7/24/2019 legge_80

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CERTIFICATO MEDICO

per la richiesta dei benefici dell art. 3 bis Legge 80 9 Marzo 2006riguardante le patologie oncologiche

Ai fini dellapplicazione dell art. 3bis della Legge 9 Marzo 2006

n 80

Certifico che il/la il/lail/lail/la Sig./ra Sig./ra Sig./ra Sig./ra ______________________________________

nato/anato/anato/anato/a a ____________________________ Prov ProvProvProv.___ il ililil ____/____/______

e residente inresidente inresidente inresidente in ________________________________________ Prov. Prov.Prov.Prov. ____

ViaViaViaVia _____________________________________ Tel TelTelTel. _________________

eventuale Domicilio Domicilio Domicilio Domicilio ______________________________________________

Affetto da ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

affetto dalle seguenti patologie oncologiche :

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Epoca di diagnosi (Mese/Anno) Operato NO SI in data Chemioterapia / Radioterapia NO SI

Programma terapeutico (se conosciuto, ad esempio N sedute/frequenza) :

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Scadenza prevista delle chemio/radioterapie

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Data __________________ Timbro e Firma

del MEDICO CERTIFICANTE

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N.B. : da compilare a macchina o in stampatello e allegare alla domanda per ilriconoscimento dello stato di Invalido Civile