). I riferiti riscontri microbiologici, seb-bene molto parziali e limitati, differi-scono in modo sostanziale da quelli re-lativi alle cheratiti batteriche nei portatoridi LAC nelle quali l’agente causale prin-cipale è solitamente lo Pseudomonas ae-ruginosa (Tab. 10.III), germe Gram– nonfacente parte della comune flora battericacongiuntivale e palpebrale normalmenterappresentata invece dai Gram+ con unanetta prevalenza degli stafilococchi.

Tabella 10.I

CONTAMINAZIONE LAC DOPO CHIRURGIA REFRATTIVA

Gram+ prevalenti in tutti gli studi:• Staphylococcus sp.

rari Gram–• S. maltophilia; A. Hydrophilia; Acinetobacter sp.

• PRK 8,6%-18,2%

• PaRK 27,3%

• LASEK 11,5%

Tabella 10.II

GERMI RESPONSABILI DI CHERATITE DOPO CHIRURGIA REFRATTIVA (PRK-PTK)

• Staphylococcus epidermidis (5 casi)

• Staphylococcus aureus (13 casi - 4 MRSA)

• Staphylococcus CNS (1 caso)

• Streptococcus pneumoniae (5 casi)

• Streptococcus viridans (2 casi)

• Nocardia (4 occhi)

• Mycrobacterium chelone• Pseudomonas aeruginosa (2 casi)

• Serratia marcenses (1 caso)

Funghi:• Aspergillus• Acremonium, Penicillum,

Aureobasidium pullulans (1 caso)

• Scopulariopsis• Colture neg 4



Questo potrebbe far pensare che pur vo-lendo considerare le LAC un potenzialefattore di rischio per lo sviluppo di che-ratiti infettive dopo chirurgia refrattivanon si deve trascurare il ruolo almenoconcomitante dei germi residenti sullasuperficie oculare e sulla cute palpebralenell’immediato pre- e postoperatorio.Considerazione che permette altresì dipoter identificare nei fluorochinoloni gliantibiotici di scelta nella profilassi peri-e post-trattamento. In sintesi è probabile, ma non acclarato,

che le LAC possano contribuire allo svi-luppo dell’evento settico, ma è possi-bile che anche altri elementi come lapregressa contaminazione loco-regio-nale o l’occasionale apporto di germida parte del paziente con improprie ma-nipolazioni possano svolgere un ulte-riore o sovrapposto ruolo causale. L’impiego tardivo di LAC a distanza ditempo - anche mesi - dal trattamento in-dicato per correggere eventuali difettirefrattivi residui, programmati e previstio meno, comporterà invece un rischio in-

Tabella 10.III

AGENTI CAUSALI DI CHERATITI BATTERICHE NEI PORTATORI DI LAC

Gram–Pseudomonas aeruginosa 23-78%Serratia marcenses 4-23%Klebsielle spp. 2-10%Enterobacter spp. 1-16%

Altri <1-2%Haemophilus spp.Proteus spp.MoraxellaMorganella m.Serratia liquiformisB. cereusE. coliAcinetobacter a.

Funghi 5%FusariumAspergillusCandidaCryptococcus laurentii

Gram+Staphylococcus aureus 20-26%Stafilococchi CNS 8%Streptococcus pneumoniae 8%Streptococcus spp. 8-13%

Altri 1-2%S. ViridansEnterococchiCorynebacterium diphtheriae

Acanthamoeba 5%



fettivo sovrapponibile a quello genericodella contattologia, da temere però forsepiù che nei pazienti non sottoposti altrattamento con laser ad eccimeri in con-siderazione dell’assottigliamento dellospessore corneale e delle problematicherelative al flap epiteliale nella LASIK.

10.3 Complicanze infettive e lenti a contatto dopo altra chirurgia

L’applicazione di lenti a contatto dopochirurgie maggiori che comportinol’apertura del bulbo è generalmente uti-lizzata con finalità ottiche, quasi semprea distanza di tempo dall’intervento, adavvenuta cicatrizzazione ed in assenza diuna persistente comunicazione tra in-terno ed esterno del bulbo. In tali condi-zioni le complicanze infettive contatto-logiche, ascessi e cheratiti, non sonospecifiche del postoperatorio; solo inpresenza di un ritardo di cicatrizzazionedella ferita operatoria potrà esistere unospecifico maggior pericolo di infezioneendoculare.Il potenziale rischio di endoftalmite puòsussistere anche in alcune situazioni, ec-cezionali ed occasionali, in cui potrebberisultare utile utilizzare lenti a scopo te-rapeutico in fase precoce: tra queste adesempio l’evenienza imprevista diun’ampia lesione epiteliale postopera-toria particolarmente dolorosa, di unascarsa tenuta del tunnel e della feritachirurgica nell’impossibilità di poter ri-

correre immediatamente ad un reinter-vento, di una sutura particolarmentesporgente e fastidiosa anche dopo che-ratoplastica. In presenza poi di una bozza filtrante, ilrischio di infezione endoculare esiste in-dipendentemente dall’uso di lenti a con-tatto, ma è evidente che una lente a con-tatto può, in questi casi, accentuare il ri-schio di contaminazione della superficieoculare, con tutte le relative conse-guenze, contribuendo allo sviluppo diuna sepsi che, estendendosi dalla stessabozza, può diffondersi all’interno delbulbo ancor più in presenza di altri ac-clarati fattori di rischio(21-23) per lo svi-luppo di endoftalmite dopo questo tipodi chirurgia quali: le deiscenze, le irre-golarità, la sottigliezza, la manipola-zione e la revisione della bozza, la lisidelle suture, la concomitanza di blefariteod ostruzione del dotto naso-lacrimale. A confermare tale osservazione valganoi casi di endoftalmite, citati in Lettera-tura, successivi all’applicazione di LACin presenza di bozze filtranti non pro-grammate sviluppatesi dopo interventodi cataratta, situazione in cui l’applica -zione della LAC andrebbe rinviata finoalla completa chiusura della bozza(24).L’applicazione di LAC in questi pazientiè ritenuta possibile(25), ma richiede dicerto un accuratissimo follow-up.Con le tecniche chirurgiche attuali, lanecessità di dover ricorrere alle LACdopo chirurgia della cataratta è quasieccezionale se non teorica. Esiste peròancora la remota possibilità di un’afa-



chia per impossibilità di inserire unaIOL o l’evenienza di un errore biome-trico o di un residuo astigmatico. Nel primo caso il ricorso ad una lentemorbida ad uso prolungato può rappre-sentare l’opzione di scelta; nel verifi-carsi delle altre ipotesi, tenendo contodella maggiore incidenza di complicanzecon l’uso continuativo anche notturno, èsicuramente più opportuno l’uso di lentia ricambio giornaliero con caratteristicheidonee a corregere otticamente il pro-blema. Le complicanze infettive contat-tologiche non sono, in questi casi, asso-ciabili specificatamente alla chirurgia.Dopo cheratoplastica le lenti a contattopossono avere indicazioni terapeutichegià citate (lesioni epiteliali, protrusionedelle suture) od ottiche (astigmatismiresidui anche elevati, anisometropie, ani-seiconia, ametropie più semplici): nelprimo caso un’eventuale infezione, evi-dentemente a sviluppo postoperatorioprecoce, potrebbe non limitarsi ad inte-ressare il tessuto corneale, ma compor-terebbe anche un evidente rischio di en-doftalmite, mentre nel caso di applica-zione tardiva con finalità refrattive lecomplicanze più temibili rimangonoquelle corneali.Il discorso può essere esteso a tutta la re-stante chirurgia oftalmologica, nellaquale non sembrano esistere condizionispecifiche tali da poter identificare con-dizioni particolari di rischio contattolo-gico che esulino da quanto già noto inmerito alle complicanze infettive da lentia contatto.

10.4 Complicanze infettive delle lenti a contatto: aspetti generali

L’origine delle infezioni oculari nei por-tatori di LAC può essere ricondotta aduna molteplicità di concause, prime fratutte la contaminazione microbiologicadelle lenti e dei contenitori(26-29), la scarsaigiene personale(30-32) e lo sviluppo di al-terazioni fisiopatologiche della superfi-cie oculare e della cornea, spesso di na-tura ipossica(33-35), predisponenti all’in-vasione ed alla moltiplicazione micro-bica. La maggior parte dei germi non èinfatti capace di superare un epitelio in-tegro ed una lesione superficiale, ancheelementare, è necessaria perché possaavvenire l’iniziale legame con specificirecettori subepiteliali. Ulteriori cofattori da tenere presenti an-che nel caso di ceppi citotossici, o di ap-plicazione con finalità terapeutica po-stoperatoria precoce in presenza di più omeno ampie disepitelizzazioni, sono ilpossibile apporto e mantenimento di unasufficiente carica settica ed il ridotto tur-nover lacrimale al di sotto di un mor-bida. Molte indagini esaltano il ruolo premi-nente delle LAC come fattore di rischiodi un’infezione corneale ed indicano unafrequenza di cheratiti ed ascessi più ele-vata con l’uso prolungato anche not-turno(36,37); rilievo non del tutto modifi-catosi nemmeno con l’introduzione dellelenti in silicone-idrogel apparentementeresponsabili di quadri clinici meno in-



validanti(21), ma non prive di rischio dicontaminazione(38).Il principale agente etiologico dei quadriinfettivi in ambito contattologico è loPseudomonas aeruginosa (Tab. 10.III)seguito dalla Serratia marcenses tra iGram–. Tra i Gram+ spiccano invece glistafilococchi (CNS, aureus ecc.), indi-viduati in una percentuale di casi similea quella relativa ai non portatori. Rari ifunghi. In presenza di un’interfaccia solido/li -quida, quale quella offerta dai conteni-tori e dalle lenti a contatto immerse neiliquidi di conservazione o nel film la-crimale, diverse specie batteriche pos-sono aderire al substrato sotto forma dimicrocolonie protette da biofilm(39,40),passando dalla forma planctonica aquella sessile attraverso un processo ge-neticamente controllato, che induce di-versi cambiamenti nella fisiologia cel-lulare del microrganismo. Lo sviluppodel biofilm favorisce il continuo inqui-namento della lente per il permaneredelle colonie sulle superfici dei conteni-tori, prolunga il tempo di contatto del-l’organismo sulla superficie oculare au-mentandone la patogenicità ed assicurauna protezione ai batteri che diventanomeno sensibili ai liquidi di pulizia e di-sinfezione ed ai meccanismi di difesadell’ospite. Biofilm batterici sono statidimostrati sui diversi materiali contatto-logici: recentemente abbiamo osservatouna maggiore resistenza all’adesione ecolonizzazione batterica da parte dellelenti trattate con fosforilcolina(41).

Un problema gravissimo è infine rappre-sentato dalle infezioni da Acanthamoeba,parassita ubiquitario dotato di un’elevatacapacità di adesione ai polimeri in idro-gel, in silicone-idrogel ed agli elastomeridi silicone trattati e non trattati in super-ficie(42). L’incidenza complessiva dellapatologia è bassa: si passa infattidall’1,26 al 2,9/1.000.000 casi(37,43-45) finoal 17,53-21,14/1.000.000 in ambito con-tattologico (il 149/1.000.000 riferito inScozia(38) sembra essere molto al di fuoridella media). In UK(43,44) la frequenza eramaggiore nelle regioni del sud (climapiù favorevole all’amoeba) ed in estate/inizio autunno (situazione climatico-am-bientale favorevole, maggior propen-sione alle attività sportive e non, all’a-perto ed in ambienti acquatici)(46). Il pa-rassita, presente talvolta nel naso, nellagola, nell’intestino e nelle feci di indi-vidui sani, è stato rintracciato nei conte-nitori, nei liquidi di manutenzione e sullelenti a contatto. Può essere isolato dalsuolo, dalle polveri, da alcuni organi-smi vegetali ed animali, dall’aria, daifiltri dei sistemi di condizionamento esoprattutto dall’acqua (bagni termali,cassoni, piscine, laghi, mare, acqua mi-nerale imbottigliata, rubinetti)(47). Pro-prio la contaminazione con l’acqua, adesempio durante il nuoto, sembra essereuno dei maggiori fattori di rischio.Gli aspetti generali in precedenza espo-sti valgono per inquadrare il rischio con-tattologico nelle applicazioni postope-ratorie tardive. Nel caso invece dell’im-piego terapeutico a fine intervento la



lente, nuova ed inizialmente sterile, po-trebbe contaminarsi dopo il contatto conla superficie oculare ad opera di germiresidenti (congiuntiva, margine palpe-brale ecc.) o per successive impropriemanipolazioni, favorendo poi la perma-nenza e la moltiplicazione dei germi e,in assenza di una efficace profilassi, losviluppo della manifestazione clinica.

10.5 Manutenzione delle lenti a contatto

Le precedenti considerazioni sui poten-ziali rischi della contattologia enfatiz-zano l’importanza di una corretta infor-mazione e di una buona conoscenza de-gli accorgimenti necessari ad un impiegoil più possibile sicuro delle lenti a con-tatto.Grande importanza rivestono i compor-tamenti e l’igiene personale del porta-tore che deve conoscere limiti e rischi diutilizzo nelle diverse condizioni am-bientali, ma soprattutto l’importanza diun’accurata e corretta manutenzione diLAC e contenitori. Un sistema di manutenzione idoneodeve prevedere la pulizia, la disinfe-zione, il risciacquo, la conservazione el’umidificazione; obbiettivi che possonoessere raggiunti utilizzando soluzioniche assicurino una valida attività, speci-fica e duratura nel tempo, ed una buonabiocompatibilità, in assenza di effettitossici, allergici od irritanti per la su-perficie oculare.

La pulizia comporta la rimozione dallasuperficie della lente delle sostanze ac-cumulatesi durante l’uso: si utilizzanodetergenti che contengono tensioattivi(capaci di rendere solubile in acqua so-stanze insolubili come i grassi e di at-trarre molecole idrofobe ed idrofile fis-sando particelle di polvere, solventigrasso ecc.), sostanze abrasive ed unconservante, l’impiego di enzimi puòcontribuire alla rimozione specifica delleproteine lacrimali. La disinfezione haovviamente l’obbiettivo di distruggere oinibire la crescita dei potenziali pato-geni e la sua efficacia dipende dall’atti-vità del principio attivo verso l’agenteinfettante, dal tempo di esposizione, dalnumero e dalla resistenza dei microrga-nismi. Il risciacquo permette poi di eli-minare le sostanze in precedenza utiliz-zate per pulizia e disinfezione In linea di massima, pur tenendo contoche le varie tipologie di lenti non pos-sono essere completamente assimilatetanto da richiedere diverse attenzioni ge-stionali, i sistemi di manutenzione attualisi distinguono in mono- e polifasici a se-conda che svolgano la loro azione di de-tersione, disinfezione, rimozione pro-teica, umettamento e risciacquo insiemeo separatamente. La disinfezione è sicuramente il passopiù importante nel processo di cura dellalente: consente infatti di distruggere oinibire la crescita dei microrganismi po-tenzialmente patogeni eventualmente ac-cumulatisi, riducendo in tal modo la pos-sibilità che la successiva applicazione



della lente contaminata favorisca lo svi-luppo di una infezione clinica. Le altrefasi sono ugualmente essenziali per ga-rantire la tollerabilità della lente e mi-gliorarne la performance anche dalpunto di vista ottico e fisico. Le sostanze attualmente disponibili sonomolteplici e talvolta combinano piùcomposti per accentuarne l’efficacia.Trattandosi spesso di soluzioni multi-dose oltre al principio attivo antimicro-bico devono contenere un conservanteoltre ad altri agenti tra cui un lubrifi-cante. Le diverse formulazioni condi-zionano le caratteristiche fisico-chimi-che del composto ed influiscono adesempio sul pH che è influenzato dagliagenti tampone (ac. borico, sodio fo-sfato, taurina ecc.): un pH inferiore a6,6 o superiore a 7,8 può ridurre ilcomfort oculare e provocare bruciore.La maggior parte dei conservanti si le-gano con il materiale della lente e sepresenti in grandi concentrazioni pos-sono causare danni all’epitelio corneale,per cui il numero delle sostanze conser-vanti disponibili è limitato (benzalco-nio cloruro, thimerosal, clorexidinaecc.). Un’azione sinergica ai conser-vanti, tale da accentuare le proprietà an-tibatteriche dei conservanti e favorire larimozione proteica viene ottenuta conl’utilizzo di agenti chelanti quali il ci-trato, l’idranato e l’EDTA. Quest’ultimo,ad esempio, fa mancare gli ioni neces-sari al metabolismo batterico mentre lesue molecole, per le loro cariche posi-tive, favoriscono la rimozione del calcio

e delle proteine dalla superficie dellalente. I disinfettanti si distinguono in tre grandicategorie: a) i sistemi ossidativi o pe-rossidi; b) i composti di ammonio qua-ternario; c) i biguanidi. Nuove recenti opportunità sono state of-ferte poi dall’introduzione di prodottiche uniscono due disinfettanti (poliami-nopropilbiguanide/polyquaternium) o unnuovo principio attivo quale l’oxyclo ritestabile. Questa molecola, autostabilizzante insoluzione, si riconverte dopo l’azionedisinfettante nel portalenti dove producebiossido di cloro prima. appunto. di ri-convertirsi in oxyclorite stabile: il li-quido rimasto sulla lente è instabile equando viene a contatto con la superfi-cie oculare si scinde in acqua, cloruro disodio ed ossigeno contribuendo così albenessere oculare. La formulazione con-tiene anche idrossipropilmetilcellulosa oHPMC, e polaxamer. I sistemi ossidativi sono soluzioni mi-crofiltrate di perossido al 3%. Il peros-sido di idrogeno 3% è un forte ossidanteche forma radicali ossidrilici liberi lacui attività battericida si esplica me-diante la liberazione del radicale ossi-drilico che attacca e distrugge la paretecellulare del germe provocando la mortedella cellula. Possiede inoltre la capacitàdi penetrare nei biofilm batterici. Per ot-tenere l’effetto battericida è necessarioimmergere le lenti per almeno 30’ nellasoluzione. I residui di perossido sonoirritanti per la superficie oculare e per-



tanto tali sistemi necessitano di essereneutralizzati. La neutralizzazione puòavvenire per mezzo di una soluzionetampone contenente tiosolfato di sodio,solfato di sodio, piruvato a mezzo dicompresse di catalasi a lento rilascio o didischi di platino.I composti di ammonio quaternario sonodetergenti cationici ad azione disinfet-tante di superficie ed agiscono sulla per-meabilità cellulare danneggiando lamembrana ed il substrato fosfolipidicoed interagendo con tutta la cellula mi-crobica. Possiedono un’azio ne antibat-terica soprattutto verso i Gram+ e qual-che attività antivirale. La sostanza piùnota in questa classe è il BAC (benzal-conio cloruro) poco indicato nella di-sinfezione delle lenti morbide poichécontrae legami con le cariche negativedel polimero accumulandosi sulla su-perficie della lente con conseguenti ef-fetti tossici per la superficie oculare. Piùrecente è il poliquaternium 1 e 2 (PQ-1,PQ-2), sostanza a peso molecolare ele-vato che proprio per questa caratteri-stica non si accumula sulla lente e nonviene rilasciata sui tessuti oculari. I biguanidi agiscono legandosi ai gruppifosfolipidici della membrana citopla-smatica provocandone la rottura. Hannouna buona azione antibatterica versoGram– e Gram+ ed agiscono anche neiconfronti dei funghi (Aspergillus, Can-dida). Appartengono a questa classe laclorexidina, abbandonata in ambito con-tattologico per la tossicità oculare do-vuta alla tendenza della sostanza a le-

garsi alle LAC, ed i più recenti Dymed(polyaminopropil biguanide) e PHMB(polyhexamethylene biguanide), so-stanze ad alto peso molecolare non sor-bibili dai polimeri e quindi assoluta-mente poco tossiche per i tessuti.Tenendo conto dei dati epidemiologici edel rischio correlato con la possibile for-mazione di biofilm batterici sulle lenti esoprattutto sui contenitori, l’efficaciadella diversa soluzione andrebbe valu-tata sia nei confronti dei germi liberi informa planctonica sia verso le formesessili organizzate in biofilm. Nostri precedenti studi hanno in passatoevidenziato che sia i biguanidi che icomposti di ammonio quaternario, afronte di un’ottima attività verso leforme planctoniche, risultano meno ef-ficaci in presenza di forme sessili. Il pe-rossido al 3%, per la citata capacità dipenetrare nei biofilm batterici, mostrainvece un comportamento sovrapponi-bile in entrambi i casi (Fig. 10.1).Attualmente stiamo rivalutando il pro-blema alla luce delle nuove opportunitàofferte dalle più recenti soluzioni con-tattologiche e dalle attuali metodologiemicrobiologiche utilizzabili nello stu-dio dei biofilm batterici. Per quel che riguarda l’Acanthamoebal’efficacia dei disinfettanti appare dubbiasoprattutto per la resistenza della formacistica. Secondo alcuni dati avrebberouna certa attività alcuni disinfettanti uti-lizzati per le RGP (polyamminopropilbi-guanide 0,0005% e clorexidina 0,003%),mentre altri riscontri indicano l’efficacia



del perossido monofasico allo 0,6% edel perossido 3%, che però si è dimo-strato scarsamente attivo in vitro nei con-fronti di un ceppo particolarmente viru-lento responsabile di una forma clinicagravissima evoluta fino alla perforazionecorneale. Molta attenzione deve alloraessere rivolta alla prevenzione dei pos-sibili eventi inquinanti e particolare at-tenzione deve essere rivolta al contatto

della lente con l’acqua: per tale motivol’uso della LAC negli sport acquatici oin genere in acqua andrebbe sconsi-gliato, ricorrendo magari ad una lente di-sposable giornaliera facile da sostituiredefinitivamente dopo tale eventuale uti-lizzo.In sintesi tenendo conto dei fattori di ri-schio correlati con le diverse situazioniambientali, con le caratteristiche dei ma-

Fig. 10.1Confronto tra diversi disinfettanti contattologici verso ceppi di Pseudomonas aeruginosa (P.A.) e Staphylo-coccus aureus (S.A.) in forma sessile e planctonica.

0

200

400

600

800

1000

1200

P.A. S.A. P.A. S.A. P.A. S.A.

planctonicasessile

planctonicasessile

planctonicasessile

planctonicasessile

0

200

400

600

800

1000

1200

P.A. 1 P.A. 2 P.A. g1 S.A. S.A. P.A. 1 P.A. 2 P.A. g1 S.A. S.A. S.A.

Clorexidina + thimerosal

Polyquad Dymed

Thimerosal + clorex + EDTA

Cloruro di benzalconio

Perossido 3%

02468

10

S.A. S.A. 2 P.A. 1 P.A. 2 P.A. 3

S.A. S.A. 2 P.A. 1 P.A. 2 P.A. 30

200400600800

1000



teriali e con il tipo di impiego della lenteoltreché dei profili di attività dei diversiliquidi di manutenzione, possiamo trac-ciare un profilo di comportamento teo-rico ideale nella gestione delle lenti acontatto. Dopo chirurgia oftalmica possiamo tro-varci in due diverse condizioni: in casodi applicazione immediata a scopo tera-peutico di una lente morbida ad uso pro-lungato non esiste ovviamente la neces-sità della manutenzione da parte del pa-ziente. Fondamentali saranno un attentofollow-up da parte dell’oftalmologo neigiorni di utilizzo ed una grande atten-zione da parte del portatore ad eseguirei previsti protocolli terapeutici di coper-tura antibiotica e ad evitare la manipo-lazione della lente curando scrupolosa-mente l’igiene. Nelle applicazioni tardive la manuten-zione dovrà essere quella comune a tuttala contattologia, ricordando che una cor-retta gestione deve prevedere oltre al-l’attuazione dei protocolli di pulizia, di-sinfezione e conservazione e risciacquoanche la sostituzione programmata dellalente e delle soluzioni, non dimenti-cando assolutamente anche la pulizia ela sostituzione del contenitore che puòrappresentare la fonte costante di germiper il possibile sviluppo di tenaci biofilmbatterici nel suo interno. Per tale motivoalcune aziende hanno sviluppato conte-nitori che contengono argento ionico

con lo scopo di sfruttare le proprietà an-tibatteriche dell’argento che può agireinattivando la sintesi della parete cellu-lare, il sistema di trasporto di membrana,la sintesi e la traduzione dell’acido nu-cleico ed il trasporto degli elettroni.L’azione antimicrobica si esplica me-diante il rilascio di ioni argento in pre-senza di umidità per cui è necessarioche il contenitore non venga lasciatomai completamente asciutto.Nei portatori di lenti morbide non a ri-cambio giornaliero il costante impiegodi soluzioni uniche non deteriorate abase di biguanidi o/e composti di am-monio quaternario dovrebbe essere suf-ficiente a distruggere le eventuali cellulemicrobiche e ad evitarne la crescita; mala scarsa attività di alcune soluzioniverso i germi in forma sessile suggeriscel’utilità di ricorrere all’uso almeno pe-riodico del perossido al 3%, facendo at-tenzione, in tal caso, al rispetto dei pro-tocolli di neutralizzazione. In caso diuso prolungato valgono le considera-zioni precedenti sull’attenzione all’i-giene ed alla manipolazione della lente. Nei portatori di lenti gas-permeabili, neiquali il rischio di contaminazione è teo-ricamente più basso per la minore affi-nità dei germi verso i materiali rigidi, siutilizzano molti dei conservanti e disin-fettanti presenti nelle citate soluzioniuniche con aggiunta, a volte, di agentiabrasivi o sfere polimeriche.



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LENTI A CONTATTO E CHIRURGIA OFTALMICA · Marco Nardi Vice Presidente Giorgio Tassinari Segretario...

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