7/24/2019 legge_80
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CERTIFICATO MEDICO
per la richiesta dei benefici dell art. 3 bis Legge 80 9 Marzo 2006riguardante le patologie oncologiche
Ai fini dellapplicazione dell art. 3bis della Legge 9 Marzo 2006
n 80
Certifico che il/la il/lail/lail/la Sig./ra Sig./ra Sig./ra Sig./ra ______________________________________
nato/anato/anato/anato/a a ____________________________ Prov ProvProvProv.___ il ililil ____/____/______
e residente inresidente inresidente inresidente in ________________________________________ Prov. Prov.Prov.Prov. ____
ViaViaViaVia _____________________________________ Tel TelTelTel. _________________
eventuale Domicilio Domicilio Domicilio Domicilio ______________________________________________
Affetto da ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
affetto dalle seguenti patologie oncologiche :
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Epoca di diagnosi (Mese/Anno) Operato NO SI in data Chemioterapia / Radioterapia NO SI
Programma terapeutico (se conosciuto, ad esempio N sedute/frequenza) :
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Scadenza prevista delle chemio/radioterapie
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Data __________________ Timbro e Firma
del MEDICO CERTIFICANTE
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N.B. : da compilare a macchina o in stampatello e allegare alla domanda per ilriconoscimento dello stato di Invalido Civile