L’ELETTROTERAPIA

ANTALGICA:TENS e Horizontal Therapy

Dott.ssa Lucrezia Tognolo,

Dott. Francesco Ioppolo

XXI CONGRESSO NAZIONALE SICD - ROME REHABILITATION 2012

SINDROMI ALGICHE DEL DISTRETTO CERVICO-BRACHIALE E

DELL’ARTO SUPERIORESINERGIE TRA MEDICINA DEL DOLORE E MEDICINA RIABILITATIVA

Roma 25, 26 , 27 giugno 2012

U.O.C. Medicina Fisica e Riabilitativa

Azienda Policlinico Umberto I - Università “Sapienza” - ROMA

CENNI STORICICENNI STORICI

…Sembra che già nel 46 a.C. il medico romano Scribonius Largus prescrivesse le scariche elettriche delle torpedini per il trattamento della

gotta e consigliasse di mettere sotto i piedi del paziente una torpedine nera viva fin quando il paziente e la gamba erano diventate insensibili…

CENNI STORICICENNI STORICI

� 1786: Galvani scopre l’elettricità biologica del corpo umano

� 1800: scoperta l’elettricità artificialmente prodotta. Nascita dell’elettroterapia moderna

� 1831: Faraday scopre il fenomeno dell’induzione magnetica ed elabora la corrente faradica

� 1855: Duchenne de Boulogne identifica i punti motori dei muscoli e differenzia gli effetti della corrente continua da quella faradica

� 1902: Leduc dimostra che con l’azione di corrente continuagli ioni medicamentosi possono attraversare la cute (ionoforesi)

� 1929: Bernard scopre la corrente diadinamica

� 1950: Nemec, sfruttando gli studi effettuati da Le Go, propone la corrente interferenziale

� 1970: grazie agli studi di Melzack e Wall sul gate control viene introdotta la TENS come forma di elettroanalgesia

LL’’ELETTROTERAPIAELETTROTERAPIA

IMPIEGO A SCOPO

TERAPEUTICO DI

CORRENTE ELETTRICA

IN TUTTE LE SUE

FORME

CLASSIFICAZIONE

UNIDIREZIONALI

O POLARIZZATE

BIDIREZIONALI

O ALTERNATE

CONTINUE

VARIABILI

TEN

S

PARAMETRI DELLE CORRENTIPARAMETRI DELLE CORRENTI

• INTENSITA’

• DURATA

• FREQUENZA

• FORMA D’ONDA

• DIREZIONE

• MODULAZIONE

1 – 1.000 Hz

>1.000 Hz – 300.000 Hz

>300.000 Hz

TENS

COSA SUCCEDE COSA SUCCEDE

ALLALL’’INTERNO DEL CORPO?INTERNO DEL CORPO?

Numerosi effetti a livello dell’organismo:

•ECCITOMOTORI

(ipotrofie muscolari, lesioni nervose periferiche)

•VASOMOTORI

(disturbi trofici periferici)

•ANALGESICI-SEDATIVI

(dolori ad eziologia varia)

•VEICOLANTI

(introduzione di ioni medicamentosi attraverso la cute)

TENSTENS

TENS = Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

Si tratta di una corrente variabile (bidirezionale), alternata a bassa

frequenza (fino a 200 Hz) utilizzata a scopo analgesico.

Questa corrente viene trasportata attraverso la cute utilizzando

paia singoli o multipli di elettrodi di superficie.

CARATTERISTICHECARATTERISTICHE

• Forma d’onda: monofasica o bifasica, rettangolare, simmetrica, asimmetrica, o a spike (la più usata è la rettangolare asimmetrica)

• Durata: 50-400 µsec

• Frequenza : 1-200 Hz

• Ampiezza: 0.1-120 mA

• Emissione: continua o a pacchetti (burst)

ELETTROANALGESIA

SISTEMA OPPIACEO (livello sopraspinale):

consiste nell’attivazione di neuroni endorfinici della

sostanza grigia peri-acqueduttale e del nucleo del rafe

magno.

MODALITAMODALITA’’ DI APPLICAZIONE DI APPLICAZIONE

• Convenzionale (breve durata, bassa intensità, alta frequenza)

• Tipo agopuntura (lunga durata, bassa frequenza, alta intensità)

• Con modulazione (modulazione di uno o piùdei 3 parametri)

• A treni di impulsi (burst) (bassa frequenza e intensità, brevissima durata)

PUNTI DI STIMOLAZIONE

• LOCALE: elettrodi a livello delle zone dolorose, meglio se sui trigger

points

• TRONCO NERVOSO: elettrodi a livello del tratto prossimale del

nervo periferico che innerva la regione dolorosa

• METAMERICO: elettrodi a livello dei metameri nei quali

l’innervazione sensitiva è comune a quella del punto dolente

• ETEROSEGMENTARIA: elettrodi in punti lontani dalla zona algica

INDICAZIONIINDICAZIONI

• Artrite reumatoide

• Artrosi

• Dolore post-operatorio e post-traumatico (acuto e cronico)

• Lombalgia

• Dolore cronico (spalla emiplegica, plesso brachiale, arto fantasma, collo, faciale/oro-faciale, neuropatico, mio-fasciale)

• Nevralgia post-erpetica, trigeminale

• Cefalea

• Neuropatie periferiche

• Distrofia simpatica riflessa

• Spondilite anchilosante

CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

• Gravidanza

• Regione antero-laterale del collo

• Malattie acute

• Febbre > 38° C

• Neoplasie

• Patologie cardiache (! Aritmie e fibrillazione)

• Pacemaker cardiaco

Pochissimi effetti collaterali: nella zona di applicazione degli elettrodi possono

verificarsi arrossamenti o reazioni allergiche. Alcuni dei moderni elettrostimolatori

sono stati creati per generare correnti bifasiche con intervalli costanti in modo da

rendere praticamente nulle le possibilità di scottature.

9 RCT: 200 pz con dolore di origine neuropatica:

•4 studi includono pz con neuropatia diabetica

•2 di questi studi mettono a confronto TENS vs

placebo

TENS a basse frequenze o modalità ‘’tipo

agopuntura’’ più efficace del placebo nella

riduzione del dolore neuropatico di origine

diabetica (scala VAS)

STUDI SUL DISTRETTO STUDI SUL DISTRETTO

CERVICALECERVICALE

18 RCT:

•Cervicalgia acuta da colpo di frusta (n=4)

•Cervicalgia acuta aspecifica (n=1)

•Dolore cronico miofasciale (n=5)

•Cervicalgia cronica da artrosi degenerativa (n=2)

•Cervicalgia cronica aspecifica (n=5)

•Cervicalgia da radicolopatia (n=1)

• TENS vs placebo (n=3): tutti e 3 i trials riportano sollievo immediato dal

dolore, ma presentano protocolli di trattamento molto diversi ed i risultati

non possono essere assimilabili

• TENS vs altre terapie (n=3): TENS migliore della EMS, ma poca/nessuna

differenza se la TENS viene messa a confronto con la terapia manuale e gli

ultrasuoni.

• Differenti tipi di TENS a confronto (n=1): TENS vs FREMS (Frequency

Rhythmic Electrical Modulation System) mostrano entrambe un

miglioramento significativo ad 1 settimana, ad 1 e 3 mesi di follow-up.

• Cervicalgia acuta

• Cervicalgia cronica

• Colpo di frusta

• Dolore miofasciale

TENS migliore della stimolazione

elettrica muscolare, ma si rivelano più

efficaci esercizio, infrarossi, terapia

manuale ed ultrasuoni

Nessuno studio sulla TENS tra gli inclusi

TENS, FREMS meglio del placebo

• 7 trials non specificano la modalità di randomizzazione

• 8 trials non in cieco

• 12 trials senza gruppo di controllo

• Piccoli trials, con un range di pz che va da 16 a 336 partecipanti

• Pochi dati espressi in maniera imprecisa che non possono essere applicati

alla popolazione generale

RCT che mette a confronto la TENS vs placebo nel trattamento della

cervicalgia da disordini meccanici

30 pz (15 F e 15 M) assegnati a 2 gruppi:

•Gruppo di controllo (n=15)

•Gruppo TENS (n=15)

TENS PROTOCOLLO:

•1 h di trattamento per 1 seduta

•Elettrodi sui trigger points (se il dolore è diffuso: TENS agopuntura intorno al

collo)

•Intensità modulata sulla base della tollerabilità da parte del pz

•Frequenza: 4-8 Hz

VALUTAZIONE con la scala

VAS prima/durante/al termine

del trattamento/dopo una

settimana dall’ultima seduta

CONCLUSIONI DELLO STUDIO

•“The results of this study were statistically significant, and especially show that

TENS diminishes the pain experienced in the cervical area due to

musculoskeletal disorders.”

•“The result of this study suggests that TENS is an effective means of relieving

pain in the neck due to musculoskeletal disorders. TENS was used in the context of

a physiotherapy treatment. The results show a statistically significant result in the

treatment group while no improvement was shown in the control group.”

Valutati i trials che analizzano l’efficacia della TENS nel trattamento del

dolore da arto fantasma in pz amputati

72 articoli identificati dalla ricerca

14 considerati rilevanti:

•4 case reports

•8 case series

•2 trials controllati non randomizzati

OUTCOME PRIMARIO

VAS score

…nonostante ciò i risultati

positivi mostrati negli studi

esclusi suggeriscono il possibile

impiego della TENS e la necessità

di un grande studio randomizzato

controllato multicentrico.

Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12;(5)

HORIZONTAL THERAPYHORIZONTAL THERAPY

Terapia di recente acquisizione, che mira all’ottenimento di effetti biochimici e bioelettrici in uno stesso tessuto, tramite stimolazione con correnti alternate a

media frequenza tra i 4.000 e i 12.000 Hz

Si tratta di una corrente alternata sinusoidale modulata a medie frequenzecon buona tollerabilità

EDT: ELECTRIC DIFFERENTIAL THERAPY

CLASSIFICA I VARI TIPI DI CORRENTE SULLA BASE DEGLI

EFFETTI TERAPEUTICI:

EFFETTI BIOCHIMICI O NON STIMOLATORI: reazioni

elettrobiochimiche ed elettrofisiologiche ottenute con correnti a frequenze

medie (1000-10.000 Hz).

ANALGESIA:

•Effetto di scuotimento

•Effetto rotatorio

•Effetto oscillatorio

EDT: ELECTRIC DIFFERENTIAL THERAPY

EFFETTI BIOELETTRICI O STIMOLATORI: ottenuti con stimoli

elettrici a basse frequenze. Vengono utilizzate basse frequenze (1-1000

Hz) per produrre potenziali d’azione in cellule eccitabili.

Con intensità appena sopra la

soglia di percezione, si ottiene

attivazione del sistema nervoso

simpatico:

- VASOCOSTRIZIONE

- VASODILATAZIONE

- EFFETTO POMPA VENOSA

- GATE CONTROL

- LIBERAZIONE DI ENDORFINE

Con intensità più alta si

supera prima o poi la soglia motoria

e si ottiene tramite il sistema

nervoso motorio:

- CONTRAZIONE MUSCOLARE

TERAPIA ‘’VERTICALE’’ vs ‘’ORIZZONTALE’’

Elettroterapia convenzionale

•Alle basse frequenze (1-1000 Hz), si

ottengono effetti bioelettrici (di

stimolazione). Questi effetti si hanno

solo in cellule eccitabili.

•Alle medie frequenze (1000-10.000

Hz), si ottengono effetti biochimici,

senza produrre potenziali d’azione.

Questi effetti si hanno sia in cellule

eccitabili, sia non eccitabili.

TERAPIA ‘’VERTICALE’’ vs ‘’ORIZZONTALE’’

Horizontal Therapy

•Punto F2 (12300 Hz): il valore dell’intensità elettrica è lievemente al di sotto della soglia di stimolazione, producendo solo effetti BIOCHIMICI

•Punto F1 (4400 Hz): usando la stessa intensità, ma riducendo la frequenza si supera la soglia di stimolazione, producendo, simultaneamente agli effetti biochimici, anche potenziali d’azione, e quindi effetti BIOELETTRICI

CONTROINDICAZIONI

• Pazienti portatori di stimolatori cardiaci

• La zona dell’addome durante la gravidanza

• Nessun trattamento in pazienti con patologie tumorali

• Nella zona di infezioni batteriche acute circoscritte, in particolar modo

stati febbrili generali

• Si deve essere cauti con pazienti insulina dipendenti nell’applicazione del

total body

• Nessuna applicazione in caso di pericolo di embolia, qualora il medico

abbia prescritto immobilità

Possono essere trattati:

•Pazienti portatori di mezzi di osteosintesi e protesi articolari.

•Pazienti con problemi cardiaci (fibrillazione)

•Traumi possono essere trattati immediatamente

HT: EFFETTI TERAPEUTICI

EFFETTI BIOCHIMICI E

MIORILASSAMENTO

Sopra la soglia di percezione:

Frequenza 4357 effetti biochimici prevalenti e

miorilassamento

Frequenza 12346 effetti biochimici molto forti

CIRCOLAZIONE SANGUIGNA Sopra la soglia di percezione:

FREQUENZA “10 Hz” vaso-costrizione

FREQUENZA “100 Hz” vaso-dilatazione

FREQUENZA “1-100 Hz” modulazione di frequenze

definita anche “training dei vasi sanguigni”

DOLORE Sopra la soglia di percezione:

FREQUENZA “100 Hz” Gate control

La ridistribuzione dei mediatori del dolore (effetti

biochimici) con qualsiasi programma

HT: EFFETTI TERAPEUTICI

BIOSTIMOLAZIONE Sopra la soglia di percezione:

SCAN biostimolazione leggera (intensità costante)

scansione orizzontale di frequenze da 4357 Hz a

12346 Hz e ritorno

DIASCAN biostimolazione forte (intensità variabile -

effetto profondo)

scansione orizzontale di frequenze da 4357 Hz a

12346 Hz e ritorno

ALTERAZIONI DI

RECLUTAMENTO

Sopra la soglia motoria:

FREQUENZA “1-3 Hz” rilassamento muscolare

FREQUENZA “20 Hz” aumento massa muscolare

(fibre lente)

FREQUENZA “100 Hz” aumento massa muscolare

(fibre esplosive)

MODALITA’ DI APPLICAZIONE

La terapia può essere effettuata mediante 1 o 2 circuiti elettrici indipendenti.

Vi sono 5 tipi di applicazione:

1.Total body

2.Intra-articolare

3.Peri-articolare

4.Rachide lombo-sacrale

5.Rachide cervicale

HT IN LETTERATURA

Ultrasound-guided aspiration and corticosteroid injection compared to Horizontal therapy for treatment of knee osteoarthritis complicated with Baker's cyst: a randomized, controlled trial.

Di Sante L, Paoloni M, Dimaggio M, Colella L, Cerino A, Bernetti A, Murgia M, Santilli V

Eur J Phys Rehabil Med. 20120

60 PZ DI ENTRAMBI I SESSI CON OA DEL

GINOCCHIO E DIAGNOSI DI CISTI DI BAKER

EFFETTUATA TRAMITE UN’INDAGINE

ECOGRAFICAGRUPPO A (n=20): aspirazione eco-guidata + infiltrazione di CCS

GRUPPO B (n=20): HT

GRUPPO C (n=20): aspirazione eco-guidata + infiltrazione di CCS + HT

VALUTAZIONE:

•scala VAS e versione italiana dell’indice WOMAC

•Riduzione delle aree assiale e sagittale valutata ecograficamente

T0 (baseline) - T1 (1 settimana) - T2 (4 settimane)

PROTOCOLLO TERAPEUTICO HT:

10 trattamenti da 30 minuti ciascuno: 5 volte a settimana

Ogni seduta:

•10 minuti con progressivo incremento e decremento della frequenza, tra 4357 e

12346 Hz;

•10 minuti incremento e decremento della frequenza tra 1 e 100 Hz;

•10 minuti a frequenza fissa a 4357 Hz.

La terapia migliore della cisti di Baker in pazienti con gonartrosi risulta essere la combinazione di aspirazione del contenuto intracistico ed infiltrazione di corticosteroidi seguite da cicli di Horizontal Therapy (maggiore efficacia in termini di riduzione del dolore, della rigidità e dell’indice di disabilità)

…tuttavia…

Essendo una terapia invasiva e non priva di rischi, viene riservata solo al trattamento di cisti complicate, mentre, nelle cisti sintomatiche senza complicanze, viene utilizzata solo l’Horizontal Therapy

Ultrasound-guided aspiration and corticosteroid injection compared to Horizontal therapy for treatment of knee osteoarthritis complicated with Baker's cyst: a randomized, controlled trial.

Di Sante L, Paoloni M, Dimaggio M, Colella L, Cerino A, Bernetti A, Murgia M, Santilli V

Eur J Phys Rehabil Med. 2012 Apr 20

RISULTATI:

•Riduzione del dolore mantenuta al tempo T2 nei gruppi A e C, con

valori significativamente migliori in quest’ultimo

•Nessun cambiamento nell’area assiale della cisti in tutti e 3 i gruppi

•Riduzione dell’area sagittale (p<0,01)

CONCLUSIONI

• La TENS a basse frequenze ha dimostrato la sua efficacia

nella neuropatia diabetica

• Non emergono specifiche indicazioni di utilizzo della TENS

in monoterapia per il trattamento della cervicalgia, ma se ne

raccomanda l’utilizzo in associazione con l’esercizio e altre

terapie fisiche per la cervicalgia cronica

• L’applicazione della TENS nei pazienti con dolore da arto

fantasma ha mostrato risultati incoraggianti

CONCLUSIONI

L’Horizontal Therapy rappresenta una tecnica

innovativa che ha mostrato la sua efficacia nel

trattamento del dolore negli studi preliminari

esistenti in letteratura. Ulteriori studi sono

auspicabili dal momento che si prospetta una

forma di energia fisica di notevole impatto

nell’ambito della terapia del dolore

GRAZIE PER L’ATTENZIONE